Protocolos del GVR (P-GVR-8)

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Protocolos del GVR (P-GVR-8)

Neumonía Adquirida en la Comunidad

El pediatra de Atención Primaria y la Neumonía

Autor:

Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

Redactores:

Mª Isabel Úbeda Sansano José Murcia García Mª Teresa Asensi Monzó

Revisión por pares:

María Isabel Moneo Hernández (Aragón), Carmen Rosa Rodríguez Fdez-Oliva (Canarias), Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Águeda García Merino (Asturias), Maite Callén Blecua (País Vasco), Manuel Praena Crespo (Andalucía), Olga Cortés Rico (Madrid), Mar Duelo Marcos (Madrid), Gimena Hernández Pombo (Cataluña), Juan Carlos Juliá Benito (Valencia), Isabel Reig Rincón de Arellano (Valencia), María Teresa Guerra Pérez (Andalucía), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), José Antonio Castillo Laita (Aragón), María Ángeles Carrasco Azcona (Madrid), Pilar Ortiz Ros (Madrid).

Fecha de publicación:

18 de octubre de 2020

Cómo citar este documento técnico: Úbeda Sansano MI, Murcia García J, Asensi Monzó MT. Neumonía adquirida en la

comunidad. El pediatra de Atención Primaria y la Neumonía. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-8) [consultado día/mes/año]. Disponible en: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Protocolos del GVR- Neumonía Adquirida en la Comunidad (P-GVR-8)


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NOTA

Los conocimientos científicos en que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modificados y ampliados por la investigación. Los textos médicos con frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo científico. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aquí se publica esté de acuerdo con los más exigentes principios aceptados hoy día para la práctica médica. Sin embargo, siempre cabe la posibilidad de que se hayan producido errores humanos al presentar la información. Además, avances en los conocimientos científicos pueden hacer que esa información se vuelva incorrecta algún tiempo después. Por estos motivos, ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edición del presente documento pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados que se deriven del uso que otras personas hagan de lo que aquí se publica. Los editores recomiendan vivamente que esta información sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables. Especialmente en lo relativo a la dosificación e indicaciones de los fármacos, se aconseja a los lectores que lean la ficha técnica de los medicamentos que usen, para asegurar que la información que se proporciona en este documento es correcta. Este documento está dirigido a profesionales sanitarios y no a público general.



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El Pediatra de Atención Primaria y la Neumonía

ÍNDICE

Abreviaturas…………………………………………………………………………………….4

Impacto y justificación………………………………………………………………………….5

Definición……………………………………………………………………………………....6

Factores de riesgo…………………………………………………………...…………………..6

Etiología……………………………………………………………………...…………………6

Diagnóstico Clínico………………………………………………………………………….….9

Diagnóstico Radiológico………………………………………………………………………11

Diagnóstico Microbiológico…………………………………………………………………....12

Otras pruebas complementarias………………………………………………………………..14

Tratamiento……………………………………………………………………………………15

Seguimiento…………………………………………………………………………………....19

Criterios de Ingreso Hospitalario………………………………………………………………20

Prevención……………………………………………………………………………………..21

Tablas………………………………………………………………………………………….24

Manejo en Atención Primaria (Algoritmo)………………………………………………….….27

Bibliografía…………………………………………………………………………………….28

Anexo 1. Niveles de evidencia……………………………………………………………..…...31



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Abreviaturas:

Ag (antígeno). AP (Atención Primaria). BCG (bacilo de Calmette-Guerin). CMV

(citomegalovirus). ENI (enfermedad neumocóccica invasiva). HBoV (Bocavirus). IGRA

(Interferon Gamma Release Assays). IM (vía intramuscular). IV (vía intravenosa). LBA (lavado

broncoalveolar). MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio). NAC (Neumonía Adquirida

en la Comunidad). PCR (reacción en cadena de polimerasa). PCT (procalcitonina). PrCR (proteína

C reactiva). Rx (Radiografía). SARS (síndrome respiratorio agudo grave). TBC (tuberculosis). TC

(tomografía computarizada). VEB (virus Epstein-Barr). VHS (virus herpes simple). VO (vía oral).

