PROYECTO DE PROYECTO DE INVESTIGACIINVESTIGACIÓÓNN

CS RAFALAFENA 2008CS RAFALAFENA 2008--20102010

Elena Herrero SelmaEloy Claramonte Gual (R4 MFyC)

Tutores: M. Batalla SalesMª D. Aicart BortMª J. Monedero Mira

Impacto de una intervención educativa para mejorar el cumplimiento terapéutico en Atención Primaria

Impacto de una intervenciImpacto de una intervencióón educativa n educativa para mejorar el cumplimiento terappara mejorar el cumplimiento terapééutico utico en Atencien Atencióón Primarian Primaria

El Cumplimiento Terapéutico se define como el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de la medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario 1

“Se gasta mucho esfuerzo y dinero en investigar la eficacia de los fármacos en la enfermedad, pero nadie se preocupa si el paciente los toma o no”. 2

DEFINICIÓN

1. Haynes RB. A critical review of the determinats of patient compliance with therapeutic regimens. En:SackettDL, Haynes RB. eds. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore; John Hopkins University Press:1976. p. 24-40.

2. Blackwell B. Treatment adherence. Br J Psychiatry 1976; 129: 513-531.

INTRODUCCIÓN

El incumplimiento terapéutico es un concepto complejo y multifactorial que deriva:

3. Márquez Contreras, E., Gil Guillén, V. Variables que influye en el incumplimiento del tratamiento farmacológico. En Cumplimiento terapéutico en HTA. Actualizaciones. Vol1. Núm 2. Septiembre 2004.

Del paciente

Del personal sanitario

De la relación médico-paciente

Del entorno familiar y social

Del régimen terapéutico

De la enfermedad

“La enfermedad se puede comprender ya que sus causas se encuentran en el ámbito de la naturaleza” (Hipócrates, siglo V a.C.).

3. García Navarro MD, Orozco D, Gil V, Carratalá C, Terol C, Merino J. Relación entre cumplimiento farmacológico y grado de control en pacientes con hipertensión, diabetes o dislipemia. Med Clin (Barc) 2001; 116: 141-6.

4. García-Reyes Ramos M, López-Torres Hidalgo J, Ramos García E, Alcarria Rozalén A, Fernández Olano C, López Verdejo MA. Cumplimiento terapéutico en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Med Clin (Barc) 2002; 118: 371-75.

5. Cuena boy R, Ortiz de Apodaca Ruiz MA. Incumplimiento terapéutico ambulatorio en ancianos tratados con digoxina. Aten Primaria 1998;21:302-6.

6. Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. Med Care 1975; 13:10-24

La prevalencia de incumplimiento en enfermedades crónicas oscila entre el 16 y el 75% 3, 4 con una gran variabilidad según el método de medida utilizado.

El incumplimiento terapéutico es frecuente en las enfermedades crónicas 5. Esta baja adherencia al tratamiento es debida a la ausencia de síntomas, al miedo a las reacciones adversas, al desconocimiento de la enfermedad, así como al desacuerdo con la necesidad de tratamiento o el coste de los mismos 6.

JUSTIFICACIÓN

La falta de Cumplimiento Terapéutico (CT) es uno de los principales factores responsables de las diferencias entre los resultados de los ensayos clínicos y la efectividad real encontrada en la práctica clínica diaria 7.

La falta de adhesión, por tanto, reduce los beneficios y eficacia de los tratamientos prescritos dando lugar a un aumento de la morbi–mortalidad y de lo costos de la asistencia sanitaria 8.

7. Basterra Gabarró, M. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106. 8. Donabedian A, Rosenfeld L. Follow-up study of chronically ill patients discharged from hospitals. J Chron Dis

1964;17:847-62

JUSTIFICACIÓN

Valorar el impacto de una intervención educativa en pacientes con enfermedades de largo tratamiento, en lo que refiere al cumplimiento terapéutico.

Estimar la prevalencia de CT estratificada por patología, edad y sexo.

