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PROYECTO DE BIOMONITORIZACIÓN HUMANA DE LA COMUNITAT VALENCIANA Autores: Grupo de investigación de contaminantes ambientales en seguridad alimentaria de FISABIO- Salut Pública

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PROYECTO DE BIOMONITORIZACIÓN HUMANA DE LA COMUNITAT VALENCIANA

Autores: Grupo de investigación de contaminantes ambientales en seguridad alimentaria de FISABIO-Salut Pública

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Proyecto de Biomonitorización Humana de la Comunitat Valenciana

ÍNDICE

1. Introducción

2. Objetivos

3. Diseño muestral

3.1 Población en estudio

3.2 Definición del tamaño muestral

4. Sustancias químicas y matrices

5. Trabajo de campo

5.1 Reclutamiento

5.2 Identificación de los individuos

5.3 Consentimiento informado y cuestionarios

5.4 Toma de muestras

5.5 Transporte

5.6 Almacenamiento en Biobanco

6. Aprobación por el Comité de Ética

7. Análisis instrumental

8. Control de Calidad

9. Análisis de datos y difusión de resultados

10. Cronograma

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1. Introducción

Los potenciales efectos en la salud humana de la exposición de la población a sustancias químicas que

continuamente se introducen en el medio ambiente, incluidos los alimentos, es motivo de creciente preocupación, y

consecuentemente una de las prioridades de salud pública. El constante crecimiento de la producción y consumo de

sustancias químicas incrementa su emisión, la exposición humana y los impactos sobre la salud (Landrigan et al.,

2018).

El número de sustancias y productos químicos comercializados a nivel mundial crece de forma continua. En 2018, el

número de sustancias químicas en el comercio global fueron entre 40,000 y 60,000, con una capacidad de

producción total de 2,300 millones de toneladas. Actualmente el registro CAS contiene 155 millones de sustancias,

pero entre 5000-6000 representan más del 99 % del total producido y como consecuencia de su amplia dispersión en

el medio ambiente, son responsables de la mayor parte de la exposición humana (UNEP, 2019; Landegan et al.,

2018).

En la Unión Europea (UE) se produjeron en 2016 cerca de 350 millones de toneladas de sustancias químicas

(EUROSTAT, 2020), y se estima que esta producción crecerá en torno a un 30 por ciento en los próximos diez años.

Gran parte de estas sustancias pueden representar un riesgo para la salud (Li & Suh, 2019). Se estima que

aproximadamente un 62 % de las sustancias consumidas en la UE en 2016 eran potencialmente peligrosas para la

salud (UNEP, 2019). La contaminación química es uno de los factores relevantes causantes de morbilidad y

mortalidad. Los principales efectos sobre la salud por exposición a contaminantes son las alteraciones en el

neurodesarrollo y las interacciones con el sistema endocrino (Landrigan y otros., 2018). Las muertes atribuidas a la

contaminación química en el mundo en 2016 ascendieron a 1,6 millones de personas, y cerca de 45 millones de años

de vida ajustados por discapacidad (DALYS) (OMS, 2018).

El marco legislativo europeo en materia de protección de la salud humana y el medio ambiente contra los riesgos

derivados de las sustancias químicas se ha venido desarrollando ampliamente a lo largo de los últimos 20 años a

través de varios reglamentos que incluyen el Reglamento (CE) nº 1907/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo

de 18 de diciembre de 2006 relativo al registro, la evaluación, la autorización y la restricción de las sustancias y

preparados químicos (REACH); el Reglamento (CE) nº 1272/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de

diciembre de 2008, sobre clasificación, etiquetado y envasado de sustancias y mezclas químicas; el Reglamento

(CE) nº 178/2002 del Parlamento Europeo y del Consejo de 28 de enero de 2002 por el que se establecen los

principios y los requisitos generales de la legislación alimentaria; el Reglamento (UE) nº 528/2012, por el que se

regula el proceso de evaluación para el registro, autorización y comercialización de biocidas; el Reglamento (UE)

2019/1021 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de junio de 2019, sobre contaminantes orgánicos

persistentes y el Reglamento (UE) 2017/852 sobre el mercurio, de aplicación desde el 1 de enero de 2018, entre

otros.

La normativa mencionada ha regulado el control y monitorización de los niveles de sustancias químicas en los

diferentes compartimentos ambientales, en alimentos y en productos de consumo, y ha permitido disponer de

información sobre sus propiedades toxicológicas, así como las condiciones de uso de estas sustancias para asegurar

la protección de la salud humana y del medio ambiente. Sin embargo, en contraste con las obligaciones legales sobre

el control existente en compartimentos ambientales o alimentos, no existe hasta la fecha una exigencia legal de

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control y seguimiento de la exposición interna a las sustancias químicas en la población.

Además, actualmente existe una exposición a contaminantes químicos emergentes que están comenzando a ser

considerados como potenciales amenazas para la salud, y que podrían incrementar la carga de enfermedad. Esta

situación ha llevado a las Naciones Unidas a establecer entre los objetivos de la Agenda 2030 la reducción del

número de muertes y enfermedades debido a las sustancias químicas y a la contaminación del aire, agua y suelo

(UNEP, 2019).

A pesar del marco legal existente, el conocimiento de los efectos de las sustancias químicas en la salud sigue

suponiendo un importante reto, debido al alto número de sustancias existentes, a la complejidad de situaciones de

exposición (geográfica y temporal), al impacto de la exposición acumulativa a lo largo del tiempo, a la combinación de

sustancias y a las sustancias emergentes que continuamente surgen con nuevas propiedades y nuevos posibles

riesgos. Ante esta situación, existe una importante preocupación entre los ciudadanos, científicos, autoridades

competentes y otros sectores implicados, sobre la seguridad de las sustancias a las que los ciudadanos están

expuestos.

En este contexto, la Biomonitorización Humana (BMH) es una herramienta de gran utilidad para la protección de la

salud ya que proporciona información concreta sobre la exposición a sustancias químicas a través de una valoración

integrada de las mismas y/o de sus metabolitos en muestras humanas como sangre, orina, cabello, tejido adiposo,

dientes, saliva, leche materna o uñas (CDC, 2005; EFSA, 2015). La BMH permite conocer los niveles de exposición,

individuales, de la población general y/o de grupos específicos, así como las rutas de exposición e identificar los

factores determinantes de la misma y en algunos casos, sus posibles efectos en la salud. Aunque los estudios de

BMH han sido utilizados durante mucho tiempo en salud ocupacional, actualmente son reconocidos como una

herramienta apropiada para la detección de riesgos o controles de tendencias en los ámbitos de salud pública, salud

ambiental y seguridad alimentaria (Casteleyn y otros., 2009). La gran ventaja de la BMH es que permite una medición

integrada de la cantidad de contaminante absorbido por el cuerpo humano, a través de las diferentes rutas de

exposición, desde todas las fuentes de contaminación, y tiene en cuenta tanto la variabilidad interindividual, como el

metabolismo, las proporciones de excreción y el estilo de vida (Joas y otros., 2012).