VNC 7-V (vacuna neumocócica conjugada 7-valente). VNC 13-V (vacuna neumocócica conjugada

tridecavalente. VRS (virus respiratorio sincitial). VSG (velocidad de sedimentación globular). VVZ

(virus varicela zoster).



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IMPACTO Y JUSTIFICACIÓN

Las infecciones respiratorias son el

principal motivo de consulta por patología

infecciosa en AP (Atención Primaria).

Afectan al tracto respiratorio inferior en

alrededor del 10% de los casos.

La neumonía, por su elevada incidencia y

potencial gravedad, origina gran preocu-

pación y consumo de recursos. Los cambios

epidemiológicos en los microorganismos

implicados y el incremento de resistencias a

los antimicrobianos, obliga a plantear

medidas preventivas eficaces, a hacer un uso

racional de los antibióticos y a utilizar los

medios sanitarios disponibles con rigor

científico. Todo ello justifica su revisión y

puesta al día.

La incidencia global de neumonía en

los países desarrollados oscila entre 10 y 45

casos nuevos/1000 niños/año y afecta sobre

todo a los menores de 5 años (30-45

casos/1000 niños/año). En los países en vías

de desarrollo es una de las principales causas

de mortalidad infantil1.

En España se conocen datos de

enfermedad invasiva por neumococo del

ámbito hospitalario, pero la incidencia exacta

de neumonía es difícil de establecer. La

mayoría son procesos benignos de NAC

(Neumonía Adquirida en la Comunidad) que

se resuelven en AP sin necesidad de

hospitalización. Los últimos datos publicados

del ámbito de AP, antes de disponer de

vacunas conjugadas frente a neumococo,

cifran su incidencia en 36-39 casos/1000

menores de 5-6 años2,3. Son imprescindibles

los esfuerzos de vigilancia epidemiológica

para conocer la incidencia exacta de

neumonía, su etiología, los serotipos de

neumococo circulantes y el impacto que

supone la vacunación.

El objetivo de este documento es

facilitar la labor a los profesionales de AP que

atienden a niños y adolescentes con

neumonía. Se revisan las pautas de actuación

para el diagnóstico y tratamiento y se indica

qué casos remitir al hospital. Se excluyen de

esta revisión las neumonías que afectan a

neonatos, lactantes menores de 3 meses y

pacientes con patología de base, en las que

están implicados otros agentes etiológicos y

el tratamiento es hospitalario. Tampoco se

aborda la neumonía ocasionada por la

pandemia de SARS-CoV-2, poco frecuente

en pacientes pediátricos sanos, cuyas pautas

terapéuticas no están bien definidas en el

momento actual y su manejo será

hospitalario.

La adherencia a los protocolos y guías

sobre el manejo de la NAC fomenta realizar

menos pruebas complementarias y un uso

racional de antibióticos4. Asimismo, los



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costes de la neumonía se reducen cuando en

AP se siguen unas directrices basadas en

pruebas o evidencia científica5. En este

sentido, para valorar el grado de

recomendación se sigue la clasificación de la

British Thoracic Society6 (Anexo 1).

DEFINICIÓN

La neumonía adquirida en la

comunidad es una infección aguda del

parénquima pulmonar, contraída fuera del

hospital, en un paciente previamente sano6,7.

Una premisa es no haber estado hospitalizado

en los 7 días previos a la aparición de los

síntomas o, en caso de hospitalización, estos

aparecen en las primeras 48 horas.

Difiere de la neumonía nosocomial,

que es adquirida en el medio hospitalario y

habitualmente implica a otro tipo de

pacientes y agentes etiológicos.

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo descritos

se incluyen1,8,9:

• Prematuridad.

• Infecciones recientes del tracto respi-

ratorio superior.

• Infecciones respiratorias recurrentes.

• Otitis media recurrente, que requiere

tubos de drenaje transtimpánicos.

• Exposición al humo del tabaco o a

contaminantes ambientales.

• Consumo en adolescentes de tabaco,

vapeo, abuso de alcohol u otras sustancias

(aumento riesgo de aspiración).

