Proyecto DEMAND - gva.esalcoy.san.gva.es/cas/hospital/minterna/Proyecto DEMAND 28062012… ·...
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Vicente Giner
Galvañ
Unidad de HTA y Riesgo Cardiometabólico.Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy.Departamento de Salud de Alcoy (Alicante).
Proyecto DEMANDProyecto DEMAND:DEbates
para el MANejo
del paciente Diabético.Nuevas Evidencias. Nuevas Controversias Alcoy, 28 Junio 2012
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esIndice
¿Hasta qué
cifras hay que reducir la presión arterial en el paciente diabético?
¿Existen diferencias de protección cardiovascular y de morbimortalidad
cardiovascular entre combinaciones con capacidad
antihipertensiva similar?
¿Qué
opinión (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de antihipertensivos? ¿En qué
pacientes las sueles utilizar (en caso de
utilizarlas)?.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Objetivo del estudio
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Evaluar
si
con un similar control intensivo
de la PA y metabólico, el IECA delapril
sólo
o en combinación
con el CA dihidropiridínico
manidipino
reduce la tasa
de descenso
del filtrado
glomerular
más efectivamente
que
la terapia
antihipertensiva
convencional
en
hipertensos
diabéticos
tipo
2 con normo
o micro-albuminuria.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Objetivo del estudio
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Evaluar
si
con un similar control intensivo
de la PA y metabólico, el IECA delapril
sólo
o en combinación
con el CA dihidropiridínico
manidipino
reduce la tasa
de descenso
del filtrado
glomerular
más efectivamente
que
la terapia
antihipertensiva
convencional
en
hipertensos
diabéticos
tipo
2 con normo
o micro-albuminuria.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Objetivo del estudio
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Evaluar
si
con un similar control intensivo
de la PA y metabólico, el IECA delapril
sólo
o en combinación
con
el CA dihidropiridínico
manidipino
reduce la tasa
de descenso
del filtrado
glomerular
más efectivamente
que
la terapia
antihipertensiva
convencional
en
hipertensos
diabéticos
tipo
2 con normo
o micro-albuminuria.
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Objetivo del estudio
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Evaluar
si
con un similar control intensivo
de la PA y metabólico, el IECA delapril
sólo
o en combinación
con
el CA dihidropiridínico
manidipino
reduce la tasa
de descenso
del filtrado
glomerular
más efectivamente
que
la terapia
antihipertensiva
convencional
en
hipertensios
diabéticos
tipo
2 con normo
o micro-albuminuria.
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Objetivo del estudio
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Evaluar
si
con un similar control intensivo
de la PA y metabólico, el IECA delapril
sólo
o en combinación
con
el CA dihidropiridínico
manidipino
reduce la tasa
de descenso
del filtrado
glomerular
más efectivamente
que
la terapia
antihipertensiva
convencional
en
hipertensos
diabéticos
tipo
2 con normo
o micro-albuminuria.
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Metodología
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Pacientes
Criterios de inclusión
Diseño
Tratamiento*
Seguimiento
Parámetros de eficacia
Centros
PacientesPacientes
Criterios de inclusiCriterios de inclusióónn
DiseDiseññoo
Tratamiento*Tratamiento*
SeguimientoSeguimiento
ParParáámetros de metros de eficaciaeficacia
Centros Centros
342 hipertensos
con DM2
PAS/PAD ≥135/85 mmHg o trat. antihipertensivoEUA < 200 µg/min (> 300 mg/g), creatinina
s. < 1.5 mg/dl
Doble
ciego, aleatorio, prospectivo, grupos
paralelos
Delapril
(30 mg/día)Delapril
(30 mg/día) + Manidipino
(10 mg/día)Placebo + tratamiento
convencional
3 años
Delta GFR
mediante
acl. plasmático
de iohexolIncidencida
de eventos
cardiovasculares
mayores
7 unidades
de diabetología
en Italia y 1 en Eslovenia
* Objetivo de PA: PAS/PAD < 120/80 mmHg
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Metodología
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Objetivo de PA: PAS/PAD < 120/80 mmHg(se añade tto. antiHTA necesario excpto. IECA, ARAII o CaAntg).