Actualmente, muchos gobiernos están trabajando para integrar los programas de BMH en los planes de vigilancia

ambiental de contaminantes en alimentos, aguas y aire, proporcionando así una evaluación más precisa de la

exposición y caracterización del riesgo derivado del uso de sustancias químicas en la población humana. A los

programas más consolidados y relevantes como los desarrollados por las administraciones de EEUU y Canadá, se

están sumando distintos países Europeos. En España, el programa BIOAMBIENT.es

[http://democophes.blogs.isciii.es/2012/04/04/bioambient-es/] realizado por el Centro Nacional de Alimentación a

instancias de los Ministerios de Agricultura y Medio ambiente representa el primer estudio a nivel nacional y pretende

iniciar el proceso de instauración en nuestro país de un sistema de BMH que cubra las carencias existentes.

Conviene también destacar la relevancia del estudio INMA (Medio ambiente e infancia), un estudio desarrollado en

siete áreas geográficas de España y orientado a evaluar los efectos de la exposición a sustancias químicas

ambientales durante el embarazo y la infancia en el crecimiento y desarrollo de los niños (Guxens y otros., 2012)

La Comisión Europea ha venido apoyando el desarrollo de la BMH mediante la financiación de diferentes proyectos a

través de sus programas de investigación, con un importante reconocimiento en enero de 2017, en el que se aprobó

la Iniciativa Europea de Biomonitorización Humana (HBM4EU). Se trata de un programa de 5 años, con un

presupuesto superior a los 74 millones de euros, y que tiene como objetivo el establecimiento, coordinación y el

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avance en la biovigilancia humana en Europa. El programa HBM4EU está cofinanciado a través de Horizonte 2020.

En él participan más de 100 instituciones europeas pertenecientes a 30 países con la finalidad última de contribuir a

la mejora de la salud y el bienestar de la población generando conocimiento acerca de la exposición de los

ciudadanos a los contaminantes químicos y sus posibles efectos sobre la salud, acercando adicionalmente posturas

entre ciencia y política. Uno de los puntos clave de esta ambiciosa iniciativa es la necesidad de desarrollar

estructuras nacionales estables de BMH o Nodos Nacionales, que garanticen la sostenibilidad y la continuidad de la

red europea, y que cubran las necesidades de cada país participante en materia de biomonitorización humana. El

objetivo global a largo plazo es la constitución de una red para el intercambio de información, experiencia y buenas

prácticas en materia de gestión del riesgo de las sustancias químicas.

A diferencia de algunos países de nuestro entorno, como por ejemplo Alemania, en España no existe un programa

estable y sostenible de BMH que permita el estudio y vigilancia de la exposición a sustancias químicas de la

población española mediante la realización de campañas periódicas de BMH. En este sentido, el Plan Nacional de

Salud y Medio Ambiente que está elaborando el Ministerio de Sanidad contempla, entre sus principales líneas de

actividad, el desarrollo de una estructura de biomonitorización humana que permita el cumplimiento de sus objetivos.

La Dirección General de Salud Pública (DGSP) y la Fundación para la Investigación Sanitaria y Biomédica de la

Comunidad Valenciana (FISABIO) vienen impulsando programas y actividades de evaluación de la exposición de la

población valenciana a distintos contaminantes químicos. Concretamente el Estudio de Dieta Total (EDT-CV) (Marín

y otros., 2017) se centra en la estimación de la exposición externa a contaminantes de interés en seguridad

alimentaria, combinando el conocimiento pormenorizado de la contaminación de los alimentos frente a diversos

peligros químicos, con los datos de consumo de alimentos de una población concreta (cantidad de alimentos de cada

tipo consumidos). Comparando esta exposición con los estándares toxicológicos (ingesta diaria admisible (ADI),

ingesta diaria tolerable (TDI), etc.) se realiza la correspondiente evaluación del riesgo. Esta evaluación del riesgo es

esencial para la implementación de medidas destinadas a disminuir la exposición en caso necesario (gestión del

riesgo). Sin embargo, la evaluación de la exposición externa de la población general a distintas sustancias químicas,

no proporciona datos sobre cantidades reales absorbidas por el cuerpo humano (carga corporal), que depende de

diferentes factores como las propiedades fisicoquímicas de los contaminantes y su concentración en un determinado

medio ambiental, el tiempo de exposición, así como factores individuales tales como el metabolismo o las

características de la proporción de excreción (OMS, 2015). Por lo tanto, para una evaluación de la dosis realmente

incorporada (carga corporal) con el fin de realizar una evaluación del riesgo derivado de la presencia de

contaminantes alimentarios más precisa, es necesario complementar la evaluación de la exposición externa con la

puesta en marcha de programas de Biomonitorización Humana.

Sobre la base de estos conocimientos y antecedentes, la Comunidad Valenciana inició en 2015 este tipo de estudios

de gran relevancia para evaluar el riesgo que los contaminantes ambientales suponen para la población general, y

que implementa en nuestro territorio la estrategia europea de medio ambiente y salud. Concretamente mediante los

estudios BIOVAL (Pérez y otros., 2017) y BETTERMILK (Yusà y otros., 2017), se abordó la evaluación de la

exposición interna y el riesgo de la población infantil (6-11 años) y de madres lactantes, respectivamente, a

contaminantes ambientales y alimentarios a través del análisis de matrices biológicas (orina, pelo, leche materna).

Sin embargo, uno de los ámbitos sobre los que se tiene especial interés es la determinación de la exposición de la

población adulta, especialmente a contaminantes orgánicos persistentes (POPs) como las Dioxinas y los

policlorobifenilos similares a las dioxinas (dl-PCBs). El interés deriva de los datos aportados por el EDT-CV en los

que se estimaba una exposición alta a estas sustancias especialmente tóxicas a través de la dieta, y por otro lado, la

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escasez de estudios en España sobre la dosis interna de estos compuestos en la población general. En este sentido,

se plantea la realización de un estudio (BioMoVal) para la evaluación de la exposición a POPs (Dioxinas, PCBs,…)

pero también a contaminantes no persistentes (ftalatos, bisfenoles, hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAHs),

acrilamida…) en la población adulta en edad laboral (18-65 años).