• Asma.

• Malnutrición.

• Asistencia a guardería o niños en edad

escolar.

• Problemas sociales y grupos de bajo nivel

socioeconómico.

• Enfermedades subyacentes: neuromus-

culares, cardiorrespiratorias, inmunitarias,

drepanocitosis, reflujo gastroesofágico.

ETIOLOGÍA

El diagnóstico etiológico mediante

técnicas microbiológicas no se realiza en AP.

A nivel hospitalario se analiza en función de

la disponibilidad de las pruebas, situación

epidemiológica, sospecha diagnóstica y

situación del paciente.

En los centros que disponen de una

amplia batería de pruebas, se logra conocer el

agente etiológico hasta en el 85% de los

casos6,8-11. Sin estos medios, el parámetro que

mejor predice la etiología es la edad (B+).

Los virus respiratorios, especial-

mente el VRS y rinovirus, solos o en

coinfección con bacterias, son los agentes

etiológicos más frecuentes en menores de 2

años. En los últimos años se han detectado

otros virus emergentes.



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Streptococcus pneumoniae (neumococo),

es la principal bacteria responsable de

neumonía típica en todas las edades.

Mycoplasma pneumoniae es más común a partir

de los 5 años12 y las infecciones por Clamydia

pneumoniae, de los 10 años en adelante.

La tabla 1 muestra los patógenos más

frecuentes relacionados con NAC en niños y

adolescentes previamente sanos.

Virus respiratorios:

Predominan en menores de 5 años,

afectan sobre todo a menores de 2 años y son

excepcionales o están ausentes en mayores de

8 años.

- VRS es el más frecuente (19,8%) y la

primera causa de hospitalización por

patología respiratoria en menores de 2 años.

- Bocavirus (HBoV) es un virus emergente

desde hace unos años. Causa con frecuencia

infecciones respiratorias graves en niños.

Cursa con fiebre alta, sibilancias, neumonía e

hipoxemia. Se presenta entre octubre y

diciembre, ocupando en estas fechas el

segundo lugar, tras el VRS, en muestras de

niños hospitalizados. Aunque coincide con

VRS en la misma estación, las características

clínicas y la edad suelen ser diferentes. VRS

afecta sobre todo a menores de un año y

causa fundamentalmente bronquiolitis, n

o origina leucocitosis y la PrCR suele ser

normal. En cambio, en la infección por

HBoV los niños tienen una edad media de 2

años, suele haber fiebre alta, leucocitosis y

PrCR elevada, lo que induce con frecuencia al

uso de antibióticos. En su mayoría afecta a

niños con sibilancias recurrentes (55%).

Produce bronquiolitis en 21% y neumonías

en 14,2% de los casos13,14 bien solo o en

coinfección con otros virus.

- Rinovirus: se ha descrito asociado a

neumonía en niños asmáticos en el 13,6% de

casos15 y en coinfección en el 30%13. Circula

durante todo el año, suele afectar a niños de

edad similar a HBoV, origina también

sibilancias e infiltrados, pero la fiebre es

menos frecuente.

- Metapneumovirus humano causa el 12%

de las infecciones respiratorias de vías bajas

en niños pequeños. Ocasiona fundamen-

talmente bronquiolitis y reagudizaciones

asmáticas. Es más frecuente en primavera y al

final del invierno y origina neumonía en

11.5% de los casos13.

- Influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3 y

adenovirus también son comunes. Este

último sobre todo en verano.

Otros virus menos frecuentes son

enterovirus, CMV, VEB, VVZ, VHS, virus

de la parotiditis y coronavirus (SARS-CoV,

MERS-CoV y SARS-CoV-2 y otros

coronavirus respiratorios). En países en

desarrollo el virus del sarampión también es

causa común de neumonía.



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Bacterias:

-Streptococcus pneumoniae supone la

primera causa de neumonía bacteriana en la

infancia, con una incidencia similar en

distintas edades (20-40%). Predomina en

los meses fríos, aunque suele extenderse de

enero a mayo.

