PROTOCOLOS URG-HAD Nerea Garate Villanueva R3 MFyC.

PROTOCOLOS URG-HADPROTOCOLOS URG-HAD

Nerea Garate VillanuevaNerea Garate Villanueva

R3 MFyCR3 MFyC

OBJETIVOOBJETIVO

Conocer los protocolos existentes entre el S. Conocer los protocolos existentes entre el S. Urgencias y el S. HAD.Urgencias y el S. HAD. Establecer las pruebas diagnósticas a realizar, el Establecer las pruebas diagnósticas a realizar, el

tratamiento a administrar, establecer los criterios de tratamiento a administrar, establecer los criterios de traslado a HAD y los controles a seguir.traslado a HAD y los controles a seguir.

Existen dos protocolos:Existen dos protocolos: TVP y TS de la extremidad inferiorTVP y TS de la extremidad inferior Diverticulitis aguda no complicadaDiverticulitis aguda no complicada

TVP Y TROMBOSIS TVP Y TROMBOSIS SUPERFICIAL EN SUPERFICIAL EN

EXTREMIDAD INFERIOREXTREMIDAD INFERIOR

RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO

S. VENOSO SUPERFICIAL:S. VENOSO SUPERFICIAL: Sangre de la piel y tejido subcutáneo.Sangre de la piel y tejido subcutáneo.

Safena Interna: cara interna del tobillo asciende por la pierna Safena Interna: cara interna del tobillo asciende por la pierna y cara interna del muslo y confluye en la zona inguinal y cara interna del muslo y confluye en la zona inguinal mediante un cayado en la vena femoral común.mediante un cayado en la vena femoral común.

Safena externa: asciende por la cara posterior de la pantorilla Safena externa: asciende por la cara posterior de la pantorilla y confluye en la vena poplítea.y confluye en la vena poplítea.

S. VENOSO PROFUNDO:S. VENOSO PROFUNDO: Anatómicamente se diferencia en sistema eje y sistema Anatómicamente se diferencia en sistema eje y sistema

muscular pero en la evaluación de la TVP no tiene muscular pero en la evaluación de la TVP no tiene relevancia.relevancia.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

TVP:TVP: PROXIMAL: afecta a ilíaca común, ilíaca PROXIMAL: afecta a ilíaca común, ilíaca

externa, femoral profunda, femoral superficial externa, femoral profunda, femoral superficial y poplítea.y poplítea.

DISTAL: afecta a venas sóleo-gemelares, tronco DISTAL: afecta a venas sóleo-gemelares, tronco tibio-peroneo , tibiales anteriores, tibiales tibio-peroneo , tibiales anteriores, tibiales posteriores y peroneales.posteriores y peroneales.

Afectación de venas perforantes.Afectación de venas perforantes. TSTS

Reglas de predicción de Wells para Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico de TVPel diagnóstico de TVP

Cáncer activo (tratamiento, en los seis meses previos o en paliativos)Cáncer activo (tratamiento, en los seis meses previos o en paliativos) +1+1

Parálisis o inmovilización recienteParálisis o inmovilización reciente +1+1

Encamamiento reciente de >3 días o cirugía mayor en el último mesEncamamiento reciente de >3 días o cirugía mayor en el último mes +1+1

Dolor en el trayecto venoso profundoDolor en el trayecto venoso profundo +1+1

Aumento del perímetro de la extremidad >3cmAumento del perímetro de la extremidad >3cm +1+1

Edema con fóveaEdema con fóvea +1+1

Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa)Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa) +1+1

Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVPDiagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2-2

≥≥2 puntos: Probabilidad alta (75% tendrán 2 puntos: Probabilidad alta (75% tendrán TVP)TVP)

1-2 puntos: Probabilidad moderada (17% 1-2 puntos: Probabilidad moderada (17% tendrán TVP)tendrán TVP)

0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrán TVP)0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrán TVP)

Reglas de predicción de Wells para Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico de TVPel diagnóstico de TVP

ALGORITMO DIAGNÓSTICOALGORITMO DIAGNÓSTICO TVP con probabilidad baja:TVP con probabilidad baja:

Solicitar Dímero D:Solicitar Dímero D: Si negativo: Descarta TVPSi negativo: Descarta TVP Si positivo: Eco- doppler venoso: Si positivo: Eco- doppler venoso:

Si negativo: Descarta TVPSi negativo: Descarta TVP Si positivo: confirma TVPSi positivo: confirma TVP

TVP con probabilidad moderada/alta:TVP con probabilidad moderada/alta: Dímero D y Eco doppler venosoDímero D y Eco doppler venoso

Eco doppler positiva: Confirma TVPEco doppler positiva: Confirma TVP Eco doppler negativa:Eco doppler negativa:

Dímero D negativo: Descarta TVPDímero D negativo: Descarta TVP Dímero D positivo: Repetir estudio de imagen en 7-10 díasDímero D positivo: Repetir estudio de imagen en 7-10 días

Confirmada la TVP:Confirmada la TVP: Solicitar Solicitar Antitrombina IIIAntitrombina III (utilizar muestra de (utilizar muestra de

coagulación). Destino del resultado será la coagulación). Destino del resultado será la consulta de Hematología-Sintrom.consulta de Hematología-Sintrom.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TVP proximal:TVP proximal: Valorar criterios de ingreso/altaValorar criterios de ingreso/alta Tratamiento con HBPMTratamiento con HBPM Tratamiento con SintromTratamiento con Sintrom Recomendaciones generalesRecomendaciones generales Documentación a entregarDocumentación a entregar

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO Cirugía:Cirugía:

Severidad de presentación: trombosis masiva (+/- componente Severidad de presentación: trombosis masiva (+/- componente arterial), trombo flotante, localización atípica, sospecha de arterial), trombo flotante, localización atípica, sospecha de afectación íleo-cava, dolor severo con dificultad de control afectación íleo-cava, dolor severo con dificultad de control domiciliario.domiciliario.

Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2 últimos meses, Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2 últimos meses, evidencia de sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus evidencia de sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable)activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable)

Alergia a la heparina o antecedentes de trombopenia 2ª a heparinaAlergia a la heparina o antecedentes de trombopenia 2ª a heparina Trombofilia conocida (déficit AT-III o Proteína C)Trombofilia conocida (déficit AT-III o Proteína C) AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatíaAF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía Obesidad mórbidaObesidad mórbida EmbarazoEmbarazo Riesgo de incumplimiento terapéutico: problema social, falta de Riesgo de incumplimiento terapéutico: problema social, falta de

colaboracióncolaboración Negativa del paciente a tratamiento domiciliarioNegativa del paciente a tratamiento domiciliario Residencia fuera del área de cobertura de HADResidencia fuera del área de cobertura de HAD

Medicina:Medicina: Sospecha o diagnóstico de TEPSospecha o diagnóstico de TEP Cuadros infecciosos o febriles de etiología Cuadros infecciosos o febriles de etiología

incierta que cursan con TVPincierta que cursan con TVP Paciente con sospecha de neoplasia ocultaPaciente con sospecha de neoplasia oculta Paciente con patología médica descompensada Paciente con patología médica descompensada

que además presenta TVPque además presenta TVP

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO

SEGUIMIENTO EN HADSEGUIMIENTO EN HAD

Diagnóstico de TVP proximal confirmada Diagnóstico de TVP proximal confirmada con indicación de tratamiento con indicación de tratamiento anticoagulante ambulatorio o sospecha anticoagulante ambulatorio o sospecha clínica de TVP no confirmadaclínica de TVP no confirmada

Residencia en área de cobertura de HADResidencia en área de cobertura de HAD Irún y HondarribiaIrún y Hondarribia

Consentimiento del paciente y/o cuidadorConsentimiento del paciente y/o cuidador

SOSPECHA DE TVP NO CONFIRMADASOSPECHA DE TVP NO CONFIRMADA

Sospecha clínica alta, Dímero D + y Eco-Doppler -Sospecha clínica alta, Dímero D + y Eco-Doppler - Un pequeño porcentaje presenta un trombo en Un pequeño porcentaje presenta un trombo en

territorio distalterritorio distal Escaso riesgo de embolia a no ser de que progrese a Escaso riesgo de embolia a no ser de que progrese a

territorio proximal.territorio proximal. Tiempo de progresión: 1 semana Tiempo de progresión: 1 semana