Seguimiento: 3,8 años
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Medidas de Eficacia
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Primario Primario Primario GFR* (trat. combinado vs. placebo)
EUA (excreción
urinaria
de albúmina)
Progresión/regresión
de retinopatía
Progresión/regresión
de neuropatía
Combinado
CV**
SecundariosSecundariosSecundarios
*GFR: cambio en la tasa de filtrado glomerular**Combinado
CV: muerte subita, IMA no fatal, ictus, revasc coronaria, amputacion, enf vasc perif
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Medidas de Eficacia
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Primario Primario Primario GFR* (trat. combinado vs. placebo)
EUA
(excreción
urinaria
de albúmina)
Progresión/regresión
de retinopatía
Progresión/regresión
de neuropatía
Combinado
CV**
SecundariosSecundariosSecundarios
*GFR: cambio en la tasa de filtrado glomerular**Combinado
CV: muerte subita, IMA no fatal, ictus, revasc coronaria, amputacion, enf vasc perif
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Medidas de Eficacia
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Metodología de valoración “Gold estándar”MetodologMetodologíía de valoracia de valoracióón n ““Gold estGold estáándarndar””
Filtrado Glomerular con radiocontraste
(Iohexol)
Resistencia insulínica
con clamp euglucémico
Estudio neurológico con
test cuantitativo sensorial y
velocidad conducción
Retina con
fotografias
de 4 campos estándar 30º
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Características de la muestra
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Hipertensos diabéticos tipo 2 con normo o microalbuminuria sin nefropatía
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Resultados: Objetivo Primario
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Evolución Filtrado Glomerular
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Resultados: Objetivo Primario
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Manidipino
+ delaprilDelapril
Evolución Filtrado Glomerular
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Meses
Placebo
Filtrado
Glomerular
(mL/minpo
r 1.73m
2 )
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Resultados: Objetivo Primario
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Evolución Filtrado Glomerular
Placebo Placebo Placebo
Delapril Delapril Delapril
Del + Mani Del + Mani Del + Mani
Descenso mensual FGDescenso mensual FGMedia (Rango intercuatílico)
0,32
(0,16-0,50)
mL/min
por 1.73 m2
0,36
(0,18-0,53)
mL/min
por 1.73 m2
0,30
(0,12-0,50)
mL/min
por 1.73 m2
pp
0,87Placebo vs.
Delapril
0,53Placebo vs.
Delapril+Manidipino
No hubo diferencias al considerar EUANo hubo diferencias al considerar EUANo hubo diferencias al considerar EUA
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Resultados: Objetivos Secundarios
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Excreción Urinaria de Albúmina (EUA)
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Resultados: Objetivos Secundarios
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Retinopatía
Hazard ratio (IC del 95%) para la progresión de la retinopatía en pacientes tratados con manidipino/delapril
frente a placebo y en pacientes tratados con
delapril
frente a placebo
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Resultados: Objetivos Secundarios
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Retinopatía
Reducción de riesgo relativo: 73%ReducciReduccióón de riesgo relativo: 73%n de riesgo relativo: 73%
Hazard ratio (IC del 95%) para la progresión de la retinopatía en pacientes tratados con manidipino/delapril
frente a placebo y en pacientes tratados con
delapril
frente a placebo
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Resultados: Objetivos Secundarios
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Neuropatía
Odds
ratio (IC del 95%) para la neuropatía a los 3 años, el inicio de la neuropatía y la regresión de la neuropatía en pacientes tratados con
manidipino/delapril
frente a placebo y en pacientes tratados con delapril
frente a placebo
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Resultados: Objetivos Secundarios
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Neuropatía
Odds
ratio (IC del 95%) para la neuropatía a los 3 años, el inicio de la neuropatía y la regresión de la neuropatía en pacientes tratados con
manidipino/delapril
frente a placebo y en pacientes tratados con delapril
frente a placebo
Reducción de riesgo relativo: 55%ReducciReduccióón de riesgo relativo: 55%n de riesgo relativo: 55%
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Resultados: Objetivos Secundarios
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Eventos CV finales*
1,6
4,7
7,9
0
5
10
15
Dela+Mani Delapril Placebo
Paci
ente
s co
n ev
ento
s C
V (%
) p<0,05 p<0,05 manidipiniomanidipinio--delaprildelapril
frente a placebofrente a placebo
*Combinado
CV: muerte subita, IAM no fatal, ictus, revascularización coronaria, amputacion, enf vascular periférica
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Resultados: Objetivos Secundarios
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Eventos CV finales**Combinado
CV: muerte subita, IAM no fatal, ictus, revascularización coronaria, amputacion, enf vascular periférica
Hazard ratio (IC del 95%) para los eventos cardiovasculares graves en pacientes tratados con manidipino/delapril
frente a placebo y en pacientes tratados con delapril
frente a placebo
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados: Objetivos Secundarios
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Eventos CV finales**Combinado
CV: muerte subita, IAM no fatal, ictus, revascularización coronaria, amputacion, enf vascular periférica
Hazard ratio (IC del 95%) para los eventos cardiovasculares graves en pacientes tratados con manidipino/delapril
frente a placebo y en pacientes tratados con delapril
frente a placebo
Reducción de riesgo relativo: 83%ReducciReduccióón de riesgo relativo: 83%n de riesgo relativo: 83%
NNT = 16NNT = 16NNT = 16
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Resultados: Objetivos Secundarios
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Eventos CV finales**Combinado
CV: muerte subita, IAM no fatal, ictus, revascularización coronaria, amputacion, enf vascular periférica
RR ajustado
a las principales variables confundentes
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Resultados Globales
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
No influencia en la evolución del deterioro de la función renal expresada como FG o EUA
Reduce la morbimortalidad
cardiovascular: NNT = 16 (RRR 83%).Enlentece
la progresión de neuropatía (RRR 55%).