Desde la introducción de vacunas

conjugadas frente a neumococo, se ha

observado una disminución drástica de

hospitalizaciones e incidencia tanto de ENI

(enfermedad neumocócica invasiva) como

NAC.

- Mycoplasma pneumoniae es el principal

responsable de neumonía atípica en niños y

adultos. Junto al neumococo es el agente

más común en escolares y adolescentes. En

ocasiones también afecta a niños pequeños

que inician la asistencia a guardería o

escuela. Causa brotes entre los meses de

mayo a julio o al final del verano y principio

de otoño12.

- Chlamydia pneumoniae se manifiesta sin

predominio estacional y al igual que

Mycoplasma, se presenta con más frecuencia en

escolares y adolescentes. Ambos se han

relacionado con la recurrencia de episodios

de broncoespasmo en niños susceptibles.

-Haemophilus influenzae b prácticamente

ha desaparecido tras la vacunación

sistemática con la vacuna conjugada frente a

este serotipo. Antes su incidencia era similar

a la del neumococo. Causa neumonías en

países en desarrollo y en los que no se utiliza

la vacuna. Otros serotipos no tipables

originan neumonía en raras ocasiones.

Patógenos menos frecuentes son:

Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus,

aunque su incidencia está aumentando, sobre

todo los meticilin-resistentes. Se asocian con

neumonías complicadas de la gripe en

lactantes y niños mayores. A veces también

sobreinfectan una neumopatía previa por

VRS o varicela. Ocasionan neumonía de

rápida progresión, con necrosis, empiema o

formación de neumatoceles. Bordetella

pertussis, suele afectar a lactantes pequeños

cuyas madres no se han vacunado al final de

la gestación, o ellos no han recibido o

completado la primovacunación. Klebsiella,

Pseudomona y Escherichia coli son excepcionales

como causa de NAC en niños

inmunocompetentes y frecuentes en niños

con fibrosis quística y bronquiectasias.

Coxiella burnetti origina la fiebre Q, que cursa

como neumonía atípica relacionada con

ambientes rurales en contacto con ganado.

Moraxella catarrhalis suele sobreinfectar a

niños menores de 2 años con infección vírica.

Legionella pneumophila es causa excepcional de

neumonía en la infancia. Mycobacterium

tuberculosis se debe tener presente sobre todo

en ambientes marginales o de bajo nivel

socioeconómico y en pacientes que procedan

o viajen a zonas endémicas.



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Infecciones mixtas:

Inducen más inflamación y

manifestaciones clínicas que las bacterianas o

víricas solas16, por lo que los niños que las

padecen requieren hospitalización con más

frecuencia.

- Coinfección viral: es frecuente en las NAC

que afectan a menores de 3 años. Puede ser

un factor de mal pronóstico, producen

neumonías más graves. En el 10-20% de los

casos se detectan 2 o 3 virus. Bocavirus

aparece en el 68.8% asociado a otros virus,

sobre todo si se observan sibilancias13,14.

- Coinfección viral-bacteriana: se

evidencia en el 45% de las NAC. La

combinación más frecuente ha sido VRS

con neumococo. La varicela predispone a

la infección por neumococo y

estafilococo, dando lugar a neumopatías

graves, aunque es rara en niños

inmunocompetentes.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de la NAC en AP es

fundamentalmente clínico. Es esencial hacer

una buena anamnesis para conocer los

síntomas del paciente, su inicio, evolución,

antecedentes y factores de riesgo, así como las

vacunas que ha recibido. Un niño o

adolescente con neumonía puede presen-

tarse con fiebre, tos, taquipnea, dificultad

respiratoria, sibilancias, dolor torácico o

abdominal, vómitos, cefalea…, aunque

ninguno de ellos es patognomónico de la

enfermedad17.

La fiebre, una característica de la

neumonía, puede estar presente en el 88-96%

de los casos confirmados con radiología11,

pero debe valorarse en el contexto de toda la

información para diferenciarla de infecciones

respiratorias de vías altas o de otro

diagnóstico. En niños pequeños con signos

de infección respiratoria y fiebre, la taquipnea

es el signo más útil para diferenciar

infecciones respiratorias de vías altas o bajas.