Las características más relevantes del estudio se detallan en la siguiente Tabla 1.

Tabla 1. Características del estudio BioMoVal

Tipo de población Población adulta en edad laboral (18-65 años)

Muestreo Estratificada por: 1. Sexo

2. Tramos de edad

3. Provincias: V, Cs, Al

4. Sector económico

Matriz Sangre. 5 tubos de 8.5 ml (para la determinación de POPs en suero) y un tubo de 6 ml para la determinación de metales en sangre total Orina: > 50 ml (para la determinación de contaminantes no persistentes que se excretan con rapidez)

Cuestionario Asistido Datos sociodemográficos, condiciones ambientales y estilos de vida

Incorporación al estudio y muestreo A través de Servicios de Prevención

Consentimiento informado Si

Aprobación Comité Ética Si. Comité de Ética de FISABIO

Conservación y almacenamiento -80 ºC/-20ºC (alícuotas de vidrio para determinación de ftalatos y bisfenoles en orina) BIOBANCO FISABIO

FISABIO ha firmado un convenio con la Asociación empresarial de servicios de prevención ajenos de la Comunidad

Valenciana (SERPRECOVA) para colaborar en el desarrollo del proyecto BioMoVal, mediante el cual los Servicios de

Prevención promueven la incorporación de las personas al estudio y realizan la toma de muestras.

En este sentido se solicita la colaboración de los Servicios de Prevención de la Comunidad Valenciana para

incorporar a las personas al estudio y para realizar la toma de muestras durante las visitas de las personas

participantes a sus instalaciones sanitarias.

2. Objetivos

Los principales objetivos del programa BioMoVal son los siguientes:

- Determinar la exposición interna a las sustancias seleccionadas en la población adulta de la Comunidad

Valenciana.

- Establecer valores de referencia (RV95) para los diferentes biomarcadores de exposición de los principales

contaminantes ambientales y alimentarios en la población estudiada.

- Conocer los principales determinantes de la exposición a las sustancias químicas objeto de estudio.

- Proporcionar datos comparables internacionalmente.

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- Realizar la evaluación del riesgo derivada de la exposición.

- Evaluar la efectividad de diferentes programas, enfocados en reducción de la exposición a contaminantes.

- Proporcionar recomendaciones para la reducción de riesgos.

3. Diseño muestral

Los resultados observados en una muestra podrán extrapolarse y generalizarse a la población objeto de estudio si

dicha muestra es representativa de la población que se pretende estudiar. Por lo tanto el tamaño muestral (número

de sujetos seleccionados) debe asegurar que la estimación de los parámetros de interés tienen una precisión y un

nivel de confianza adecuados.

La selección de los individuos que participarán en este estudio se realizará considerando un muestreo estratificado.

Este tipo de muestreo consiste en dividir a toda la población objeto de estudio en diferentes subgrupos o estratos y,

posteriormente, seleccionar de los diferentes estratos, a los sujetos finales que compondrán la muestra. Los estratos

se establecerán como combinación de la provincia de residencia, el grupo de edad y el sexo de los individuos. Se

considerarán cuatro grupos de edad: de 18 a 30 años, de 31 a 40 años, de 41 a 50 años y de 51 a 65 años. La

muestra global se distribuirá entre los diferentes estratos considerados de forma proporcional al número de total de

individuos de la población que pertenecen a cada estrato (afijación proporcional). De esta forma, estaríamos

pretendiendo que la muestra seleccionada esté compuesta por individuos de todas las provincias de la Comunidad

Valenciana, de diferentes edades y sexo. Además, la distribución de las personas participantes en la muestra será

similar a su distribución por provincias, grupos de edad y sexo en la población.

3.1 Población en estudio

La población en estudio será la población adulta en edad laboral de la Comunidad Valenciana (18-65 años). Los

individuos se reclutarán a través de los Servicios de Prevención de la Comunidad Valenciana.

Los criterios de inclusión serán:

Ser residente en la Comunidad Valenciana.

Tener una edad comprendida entre 18 y 65 años.

Los criterios de exclusión serán:

Tener una enfermedad del tracto urinario diagnosticada, tener un catéter o no poder orinar debido a otras

razones.

Ser residente en la Comunidad Valenciana por un periodo menor a 5 años.

3.2 Tamaño muestral

El tamaño muestral está relacionado con el tipo de muestreo a emplear, la frecuencia o dispersión de las

características que se quieren medir y la fiabilidad mínima que se pretende conseguir.

Para la determinación del tamaño muestral global se considerará como objetivo principal del estudio la estimación de

la exposición interna media de la población adulta de la Comunidad Valenciana a los siguientes contaminantes:

PAHs, bisfenoles, parabenes y dioxinas. Dado que no conocemos la variabilidad de la exposición a estos

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contaminantes en los individuos de los diferentes estratos considerados, pero sí una estimación, a partir de otros

estudios realizados, para la población adulta general de la Comunidad Valenciana, asumiremos dicha variabilidad en

todos los estratos. El tamaño muestral vendrá determinado por el tipo de contaminante que muestre mayor

variabilidad. En base a nuestra experiencia y las estimaciones obtenidas en otros estudios, los parabenes son los

contaminantes que presentan mayor variabilidad, con una desviación típica estimada de 113.7 unidades.

Así, se obtiene que una muestra aleatoria de 548 individuos es suficiente para estimar, con una confianza del 95% y

un error de precisión de +/- 10 unidades, la media poblacional de unos valores que es previsto que tengan una

desviación estándar de alrededor de 113.7 unidades. En dicho cálculo se ha tenido en cuenta un porcentaje del 10%

de reposiciones por posibles pérdidas.

Como ha sido previamente comentado, el reparto de la muestra global en los diferentes estratos se realizará de

forma proporcional a la distribución de la población en dichos estratos, es decir, el tamaño de muestra en cada

estrato 𝑘 = 1, . . . , 𝐾 será igual a:

𝑛𝑘 = 𝑛 ·𝑁𝑘

𝑁

donde 𝑛 es el tamaño muestral global, 𝑁𝑘 el número de individuos de la población que pertenecen al estrato 𝑘 y 𝑁 el

número total de individuos en la población.

