I. TITULO DE PROYECTO

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL

CARMEN, PERIODO ENERO DEL 2011 - DICIEMBRE DEL 2013.

II. PLANTEAMIENTO Y FORMULACION DEL PROBLEMA

II.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto en vías de desarrollo se implanta

en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina (1-4). Fue descrito por

primera vez, probablemente, en el 963 d.C. por Albucasis, un escritor árabe, (1) y

reconocido por primera vez en 1693 por Busiere durante el examen del cuerpo de

una prisionera ejecutada en París (3).

El embarazo ectópico es una condición de tal gravedad que compromete la vida. Su

número se ha incrementado 6 veces en las últimas 2 décadas. Actualmente registra

aproximadamente el 2% del total de embarazos y es un importante problema de

salud pública (5,6). El riesgo de muerte es 10 veces mayor que el del parto vaginal.

La prevalencia del embarazo ectópico está aumentando y contribuye en parte a la

mayor incidencia del proceso patológico.

Las muertes maternas por embarazo ectópico han disminuido como resultado del

diagnóstico y tratamientos tempranos. Sin embargo; puede resultar en rotura de la

trompa de Falopio acompañado por hemorragia intra-abdominal masiva que

frecuentemente origina abdomen agudo gineco-obstetrico y sigue siendo una de las

principales causas de muerte materna en el primer trimestre. (5,6). Aun cuando

embarazo ectópico es diagnosticado y tratado exitosamente, frecuentemente resulta

en daño tubarico y otorga un pobre futuro reproductivo para muchas mujeres

(menos del 50% tienen embarazos posteriores exitosos) (7).

Las tasas variadas sobre la frecuencia de presentación del embarazo ectópico

muestra que existen diferencias con el nivel socio económico predominante. Así,

ocurre en 1 de cada 400 embarazos en Inglaterra con relación a 1 de cada 28 en

Jamaica. En nuestro país, 1 por cada 767 en el Hospital San Bartolomé, 1 por cada

533 en el Hospital Edgardo Rebagliati, 1 por cada 156 embarazos en el Hospital

María Auxiliadora, 1 por cada 129 en el Hospital Cayetano Heredia y 1 por cada

130 en el Hospital Hipólito Unanue. (8-11) En el Instituto Materno Perinatal se

halló 2 embarazo ectópico por cada 209 partos (12). A

Las manifestaciones clínicas clásicas ocurren generalmente entre 6 y 8 semanas

después de la fecha de la última menstruación. Los síntomas clásicos del EE son el

dolor abdominal (99%), la amenorrea (74%) y el sangrado vaginal (56%). Estos

síntomas pueden presentarse en EE rotos o no (5), siendo la tasa de esta

complicación de 18% (6). El diagnóstico de EE no complicado está basado en la

sospecha clínica, apoyado en la ultrasonografía transvaginal (USTV) y la

cuantificación de los niveles plasmáticos de la subunidad beta de la gonadotrofina

coriónica humana (B-HCG). El diagnóstico mediante USTV se realiza al visualizar

un saco gestacional extrauterino que contenga el saco vitelino o al embrión, sin

embargo, estos hallazgos solamente se presentan en una proporción menor de EE

(7). La observación mediante USTV de la presencia de masa anexial y útero vacío,

en conjunto con una prueba de embarazo positiva, son los hallazgos más frecuentes

en los EE no complicados. El rendimiento de la USTV para el diagnóstico de EE al

visualizar útero vacío y masa anexial y/o un saco gestacional extrauterino, tiene una

sensibilidad de 73,9% y una especificidad del 99% (8). La B-HCG puede ser

detectada en plasma u orina a partir del octavo día después del pico de LH si se ha

producido el embarazo. El nivel plasmático de B-HCG, sobre el cual se debería

observar el saco gestacional al interior de la cavidad uterina mediante

ultrasonografía (US) es la llamada zona discriminatoria, cuyos valores fluctúan en la

mayoría de los centros entre 1500-2000 UI/L para la USTV y sobre 6500 UI/L

mediante US transabdominal (9). En un estudio representativo, el 98% de los

embarazos intrauterinos fueron detectados mediante USTV en mujeres que

presentaron valores de B-HCG sobre las 1500 UI/L (10). 2

Ahora bien, aun cuando la definición de EE incluye la posibilidad de ocurrencia en

distintos lugares: ovario, cavidad abdominal y trompas uterinas; se sabe que más del

95% de los casos son de tipo tubáricos. En una serie de 1800 casos estudiados en

Francia se encontró la siguiente distribución: ampular (70%), ístmica (12%),

fimbrial (11.1%), ovárica (3.2%), intersticial (2.4%) y abdominal (1.3%). 6

La evolución del cuadro clínico, luego del diagnóstico que suele ocurrir antes de la

semana 12 de gestación, depende de una serie de factores: ubicación de

implantación, tendencia de crecimiento, extensión de proliferación, entre otras.