La taquipnea, ha sido considerada

como el signo más sensible y específico de

neumonía, confirmada radiológicamente, en

niños. Tal es así que, para algunos autores, la

ausencia de taquipnea descarta la neumonía

con alta probabilidad en menores de 5 años

con fiebre y sobre todo en los menores de 2

años18,19. Es importante medir la frecuencia

respiratoria a ser posible con el niño

despierto, tranquilo y durante al menos 60

segundos. Su incremento guarda relación con

la hipoxemia (B+). La tabla 2 muestra los

valores de corte que definen taquipnea8,20.

Actualmente se discute el valor

asignado a la taquipnea, considerado más un

marcador de hipoxemia y no un signo

específico de neumonía. Se da más valor,

como predictor de neumonía, al aumento

del trabajo respiratorio. La taquipnea, junto

con hipoxemia (Sat O2 < 96%) y aumento del



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trabajo respiratorio, refuerzan el diagnóstico

de neumonía7,21,22. En niños de cualquier edad

se sospecha neumonía bacteriana si, además

de estos signos, existe fiebre >38,5ºC

persistente o recurrente6 (D). En cambio, es

poco probable el diagnóstico de neumonía en

lactantes o preescolares que presentan

febrícula o fiebre no elevada, signos de

infección respiratoria de vías altas y

sibilancias generalizadas.

La combinación de fiebre y tos es

sugerente de neumonía, aunque la tos puede

no estar presente al inicio, ya que los alveolos

tienen pocos receptores de la tos y esta

aparece cuando los productos de la infección

irritan los receptores de las vías aéreas17.

Clásicamente se han descrito dos

formas clínicas de neumonía (típica y

atípica), cuyas características (Tabla 3)

orientan hacia una u otra etiología, pero no

son patognomónicas. En ocasiones no están

claramente definidas, sobre todo en las

infecciones mixtas y en lactantes y

preescolares, donde pueden solaparse

manifestaciones de ambas. La neumonía

típica, característica de la etiología por

neumococo y Haemophilus Influenzae b,

comienza con fiebre y taquipnea, la tos no

suele estar presente al inicio. La atípica

relacionada con virus, Mycoplasma y Chlamydia,

se manifiesta con más síntomas (respiratorios

y no respiratorios) y los signos que sugieren

neumonía son menos evidentes.

La clínica varía en función de la edad,

del microorganismo responsable y del estado

nutricional e inmunitario del paciente. Los

lactantes presentan mayor síntoma-tología

general (irritabilidad, insomnio, somnolencia,

vómitos, diarrea). La fiebre sin foco o el dolor

abdominal y/o vómitos en un niño con fiebre

de instauración brusca, también puede ser el

inicio de una neumonía. El dolor costal lo

refieren sobre todo los niños mayores y

adolescentes.

El uso de cigarrillos electrónicos u

otros dispositivos para vapear pueden

producir enfermedad pulmonar grave y

manifestarse en los adolescentes con

síntomas compatibles con neumonía (disnea,

fiebre, dolor torácico), con la que habría que

hacer el diagnóstico diferencial17.

En la exploración se tendrá en cuenta

fundamentalmente la fiebre, el estado general,

los signos de dificultad respiratoria y la

auscultación patológica.

La gravedad de la neumonía debe

valorarse en función de:

• Estado general del paciente y el

comportamiento, que incluye el grado de

alerta (nivel de consciencia) y la dificultad

para alimentarse.



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• El compromiso respiratorio (taquipnea,

aleteo nasal, retracciones costales/tiraje).

• La Sat O2 ≤92 %.

Diagnóstico Radiológico.

La Rx de tórax es el patrón de oro

para establecer el diagnóstico de neumonía,

pero no es imprescindible realizarla de

rutina en AP6,7 (A-). Puede obviarse en niños

previamente sanos, con clínica leve y sin

indicación de ingreso hospitalario. No está

indicada en niños con sibilancias y

manifestaciones típicas de bronquiolitis o

asma, la neumonía bacteriana es poco

probable en estos casos. Está indicada ante:

• Ingreso hospitalario.