OBJETIVO PRINCIPAL

HIPÓTESIS

1. La prevalencia de incumplimiento terapéutico se sitúa alrededor de un 30% en nuestro centro de salud.

2. Con una intervención educativa, aumenta la cumplimentación terapéutica.

METODOLOGÍA

Diseño: ECA sin medicación a

Ámbito: CAP Urbano

a. Jiménez Villa, J., Argimon Pallàs, J. M. Análisis e interpretación de un ensayo Clínico. FMC. Form Med ContinAten Prim. 2009;16:261-71.

b. Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of clinical trials. 3 rd. ed. New York: Springer Verlag; 1998.

c. Hennekens CH., Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston : Little Brown and Company; 1987.d. Hulley SB, Cummings Sr. Designing clinical research. 2 nd. ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;

2001.

METODOLOGIA

Población: Pacientes mayores de 15 años de edad, en tratamiento crónico oral, pertenecientes a 9 consultas jerarquizadas de AP (N =4993).

Criterios de inclusión: Mayores de 15 años diagnosticados según el sistema de historia clínica informatizada Abucasis II de: HTA (CIE-9 401) y/o Diabetes Mellitus (CIE-9 250) y/o Artrosis (CIE-9 715) y/o EPOC (CIE-9 491)

Criterios de exclusión: institucionalizados, demencia, patología psiquiátrica grave o enfermedad terminal.

CALCULO DE LA MUESTRA

Muestreo por aleatorización estratificada (por patología)

EPOC (n = 305 )HTA (n = 2391)DM (n = 968)Artrosis (n = 1329)

N = N [1/(1 – R)]

POBLACION TOTALN = 14.735

POBLACION DE ESTUDION = 4993

GRUPO CONTROLn = 67

GRUPO EXPERIMENTALn = 67

n = 79 n = 79

PERDIDAS 15%

METODOLOGÍAVariables: edad, sexo, nivel de instrucción, nivel socioeconómico, asignación farmacéutica, número de habitantes en la casa; test de Haynes y Sackett y test de Morinsky-Green.

Test del cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett

Este test consta de dos partes. La primera consiste en evitar una pregunta directa al paciente sobre la toma de la medicación, pues directamente contestaría que sí la toma. Para ello, en el entorno de una amable conversación le haríamos ver la dificultad que los pacientes tienen en tomar su medicación, introduciendo la siguiente frase: «La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos», y posteriormente y como segunda pregunta: «¿Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?»En caso de respuesta afirmativa, se pregunta sobre los comprimidos tomados en el último mes. Se considera cumplidor aquel cuyo porcentaje de cumplimiento autocomunicado se sitúa en el 80-110%.

Test de Morinsky-Green

En este test se considera cumplidor a aquel que responde de forma correcta a las siguientes cuatro preguntas realizadas, entremezcladas de forma cordial, durante una conversación sobre su enfermedad: -¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?-¿Los toma a la hora indicada?-¿Deja de tomar su medicación cuando se encuentra bien?-¿Deja usted de tomarlos si alguna vez le sientan mal?

METODOLOGIARecogida de datos: Encuesta validada de adherencia al tratamiento, base de datos Office Access®. Del 1 Abril del 2009 al 1 de Marzo de 2010

INTERVENCIÓN

GRUPO CONTROL

Vamos a sus domicilios y valoramos cumplimentaciónterapéutica.

GRUPO INTERVENCIÓN

Vamos a sus domicilios y valoramos cumplimentaciónterapéutica.

Hacemos intervención educativa, explicando cada una de sus patologías.

Volvemos a los 3-6 meses para comprobar cumplimentación.

INTERVENCIINTERVENCIÓÓN EDUCATIVAN EDUCATIVA

Se han editado 4 hojas de recomendación en formato díptico según las GPC y recomendaciones para pacientes de diversas sociedades científicas nacionales e internacionales.

Recomendaciones Recomendaciones ArtrosisArtrosis

Recomendaciones Recomendaciones EPOCEPOC

Recomendaciones Recomendaciones DiabetesDiabetes

Recomendaciones Recomendaciones HTAHTA

METODOLOGÍAEstrategia de búsqueda bibliográfica:

MedLine.Términos MeSH:Medication adherence.Educational outreach.

Cochrane Library plus:Cumplimiento terapéuticoAdherenciaBotiquín

Fuentes de financiación: Solicitada beca FIS. Conflicto de interés: ninguno Limitaciones:

CLTÉpoca estival

Conflicto bioético: Requeriremos consentimiento informado verbal

2009

ABRIL Preparación de plantillas, organización

MAYO

1ª visita con recogida de datos e intervención educativa en domicilio a la muestra elegida

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

2ª visita para valoración de la cumplimentación e intervención educativa.