Revierte la neuropatía establecida (RR de regresión 5,40).Disminuye la incidencia de retinopatía (RRR 33%).
Manidipino/delapril
en pacientes hipertensos diabéticos sin nefropatía
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados Globales: Análisis
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
No influencia en la evolución del deterioro de la función renal expresada como FG o EUA
Reduce la Reduce la Reduce la morbimortalidadmorbimortalidadmorbimortalidad
cardiovascular: NNT = 16cardiovascular: NNT = 16cardiovascular: NNT = 16EnlenteceEnlenteceEnlentece
la progresila progresila progresióóón de neuropatn de neuropatn de neuropatíííaaa
Revierte la neuropatRevierte la neuropatRevierte la neuropatííía establecidaa establecidaa establecidaDisminuye la incidencia de retinopatDisminuye la incidencia de retinopatDisminuye la incidencia de retinopatíííaaa
Manidipino/delapril
en pacientes hipertensos diabéticos sin nefropatía
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados Globales: Análisis
V Giner 2012
1.-
Tamaño muestral pequeño teniendo en cuenta lo
extraordinariamente sanos
que estaban los pacientes
desde el punto de vista renal.
Escasa potencia estadísticaEscasa potencia estadEscasa potencia estadíísticastica
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados Globales: Análisis
2.-
Rebaja tensional
insuficiente.
V Giner 2012
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Resultados: Presión arterial final
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
PA (m
mH
g)
Objetivo de PA: PAS/PAD < 120/80 mmHg(se añade tto. antiHTA necesario excpto. IECA, ARAII o CaAntg).
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Resultados
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Manidipino
+ delaprilDelapril
Presión Arterial
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Meses
Placebo
Pres
ión
arte
rial (
mm
Hg)
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
¿Hasta qué
cifras hay que reducir la presión arterial en el paciente diabético?
¿¿¿Existen diferencias de protecciExisten diferencias de protecciExisten diferencias de proteccióóón cardiovascular y de n cardiovascular y de n cardiovascular y de morbimortalidadmorbimortalidadmorbimortalidad
cardiovascular entre combinaciones con capacidad cardiovascular entre combinaciones con capacidad cardiovascular entre combinaciones con capacidad
antihipertensiva similar? antihipertensiva similar? antihipertensiva similar?
¿¿¿QuQuQuééé
opiniopiniopinióóón (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de n (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de n (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de antihipertensivos? antihipertensivos? antihipertensivos? ¿¿¿En quEn quEn quééé
pacientes las sueles utilizar (en caso de pacientes las sueles utilizar (en caso de pacientes las sueles utilizar (en caso de
utilizarlas)?.utilizarlas)?.utilizarlas)?.
V Giner 2012.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Encuesta Alcoi 2012
V Giner 2012.
Hasta 130/80, aunque individualizando cada caso.
130/70
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Encuesta Alcoi 2012
V Giner 2012.
Hasta que consigamos cifras tensionales
siempre inferiores a 140/90 y si podemos llegar a conseguir cifras por debajo de 135/85.