Los datos de la población considerados en cada uno de los estratos han sido los correspondientes a la población

adulta en la Comunidad Valenciana a 1 de enero de 2019 asignada por provincia, edad y sexo.

En la Tabla 2 se muestra el reparto de la muestra global entre los diferentes estratos (𝑛𝑘) y en la Figura 1 se muestra

la distribución del tamaño muestral global entre las provincias de la Comunidad Valenciana.

Figura 1. Distribución del tamaño muestral global entre las provincias de la Comunidad Valenciana.

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.

Tabla 2. Distribución del tamaño muestral global por provincia, sexo y grupos de edad

Provincia Sexo Grupo de edad 𝒏𝒌 Porcentaje muestral Porcentaje poblacional

Alicante H 18 – 30 22 4.01 3.96

Alicante H 31 – 40 22 4.01 4.04

Alicante H 41 – 50 27 4.93 4.92

Alicante H 51 - 65 32 5.84 5.87

Alicante M 18 – 30 21 3.83 3.76

Alicante M 31 – 40 22 4.01 4.00

Alicante M 41 – 50 26 4.74 4.70

Alicante M 51 - 65 33 6.02 6.06

Castellon H 18 – 30 6 1.09 1.18

Castellon H 31 – 40 7 1.28 1.22

Castellon H 41 – 50 9 1.64 1.56

Castellon H 51 - 65 10 1.82 1.83

Castellon M 18 – 30 6 1.09 1.14

Castellon M 31 – 40 7 1.28 1.22

Castellon M 41 – 50 8 1.46 1.49

Castellon M 51 - 65 10 1.82 1.81

Valencia H 18 – 30 29 5.29 5.35

Valencia H 31 – 40 30 5.47 5.47

Valencia H 41 – 50 37 6.75 6.84

Valencia H 51 - 65 44 8.03 7.95

Valencia M 18 – 30 28 5.11 5.18

Valencia M 31 – 40 30 5.47 5.46

Valencia M 41 – 50 36 6.57 6.66

Valencia M 51 - 65 46 8.39 8.32

TOTAL 548 100 100

Así mismo, se procurará y verificará que la muestra final esté compuesta por individuos de todos los sectores

económicos (agricultura, industria, construcción y servicios) de forma similar a su distribución en la población según

los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística para el primer trimestre de 2020 (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución porcentual de los activos por sector económico y

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sexo en la Comunidad Valenciana.

Unidades: % Agricultura Industria Construcción Servicios

Hombres 4,3 22,3 9,8 58,2

Mujeres 0,6 10,1 1,3 80,2

4.Sustancias químicas y matrices

Respecto a las sustancias químicas, aunque la mayoría pueden incorporarse al cuerpo humano a través de

diferentes rutas (ingestión, inhalación, dérmica), el presente estudio se centra, en general, en las sustancias químicas

de interés en seguridad alimentaria, de manera que la BMH sirva como una nueva herramienta útil al Plan de

Seguridad Alimentaria de la Comunidad Valenciana (España), complementando el enfoque clásico para la evaluación

de la exposición (exposición externa).

Los criterios de selección de las sustancias y biomarcadores a estudiar en el programa BioMoVal se basan en:

i) Sustancias prioritarias en seguridad alimentaria y ambiental.

ii) Biomarcadores presentes principalmente en las matrices seleccionadas en el estudio (orina y sangre).

iii) Resultados de estudios de evaluación de la exposición externa y de estimación del riesgo (estudios de dieta

total en nuestra región, evaluaciones ambientales, etc.) o estudios previos de BMH realizados en nuestra

región (CIPAV, Bettermilk, BIOVAL)

iv) Capacidad analítica.

v) Preocupaciones públicas y tendencias en otros países.

vi) Prioridades fijadas en normativas y regulaciones europeas e internacionales.

vii) Recomendaciones de los proyectos europeos de BMH.

viii) Bibliografía internacional.

Por razones prácticas, el muestreo se realiza sobre la población adulta laboralmente en activo utilizando los Servicios

de Prevención para el reclutamiento de las personas participantes. Sin embargo, la selección de sustancias no está

vinculada con la posible exposición laboral, sino principalmente con los contaminantes alimentarios. Por tanto, no se

espera que existan diferencias en cuanto a las sustancias de análisis entre la población ocupada y la población

general. La Tabla 4 muestra los contaminantes seleccionados.

Tabla 4. Contaminantes químicos inicialmente incluidos en el estudio BioMoVal (relación no

exhaustiva)

Matriz Sustancia química Biomarcadores de exposición

Orina Bisfenoles y parabenes

Bisfenol A

Bisfenol S

Bisfenol F

Metilparaben

Etilparaben

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Propilparaben

Butilparaben

Ftalatos

MEP

MBzP

MiBP

MnBP

MCHP

MnPeP

MEHP

5OH-MEHP

5oxo-MEHP

5cx-MEPP

MnOP

OH-MiNP

cx-MiNP

OH-MiDP

cx-MiDP

PAHs

1-hydroxynaphthalene

2-hydroxynaphthalene

2-hydroxyfluorene

3-hydroxyfluorene

1-hydroxyphenanthrene

2-hydroxyphenanthrene

3-hydroxyphenanthrene 4-hydroxyphenanthrene 9-hydroxyphenanthrene 1-hydroxypyrene 3-hydrobenzo[a]pyrene