Resultante de esto el manejo puede ser expectante (es decir médico) o quirúrgico, es

decir a través de una laparotomía exploratoria (o en todo caso laparotomía con

laparoscopía). La complejidad, gravedad e importancia del EE hace que usualmente

se opte por la segunda opción, para lo cual toda paciente debe ser referida a un

centro hospitalario con capacidad resolutiva de este nivel. El pronóstico suele ser

bueno en tanto el diagnóstico y la intervención se realicen lo más temprana y

oportunamente posible. Sin embargo, existe evidencia publicada en cuanto a la

asociación existente entre EE e infertilidad, así como también en cuanto al riesgo de

recurrencia de EE. Aun cuando no se conoce de modo definitivo los mecanismos

subyacentes al inicio y al establecimiento del EE, a la luz de lo publicado se puede

reconocer ya múltiples factores de riesgo que predisponen o contribuyen al

desarrollo de EE. El principal de todos parece ser el daño de las trompas de Falopio

debido a una enfermedad pélvica inflamatoria, al respecto se plantea que los

procesos pélvicos inflamatorios crónicos tienden a producir alteraciones a nivel

estructural y ultraestructural en las trompas de Falopio los cuales impiden una

función adecuada de transporte. Otros factores de riesgo reportados son: uso de

tabaco, aproximadamente más de 20 cigarrillos por día; historia de embarazo

ectópico previo, edad mayor a 35 años, varias parejas sexuales; historia de cirugía

pélvica o intra-abdominal, uso de dispositivos intrauterinos (DIU), antecedente de

aborto; inicio de relaciones sexuales antes de los 15 años y antecedente de

infecciones de transmisión sexual, destacando aquí las debidas a Chlamydia

trachomatis (primera causa de enfermedad pélvica inflamatoria en Norteamérica y

en el Reino Unido).

En nuestro país, en un estudio realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

Martins (7) que incluyó 203 casos, se encontró una frecuencia de EE de 0.55%. Al

mismo tiempo se encontró que cerca de nueve de cada diez casos se encontraban

entre 25 y 39 años. El antecedente de cirugía abdomino-pélvica en esta población se

presentó en un 50.24% y el uso de DIU se vio en un 22.16%. El 99% de los casos

requirió para su diagnóstico la utilización de ecografía y sólo en un 43% se

cuantificó B-HCG. Al igual que lo referido por la bibliografía internacional, el

97.04% de los casos fueron EE tubáricos.

De La Cruz (2002), en un estudio realizado en el Instituto Nacional Materno

Perinatal que contó con una población de 70 casos reportó una incidencia de 3.3 por

1000 gestaciones. Así mismo, se indicó que el 94.3% de los casos presentaba

antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, mientras que un 80% presentó

antecedente de uso de DIU. Del mismo modo, aquí se reportó que el 97.1% de los

casos fueron EE tubáricos.

En el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, principal centro de

referencia de toda la región Junín, no existen reportes realizados con tal fin. El

presente estudio surgió en dicho contexto y propuso revisar todos los registros de

pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectópico entre los años 2012 al 20113,

con el objetivo de caracterizar desde una perspectiva epidemiológica y clínica las

pacientes con esta patología. 6

II.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuál es la incidencia y el perfil epidemiológico de las pacientes con embarazo

ectópico desde el punto de vista clínico, medico, quirúrgico y en pacientes atendidas

en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero del

2011-diciembre del 2013?

III. JUSTIFICACION

III.1 JUSTIFICACION TEORICA

La implantación y desarrollado del ovulo fecundado fuera del endometrio o embarazo

extrauterino constituye una de las principales causa de muerte materna en el primer

trimestre del embarazo (u). El embarazo ectópico es considerado un problema de salud

con alta probabilidad de complicaciones maternas y entre sus causa más frecuentes se

encuentran procesos inflamatorios de trompas a repetición que producen adherencias y

atrapamiento del huevo y uso de dispositivo intrauterino como método anticonceptivo y

enfermedad inflamatoria pélvica.

Las manifestaciones clínicas de un embarazo ectópico son diversas y dependen de si ha

ocurrido o no ruptura, la presentación más temprana y una tecnología diagnostica más

precisa asociado al conocimiento de los factores de riesgos implicados en el embarazo

ectópico han hecho posible su identificación precoz y así disminuir drásticamente las

muertes por embarazo ectópico.

III.2 JUSTIFICACION SOCIAL O PRACTICA

El embarazo ectópico es una emergencia médica ya que pone en riesgo la salud

reproductiva y la vida de la madre, siendo aún causa de mortalidad materna y se sabe

que la tendencia del embarazo ectópico es ir en aumento cada año por lo que urge tener

un diagnóstico oportuno para evitar sus complicaciones.

Para lograr disminuir su morbilidad y mortalidad, es preciso un diagnóstico oportuno y

precoz; esto dependerá de una adecuada educación de la población sobre sus principales

aspectos clínicos, evolución y riesgos los mismos que deben ir en conjunto con un

sistema de salud eficiente.

III.3 JUSTIFICACION METODOLOGIA

El presente proyecto de investigación, se inicia como una inquietud personal por

conocer el perfil epidemiológico del Embarazo Ectópico en el Hospital Regional

Docente Materno Infantil el Carmen, teniendo en consideración que no hay

precedentes.

IV. OBJETIVOS

IV.1 OBJETIVOS GENERALES

Determinar la incidencia de pacientes con embarazo ectópico atendidas en

el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero- del

2012 a diciembre del 2013.