Objetivo: 135 –
85. Siempre que no ocasionen clinica
de hipotensión.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Guías
ESH/ESC 2007 Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87.ADA 2012. Diab Care 2012;35(Suppl 1):11-63.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Evidencias
Adaptado y modificado de Zanchetti A. J Hypertens 2009;27:923-34.ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
Zhang Y.Eur Heart J 2011;32(12):1500-8.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Evidencias: Estudio ACCORD*
*Action to control Cardiovascular Risk in Diabetes-Blood Pressure ACCORD Study Groupl. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
Número de fármacos prescritos Intensivo:
3,2
3,4
3,4
3,5
3,5
3,5
3,4
3,4Estándar:
1,9
2,1
2,1
2,2
2,2
2,3
2,3
2,3
Años desde la aleatorización
PAS (m
mHg)
Estándar
119,3 mmHg
δ =
14,2
133,5 mmHg
Intensivo
Reducción en PAS (media, intervalo de confianza del 95%)
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Evidencias: Estudio ACCORD*
*Action to control Cardiovascular Risk in Diabetes-Blood Pressure ACCORD Study Groupl. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
Patie
nts
with
Eve
nts
(%)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization0 1 2 3 4 5 6 7 8
Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death
HR = 0,88IC 95% (0,73-1,06)
PAS < 120
PAS < 140
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Evidencias
Primary
Outcome
Nonfatal
MI
CV Death
All-cause death
CHF
Total Stroke
Nonfatal
Stroke
HR (IC 95%) RR P
0,5 1,0 2,0
Favours
intensive
therapy
Favours
standard
therapy
-12%-13%+6%+7%-6%-41%-37%
0,200,250,740,550,500,010,03
ACCORD Study Groupl. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Evidencias: ONTARGET/TRASCEND
Deciles de PAS alcanzados durante el ensayo (mmHg)
AVCIAM
Mortalidad CV Objetivo primario
Rie
sgo
ajus
tado
a 4
,5 a
ños
(%)
Riesgo R
elativo e IC 95%
(Muerte CV+IAM+AVC+hospitalización por IC).
Chrysant SG. World J Cardiol. 2011; 3: 65-71.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Evidencias
: Estudio AASK*
Año de seguimiento
Inci
denc
ia a
cum
ulad
a (%
)
Ensayo Clínico Ensayo y post-ensayo Post-ensayo
Control estándar
Control intensificado
P/C > 0,22
RR 0,73 (IC 95 0,58-0,93). p= 0,01
P/C ≤
0,22
RR 1,18 (IC 95 0,93-1,50). p= 0,16
*African-American Study of Kidney Disease and Hypertension
P/C: Proteinuria/Creatinuria(g/g 24 h)
Appel LJ. N Engl J Med. 2010; 363: 918-29.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Propuestas
< 130/80 < 130/80 mmHgmmHg
130-139/80-85 mmHg130130--139/80139/80--85 85 mmHgmmHg
ESH/ESC guidelines
2007JNC7ADA 2010-2012
IndividualizaciónIndividualizaciIndividualizacióónn
Mancia G J Hypertens 2009;27:2121-58.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Metaanálisis
Bangalore 2011
Bangalore S. Circulation 2011;123:2799-810.
“The present body of evidence suggests that in patients with type 2 diabetes
mellitus/impaired fasting glucose/impaired glucose tolerance, a systolic blood pressure
treatment goal of 130 to 135mmHg is acceptable”.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional
en la DM
Metaanálisis
Bangalore 2011
Bangalore S. Circulation 2011;123:2799-810.
“However, with more aggressive goals (130mmHg), we observed target organ heterogeneity in that the risk of stroke
continued to fall, but there was no benefit regarding the risk of other macrovascular
or microvascular
(cardiac, renal and retinal) events, and the risk of serious
adverse events even increased”.
Objetivos tensionales
en el hipertensos diabético.La respuesta es la individualización.
♀ 86 años con DM2, HTA e HVI.Microalbuminuria sin retinopatía. PA clínica 147/83 mmHg.
Deciles de PAS alcanzados durante el ensayo (mmHg)
AVCIAM
Objetivo primario
Riesgo R
elativo e IC 95%
(Muerte CV + IAM + AVC + Hospit. por IC).
Valores de PAS alcanzados en el ensayo clínic
o ONTARGET-TRANSCEND e incidencia de eventos.CV: Cardiovascular. IAM: Infarto agudo de miocardio. AVC: Accidente vascular cerebral. IC: Insuficiencia cardíaca
Mortalidad CV
Rie
sgo
ajus
tado
a 4
,5 a
ños
(%)
V Giner 2012
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados Globales: Análisis
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
No influencia en la evoluciNo influencia en la evoluciNo influencia en la evolucióóón del deterioro de la funcin del deterioro de la funcin del deterioro de la funcióóón renal n renal n renal expresada expresada expresada como FG o EUAcomo FG o EUAcomo FG o EUA
Reduce la morbimortalidad
cardiovascular: NNT = 16 (RRR 83%).Enlentece
la progresión de neuropatía (RRR 55%).
Revierte la neuropatía establecida (RR de regresión 5,40).Disminuye la incidencia de retinopatía (RRR 33%).
Manidipino/delapril
en pacientes hipertensos diabéticos sin nefropatía
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
¿¿¿Hasta quHasta quHasta quééé
cifras hay que reducir la presicifras hay que reducir la presicifras hay que reducir la presióóón arterial en el paciente n arterial en el paciente n arterial en el paciente diabdiabdiabééético?tico?tico?