Tiempo que se ha establecido para repetir le Eco-Tiempo que se ha establecido para repetir le Eco-dopplerdoppler

No iniciar tratamiento anticoagulanteNo iniciar tratamiento anticoagulante Si se decide iniciarlo: HBPM como en las TVP distalesSi se decide iniciarlo: HBPM como en las TVP distales

TRATAMIENTO CON HBPMTRATAMIENTO CON HBPM Alta a domicilio con seguimiento por HAD:Alta a domicilio con seguimiento por HAD:

Enoxaparina: 1,5mg7kg/24h SCEnoxaparina: 1,5mg7kg/24h SC <54kg: 80mg/24h<54kg: 80mg/24h 54-66kg: 100/24h54-66kg: 100/24h 67-80kg: 120mg/24h67-80kg: 120mg/24h 81-100: 150mg/24h81-100: 150mg/24h

Bemiparina 115UI/kg/24h SCBemiparina 115UI/kg/24h SC <43kg: 5000UI/24h<43kg: 5000UI/24h 44-65kg: 7500UI/24h44-65kg: 7500UI/24h 66-87kg: 10000UI/24h66-87kg: 10000UI/24h

A partir de las 18:00h A partir de las 18:00h 11//22 dosis y próxima dosis completa por la mañana dosis y próxima dosis completa por la mañana

Ingreso en planta:Ingreso en planta: Enoxaparina: 1mg/kg/12 SCEnoxaparina: 1mg/kg/12 SC

<60kg: 60mg/12h<60kg: 60mg/12h 60-80kg: 80mg/12h60-80kg: 80mg/12h >80kg: 100mg/12h>80kg: 100mg/12h

TRATAMIENTO CON SINTROMTRATAMIENTO CON SINTROM

Iniciar el tratamiento el día del diagnósticoIniciar el tratamiento el día del diagnóstico Dosis 2mg/día (comprimido de Sintrom Dosis 2mg/día (comprimido de Sintrom

4mg)4mg) Control en 2 ó 3 díasControl en 2 ó 3 días

Si coincide con Sábado, Domingo o festivo, el Si coincide con Sábado, Domingo o festivo, el control se realizará el día siguiente hábil más control se realizará el día siguiente hábil más próximo retrasando convenientemente el próximo retrasando convenientemente el comienzo del tratamientocomienzo del tratamiento

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES GENERALESGENERALES

Reposo relativo las primeras 48 h con la Reposo relativo las primeras 48 h con la extremidad elevada.extremidad elevada.

Deambulación progresiva con vendaje Deambulación progresiva con vendaje compresivo o media elásticacompresivo o media elástica

Analgesia según intensidad del dolorAnalgesia según intensidad del dolor

DOCUMENTACIÓN A DOCUMENTACIÓN A ENTREGARENTREGAR

Informe de alta de UrgenciasInforme de alta de Urgencias Recetas de analgésicos, HBPM y SintromRecetas de analgésicos, HBPM y Sintrom Hoja informativa al paciente con TVP Hoja informativa al paciente con TVP

(Anexo1)(Anexo1)

TVP DISTALTVP DISTAL

Trombosis que afectan a las ramas de la Trombosis que afectan a las ramas de la vena poplítea, pero sin afectar a la misma, vena poplítea, pero sin afectar a la misma, y/o a las venas musculares (sóleo-gemelares)y/o a las venas musculares (sóleo-gemelares)

No requieren control por HADNo requieren control por HAD No requieren ingreso hospitalarioNo requieren ingreso hospitalario No se solicitará estudio de trombofiliaNo se solicitará estudio de trombofilia

TRATAMIENTO DE TVP DISTALTRATAMIENTO DE TVP DISTAL

HBPM igual que en TVP proximal 1 mesHBPM igual que en TVP proximal 1 mes Control en 1 mes en consulta de Cirugía con Eco-Control en 1 mes en consulta de Cirugía con Eco-

doppler (indicar la fecha de la cita con Cirugía y el doppler (indicar la fecha de la cita con Cirugía y el teléfono de contacto del paciente)teléfono de contacto del paciente) No progresión: continuar 4-6 s con HBPMNo progresión: continuar 4-6 s con HBPM Progresión: iniciar tratamiento con SintromProgresión: iniciar tratamiento con Sintrom