IV.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar el perfil epidemiológico de las pacientes con embarazo ectópico

atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen

periodo enero-diciembre 2012 al 2013.

Determinar las manifestaciones clínicas de las pacientes con embarazo

ectópico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el

Carmen periodo enero-diciembre 2012 al 2013.

Determinar los antecedentes médicos y quirúrgicos de las pacientes con

embarazo ectópico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno

Infantil el Carmen periodo enero-diciembre 2012 al 2013.

Determinar la localización más frecuente de los embarazos ectópicos y

hallazgos intraoperatorios de las pacientes con embarazo ectópico atendidas

en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero-

diciembre 2012 al 2013

V. MARCO TEORICO

V.1ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

La presente investigación busca determinar el perfil epidemiológico y clinico del

embarazo ectópico en la pacientes atendidas en Hospital Regional Docente Materno

Infantil el Carmen, centro de referencia de la región Jumin. Se han realizado múltiples

estudios en relación a Embarazo Ectópico desde distintos enfoques porque actualmente

constituye un problema de salud pública. Se ha evidenciado que en los últimos 40 años

se viene produciendo un incremento en la incidencia del Embarazo Ectópico, sobre todo

en países poco desarrollados. (5)

La patogenia del embarazo ectópico se asocia a factores de riesgo mecánicos y

funcionales, que impiden o retardan la implantación del huevo en la cavidad uterina y a

través del tiempo, múltiples investigadores se han dedicado al estudio de estos factores

de riesgo, es así como en cuanto al antecedente de cirugía abdomino pélvica, como

factor de riesgo, como factor de riesgo para embarazo ectópico; Días Fuentes y Cols, en

1988 y Coste et al. en el 2000, demuestra en su investigación una alta asociación entre

cirugías previas y embarazo ectópico, iguales resultados son demostrados por Luglio

Villanueva et al. En el 2002, Bouyer et al. y Diamantino Viegas en el 2003.(4)

En nuestro país se encuentra que la tasa de incidencia es variable, así en el Hospital

San Bartolomé se encuentra una tasa de 1/767 embarazos, en el Hospital E. Rebagliati-

ESSALUD 1/533 embarazos, en el Hospital María Auxiliadora 1/156, en el Hospital

Cayetano Heredia 1/129, en el Hospital Hipólito Unanue 1/130, en el Hospital

Arzobispo Loayza 1/75 y en el Instituto Materno Perinatal 1/303 embarazos (8-12,16-

18).

Un estudio reporta la incidencia del embarazo ectópico en las pacientes del Hospital

Hipólito Unanue de Tacna durante los años 2007-2011 fue de 3,5 embarazos ectópicos

por cada mil embarazos.

V.2MARCO TEORICO

El Embarazo Ectópico (E.E.) se define como, la implantación del óvulo fecundado

fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los

primates de experimentación. Representa una de las causas más importantes de

abdomen agudo en ginecología y la principal causa de muerte materna, en el primer

trimestre del embarazo (alrededor del 10%).

Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las técnicas de

reproducción asistida (TRA), en las últimas décadas, se ha registrado una tendencia al

aumento en los países desarrollados. En EE.UU ha pasado del 4’5 al 19’7 por mil, entre

1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de las técnicas de detección precoz, y

por otra, al aumento de prevalencia de los factores de riesgo entre la población. En

cuanto a la edad, afecta en el 48’2% a mujeres entre los 30-39 años y en el 36’8% entre

los 20-29 años, representando las nulíparas el 34’4% y las que han tenido 1-2 hijos el

23,6%.

LOCALIZACIÓN:

A. Embarazo Tubárico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %

a. Ampular 79,6 %

b. Ístmico 12,3 %

c. Fímbrico 6,2 %

d. Intersticial 1,9 %

B. Embarazo Extratubárico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 %

a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial 0’15 %

b. E. Abdominal: primario o secundario 1’4 %

c. E. Cervical 0’15 %

ETIOLOGÍA

Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migración

normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:

A. FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos

a) Enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la

salpingitis gonocócica y la TBC genital (asintomáticas en el 80-90% de casos), y las

salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica, y

generan adherencias en la mucosa tubárica que conducen a la estenosis.

b) Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico previo.

c) Cirugía tubárica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por

electrocoagulación.

d) Endometriosis Tubárica: favorece la nidación precoz.

e) Anomalías congénitas: hipoplasias (observada en la exposición intraútero al

dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.

f) Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad ciliar, debidas

tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubárico.

B. FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a la:

a) Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que

maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa

pelúcida del huevo capacitando la implantación.

b) Transmigración: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigración del huevo y su

implantación en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lúteo se

encuentra en el ovario contralateral al de la implantación. Dicha Hipermigración

puede ser:

Hipermigración externa: cuando la trompa homolateral está ocluida.

Hipermigración interna: cuando el óvulo captado, es fecundado, alcanza la

cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta.

c) Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): de todos los embarazos clínicos

resultantes de las TRA, el 5 - 5,7% fueron ectópicos y el 1% fueron embarazos

heterotópicos (coexistencia simultánea de un embarazo ectópico y otro eutópico),

debido a la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples resultantes de

la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA:

fecundación in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y

transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).

