Proyecto de Psiquiatría

7/25/2019 Proyecto de Psiquiatra

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UNIVERSIDAD TCNICA DE

MANABCARRERA DE MEDICINA

PSIQUIATRA

7 C

PROYECTO DE PSIQUIATRA

ALUMNA:

Velasco Bravo Jenifer ScarlettDocente:

Dr.Roberth Loor Marqunez

Pe!o"o:

mayo setiembre !el "#$%


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HISTORIA CLINICA PSIQUITRICA

1. DATOS DE FILIACIN

Nombre:LORENA BRICEIDA BARCIA MERO Edad:46 aos Sexo:Femenino Raza:Mestiza Re!"!#$:Catlica E%&ado: '!(!: unin libre

N)mero de *!+o%: , I$%&r-''!#$:rimaria !asta "to #ra$o $e e$ucacin b%sica& entr a estu$iar a los '

aos( O'-a'!#$:)raba*a en un bazar& es +en$e$ora

Fe'*a de $a'!m!e$&o:," $e a-osto $e ,.6/ L-"ar de $a'!m!e$&o:Manab0 1 calceta 1 2latanales Dom!'!!o *ab!&-a:orto+ie*o1 Manab0 D!re''!#$:ciu$a$ela nue+o orto+ie*o al 3rente $e la escuela Carlos Enriue arrales Te/0o$o: 56"",/ Re0ere$'!a: Francisco inar-ote Macias 7con+i+iente8

. ANTECEDENTES PATOL2ICOS PERSONALES:

A$&e'ede$&e% Pa&o#"!'o% Som3&!'o%:

I$0a$'!a: saram2in

Re%!ra&or!o:No re3iere

S!%&ema $er(!o%o: ar%lisis 3acial

D!"e%&!(o: In3ecciones -astrointestinales 3recuentes !ace unos 5 aos

Aara&o o'omo&or 4 me&abo!%mo:No !a teni$o ca0$as& ni 3racturas(

S!%&ema e$do'r!$o#"!'o: 9i2ertensin arterial en su :ltimo embarazo

ANTECEDENTES 2INECO5 O6ST7TRICOS:

F-m; !ace 5 aos 7meno2ausia8 $)mero de embarazo%; " $)mero de *!+o% (!(o%; 4


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ANTECEDENTES PATOL2ICOS PSIQUITRICOS

9%bito $e c!u2arse el $e$o !asta los / aos

8. ANTECEDENTES PATOL2ICOS FA9ILIARES

Abuela materna 2a$ece $e +it0li-o

Abuelo materno 3alleci $e una 2atolo-0a car$iaca in$etermina$a

comi$as al $0a( A$em%s in$ica ue Inclu?e 2or lo -eneral en su comi$a arroz&

carnes ? so2as

Le -usta escuc!ar m:sica rom%ntica

Le -usta obser+ar la tele+isin

DROGAS:No consume alco!ol& tabaco& se$antes o al-:n otro me$icamento(

SEXUALES; La 2aciente $e* $e realizar sus acti+i$a$es se=uales $es$e ueiniciaron sus 2roblemas con?u-ales !ace " meses &menciona ue su es2oso no es

i-ual ue antes(

. 9OTI;O DE CONSULTA

)risteza& sentimiento $e +ac0o e=istencial& sensacin $e mo+imientos $el cuer2o ?$olores $e cabeza intensos


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me$ianamente a los anal-sicos 7 ibu2ro3eno 8 &esto suce$0a unas 4 a " +eces al

mes la 2aciente re3iere !aber i$o a es2ecialistas car$ilo-o ? -ineclo-o ue nolo-ran resol+er los 2roblemas $e las 2al2itaciones ? los $olores $e cabeza & en la

actuali$a$ se siente un 2oco me*or ? los $olores $e cabeza ? las 2al2itaciones !an

$isminui$o en 3recuencia & 2ero a:n tiene llanto 3%cil ? tristeza 2ro3un$a cuan$o se

toca el tema $e los 2roblemas 3amiliares & no est% toman$o nin-:n me$icamento(

=. HISTORIA DE LA ENFER9EDAD

>C-3$do emez#?