¿Existen diferencias de protección cardiovascular y de morbimortalidad
cardiovascular entre combinaciones con capacidad
antihipertensiva similar?
¿¿¿QuQuQuééé
opiniopiniopinióóón (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de n (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de n (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de antihipertensivos? antihipertensivos? antihipertensivos? ¿¿¿En quEn quEn quééé
pacientes las sueles utilizar (en caso de pacientes las sueles utilizar (en caso de pacientes las sueles utilizar (en caso de
utilizarlas)?.utilizarlas)?.utilizarlas)?.
V Giner 2012.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esProtección orgánica de antiHTA
Encuesta Alcoi 2012
V Giner 2012.
Si, hay algunos estudios que demuestran superioridad o no inferioridad en algunos principios activos en cuanto a la protección cardiovascular, incluso dentro de la misma familia
de
antihipertensivos.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esProtección orgánica de antiHTA
Encuesta Alcoi 2012
V Giner 2012.
Los diferentes antihipertensivos tienen, diferente efecto en el organismo, además de bajar cifras de TA, por ejm
antag
Ca
disminuyen más la presión venosa central que otros antihipertensivos.
Los diuréticos aumentan la glucemia, ac
urico
Los IECA y ARA II, reducen la microalbuminuria
Si, por el mecanismo de acción de cada componente .
La baixada
de xifres
no és
proporcional a menys
morbilitat
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Manidipino
+ delaprilDelapril
HbA1c
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Meses
Placebo
HbA
1c(%
))
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
ResultadosResistencia insulínica
(Clamp)
V Giner 2012.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
ResultadosResistencia insulínica
(Clamp)
1.-
Se infunde
una
perfusión
continua de insulina
ev
previamente
calculada
por
peso (hiperinsulinemia). La perfusión
es
constante
y provoca
inhibición
de secreción
endógena
(péptido
C frenado).
2.-
Se perfunde
Suero
glucosado
previamente
calculado.
3.-
Cada
tres-cuatro
minutos
se corrige
la perfusión
de glucosa
para
mantener
glucemia
capilar
en rango
de normoglucemia
(Euglucemia) según
glucemia
capilar.
4.-
A los 120 minutos
de perfusión
se calcula
el Índice
de Resistencia a la Insulina
(fórmula
específica): A mayor cantidad
de SG infundido
para
mantener
normoglucemia, menor
resistencia
insulínica.
V Giner 2012.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
Resistencia insulínica
(Clamp)
5,85,9 5,9
5,3
5,65,7
4,5
4,7
4,9
5,1
5,3
5,5
5,7
5,9
6,1
BasalFinal
Rat
io in
fusi
ón g
luco
sa (m
g/kg
/min
)
** p ns
vs. basal* p = 0,03 vs. basal
*** **
Placebo Delapril
Delapril+Manidipino
↑
RI↑↑
RIRI = RI= RI= RI= RI= RI= RI
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
+32,7+32,7+32,7 +35,3+35,3+35,3 +46,5+46,5+46,5
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
48,948,9 40,240,2 47,247,2 82,782,7 91,391,3 105,5105,5
+33,8+33,8+33,8 +51,1+51,1+51,1 +57,8+57,8+57,8
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEfectos metabólicos de antiHTA
Evidencias
1
0,9
0,75
0,77
0,67
0,57
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
ARA II
IECA
Ca Antag.
Placebo
BB adrenerg.
Diurético
(IC 95: 0,46-0,72)
(IC 95: 0,56-0,80)
(IC 95: 0,62-0,90)
(IC 95: 0,63-0,94)
(IC 95: 0,75-1,9)
Riesgo Relativo
DM “de novo”según
familia de antiHTA
respecto de diurético.
Elliott WJ. Lancet 2007; 369: 201-7.22 estudios (17 en HTA, 3 alto RCV, 1 con ICC)
con 143.153 participantes.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEfectos metabólicos de antiHTA
Evidencias: Estudio ACOMPLISH
Jamerson KA,. Am J Hypertens 2004;17:793-801.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEfectos metabólicos de antiHTA
Evidencias: Estudio STAR
1
0
5
10
15
20
25
Semana 12
% d
e lo
s pa
cien
tes
Semana 52
30
Losartán/HCTZVerapamilo
SR/trandolapril
6/86
20/93
10/72
20/83p= 0.007
p= 0,048
Fin del estudio
10/91
25/94
p = 0,002
La incidencia de diabetes
en hipertensos
con síndrome metabólico fue del doble al triple con
losartán/HCTZ
que con trandolapril/verapamilo
Bakris G, et al. Diabetes Care 2006;29:2592-7.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados Globales: Análisis
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
No influencia en la evoluciNo influencia en la evoluciNo influencia en la evolucióóón del deterioro de la funcin del deterioro de la funcin del deterioro de la funcióóón renal n renal n renal expresada expresada expresada como FG o EUAcomo FG o EUAcomo FG o EUA
Reduce la morbimortalidad
cardiovascular: NNT = 16Enlentece
la progresión de neuropatía
Revierte la neuropatía establecidaDisminuye la incidencia de retinopatía
Manidipino/delapril
en pacientes hipertensos diabéticos sin nefropatía
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
¿¿¿Hasta quHasta quHasta quééé
cifras hay que reducir la presicifras hay que reducir la presicifras hay que reducir la presióóón arterial en el paciente n arterial en el paciente n arterial en el paciente diabdiabdiabééético?tico?tico?