Derivar a consulta de Hematología-SintromDerivar a consulta de Hematología-Sintrom Nuevo control en Cirugía en 3 mesesNuevo control en Cirugía en 3 meses

TROMBOFLEBITIS TROMBOFLEBITIS SUPERFICIALSUPERFICIAL

Criterios clínicosCriterios clínicos Eco-doppler venoso si:Eco-doppler venoso si:

Duda si afectación de sistema venoso profundoDuda si afectación de sistema venoso profundo Si la afectación de la safena interna o la externa Si la afectación de la safena interna o la externa

es próxima a su cayado se manejará y tratará es próxima a su cayado se manejará y tratará como una TVP distal.como una TVP distal.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Reposo relativo con la extremidad elevadaReposo relativo con la extremidad elevada Vendaje compresivo y posteriormente media elástica de Vendaje compresivo y posteriormente media elástica de

compresión fuertecompresión fuerte Tratamiento local con ThrombocidTratamiento local con Thrombocid®® pomada pomada AINE VOAINE VO HBPM SC a dosis profiláctica (según peso y/o riesgo) HBPM SC a dosis profiláctica (según peso y/o riesgo)

durante 3 semanasdurante 3 semanas Seguimiento en consulta de Cirugía en 1 mesSeguimiento en consulta de Cirugía en 1 mes

TROMBOFLEBITIS TROMBOFLEBITIS SUPERFICIALSUPERFICIAL

SITUACIONES DE “R” PARA TTO CON HBPMSITUACIONES DE “R” PARA TTO CON HBPM

Hemorragia cerebral o digestiva reciente (2 últimos meses)Hemorragia cerebral o digestiva reciente (2 últimos meses) Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor

reciente, HTA severa no controlable)reciente, HTA severa no controlable) Trombofilia conocida (déficit AT-III o Prot C)Trombofilia conocida (déficit AT-III o Prot C) AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatíaAF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía Alergia a heparina o trombopenia 2ª a heparinaAlergia a heparina o trombopenia 2ª a heparina Obesidad mórbidaObesidad mórbida EmbarazoEmbarazo Cuadros infecciosos o febriles que cursan con TVP asociadaCuadros infecciosos o febriles que cursan con TVP asociada Pacientes con neoplasias conocidasPacientes con neoplasias conocidas Pacientes con patologías medico-quirúrgicas descompensadas, que Pacientes con patologías medico-quirúrgicas descompensadas, que

cursan con TVP asociadacursan con TVP asociada Nefropatía descompensada (IRC estadio IV-V)Nefropatía descompensada (IRC estadio IV-V) Hepatopatía descompensada con alteración del INRHepatopatía descompensada con alteración del INR

IC con Hematología.IC con Hematología.

DIVERTICULITIS AGUDA DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADANO COMPLICADA

DIVERTICULITIS AGUDA NO DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADACOMPLICADA

PRUEBAS A REALIZAR EN PRUEBAS A REALIZAR EN URGENCIAS:URGENCIAS: Historia clínica y exploración físicaHistoria clínica y exploración física

CTS: Tª, TA, FC, FR y SatO2CTS: Tª, TA, FC, FR y SatO2 Analítica: bioquímica básica, hemograma y Analítica: bioquímica básica, hemograma y

coagulacióncoagulación Rx Tórax y ECGRx Tórax y ECG ECO/TAC abd-pélvico preferente en 24 - 48 hECO/TAC abd-pélvico preferente en 24 - 48 h

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Diverticulitis aguda que no se asocie a :Diverticulitis aguda que no se asocie a : Sepsis generalizadaSepsis generalizada AbscesoAbsceso FístulaFístula OclusiónOclusión Perforación librePerforación libre

ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN

ESTADIO I: confinada a pared cólica + ESTADIO I: confinada a pared cólica + inflamación de grasa pericólica SIN abscesosinflamación de grasa pericólica SIN abscesos