Plaguicidas Dimetilfosfato

Dietlfosfato

Dimetiltiofosfato

Dietiltiofosfato

Dimetilditiofosfato

Dietilditiofosfato

2-diethylamino-6-methyl-4-

pyrimidinol

2-isopropyl-6-methyl-4-

pyrimidinol

4-nitrophenol

3,5,6-trichloro-2-pyridinol

3-Chloro-7-hydroxy-4-

methylcoumarin

3-methyl-4-nitrophenol

Malathion dicarboxylic acid

Dimethoate

Omethoate

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Acephate

Methamidophos

Cis-3-(2,2-dibromovinyl)-2,2-

dimethylcyclopropane-1-

carboxylic acid

Cis-3-(2,2-dichlorovinyl)-2,2-

dimethylcyclopropane-1-

carboxylic acid

Trans-3-(2,2-dichlorovinyl)-2,2-

dimethylcyclopropane-1-

carboxylic acid

3-phenoxybenzoic acid

4-fluoro-3-phenoxybenzoic acid

Atrazine mercapturate

Alachlor mercapturate

Metolachlor mercapturate

2,4-Dichlorophenoxyacetic acid

2,4,5-Trichlorophenoxyacetic

acid

Otros metabolites específicos

Glyphosate

AMPA

Acrilamida

AAMA

AAMA-sul

GAMA

Metales Sb, As, Ba, Be, Cd, Cs, Co, Pb,

Mn, Mo, Pt, Sr, TI, Sn, W and U

Sangre Metales As, Ba, Be, Cd, Co, Cs, Cu, Mn,

Mo, Ni, Pb, Pt, Sb, Se, Th, Tl, V,

Zn, Al, U, Hg total

Suero PFAs*

PFOA

PFNA

PFDA

PFUnDA

PFDoDA

PFBS

PFHxS

PFHpS

PFOS

PBDEs*

BDE-47 BDE-153 BDE 209

Plaguicidas organoclorados*

2,4′-DDT

2,4′-DDE

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4,4,′-DDT

4,4′- DDE

HCB, (a, b, and g)

HCH

Aldrin

Dieldrin

Endrin

Heptachlor

Heptachlor epoxide

Dioxinas

Dioxinas

Furanos

PCBs similares a dioxinas

*En función de la cantidad de muestra disponible

La matriz biológica ideal para estudios de BMH, debería cumplir ciertas características como:

a) Ser accesible en cantidades suficientes sin riesgo para el donante.

b) Reflejar la carga corporal.

c) Contener niveles detectables del biomarcador en términos de los métodos analíticos disponibles.

d) Que sea fácil de muestrear (no invasiva).

La Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) recogió la sangre como la matriz más comúnmente

seleccionada en estudios de BMH (67%), seguida de orina (57%) (EFSA, 2015). La sangre es una matriz ideal para

muchos contaminantes ya que está en contacto con todos los tejidos y en equilibrio con los órganos y tejidos donde

se depositan los contaminantes. Sin embargo se trata de una matriz invasiva que puede condicionar la participación

voluntaria de las personas en los estudios. La orina, sin embargo, es también considerada una matriz de extremo

interés a la vez que es relativamente fácil de recoger y no es invasiva. La concentración de sustancias en la orina

está influenciada por distintos factores (grado de dilución, funcionamiento de los riñones, carga total de la sustancia

en el cuerpo, metabolismo y la cinética de la sustancia estudiada), lo que debe tenerse presente tanto para la

planificación de la toma de muestras (por ejemplo, 24 horas, o primera evacuación de la mañana), como en la

expresión de los resultados (corregido por la creatinina o la gravedad específica). No obstante, la selección de la

matriz apropiada también depende obviamente del tipo de contaminante en estudio. Por ejemplo, para la BMH de

compuestos persistentes lipófilos como los Pesticidas Organoclorados (aldrin, dieldrin, chlordano…), PBDEs, las

dioxinas o los PCBs, se utiliza habitualmente el suero, mientras que para sustancias no persistentes e hidrófilas,

como los metabolitos de los ftatalos, acrilamida o insecticidas piretroides, se investigan en orina ya que se

transforman rápidamente a metabolitos hidrófilicos polares y se excretan principalmente en orina (Koch y Calafat,

2009).

La selección del fluido biológico adecuado, así como la interpretación de los resultados, también está vinculada a la

persistencia de las diferentes sustancias en los fluidos y tejidos (semivida). Por ejemplo, en el caso de los

insecticidas organoclorados (ahora prohibidos), se necesitan meses o incluso años para su eliminación del cuerpo,

mientras que los no persistentes, que incluyen algunas de las familias químicas con más compuestos en uso como

los insecticidas y herbicidas organofosforados, piretroides o carbamatos, se eliminan del cuerpo en algunas horas o

pocos días. Por lo tanto, la presencia de los biomarcadores de pesticidas persistentes en sangre es indicativo de una

exposición ocurrida en los meses o incluso años anteriores, mientras la presencia de los no persistentes en orina

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está relacionada con una exposición reciente.

Por este motivo, en el presente estudio cuyo objetivo es evaluar la exposición de la población adulta a contaminantes

persistentes y no persistentes, se incluye el muestreo tanto de sangre como de orina.

5. Trabajo de campo

La estandarización de las actividades es esencial para garantizar la calidad de los datos obtenidos en las diferentes

actividades de campo. Por ello, se elaborará un manual de trabajo de campo, que incluya detalles sobre el programa

BioMoVal, criterios de inclusión/exclusión, una agenda para todas las actividades a realizar e instrucciones más

detalladas sobre cómo se deben llevar a cabo, asignación de tareas, etc. Además, como la capacitación de las

personas involucradas en el muestreo es vital para el éxito del proyecto, se garantizará que todas las partes

implicadas dispongan de: i) documentos en formato digital sobre la información a las personas participantes, ii) el

manual de trabajo de campo, iii) conocimiento sobre los cuestionarios que deben rellenar los participantes, e iii)

instrucciones para la toma y manejo de las muestras biológicas. La toma de muestras se realizará a través de los

Servicios de Prevención, cuyos profesionales están altamente capacitados en estas tareas.

5.1 Reclutamiento

El reclutamiento se realizará a través de los Servicios de Prevención de la Comunidad Valenciana (SPCV). La

participación voluntaria es un requisito legal en este tipo de estudios y las personas voluntarias deben cumplir con los

criterios de inclusión definidos del universo seleccionado. Se ha decidido no proporcionar incentivos a las posibles

personas participantes.

Para alentar la participación, los Servicios de Prevención de la Comunidad Valenciana mostrarán carteles para

promover y fomentar la participación en el estudio BioMoVal. Además, con anterioridad a la cita programada para la

realización del reconocimiento médico, enviarán una carta de invitación para participar en el proyecto. De este modo,

las posibles personas participantes recibirán información detallada sobre el proyecto y su participación.