La 2aciente menciona ue sus 2rimeros e2iso$ios $e tristeza ? 3alta $e a3ecti+i$a$

se 2resentaron !ace , meses e in$ica ue esto 3ue a2arecien$o lue-o $e ue

$esa2areciera su ciclo menstrual $e3initi+amente(7Meno2ausia8

resent 2or un tiem2o somnolencia ? 2oca moti+acin 2ara se-uir realizan$o sus

tareas !abituales(

>C#mo emez#?El 2aciente comenta ue sent0a mareos& +rti-os ? nauseas( ero su an-ustia

aumentaba& estaba sin %nimo& $istra0$a to$o el tiem2o & ansie$a$& temores $e ue su

es2oso la aban$one &no 2o$0a $is3rutar $e las relaciones se=uales con?u-ales &

lloraba constantemente( Re3iere ue su a2etito !a i$o $isminu?en$o 2or lo ue

!a ba*a$o muc!o $e 2eso& ? a me$i$a ue 2asan los $0as si-ue 2er$ien$o el

entusiasmo 2or realizar sus acti+i$a$es en el !o-ar ? su traba*o(

D!a"$#%&!'o de r!mer e!%od!o.

Fati-a( & $i3iculta$ 2ara concentrarse& $ebi$o a 2reocu2acin& Ansie$a$

antici2atoria(

C-a$&o% e!%od!o% *a %-0r!do *a%&a a*ora:

El 2aciente re3iere ue es $i30cil $etallar una canti$a$( ero son al-unos a lo lar-o

$e la 2resentacin $e la en3erme$a$(

De%'r!'!#$ de 'ada -$o de o% e!%od!o%:

La ma?or0a $e los e2iso$ios 2resentan las mismas caracter0sticas;


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r$i$a $el 2lacer$is3rute& Melancol0a& Ansie$a$& omnolencia& abulia(

/( HISTORIA PERSONAL;

PERODO DEL DESARROLLO Y ADAPTACIN

PRENATALES Concebi$o no 2lani3ica$a& el 2a$re aban$on el !o-ar 2or un tiem2o cuan$o la ma$re se

embaraz $e ella& el embarazo transcurri normalmente(

NATALESEl 2arto se realiz en el cam2o con a?u$a $e una 2artera& el cual se $esarroll sin ma?ores

com2licaciones(

POSNATALESu 2a$re re-reso cuan$o ella naci& ? no se e+i$enciaban alteracin al-una

INFANCIA

)u+o un $esarrollo a$ecua$o& $esen+ol+in$ose en una ambiente $e 6 !ermanos tras loscuales +inieron otros > m%s& en esta eta2a $esarroll el !%bito $e c!u2arse el $e$o !asta los

/ aos& tu+o una e$ucacin err%tica re2itien$o aos $e la escuela ? culminan$o 2or

aban$onar sus estu$ios a la e$a$ $e ,5 aos en el "to -ra$o(

ADOLESCENCIADesarrollo 30sico normal& el intelectual tambin en esta eta2a inicio su +i$a laboral & $e un

traba*o a otro 2asan$o $e niera a em2lea$a $omstica ? tenien$o 2roblemas en al-unos

traba*os 2or 2roblemas $e intentos $e +iolacin ? acoso & se mantu+o en un traba*o 2or 4

aos como em2lea$a $omestica(

EDAD ADULTA:

Desarrollo 30sico e intelectual normal& tu+o 2roblemas 2ara mantenerse en un traba*o 3i*o&en esta eta2a se uni a su actual con+i+iente

;IDA CON@U2AL:e uni a su 2are*a actual a la e$a$ $e 5, aos & en esta relacin se 2resentaron 2roblemas

$e mac!ismo & tales como $ominio total $e $ecisiones en la 2are*a ? la 2aciente +io como

los 2a$res $e su con+i+iente +i+0an una relacin totalmente mac!ista & tu+ieron 4 !i*os


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. HISTORIA FA9ILIAR:

Cara'&erB%&!'a% 0am!!are% re%a&a$&e%

u +i$a se $esarroll en un entorno cam2esino ? 3ue cambian$o con el

tiem2o a uno 2ueblerino& 2ara culminar en un ambiente $e ciu$a$& 2as $e

una 3amilia $e ,5 inte-rantes a una 3amilia $e 6 con una buena 2osicineconmica ? actualmente con 2roblemas con?u-ales

D!$3m!'a de a 0am!!a

Padre 4 madre: La 2aciente re3iere ue sus 2a$res son $i+orcia$os& 2erosu 2a$re siem2re la +isita(

Herma$o%: La 2aciente menciona tener , !ermanos; 6 mu*eres ? 4+arones( )res !ermanas son 2ro3esionales& $os !ermanos +arones bac!illeres