Algunos autores afirman que la implantación ectópica está estrechamente ligada a la

insuficiencia del cuerpo lúteo, y que esta insuficiencia es un factor patogénico

común a muchas anomalías de la reproducción, entre ellas algunas

cromosomopatías y abortos. La ovulación retrasada como causa de una

hipermadurez preovulatoria se considera común denominador en la etiología de

estas entidades. Según estas observaciones, se <establecen dos modalidades

etiopatológicas del embarazo ectópico: Ectópico enfermedad y Ectópico accidente.

FACTORES DE RIESGO:

Las alteraciones patológicas tubáricas demostradas, como el antecedente de cirugía,

infección pelviana o la endometriosis, constituyen los factores de riesgo más sólidos

del embarazo ectópico.

Factores de riesgo del embarazo ectópico

Cirugía tubárica previa

Esterilización tubárica

Embarazo ectópico previo

Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES)

Uso de dispositivos intrauterinos (DIUs)

Cirugía pelvina previa

Infertiliad previa

Infección pelviana previa

Promiscuidad sexual

Tabaquismo

Duchas vaginales

Edad del primer coito < de 18 años

PATOLOGÍA DEL EMBARAZO TUBÁRICO:

El embarazo tubárico es el más representativo de la implantación ectópica, dependiendo

su curso clínico, en gran parte, de la localización topográfica de la misma. En algunas

ocasiones, la interrupción del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorción

espontánea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo,

es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo.

Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rápidamente el

endosalpinx, alcanzando la pared tubárica y el peritoneo. Esta penetración va

acompañada de una proliferación vascular y de un hematoma peritubárico o

hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el

extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aquí, puede

evolucionar hacia él:

A. ABORTO TUBÁRICO:

El huevo carece de vellosidades suficientes y está implantado en el segmento distal

de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de

la trompa. Esta expulsión suele ir acompañada de hemorragia moderada, que ocupa

el fondo de saco de Douglas formando hematocele.

En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El

aborto tubárico se da con más frecuencia en la implantación ampular y fímbrica de

la trompa.

B. ROTURA TUBÁRICA:

Las vellosidades son suficientes y enérgicas, pero el aumento de la presión

intratubárica llega a dificultar el riego sanguíneo de la trompa, lo que produce

necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosión vascular (no por estallido).

Esta rotura suele acompañarse de hemorragia intensa, que da lugar al

hemoperitoneo y al schock hipovolémico, ya que suele afectar la anastomosis de las

arterias tubáricas con la uterina ascendente. La rotura tubárica se da con más

frecuencia en la implantación ístmica e intersticial de la trompa.

La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la

insuficiencia placentaria (esteroidogénesis reducida), que precede las

manifestaciones clínicas. Es generalmente escasa y se acompaña a menudo de una

proliferación endometrial atípica, denominada Reacción Arias Stella, constituida

por una decidua que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10% de casos) esta

decidua es expulsada “en molde”, lo que simula la expulsión de restos abortivos.

C. ECTÓPICO VIABLE:

Lo habitual del embarazo ectópico es que progrese hasta el segundo o tercer mes,

momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el

embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de

morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda

mujer sexualmente activa, en edad fértil, que consulta por metrorragia irregular y dolor

en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo.

Sin embargo, el desarrollo de nuevas técnicas sensibles de determinación de β-HCG y

la ecografía transvaginal de alta resolución, han revolucionado el proceso diagnóstico y

han permitido el diagnóstico temprano y preciso del embarazo ectópico, antes de dar

sintomatología clínica.

CLÍNICA

El embarazo ectópico accidentado no precisa mucha pericia diagnóstica. La paciente

suele presentar un cuadro de schock hipovolémico y dolor abdominal agudo,

confirmándose el diagnóstico en quirófano, previa punción fondo de saco de Douglas.

Sin embargo, es más complejo confirmar el diagnóstico de sospecha en un ectópico en

evolución.

Las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico no accidentado en evolución, se

caracterizan en el 90% de los casos por pérdidas hemáticas irregulares y dolor

abdominal.

Estos síntomas inespecíficos, que también pueden observarse en otros procesos

ginecológicos, tienen la particularidad (4)

A. METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carácter escaso y continuo,

otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no superior a

2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo

confunde con la menstruación. Puede o no ser acompañado de dolor vago en

hipogastrio.

B. DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de

intensidad leve a moderada, según la fase evolutiva del cuadro, y en general se

localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilíacas.

El dolor grave “en puñalada” que se irradia a la región sacra y en ocasiones al

hombro, puede ser indicativo de rotura del ectópico, especialmente si se acompaña

de síntomas y signos de schock hipovolémico, que no guarda relación con la

metrorragia habida.

La implantación ectópica extratubárica, aunque rara, obstaculiza el proceso

diagnóstico. Un embarazo ovárico es difícil de distinguir de un quiste hemorrágico

de cuerpo lúteo, incluso durante el acto quirúrgico.