¿¿¿Existen diferencias de protecciExisten diferencias de protecciExisten diferencias de proteccióóón cardiovascular y de n cardiovascular y de n cardiovascular y de morbimortalidadmorbimortalidadmorbimortalidad
cardiovascular entre combinaciones con capacidad cardiovascular entre combinaciones con capacidad cardiovascular entre combinaciones con capacidad
antihipertensiva similar? antihipertensiva similar? antihipertensiva similar?
¿Qué
opinión (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de antihipertensivos? ¿En qué
pacientes las sueles utilizar (en caso de
utilizarlas)?.
V Giner 2012.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esCombinaciones fijas de antiHTA
Encuesta Alcoi 2012
Millor
una presa
que tres. En contra solen
ser més
cares
que els
genèrics
per
separat.
En qualsevol
pacient
que ho
crega
convenient
independent
de l'edat
Ventajas: Mejor adherencia
al tratamiento por mayor facilidad en cuanto a la posologia, mayor potencia. El precio de algunas de ellas.
Desventajas: una de las desventajas que podrían tener sería la dificultad para ajuste de dosis
en cuanto a la flexibilidad de la misma de cada principio activo,
pero actualmente existen combinaciones con todas las posibilidades de dosificación.
En pacientes en los que la utilización de un solo fármaco no es suficiente
para llegar al objetivo.
V Giner 2012.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esCombinaciones fijas de antiHTA
Encuesta Alcoi 2012
V Giner 2012.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esCombinaciones fijas de antiHTA
Encuesta Alcoi 2012
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esCombinaciones fijas de antiHTA
Encuesta Alcoi 2012
V Giner 2012.
Pro: mejor adherencia
al tto., reduce el nº
de pastillas
a tomar, Efecto sinergico
(más efecto, menos efectos secundarios).
Contra: PRECIO.
La opinión favorable de disponer de un escalón más
en el tratamiento de la hipertensión, teniendo en cuenta la mayor posibilidad de efectos indeseables.
Cuando suelen fallar los primeros tratamientos, más sencillos , en pacientes de diagnostico precoz y de entrada cuando son pacientes crónicos en los que se descompensan sus tratamientos habituales.
Cuáles cree que serían las soluciones?.Señalar tres. AP Dept de Salut 15.
% n 24
V Giner 2010.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
17,2
15,4 15,4
10,3 10,3
5,2 5,2 5,2 5,2
3,4
1,7 1,7 1,7 1,7 1,7
0
10
20
Educación Sanitaria
Mejor uso de F
Implementar medidas no F
Mejorar Cumplimiento
Co-responsabilidad
Adecuado segumto
Dx correcto
Implantar MAPA
Enseñar AMPA
Más Tpo consulta
Reducir presión Industria
Formación profesionales
Vencer Inercia
Implantar programa HTA
Sesiones conjuntas con ENF
Mejorar Cumplim
ientoMejor uso de F
Vencer Inercia
13,4
30,4
21,7
34,7
00
10
20
30
40
50
0-20 % 30-40 % 50-60 % 70-80 % 90-100 %
En qué
porcentaje de pacientes usa Tto. antiHTA
Combinado?.
AP Dept de Salut 15.
% n 23
V Giner 2010.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
56,4 %56,4 %
Qué
le aporta elTto. antiHTA
Combinado respecto de la Monoterapia?.
AP Dept de Salut 15.
40,936
23% n 22
V Giner 2010.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Mayor eficaciaMejor tolerabilidadAmbos
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esCombinaciones fijas de antiHTA
Encuesta Alcoi 2012
V Giner 2012.
ProProPro: mejor : mejor : mejor adherenciaadherenciaadherencia
al al al ttottotto., reduce el ., reduce el ., reduce el nnnººº
de pastillasde pastillasde pastillas
a tomar, Efecto a tomar, Efecto a tomar, Efecto sinergicosinergicosinergico
(m(m(mááás efecto, menos efectos secundarios).s efecto, menos efectos secundarios).s efecto, menos efectos secundarios).