En la visita de las posibles personas participantes a los Servicios de Prevención, se comprobará en primer lugar que

se cumplen los criterios de inclusión. Posteriormente se cumplimentará el consentimiento informado que será

revisado y verificado para comprobar si está completo. Además, las personas participantes cumplimentarán un

cuestionario sobre estilo de vida y dieta. El cuestionario se proporcionará preferentemente a través de una aplicación

Informática. Los diferentes aspectos involucrados en el proceso de reclutamiento son los siguientes:

1) Informar y alentar a los potenciales participantes en el proyecto

2) Folleto informativo

3) Carta de invitación

4) Comprobación de los criterios de inclusión/exclusión (Cuestionario de preselección)

5) Consentimiento informado

6) Cuestionario

5.2 Identificación de los individuos

Siguiendo el protocolo general, cada sujeto obtendrá un número único de identificación de sujeto (ID), utilizado para

todas las mediciones y colecciones de datos. Este número se utilizará en los consentimientos informados, los

cuestionarios y las muestras recogidas.

La identificación del sujeto constará de:

1) Dos letras que hacen referencia a la provincia donde se recolecta la muestra (BL, CS, VL, AL), siendo BL =

blanco; CS = Castellón; VL = Valencia; AL = Alicante.

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2) Tres números haciendo referencia al número de donante (XXX)

p.ej. CS.400

5.3 Consentimiento informado y cuestionarios

En los estudios de BMH, el consentimiento informado de las personas participantes es un requisito legal obligatorio.

El documento de consentimiento incluye toda la información proporcionada a los posibles participantes. La firma de

este documento es una condición esencial para que una persona sea considerada como posible participante. Este

documento, detallado en el Anexo 4, incluye también información del Biobanco para la Investigación Biomédica en

Salud Pública (IBSP-CV) así como el formulario del consentimiento para el almacenamiento de los excedentes de

muestras biológicas en el mismo.

Con el fin de identificar posibles predictores de exposición para los metabolitos analizados, es necesario que las

personas participantes cumplimenten un cuestionario relativo a las características sociodemográficas, estilo de vida,

características de la vivienda y hábitos alimentarios. Los cuestionarios se han diseñados siguiendo el diseño estándar

utilizado en publicaciones anteriores estudios, y de acuerdo con los criterios de la OMS (2015). Después de una

revisión de la literatura (ENCV, 2010) se decidió dividir el cuestionario en tres secciones: a) información

sociodemográfica de las personas participantes, sector económico, tipo de hogar; b) datos dietéticos utilizando un

recordatorio de 24h y c) la frecuencia de consumo de alimentos por grupos de alimentos.

El cuestionario se validará con 11 individuos, con el objetivo de observar reacciones individuales a cada pregunta

para confirmar la claridad y facilidad de comprensión de las preguntas e instrucciones y para estimar el tiempo

promedio necesario para responder a todas las preguntas (Downing, 2006). El cuestionario se cumplimentará en los

SPCV y en todo momento las personas participantes contarán con el apoyo del trabajador de campo. Se utilizará una

aplicación informática para la realización del mismo.

5.4 Toma de muestras

La toma de muestras se realizará durante las visitas programadas de los participantes a los servicios de prevención.

Se desarrollarán los protocolos de muestreo en colaboración con SERPRECOVA.

Orina

Se tomará una muestra puntual de primera hora de la mañana (vaciado matutino). La orina se tomará en los

domicilios particulares o en el propio servicio de prevención, y serán etiquetadas en el SPCV. Antes de la recolección

de la orina, el sujeto debe lavarse las manos para evitar la contaminación. Después de la recolección, la muestra se

colocará en la nevera hasta el momento de acudir al SPCV o hasta su envío al Biobanco. Para las muestras de orina

(100 ml): se emplearan botes de polipropileno de 100 ml similares al que observa en la Figura 3.

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Figura 3. Recipientes utilizados para la colección de orina

Sangre

La extracción de sangre se realiza con el mismo material en todos los centros y mediante un único pinchazo. Para la

obtención de la sangre las muestras se tomarán en 5 tubos con activador de la coagulación de 8.5 ml (ver Figura 5A)

y 1 tubo de 6 ml con heparina sódica (Figura 5B).

Figura 5. Tubo con activador de la coagulación (A) y con heparina sódica (B).

Con el fin de obtener el suero de las muestras de sangre para los análisis de compuestos orgánicos persistentes, se

requiere la centrifugación de la sangre el mismo día de su extracción. Por ello, se debe gestionar un envío rápido de

las mismas a FISABIO con el fin de que esta extracción del suero sea posible dentro del tiempo establecido.

IMPORTANTE: En esta etapa de muestreo se seguirán las recomendaciones ante la pandemia de COVID-19

establecidas en la Guía de la Red Nacional de Biobancos para el Manejo de Muestras Humanas en Investigación

Biomédica, en concreto:

- Los excedentes de cualquier otro tipo de muestras clínicas con fines de investigación biomédica deben ser

tratados también como potencialmente infecciosas y se consideran de categoría B (Las sustancias

infecciosas se subclasifican en la categoría B cuando contienen agentes biológicos capaces de causar

infección en seres humanos o animales, pero que NO cumplen los criterios de la categoría A; es decir, las

consecuencias de una infección no se consideran gravemente discapacitantes o potencialmente mortales),

debiendo ser tratadas como otras muestras biológicas de este tipo.

- Todas las muestras consideradas de categoría B, si requieren envíos entre distintos centros, serán

transportadas en triple embalaje por los procedimientos habituales.

A) B)

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- Los expedidores habrán de asegurarse de que los embalajes/envases se preparan de modo tal que llegan a

su destino en buen estado y no presentan peligro alguno para las personas o los animales durante su

transporte.

5.5 Transporte

El envío ha de ser en embalaje isotérmico que permitan transportar las muestras a 4-8 ºC.

Empresa de transporte: la empresa de transporte ha de asegurar la cobertura de todos los puntos de muestreo y la

entrega en el laboratorio de FISABIO antes 3-4 h tras su recogida.

Red de comunicación y transporte: las condiciones específicas de transporte y las características y la carga de

trabajo de cada centro, obligan a establecer condiciones individualizadas en el transporte de las muestras. El Área de

Seguridad Alimentaria de FISABIO será el punto de coordinación de la red de comunicación y transporte con todas

las partes implicadas en el muestreo.

IMPORTANTE: En esta etapa de transporte se seguirán igualmente las recomendaciones ante la pandemia de

COVID-19 establecidas en la Guía de la Red Nacional de Biobancos para el Manejo de Muestras Humanas en

Investigación Biomédica.

5.6 Almacenamiento en Biobanco

Las muestras se etiquetarán de tal manera que no sea posible una asociación directa con el donante original,

las muestras se consideran pseudonimizadas.