EXPLORACIÓN GENERAL Y GINECOLÓGICA

La exploración general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia de

signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad hemodinámica de la

paciente. La exploración ginecológica revela la existencia de:

a) Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El abdomen

está blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay

signos de matidez, sin signo de oleada.

b) Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilización del cuello

uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando

hay hematocele.

a) Tumoración anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el 20%

de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del ectópico, que suele

corresponder a un quiste de cuerpo lúteo.

b) Útero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.

SÍNTOMAS SIGNOS

Dolor abdominal

Amenorrea

Hipersensibilidad anexial

Hipersensibilidad abdominal

Hemorragia vaginal

Mareo, síncope

Urgencia para defecar

Síntomas gestacionales

Expulsión de tejido

Tumor anexial (20% en el lado

contralateral al E.E.)

Crecimento uterino

Cambios ortostáticos

Fiebre

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Establecido el diagnóstico clínico de sospecha, se debe realizar un test de embarazo,

junto a la analítica general y la determinación del grupo sanguíneo, que nos puede

mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta positiva, se

practica una ecografía para descartar una gestación intrauterina. Otras exploraciones

importantes, que se pueden considerar labor del ginecólogo, se detallan a continuación:

A. DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG:

Los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la detección de HCG en

orina, son bastante sensibles y de tectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad ≥

90%. Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la

determinación seriada de β-HCG en plasma.

Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su

presencia en suero a los 10 días de fecundación. Consta de dos subunidades α y β.

La subunidad-β es especifica de la HCG y su sensibilidad, con de las técnicas

actuales de radioinmunoanálisis, es ≤ 5 mU. En un embarazo intauterino de

evolución normal, los niveles de β-HCG se duplican cada 2-3 días. Si eso no sucede

así, en el 95% de los casos, es señal de que existe alguna involución del embarazo.

En la mayoría de los casos de embarazo ectópico, las cifras de β-HCG se muestran

menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el

pequeño volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneración progresiva. Se puede

afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectópico, si los niveles de β-

HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.(8)

B. ECOGRAFÍA:

Si el test de embarazo o la determinación de β-HCG resultan positivas, se practica

una ecografía, para descartar la existencia de gestación intrauterina.

Con la ecografía abdominal suele observarse el saco gestacional intraútero, a partir

de la 5ª semana de la última regla normal, y a partir de la 6ª semana es posible

observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de β-HCG

son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional intraútero, el diagnóstico del

ectópico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de ectópicos, se observan

imágenes falsas positivas, dentro del útero. También se puede observar, la

existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas, cuya presencia puede ser

secundaria, entre otros, al ectópico accidentado. En este sentido, la ecografía

transvaginal de alta resolución ha supuesto un gran avance en el diagnóstico del

ectópico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo detectar tumores

anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa

anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco. Se puede afirmar, que

existe sospecha de Ectópico, si en una mujer que tiene niveles de β-HCG > 3000

mU/ml, la ultrasonografía transvaginal no detecta un saco gestacional intraútero.

(15)

C. CULDOCENTESIS:

La punción y aspiración del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se

sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si en el aspirado se

obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia intaperitoneal,

con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la causa más frecuente es el

embarazo ectópico accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste ovárico

roto, un quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, un aborto incompleto o de una

menstruación retrógrada. El índice de falsos positivos es del 5-10%. Con una

culdocentesis positiva se puede proceder directamente a una laparotomía. Si en la

culdocentesis se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no

descarta la posibilidad un ectópico intacto. El índice de falsos positivos es del 10-

15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de

urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografía.(14)

D. LEGRADO UTERINO:

Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no son

concluyentes. Permite el estudio histológico intraoperatorio del material extraído, y

diferenciar entre restos abortivos y endometrio atípico con signos de Arias Stella. Si

se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia.(11)

E. LAPAROSCOPIA:

Si la punción del Douglas resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se

considera el procedimiento ideal para diagnóstico definitivo del ectópico, y en

ocasiones permite también su tratamiento quirúrgico.(10)

F. OTRAS PRUEBAS:

En pacientes sometidas a TRA, se están ensayando otros marcadores hormonales,

como la progesterona y la inhibina, para la vigilancia de un embarazo intauterino de

desarrollo normal, y por tanto también para la detección precoz del embarazo

ectópico, en caso en los que las cifras de β-HCG no sean concluyentes. Niveles de

progesterona > 25 ng/ml coexisten con un embarazo intrauterino viable, en tanto

que los niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las cifras

comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que reduce la utilidad del

marcador.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La secuencia diagnóstica descrita del embarazo ectópico, permite establecer el

diagnóstico diferencial con otros procesos ginecológicos como el aborto, la enfermedad

inflamatoria pélvica, el cuerpo lúteo hemorrágico o el quiste de ovario accidentado (por

torsión o rotura), además de otros procesos pélvicos como la apendicitis.(12)

1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo cólico central,

la metrorragia es igual o superior a la regla y está precedida siempre de

amenorrea. La exploración general no muestra signos de anemia, y si la hay,

está en relación con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un

embarazo ectópico sea diagnosticado de aborto incompleto, y la paciente

sometida a legrado uterino, siendo el examen histopatológico el que revela el

error diagnóstico.