ContraContraContra: : : PRECIOPRECIOPRECIO...
La opinión favorable de disponer de un escalón más en el tratamiento de la hipertensión, teniendo en cuenta la mayor posibilidad de efectos indeseables.
Cuando suelen fallar los primeros tratamientos, más sencillos
, en pacientes de diagnostico precoz y de entrada cuando son pacientes crónicos en los que se descompensan sus tratamientos habituales.
Clinical benefits from combination therapy in the treatment of hypertesnion.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Fogari R. Hipertensión (MAdr) 2010; 27: 108-16.
Dado el elevado número de antiHTA
y sus potenciales combinaciones disponibles, debemos basar la elección de estas combinaciones en la COMPLEMENTARIEDAD:
1.-
Los antiHTA
a combinar deben tener mecanismos antiHTA complementarios/sinérgicos.
2.-
Deben compensar entre ellos sus potenciales efectos secundarios.
3.-
Deben tener efecto al menos neutro sobre metabolismo
hidrocarbonado, lipídico, así
como sobre endotelio.
4.-
Debe buscarse efectos beneficiosos sobre el daño orgánico
más allá
de la reducción de la PA.
Combinar fármacos complementarios
con la dosis mínima eficaz.
Se consideran como un principio activo nuevoprincipio activo nuevo
y distinto de la simple sumación
de sus componentes.
J Hypertens 2000;18:317-25.
Combinaciones de antiHTA
a dosis fijas.Justificación farmacológica.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Gupta AK. Hypertension 2010; 55: 399-407.
Combinaciones de antiHTA
a dosis fijas.Metaanálisis 2010 (i).
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Cumplimiento, seguridad y efectividad de las asociaciones a dosis fijas de fármacos
antihipertensivos. Un Metaanálisis.
15 estudios (n 32.331 hipertensos)
Mejor cumplimentación
OR 1,21
(1,03-1,43)
p 0,02
Mejor persistencia OR 1,54
(0,95-2,49)
p 0,08
Menos Efctos
2rios
OR 0,80
(0,58-1,11)
p 0,19
Igual eficacia
ΔPAS -4,1 mmHg
(-9,8-+1,5)
p 0,15ΔPAD -3,1 mmHg
(-7,1-0,9)
p 0,13
GuGuííaa RecomendaciRecomendacióónn
JNC VII (2003) PAS >20 mmHg
o PAD >10 mmHg
superior al objetivo
NKF-K/DOQI (2004) PAS >20 mmHg
superior al objetivo
ADA (2007) Diabetes tipo 2 (objetivo de PA <130/80 mmHg)
AHA (2007) C isquemica
o equivalente (objetivo de PA <130/80 mmHg)
ESH/ESC (2007) PAS >160 mmHg
o PAD >100 mmHg
o alto/muy alto riesgo CV
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Recomendaciones para el uso inicial de terapia combinada.Principales Guías.
ESH/ESC (2009)
ESH/ESC (2009)
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND
Resultados Globales
Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.
No influencia en la evoluciNo influencia en la evoluciNo influencia en la evolucióóón del deterioro de la funcin del deterioro de la funcin del deterioro de la funcióóón renal n renal n renal expresada expresada expresada como FG o EUAcomo FG o EUAcomo FG o EUA
Reduce la morbimortalidad
cardiovascular: NNT = 16Enlentece
la progresión de neuropatía
Revierte la neuropatía establecidaDisminuye la incidencia de retinopatía
Manidipino/delapril
en pacientes hipertensos diabéticos sin nefropatía
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTratamiento combinado
DEMAND
Bases farmacológicas de su sinergia
Calcioantagonistas.-
Efectos
antioxidantes
(reducción
de la peroxidación
de lípidos, disminución
de la inhibición
de la NOS, reducción
del cociente
glutatión
oxidado:reducido)
.-
Regresión
del engrosamiento
de la íntima
y la media
.-
Aumento
de la expresión
de la NOS
.-
Reducción
de la rigidez
arterial
.-
Inhibición
de la proliferación
de células
musculares
lisas
.-
Inhibición
de la producción
de la metaloproteinasa-1 y de la actividad
colagenolítica
.-
Reducción
de la variabilidad
de presión
arterial
Bloqueadores SRAA.-
Disminución del estrés oxidativo.-
Aumento de la disponibilidad de óxido nítrico.-
Acción antiinflamatoria.-
Disminución de la agregabilidad
plaquetar.-
Actividad antifibrinolítica.-
Disminución del remodelado vascular.-
Regresión
del engrosamiento
de la íntima
y la media.-
Disminución
de la vasoconstricción.-
Incremento
de la sensibilidad
a la insulina
Mizuno Y. Am J Hypertens 2008;21:1076-85.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTratamiento combinado
DEMAND
Efecto diferencial de manidipino
1ª:
Hidrofilicos
de vida corta
con intenso estímulo simpático y actividad miocárdica (nifedipino, etc.)