ESTADIO II: ESTADIO II: IIa: + abscesos pericólicos de pequeño tamaño (<3cm)IIa: + abscesos pericólicos de pequeño tamaño (<3cm) IIb: + abscesos pericólicos de gran tamaño (>3cm)IIb: + abscesos pericólicos de gran tamaño (>3cm)

ESTADIO III: imágenes compatibles con ESTADIO III: imágenes compatibles con peritonitis difusa (purulenta o fecaloidea)peritonitis difusa (purulenta o fecaloidea)

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

DIVERTICULITIS LEVE:DIVERTICULITIS LEVE: Engrosamiento pared cólica (>5mm), Engrosamiento pared cólica (>5mm),

inflamación de grasa pericólicainflamación de grasa pericólica DIVERTICULITIS GRAVE:DIVERTICULITIS GRAVE:

Engrosamiento pared cólica (>5mm), Engrosamiento pared cólica (>5mm), inflamación de grasa pericólicainflamación de grasa pericólica

Asociado a 1 ó +:Asociado a 1 ó +: Absceso, aire extraluminal, gastrografin Absceso, aire extraluminal, gastrografin

extraluminalextraluminal

CRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN

Aceptación por el pacienteAceptación por el paciente Edad <80 añosEdad <80 años Radiologicamente Estadio I, leveRadiologicamente Estadio I, leve

IIa en casos seleccionadosIIa en casos seleccionados Paciente inmunocompetentePaciente inmunocompetente Paciente sin tto con corticoidesPaciente sin tto con corticoides Buena tolerancia oral (no vómitos)Buena tolerancia oral (no vómitos) Ausencia se signos de sepsis grave:Ausencia se signos de sepsis grave:

Hipotensión (TAS<90mmHg) o hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, Hipotensión (TAS<90mmHg) o hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración aguda de la consciencia)alteración aguda de la consciencia)

Cobertura sociofamiliar adecuadaCobertura sociofamiliar adecuada Residencia en área de atención domiciliariaResidencia en área de atención domiciliaria

CRITERIOS DE EXCLUSIÓNCRITERIOS DE EXCLUSIÓN

No aceptación por el pacienteNo aceptación por el paciente Diverticulitis complicada o grave (estadios II y III)Diverticulitis complicada o grave (estadios II y III) Paciente inmunocomprometidoPaciente inmunocomprometido Paciente en tto corticoideoPaciente en tto corticoideo Intolerancia oral (vómitos)Intolerancia oral (vómitos) Signos de sepsis graveSignos de sepsis grave Patología médica severaPatología médica severa Residencia fuera del área de atención domiciliariaResidencia fuera del área de atención domiciliaria Obesidad mórbidaObesidad mórbida

ACTUACIÓNACTUACIÓN Diverticulitis leve + criterios de inclusión:Diverticulitis leve + criterios de inclusión:

Ingreso con ertapenem 1gr/24 h IV 7-10 díasIngreso con ertapenem 1gr/24 h IV 7-10 días Alérgicos a Carbapenemes:Alérgicos a Carbapenemes:

Metronidazol + Levofloxacino IVMetronidazol + Levofloxacino IV Si valvulopatía:Si valvulopatía:

Piperacilina/tazobactam 4/0,5mg/6 horas IVPiperacilina/tazobactam 4/0,5mg/6 horas IV Dieta líquida Dieta líquida 3º día dieta progresiva 3º día dieta progresiva Confirmada la diverticulitis alta con HADConfirmada la diverticulitis alta con HAD

Diverticulitis fuera de protocolo:Diverticulitis fuera de protocolo: Ingreso con Augmentine 1gr/8h IVIngreso con Augmentine 1gr/8h IV

Si alergia: Metronidazol 500mg/8 horas + Ciprofloxacino Si alergia: Metronidazol 500mg/8 horas + Ciprofloxacino 200mg/12 h IV200mg/12 h IV

INTERCONSULTA A HADINTERCONSULTA A HAD

Días laborables: 8:00h a 20:00hDías laborables: 8:00h a 20:00h Sábados, domingos y festivos: 8:00 a 14:00hSábados, domingos y festivos: 8:00 a 14:00h Teléfonos:Teléfonos:

Despacho: 7712Despacho: 7712 Móvil de guardia: 888244Móvil de guardia: 888244

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