2. La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral

susceptible de tratamiento médico. Se puede diferenciar del ectópico por la

clínica, la analítica y en última instancia por la laparoscopia. La clínica revela

fiebre y leucorrea y la analítica revela leucocitosis con desviación a la izquierda

y ausencia de signos de anemia. Además, la determinación de β -HCG es

negativa y en la culdocentesis se obtiene líquido purulento.

3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lúteo hemorrágico, suelen

presentar el mismo cuadro del ectópico accidentado, con la paciente

hemodinámicamente inestable, por lo que es difícil diferenciarlos del mismo. La

confirmación del diagnóstico suele realizarse durante el acto quirúrgico. En este

caso el error diagnóstico, no tiene trascendencia , dado que el tratamiento de

ambos procesos es quirúrgico.

4. Otros procesos pélvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectópico.

En este caso el tipo de dolor localizado en fosa ilíaca derecha con defensa

abdominal, la participación de sintomatología gastrointestinal y los signos de un

proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnóstico.

TRATAMIENTO:

El tratamiento del ectópico ha sido siempre quirúrgico y durante mucho tiempo la

salpinguectomia fue una intervención estándar. La introducción de la laparoscopia ha

sustituido la laparotomía, y en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura, la

Salpingostomía lineal ha sustituido la salpinguectomía, en los casos en que no haya

daño tubárico extenso. Por otra parte, los avances en el diagnóstico precoz del ectópico,

por medios no invasivos, están impulsando un cambio en el tratamiento del ectópico,

sobre todo en mujeres con deseos de procreación. En fechas recientes, la introducción

de tratamiento médico mediante metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes

seleccionadas con ectópico no accidentado. El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es

competencia del médico ginecólogo, conviene señalar los criterios en que se

fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos dela mujer, de la forma de

presentación del ectópico, accidentado o no, y del estado hemodinámico de la

paciente(16)

a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirúrgico. Se procede a la

laparotomía urgente, previa estabilización hemodinámica de la paciente. La cirugía

suele ser de tipo radical: salpinguectomía, que además sigue siendo la más indicada,

en el ectópico recurrente y en la paciente con deseos de procreación satisfechos. La

cirugía tubárica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible

(daño tubárico no extenso, aborto tubárico), en mujeres con deseos de procreación

no satisfechos.

b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirúrgico conservador y en los

últimos años se ha introducido el tratamiento médico con metotrexate.

Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que se

puede realizar per laparoscopia programada. Se considera el procedimiento

ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad.

Tratamiento médico con metotrexate: se ha ensayado con éxito en los casos

de ectópico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estériles,

sometidas a técnicas de reproducción asistida. Está indicado en el ectópico

no accidentado < 4 cm., antes de la 5ª semana postfecundación.

Consiste en la administración de metotrexate 1mg/kg./im, cada 2 días (hasta

un máximo de 4 dosis), con una pausa de una semana / ciclo. Requiere

controles seriados de β -HCG. El tratamiento se interrumpe cuando los

niveles β - HCG en dos días descienden ≥ 15 %. Los controles seriados de β-

HCG, se prosiguen sin embargo cada semana, hasta que su titulación sea < 5

mU / ml.

El tratamiento conservador así como el tratamiento médico del ectópico,

pueden no erradicar por completo el tejido trofoblástico, y dar lugar al

ectópico persistente, que se da según algunas estadísticas entre el 2 y el 20

%.

La tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente, se calcula en el 53 % en la

cirugía conservadora frente al 49,3 % en la salpinguectomía. La tasa de

ectópicos recurrente fue del 14,8 y 9,9 % respectivamente. Los estudios han

sugerido que el tratamiento conservador puede dar lugar a una tasa de

embarazos intrauterinos subsiguiente comparable o mayor que la

consecutiva a la cirugía radical, pero la tasa del ectópico recurrente también

puede ser más alta.(18)

VI. HIPOTESIS

VI.1 HIPOTESIS GENERAL

Las características sociodemográficas, antecedentes quirúrgicos, patológicos y uso de

métodos anticonceptivos son determinantes para un embarazo ectópico en pacientes

atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero

2012 - diciembre 2013.

VI.2 HIPOTESIS ESPECIFICOS

VII. VARIABLES DE INVESTIGACION, OPERACIONALIZACION DE

VARIABLES

Variables

Variables Independiente

o Embarazo Ectópico

Variables Dependiente

o Edad.

o Paridad

o Andria

o Estado Civil

o Grado de Instrucción

o Uso de anticonceptivos

o Antecedentes médico – quirúrgicos

o Hábitos nocivos

o Tiempo de gestación

o Clínica

o Resultados de BHCG

o Resultados de la ecografía

o Tratamiento

o Localización del embarazo ectópico

VIII. METODOLOGIA

VIII.1 TIPO DE INVESTIGACION

Observacional

VIII.2 NIVEL DE INVESTIGACION

Descriptivo, Retrospectivo

VIII.3 NIVEL GRAFICO DE INVESTIGACION

VIII.4 POBLACION

Pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectópico hospitalizadas en el

departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Regional Docente Materno

Infantil el Carmen periodo Enero 2011 - Diciembre 2013.

Se confirmara el diagnostico de embarazo ectópico por clínica, ecografía, nivel de

beta-HCG y /o laparotomía.