Los datos personales (incluidos los datos sobre el estilo de vida y el comportamiento relevante de exposición)

y los datos relacionados con la muestra se almacenan por separado en dos bases de datos diferentes. Se

aplicarán las medidas de seguridad correspondientes para evitar el acceso no autorizado a muestras y datos.

Solo se transferirán datos vinculados de muestra sobre cuestiones preanalíticas en el marco del envío de la

muestra.

Las muestras se proporcionarán con la ID de muestra única.

Las muestras se almacenan el Biobanco IBSP-CV. Se elaborará un acuerdo de depósito para esta colección

de muestras.

Todas las muestras se almacenarán a -80ºC o -20ºCen el caso de las alícuotas de orina almacenadas en

vidrio, después de realizar el alicuotado de las mismas.

6. Aprobación por el Comité de Ética

Todas las muestras se recogerán después del consentimiento informado de cada sujeto. Todos los datos personales

se procesarán (recopilarán, manejarán, transferirán y analizarán) en un entorno seguro, para fines definidos y no se

procesarán con fines incompatibles. Las identidades de los sujetos de estudio estarán protegidas y no se compartirán

con personas no autorizadas, los datos no se almacenarán en ningún lugar al que puedan acceder personas no

autorizadas. Los datos se procesarán de acuerdo con todas las consideraciones éticas y legales a nivel nacional y de

la UE, en particular se tendrá en cuenta el Reglamento general de protección de datos.

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Para cumplir con los requisitos de ética tanto a nivel de la Unión Europea como a nivel nacional, se solicitará la

aprobación del estudio al Comités de Ética de FISABIO-SP. El estudio no comenzará hasta que se haya recibido la

aprobación ética.

7. Análisis instrumental

Aunque los métodos analíticos no se incluyen en el presente documento, en el diseño de BioMoVal se han tenido en

cuenta algunas consideraciones analíticas basadas en la propia experiencia del equipo investigador de FISABIO

(Yusà y otros., 2012, 2015; Roca y otros., 2014, 2016) y las recomendaciones internacionales (APHL, 2012). Los

métodos analíticos seleccionados deben ser lo suficientemente específicos y sensibles, con límites de cuantificación

adecuados, para el nivel esperado de los biomarcadores de exposición específicos en la población en estudio.

Las determinaciones de metales en sangre y orina se realizarán mediante Espectrometría de Masas con Plasma

Acoplado Inductivamente (ICP-MS). El resto de compuestos orgánicos que se determinarán en orina se analizarán

mediante cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS). Los PBDEs, dioxinas,

PCBs y pesticidas organoclorados en suero se analizarán mediante cromatografía de gases acoplada a

espectrometría de masas de alta resolución (GC-HRMS), mientras que los PFAs se analizarán mediante

cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas de alta resolución (LC-HRMS).

Se realizará de manera complementaria la determinación de creatinina y la gravedad específica urinaria para evaluar

los biomarcadores. El análisis de creatinina se realizará mediante un autoanalizador que se basa en la determinación

mediante la reacción de Jaffé. La gravedad específica se medirá en un refractómetro digital.

Se desarrollará un Catálogo de Métodos Analíticos en el que se describan los métodos de análisis aplicables a cada

grupo de sustancias objeto del estudio.

8. Control de calidad

Los análisis se realizarán preferentemente mediante métodos validados de acuerdo con las pautas internacionales

(FDA, 2001).

Para el aseguramiento de la calidad se utilizarán blancos de muestreo. En cada tanda analítica se incluirán además

blancos de reactivo y de muestra, así como muestras para el control de calidad preparadas internamente para

verificar la eficiencia de extracción y asegurar una cuantificación adecuada de las muestras reales en cada secuencia

analítica. Se utilizarán en la medida de lo posible patrones internos marcados con isotópicamente en todas las

muestras para minimizar el efecto de la matriz y corregir las pérdidas durante el tratamiento de la muestra.

Asimismo, el aseguramiento externo de la calidad a través de la participación en la calidad se realizará a través del

programas de evaluación como EQUAS o ICI (Schindler y otros., 2014).

9. Análisis de datos y difusión de los resultados

El análisis estadístico de los datos será llevado a cabo mediante la utilización de los software estadísticos apropiados

(SPSS, R…). Los niveles de los contaminantes químicos inferiores al límite de cuantificación serán estimados

siguiendo el método de máxima verosimilitud descrito en (EFSA, 2010). En primer lugar, se realizará un análisis

descriptivo de las variables del estudio. Las variables cualitativas se describirán mediante frecuencias absolutas y

porcentajes. Las variables cuantitativas serán resumidas por su mediana y rango. Adicionalmente, los niveles de los

contaminantes químicos serán resumidos calculando el mínimo, percentiles 25, 50, 75, 95, media aritmética y

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geométrica, el máximo y la desviación típica. El test de correlación de Spearman será utilizado para estudiar

correlaciones entre los niveles de los distintos tipos de sustancias químicas analizadas.

Con el fin de evaluar los niveles de los contaminantes químicos analizados en función de las características

sociodemográficas y hábitos alimenticios de las personas participantes se construirán modelos de regresión múltiple.

Se diseñará un protocolo específico para la comunicación y difusión de los resultados siguiendo los criterios

internacionales en este ámbito (NRC, 2005; Exley K., 2015)

En BioMoVal, las audiencias definidas son principalmente: participantes del estudio, el público en general, comunidad

científica, profesionales de la salud pública y funcionarios de las administraciones. En consecuencia, las

herramientas de comunicación específicas son necesarias para cada grupo, incluidas reuniones y cartas para las

personas participantes, artículos de prensa para la población en general; informes científicos, talleres y artículos, e

informes y recomendaciones de políticas para la comunidad científica y los funcionarios, respectivamente.

10. Cronograma Para permitir un tiempo de preparación suficiente, se ha elaborado un cronograma que recoge las actividades

planificadas hasta la etapa de muestreo (Tabla 6).