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

2010

ENERO

FEBREROAnálisis estadístico y de resultados

MARZO

ABRIL 15/04/2010 16/04/2010

MAYO Conclusiones

JUNIO Presentación del Proyecto

CRONOGRAMA

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

PREVALENCIAGENERAL de

CT

CUMPLIDORES NO CUMPLIDORESPORCENTAJE IC 95 % PORCENTAJE IC 95 %

HAYNESY

SACKETT1ª visita

48.62 % 48.62 ± 7.56 51.38 % 51.38 ± 7.56

HAYNESY

SACKETT2ª visita

56.91 % 56.91 ± 7.49 43.09 % 43.09 ± 7.49

48,6256,91 51,38

43,09

0

10

20

30

40

50

60

Cumplidor No cumplidor

Haynes y Sackett

1a visita2a visita

ESTRATIFICACIÓN POR SEXO

CUMPLIDORES 41 47NO CUMPLIDORES 31 63

HOMBRES MUJERES

CUMPLIDORES010203040506070

HOMBRESMUJERES

4147

31

63

CUMPLIDORES

NO CUMPLIDORES

ESTRATIFICACIÓN POR EDAD

CUMPLIDORES NO CUMPLIDORES

MODA 65 67

MEDIANA 72 98

MEDIA 70.95 67,45

IC 95% 70,95 ± 2,2 67,55 ± 2,33

40%

60%

CT EN DIABÉTICOSIC 95% 40,43 ± 15,09

CUMPLIDORINCUMPLIDOR

59%

41%

CT EN HIPERTENSOSIC 95% 58,82 ± 14,49

CUMPLIDOR

INCUMPLIDOR

CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA

CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA

CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA

2ª VISITA ARTROSISIC 95% 51,11 ± 15,72

49%

51%CUMPLIDORNO CUMPLIDOR

CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA

40%

60%

CT EN DIABÉTICOSIC 95% 40,43 ± 15,09

CUMPLIDORINCUMPLIDOR

2ª VISITA DMIC 95 % 49,94 ± 15,36

49%

51%

CUMPLIDORNO CUMPLIDOR

CT EN HIPERTENSOSIC 95 % 58,82 ± 14,49

59%

41%

CUMPLIDORINCUMPLIDOR

CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA

2ª VISITA HTAIC 95 % 70,59 ± 13,49

71%

29%

CumplidoresNo cumplidores

Xi2

Cump. No Cump. Total------------ -------- -------- --------Expuestos 55 27 82No expuestos 48 51 99------------ -------- -------- --------Total 103 78 181

Estimación IC(95,0%)-------------------------------------------------- --------- ---------Riesgo en expuestos 0,670732 - -Riesgo en no expuestos 0,484848 - -Riesgo relativo 1,383384 1,073694 1,782399 (Katz)Diferencia de riesgos 0,185883 0,044328 0,327439Odds ratio 2,164352 1,180484 3,968219 (Woolf)

1,183547 3,957064 (Cornfield)-------------------------------------------------- --------- ---------Prueba Ji-cuadrado de asociación Estadístico Valor p------------------------------------------------------- ---------Sin corrección 6,3194 0,0119Corrección de Yates 5,5841 0,0181

Prueba exacta de Fisher Valor p---------------------------------------- ---------Unilateral 0,0089Bilateral 0,0157

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

Una intervención educativa mejora el CT.

La prevalencia de incumplimiento terapéutico es mayor al esperado (51.38 ± 7.56 y 43.09 ± 7.49).

Mejorar el CT en las patologías crónicas es posible desde el EAP.

CONCLUSIONES

“Se gasta mucho esfuerzo y dinero en investigar la eficacia de los fármacos en la enfermedad, pero nadie se preocupa si el paciente los toma o no 2”.

El Incumplimiento terapéutico (iCT) es uno de los principales factores responsables de las diferencias entre los resultados de los ensayos clínicos y la efectividad real encontrada en la práctica clínica diaria 7.

CONCLUSIÓN FINAL

GGRRAACCIIAASS