VIII.5 MUESTRA

Pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectópico hospitalizadas en el

departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Regional Docente Materno

Infantil el Carmen periodo Enero 2011 - Diciembre 2013.

Se confirmara el diagnostico de embarazo ectópico por clínica, ecografía, nivel de

beta-HCG y /o laparotomía.

VIII.6 TAMAÑO DE LA MUESTRA

VIII.7 TIPO DE LA MUESTRA

VIII.8 CRITERIOS DE INCLUSION, EXCLUSION

Criterios de inclusión:

o Diagnóstico de embarazo ectópico, clínico, bioquímico, por

imágenes y/o anatómico patológico.

o Historia clínica accesible y con información requerida completa.

Criterios de exclusión:

o Historia clínica de la paciente con diagnóstico de embarazo ectópico

que no sea accesible o esté incompleta con respecto a las variables

del estudio.

VIII.9 METODOS Y TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS

Para la realización del presente trabajo de investigación se procederá de la siguiente

manera:

Previa autorización del Director y de los Jefes de Departamento de Ginecología y

Obstetricia del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, se procederá a

la búsqueda del número de historia de aquellas pacientes que ingresaron durante el

periodo que comprende el estudio, utilizando para esto el libro de ingresos por

emergencia así como el registro de los pacientes hospitalizados con que se cuenta en el

servicio y se procederá a seleccionar a los pacientes, según los criterios de inclusión.

Teniendo una lista detallada de las historias clínicas, se solicitará también permiso y

autorización del jefe de la Unidad de Archivo de historias clínicas del Hospital

Regional Docente Materno Infantil el Carmen, para la búsqueda de las historias clínicas

y así obtener los datos que se requieren para la investigación, usando para ello la ficha

de recolección de datos

Tareas específicas para el logro de resultados, recolección de datos y otros:

La recolección de datos se planificará de la siguiente manera:

1. Se coordinará con la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación del

Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen

2. Se solicitará la autorización del Departamento de Ginecología y Obstetricia

del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen.

3. Se solicitará autorización del jefe de la Unidad de Archivo de historias

clínicas del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, para el

acceso a las respectivas historias.

4. La duración de la recolección de la información será de 10 a 15 minutos.

5. La recolección y procesamiento de la información se llevará a cabo durante

los meses de Enero – Febrero 2014.

6. Capacitación previa para realizar el llenado de las Notas de Ingreso

mediante la revisión exhaustiva de las historias clínicas.

VIII.10 VALIDEZ

IX. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

IX.1 RECURSOS

IX.2 PRESUPUESTO

Costos directos

Personal Responsabilidad Semanas TotalEn especialidad Asesoría del estudio 1 600.0En investigación Asesoría del estudio 1 400.0Subtotales 1000.0

Suministros y servicios

Útiles de oficina 250.0Movilidad local 250.0Servicios contratadosImpresiones/publicaciones 250.0Gastos de computación 250.0

TOTAL 2000.0

IX.3 CRONOGRAMA

FASES/ MES 1 2 3 4 5 6 7 8 910

1112

1 2 3 4

Reuniones de Coordinación

Elaboración del proyecto de investigación

Presentación del proyecto

Aprobación del proyecto

Desarrollo del proyecto

Recolección de datos

Análisis de datos

Informe final

Publicación

X. REFERENCIA BLIBIOGRAFICAS

1. Mishell, D.; Stenchever, M.; Droegemueller, W.; Herbst, A. Tratado de

Ginecología. Tercera edición. Editorial Harcourt Brace. Madrid - España: 431-64.

2004.

2. Tenore, Josie. Ectopic pregnancy (review). American Family Physician. 61: 1080 -

2004.

3. Rock, J.; Thompson, J. Te Linde Ginecología Quirúrgica. Octava edición. Editorial

Médica Panamericana S.A. Buenos Aires - Argentina: 519-523. 2008.

4. Berek, J.; Adashi, E.; Hillard, P. Tratado de Ginecología de Novak. Decimotercera

edición. Interamericana Mc Graw Hill. México: 490 - 94. 2009.

5. Fylastra, D. Tubal pregnancy: A review of current diagnosis and treatment. Obstet

Gynecol Surv. 53: 230 - 327. 2008.

6. Tay, J.; Moore, J.; Walker, J. Ectopic pregnancy (clinical review). BMJ. 320: 916 -

919. 2010.

7. Kooi, S.; Koch, H. A review of the literature on nonsurgical treatment in tubal

pregnancies. Obstet Gynecol Surv 47: 743 - 49. 2009.

8. Bustinza, S. Embarazo ectópico en el Hospital "María Auxiliadora": 2006 - 2008.

Tesis Bachiller. Lima - Perú.

9. Chávez, M. Embarazo ectópico. Tesis de Bachiller N.° 3 946. UPCH. 1986.

10. Requena, G.; Small, M.; Martínez, F. et. al. Incidencia y características

epidemiológicas del embarazo ectópico en el Hospital Nacional Hipólito Unanue.

En. Libro de resúmenes de Temas Libres del XIV Congreso Peruano de Obstetricia

y Ginecología: 25 - 26. Lima. Julio 2008. Rodríguez, M. Incidencia de Embarazo

Ectópico en el Instituto Materno Perinatal.