Tabla 6. Cronograma de las actividades planificadas en estudio relativas a la etapa de muestreo

Mes y año Descripción de la actividad

FASE DE PREPARACIÓN

Junio 2020 Convenio con SERPRECOVA

Julio-Septiembre 2020 Preparación del proyecto y de los documentos asociados al mismo. Elaboración del cuestionario telemáticp Solicitud de aprobación al Comité de Ética

Octubre 2020 Preparar todos los documentos y los aspectos logísticos necesarios para las etapas de reclutamiento y muestreo

Noviembre 2020 Prueba piloto

Noviembre-Diciembre 2020

Análisis de los datos de la prueba piloto. Coordinación con Servicios Prevención (SP)

Diciembre 2020 Visitas personales a los Servicios de Prevención seleccionados con el fin de coordinar la etapa de muestreo

Enero 2021 Kick-off meeting

Febrero-Julio 2021 Muestreo

Febrero2021-Diciembre 2022

Primera etapa de análisis

Enero2023-Diciembre 2024

Segunda etapa de análisis

Enero2024-Diciembre 2024

Evaluación de los resultados Análisis de los datos Elaboración de informes de resultados y difusión

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Proyecto de Biomonitorización Humana de la Comunitat Valenciana

Referencias

APHL (Association of Public Health Laboratories), 2012. Guidance for Laboratories Biomonitoring Programmes.

Casteleyn, L., y otros., 2015. A pilot study on the feasibility of European harmonized human biomonitoring: strategies towards a common approach, challenges and opportunities. Environ. Res. 141, 3–14.

CDC (Centers for Disease Control), 2005. Third National Report on Human Exposure to Environmental Chemicals. Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA.

Downing, S.M., 2006. Twelve steps for effectve test development. In: Downing, S.M., Haladyna, T.M. (Eds.), Handbook of Test Development. Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah, NJ, pp. 3–25.

EFSA (European Food Safety Authority), 2015. Review of State of the Art of Human Biomonitoring for Chemical Substances and Its Application to Human Exposure Assessment for Food Safety External Scientif Report by Univeristy of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. EFsa supporting Publication (EN-724).

EFSA, 2010. Management of left-censored data in dietary exposure assessment of chemical substances. EFSA Journal, 8(3), 96

(EHP, 2004–2010) European Commission, 2004, European Parliament Resolution on the European Enviromental and Health Action Plan 2004–2010Última visita: 06/01/2020).

Exley K. y otros. (2015). Communication in a Human biomonitoring study: Focus group work, public engagement and lessons learnt in 17 European countries . Environmental Research, 141, 31-41

Food and Drug Administration (FDA), 2001. Guidance for Industry. Bionalytical Method

Validation. http://www.fda.gov/cvm.

Guxens y otros., (2012). International Journal of Epidemiology 2012;41:930–940

Joas, R., Casteleyn, L., Biot, P., Kolossa-Gehring, M., Castano, A., Angerer, J., Schoeters, G., Sepai, O., Knudsen, L.E., Joas, A., Horvat, M., Bloemen, L., 2012. Short communication: harmonised human biomonitoring in Europe: activities towards an EU HBM framework. Int. J. Hyg. Environ. Health 215, 172–175.

Koch, H.M., Calafat, A.M., 2009. Human body burdens of chemicals used in plastic manufacture. Phil. Trans. R. Soc. B 364, 2063–2078. http://dx.doi.org/10.1098/rstb.2008.0208.

Landrigan, P.J., y otros. (2018). The Lancet Commission on pollution 1 and health. Lancet. 391, 462-512.

Li, D., Suh, S., 2019. Health risks of chemicals in consumer products: A review. Environ. 10 Int. 123, 580-587.

Marin y otros. (2017). Dietary exposure to trace elements and health risk assessment in the region of Valencia, Spain: a total diet study. FOOD ADDITIVES & CONTAMINANTS: PART A, 2017, VOL. 34, NO. 2, 228–240

NRC (National Research Council), 2005. Human Biomonitoring for Environmental Chemicals. Chapter 6. Communicating results, interpretation, and uses of biomonitoring data to nonscientists.

Perez y otros. (2017). Human Biomonitoring of food contaminants in Spanish children: Design, sampling and lessons learned. International Journal of Hygiene and Environmental Health 220 (2017) 1242–1251

Roca, M., Miralles-Marco, A., Ferré, J., Pérez, R., Yusà, V., 2014. Biomonitoring exposure assessment to contemporary pesticides in a school children population of Spain. Environ. Res. 131, 77–85.

Roca, M., Sanchez, A., Pérez, R., Pardo, O., Yusá, V., 2016. Biomonitoring of 20 elements in urine of children: levels and predictors of exposure. Chemosphere 144, 1698–1705.

Schindler, B., Esteban, K., Koch, M., Castano, A., Koslitz, S., Cañas, A., Casteleyn, L., Kolossa-Gehring, M., Schwedler, G., Schoeters, G., DenHond, E., Sepai, O., Exley, K., Bloemen, L., Horvat, M., Knudsen, L.E., Joas, A., Joas, R., Biot, P., Aerts, D., Lopez, A., Huetos, O., Katsonouri, A., Maurer-Chronakis, K., Kasparova, L., Vrbík, K., Rudnai, P., Naray, M., Guignard, C., Fischer, M.E., Ligocka, D., Janasik, B., Reis, M.F., Namorado, S., Pop, C., Dumitrascu, I., Halzlova, K., Fabianova, E., Mazej, D., Tratnik, J.S., Berglund, M., Jönsson, B., Lehmann, A., Crettaz, P., Frederiksen, H., Nielsen, F., McGrath, H., Nesbitt, I., DeCremer, K., Vanermen, G., Koppen, G., Wilhelm, M., Becker, K., Angerer, J., 2014. The European COPHES/DEMOCOPHES project: towards transnational comparability and reliability of human biomonitoring results. Int. J. Hyg. Environ. Health 217 (6), 653–666.

UNEP, 2019. Global Chemicals Outlook II: summary for policymakers. UNEP/EA.4/21

WHO, (World Health Organization), 2015. Human Biomonitoring: Facts and Figures. WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen. Denmark (Disponible en). http:// ww.euro.who.int/en/media-centre/events/events/2015/04/ehp-mid-term-review/publications/human-biomonitoring-facts-and-figures

Yusa, V., Ye, X., Calafat, A.M., 2012. Methods for the determination of biomarkers of exposure to emerging pollutants in human specimens. Trends Anal. Chem. 38, 129–142.

Yusa, V., Millet, M., Coscolla, C., Roca, M., 2015. Analytical methods for human biomonitoring

of pesticides. A review. Anal. Chim. Acta 8, 15–31.

Yusà y otros. (2017). Biomonitoring of mercury in hair of breastfeeding mothers living in the Valencian Region (Spain). Levels and predictors of exposure. Chemosphere 187 (2017) 106-113

Page 21: PROYECTO DE BIOMONITORIZACIÓN HUMANA DE LA …

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