2ª:
Hidrofílicos
de vida prolongada
y mayor selectividad vascular (amlodipino, felodipino, etc.)
3ª:
Lipofílicos
con intensa unión a la membrana celular y acción prolongada (lacidipino, etc.)
4ª:
Lipofílicos
altamente vasoselectivos
con marcada acción sobre canales del calcio tipo T
(manidipino).
Aouam K, Berdeaux A. Therapie 2003; 58:333-339.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTratamiento combinado
DEMAND
Efecto diferencial de manidipino
Canales de calcio: tipos L, T, P/Q, N y R
El tono del musculo
liso arterial
depende fundamentalmente de la actividad de los canales L,
excepto en las arteriolas eferentes glomerulares, cuyo tono depende de canales T.
Los calcioantagonistas de 4ª generación dilatan las arteriolas eferentes y reducen la presión glomerular.
Aouam K, Berdeaux A. Therapie 2003; 58:333-339.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTratamiento combinado
DEMAND
Efecto diferencial de manidipino
Canales de calcio: tipos L, T, P/Q, N y R
Aouam K, Berdeaux A. Therapie 2003; 58:333-339.
La actividad de los canales T
en los vasos, túbulos, mesangio, aparato yuxtaglomerular
y glándula suprarrenal
estimula la producción de factores de inflamación, proliferación y fibrosis.
También estimulan la síntesis de renina y aldosterona, son mediadores de la acción de aldosterona y
favorecen la reabsorción de Na+.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTratamiento combinado
DEMAND
Efecto diferencial de manidipino
Estudio MARIMBA: 64 pacientes hipertensos con síndrome metabólico tratados durante 12 semanas con manidipino
20 mg
frente a amlodipino
10 mg
* **
+
**
*
* Significativo frente a inicio+ Significativo frente a amlodipino
+*
+*
+**
PAS PAD MAU PCR-as TNF-a HOMA-RI Adiponectina
ManidipinoAmlodipino
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
. . . . . . .
Martínez FJ. Diabetología 2005;48: 1036.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTratamiento combinado
DEMAND
Efecto diferencial de manidipino
Mani + Del Olme + Hctz Inicio
24 sem0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tasa de infusión de glucosa (Clamp)mg/min/kg
+59%p <0,01
-2%PNS
Fogari R. Intern Med 2008; 47:361-6.
Sensiblidad
a la insulina en 88 pacientes obesos hipertensos
tratados durante 24 semanas (PROBE) con Manidipino
10 mg+Delapril
30 mg
vs. Olmesartán
20 mg+HCTZ 12,5 mg.
Además, se observó
reducción del 19% en niveles de Fibrinógeno (p <0,05) con Manipino
+ Delapril
Var
iaci
ón d
el ín
dice
de
edem
a (%
)
0
10
20
30
40
50
60
Amlodipino
7,7 mg
(n = 26)
Nifedipino
GITS 49 mg
(n = 27) Felodipino
8,2 mg
(n = 25)
Isradipino
6,9 mg
(n = 24)
Lacidipino
5 mg
(n = 24)
Manidipino
16 mg
(n = 28)
Fogari R. Drugs 2005;65(2):21-7.
Efecto de los calcioantagonistas sobre el índice de edema.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Manidipino
1%
17%*
27%*
56%
* p < 0.05 vs. manidipino
Estudio AMANDHA. Retiradas y efectos adversos.
Amlodipino
8%
91 %
No Sí Retirada
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
5.5.-- Factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones poFactores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones por r hTAFhTAF..
Sección de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris. Alcoi.
Complic.No Complic.
*p< 0,05
%
68
27 27
41
1418
23
63
7
44
2226
7
33
22
37
52
41
11
4
18
3236
64
0
20
40
60
80
Comb
Beta Bte
Diurético
s
Tiazidas
de Asa
antiA
ldost
ARAII
Alfa Bte
IECA
CaAntag
DHP
no DHP
RV-161. IMPACTO INMEDIATO DE LA HIPOTENSIÓN FARMACOLÓGICA (hTAF) EN PACIENTES DE UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. V Giner, R Girbés, et al. [email protected].
p 0,0654
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTerapia Combinada en HTA
Guía Europea 2009
*
Mancia G. J Hypertens 2007;25:1751-62.