En: Libro de resúmenes de Temas Libres del XIII Congreso Peruano de Obstetricia

y Ginecología. Lima: 37-38. Marzo 2010.

11. Gabbe, S.; Niebyl, J.; Simpson, J. (eds): Obstetrics: Normal and Problem

Pregnancies, ed 3. New York, Churchill Livingstone. 2008.

12. Antonio García F. Factores de riesgo en el embarazo ectópico Hospital Materno-

Infantil “German Urquidi”. [Consultado el 10 de Enero de 2010]. Disponible en:

http://www.univalle.edu/publicaciones/revista_salud/revista02/pagina12.htm

13. Rodríguez YI; Altunaga M P. Factores epidemiológicos en el embarazo ectópico.

Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología 2010:36(1) 36-43

14. DeWitt C., Abbot J. Interstitial pregnancy: a potential for misdiagnosis of ectopic

pregnancy with emergency departament ultrasonography. Ann Emerg Med 2002;

40:106-9.

15. Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A. Risk

factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester

pregnancies. Fertil Steril. Jul 2006; 86(1):36-43

16. Urrutia MT, Poupin LB, Alarcón PA., Rodríguez MC, Stuven LR. Embarazo

Ectópico: Factores de riesgo y características clínicas de la enfermedad en un grupo

de mujeres chilenas. Rev. Chil Obstet Ginecol 2007; 72(3): 154-159

17. Fernandez H, Coste J, Job-Spira N. Controlled Ovarian Hyperstimulation as a Risk

Factor for Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2010 78(4):656-9.

18. Karaer A, Avsar FA, Batioglu S. Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control

study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009 Dec;46(6):521-7.

XI. ANEXOS

XI.1 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE

ESTUDIOS

Variable Categorías

Criterios de

medición Tipo

Escala

de Medición

EDAD

<18 años 18-25 25-30 35-40 40-45 > 46

Frecuencia

PorcentajeNumérica De razón

PARIDAD

Nulípara 1 parto 2 partos 3 partos ≥ 4 partos

Frecuencia

Porcentaje

Numérica

De razón

ESTADO CIVIL

Soltera Casada Conviviente

Frecuencia

PorcentajeCategórica nominal

ANDRIA

1 2 3 ≥4 Frecuencia

Porcentaje

Numérica De razón

USO DE ANTICONCEPTIVOS

Diu Inyectable Anticonceptiv

o oral Anticonceptiv

o oral de emergencia

Ninguno

Frecuencia

Porcentaje

Categórica nominal

GRADO DE INSTRUCCION

Analfabeta Primaria Secundaria Superior

Categórica ordinal

ANTECEDENTES MEDICOS Y QUIRURGICOS

EPI Endometriosis Tratamiento

de infertilidad Legrado

uterino Cirugía

pélvica Cirugía

abdominal Embarazo

ectópico Ninguno

Frecuencia

Porcentaje

Categórica nominal

HABITOS NOCIVOS

Alcohol Tabaco Drogas Ninguno

Frecuencia

Porcentaje

Categóricanominal

TIEMPO DE GESTACION

3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem > 8 sem

Frecuencia

Porcentaje

Numérica De razón

MOTIVO DE INGRESO A EMERGENCIA

Sangrado por vía vaginal.

Dolor pélvico Hallazgo

ecográfico Amenorrea Otros

CLINICA Dolor pélvico Categórica nominal

Masa palpable Signos de

irritación peritoneal

Hipotensión y/o shock

Sangrado vaginal

Sincope

Frecuencia

Porcentaje

VALOR DE B HCG AL INGRESO

Numérica De razón

HALLAZGOS ECOGRAFICOS

Tumor anexial Liquido libre Gestación

extrauterina Tumor anexial

+ liquido libre Pseudosaco

Frecuencia

porcentajeCategórica nominal

TRATAMIENTO Medico Quirúrgico Expectante

Frecuencia

Porcentaje

Categórica nominal

LOCALIZACION DEL EMBARAZO ECTOPICO

Ampular Itsmico Fimbrico Intersticial Ovárico Cervical Abdominal Intraligamenta

rio

Frecuencia

Porcentaje

Categórica nominal

HEMOPERITONEO

Ausente <100 cc 100-250 250-500

Frecuencia

Porcentaje

Numérica De razón

500-1000 1000-2000 cc > 2000 cc

11.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Al tener un diseño retrospectivo, el proyecto no incluirá la participación directa de

seres humanos por lo cual no se requerirá la firma de un consentimiento informado

ni existirá algún tipo de pago, compensación económica o reembolso. Debido a que

se trata de un estudio retrospectivo, no existirán riesgos físicos y/o psicológicos,

potencial invasión de la privacidad, ni daños a terceros. Es más, el estudio permitirá

conocer la el perfil epidemiológico del Embarazo Ectópico en nuestra región. Para

proteger la confidencialidad de la información se trabajará con un número de

identificación por cada paciente, por lo que no se consignará nombre ni número de

historia clínica. Al finalizar la investigación, ésta se pondrá a disposición del

público en general y de la comunidad científica como publicación científica.

11.3 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DE LOS INSTRUMENTOS