? los $em%s solo tienen el t0tulo escolar( Ella es la 2rimo-nita n:mero "(

N)'eo Fam!!ar:i+e *unto a su con+i+iente ? 5 $e sus 4 !i*os en una casa$e $os 2isos con > $ormitorios& , -ara*e& un cuarto $e la+a$o& 5 salas& ,

come$or& , local comercial ? 4 baos(

Fa'&or %!'o%o'!a:

MI#RACION; )iene un !ermano ma?or $e " aos&

casa$o& +i+e en el e=tran*ero(

Per0! e'o$#m!'o:u sustento se basa en el suel$o $e su traba*o como comerciante ? el $inero

ue recibe $e su ma$re(ercibe un in-reso $e ' $lares al mes


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,( E;ALUACIN DEL ESTADO 9ENTAL

ESFERA CO2NITI;A

1. N!(e de 'o$'!e$'!a: aciente se encuentra +i-0l(No e=iste e+i$encia $e al-:n$3icit co-niti+o(

. Pre%e$&a'!#$ er%o$a:El 2aciente in$ica ue toma inters en su a2ariencia 2ersonal(

8. A'&!&-d: e $iri-e $e 3orma t0mi$a ? co!ibi$a(

,. Or!e$&a'!#$; El 2aciente se encuentra orienta$o en tiem2o& es2acio ( No tiene nin-una

alteracin $el esuema cor2oral(

. Co$'e$&ra'!#$:


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1. Pe$%am!e$&o:Curso 7eloci$a$8& sin alteraciones

11. Ab%&ra''!#$:

La 2aciente si inter2ret bien los re3ranes o 2alabras meta3ricas

1. Se$%oer'e'!o$e%:aciente re3iere no !aber 2ercibi$o al-:n estimulo e=trao o a*eno $e los normales(

18. Ra'!o'!$!o: El 2aciente 2ue$e elaborar seme*anzas ? $i3erencias $e 3orma correcta(

1,. -!'!o Pra'&!'o:Denota una buena ca2aci$a$ $e *uicio ?a ue sabe $iscriminar lo bueno $e lo malo(

1. Per%o$a!dad :La 2aciente re3iere ue usualmente es tranuila( No !a teni$o 2roblemas con los

$em%s 3amiliares& +ecinos o ami-os $e la 3amilia(

ESFERA AFECTI;A

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1. Sex-a!dad:La 2aciente $e*o $e realizar sus acti+i$a$es se=uales $es$e ue iniciaron sus

2roblemas con?u-ales !ace " meses re3iere ue su es2oso no es i-ual ue antes

. A!me$&a'!#$:u alimentacin es balancea$a& cambian$o a$ecua$amente carbo!i$ratos& 2rote0nas

? -rasas 2ero $es$e !ace 6 meses su a2etito !a $isminui$oO6SER;ACIN

aciente se a2ro=im +oluntariamente con buena actitu$ ? $is2onibili$a$& su e$a$cronol-ica +a $e acuer$o con su e$a$ a2arente& su +estimenta la lle+a or$ena$a ? lim2ia&

su aseo 2ersonal es bueno& usa +arios colores en su combinacin $e ro2a& sien$o la ma?or

2arte $e esta $e ti2o 3ormal& camina con 2asos li-eros ? normales(

u conte=tura es 3ina e+i$encian$o un ni+el nutricional bueno& tiene un alto -ra$o $e alerta?a ue $emostraba estar atenta a to$a la entre+ista

Demostr buena colaboracin ? tranuili$a$& se lo-ro establecer una relacin me$ico

2aciente !orizontal& su mira$a 2or lo -eneral era $irecta ? al momento $e !acerle una2re-unta res2on$0a aserti+amente ? acor$e a lo 2re-unta$o& 2orue su ma$re $urante su

+i$a no la !a $e*a$o contestar a ella sola& esto lo re3iere el 2a$re(Exmenes

complementarios:A#et$% "e o&o'Es2ontanea 4

A la +oz >

Al $olor 5

Nin-una ,

Re'#$e't% (e)%*

Orienta$o "Con3uso 4

alabras ina2ro2ia$a >

oni$os incom2rensible 5

Nin-una ,

Re'#$e't% +oto%& or!enes 6

Localiza el !olor "

Retira!a ante !olor 4

'le(i)n inaroia!a >

*(tensi)n 5

+in,una ,


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Test de Hamilton para depresin

$- -/

A#et$% Oc$*% -Re'#$e't% (e)%* .Re'#$e't% Moto% /

Tot%* 0.


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11. C!"#OS "E SI$%OS & SI%TO'!S( "I!$%)STICO "I*E#E%CI!+(SI$%OS & SI%TO'!S

A$3!%!% de %!"$o% 4 %B$&oma%

Irritabili$a$

Labili$a$ emocional

)risteza

Insomnio terminal

r$i$a $e 2eso

roblemas con?u-ales

Duracin $el cua$ro $e al-o m%s $e 5 meses no continuo

Ce3alea tensional

0ntomas neuroG+e-etati+os 72al2itaciones8

DIA1N,STICO DI2ERENCIAL0rastorno !e !eresi)n y ansie!a! in!uci!o or 12rmacos

Sn!rome ost contusi)n

0rastorno !e Deresi)n monoolar

D!a"$#%&!'o de0!$!&!(o :

S!$dr#m!'o.5 s0n$rome $e2resi+oNo%o#"!'o.5 trastorno $e2resi+o con ansie$a$ o mi=to 1 2ost meno2a:sico

ANEGOS


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RE;ICION DE APARATOS @ SISTE9ASArtritis reumatoi$e& +enas +aricosas en miembros in3eriores

EGA9EN FSICO 2ENERAL:

Si,nos itales:/lso: 72 latidos por minutoT!: 110/80*#: 22 respiraciones por minT0: 37 Talla: 1.58 cmeso: 180 libras

I%SECCI)% $E%E#!+

Buena 2ostura& e$a$ a2arente; 46 aos& $e acuer$o a la real se=o; 3emenino& esta$o

nutriti+o; nutri$o( Inte-ro( Facies rela*a$as( Actitu$ colabora$ora( Marc!a normal(

Orienta$o en tiem2o ? es2acio(

Cabeza; Relacin cr%neoGcor2rea a$ecua$a& 3orma ? +olumen a$ecua$os( Buen

cierre $e 3ontanelas no !a? 2resencia $e !un$imientos o tumoracin( Buena

im2lantacin $e cuero cabellu$o( Buena im2lantacin $e ce*as ? 2estaas& secuelas

$e 2ar%lisis 3acial

O*os; us o*os son simtricos& tiene un buen tamao ocular& en las 2u2ilas& en iris&

en crneas ? buen re3le*o 3otomotor(

O0$os; Forma ? esta$o $e la su2er3icie a$ecua$os en ambas aur0culas( A-u$eza

au$iti+a normal( Membrana tim2%nica sin alteraciones(

Nariz; Forma ? +olumen a$ecua$os& no se $etectan $es+iaciones ni oclusin nasal(

Boca ? 3arin-e; imetr0a $e labios cu?a coloracin ? esta$o $e su2er3icie es

a$ecua$o( Am0-$alas sin enro*ecimiento& 2us o in3lamacin( Enc0as a2arentemente

in3lama$as( Len-ua !:me$a $e coloracin ros%cea ? con motili$a$ ? sensibili$a$ a

los sabores normal( Denta$ura se e+i$encia la 2resencia $e un retro incisi+o ? la

$istribucin rea*usta$a $e los $ientes& con la ausencia $e las muelas $el *uicio ? $e

los >ros molares(

Cuello; Forma& +olumen ? mo+ili$a$ sin alteraciones( e 2al2a el 2ulso caroti$eo ?

subma=ilar sin com2licaciones ? sin $olor(


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)ra= ? 2ulmones; Ins2eccin $e tra=( Mo+imientos res2iratorios simtricos&

mo+ili$a$ a$ecua$a ? sincrnica $e ambos !emitra=( al2acin& 2ercusin ?

auscultacin $e 2ulmonar e inclu?en$o %rea car$iaca normales(

Ab$omen; si-ue los mo+imientos res2iratorios& blan$o& $e2resible( onori$a$ab$ominal normal( Rui$os !i$roareos normales(

E=tremi$a$es u2eriores; Forma simtrica& +olumen a$ecua$o& lon-itu$

2ro2orcional al resto $el cuer2o( ulsos 3%cilmente 2erce2tibles( Buena mo+ili$a$ ?

sensibili$a$ $e m:sculos ? articulaciones sin 2resencia $e entumecimientos&

2ar%lisis o temblor(

E=tremi$a$es In3eriores; Forma simtrica& +olumen ? lon-itu$ en relacin con el

resto $el cuer2o a$ecua$os( ulsos sensibles a la 2al2acin( Buena mo+ili$a$ ?

sensibili$a$ $e m:sculos ? articulaciones& sin alteraciones 2resencia $e +arices ?aumento $e tem2eratura en las zonas +aricosas en com2aracin con el resto $e la

e=tremi$a$(

Dorso ? columna +ertebral; Mo+ili$a$ a$ecua$a sin anomal0as(

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