• Dudas en el diagnóstico (para confirmar o

descartar NAC y evitar tratamiento

antibiótico innecesario en muchos casos).

• Afectación general grave o sospecha de

complicaciones (derrame pleural…)

• Historia de neumonías recurrentes.

• Neumonía prolongada y escasa respuesta

al tratamiento.

Suele ser suficiente la proyección PA

en niños mayores y AP en decúbito en los

pequeños. La Rx lateral no debe hacerse de

rutina (B-), se reserva para los casos en los

que la proyección frontal no es concluyente,

existan complicaciones, o se sospechen

adenopatías, que en ocasiones sólo se

visualizan con esta proyección.

Existen dos patrones radiológicos de

neumonía (alveolar e intersticial) y, aunque

habitualmente cada uno se ha relacionado

con un tipo de infección (bacteriana o vírica),

ninguno es específico de una etiología

concreta y deben valorarse junto a otros datos

del paciente.

El patrón alveolar, atribuido a

etiología bacteriana, se caracteriza por

consolidación lobar y broncograma aéreo. Sin

embargo, la consolidación lobar o

segmentaria también se ha observado en

lactantes < de 6 meses infectados por VRS.

El derrame pleural sugiere casi siempre

neumonía bacteriana.

El patrón intersticial, más propio de

las neumonías víricas, se caracteriza por

infiltrados parahiliares difusos bilaterales,

atrapamiento aéreo y atelectasias por tapones

de moco, que se confunden con frecuencia

con opacidades sugestivas de origen

bacteriano y predisponen al uso de

antibióticos. El patrón intersticial también se

puede observar en neumonías por Chlamydia

pneumoniae, Legionella y Mycoplasma, aunque

este último microorganismo se puede

presentar con cualquiera de los dos patrones

o incluso con un patrón mixto.

En resumen, la Rx de tórax no tiene

suficiente sensibilidad para establecer la

etiología (B+). La edad del niño es el

parámetro que más se correlaciona con el

agente causal. La probabilidad de neumonía



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bacteriana es 20 veces mayor que la vírica en

niños > 5 años (OR= 20,3; IC 95% 2,1-

195,8)23.

La ecografía pulmonar es una

técnica con alta sensibilidad y especificidad

(cerca de 95%) para el diagnóstico de NAC y

a tener en cuenta en la actualidad. Tiene

mayor sensibilidad que la Rx de tórax y

aunque requiere personal entrenado, dada la

sencillez de la técnica y la inocuidad para el

paciente, puede ser útil tanto en AP (si está

disponible), como en Urgencias y en el

seguimiento o complicaciones de pacientes

hospitalizados24,25.

Diagnóstico Microbiológico

Debido a la escasa sensibilidad de

algunos estudios microbiológicos, la

dificultad para obtener una muestra adecuada

y la poca relación coste/beneficio no se

recomienda realizar estudios

microbiológicos en pacientes previamente

sanos con NAC que van a ser tratados en

AP6-8 (C).

Las pruebas específicas de

diagnóstico etiológico se individualizarán

para situaciones en las que es importante

identificar el agente causal:

• Pacientes hospitalizados con neumonía

moderada-grave, que cursen con

agravamiento progresivo.

• Niños inmunodeprimidos o sometidos a

tratamientos inmunosupresores.

• Brotes epidémicos.

Las técnicas microbiológicas usadas

incluyen entre otras6,26:

• Hemocultivo (C).

• Si existe muestra de líquido pleural,

debería remitirse para tinción Gram,

cultivo, detección de Ag de Streptococcus

pneumoniae o pyogenes y/o PCR (C).

• Pruebas de detección rápida de Ag de

virus respiratorios de aspirado nasal o

frotis nasofaríngeo (C).

• PCR de virus respiratorios y bacterias.

• Serología para virus respiratorios y

bacterias atípicas (B+).

• IGRA (del inglés interferon-gamma release

assay.

El diagnóstico etiológico de seguridad

solo lo da el aislamiento de un

microorganismo patógeno en un líquido

estéril (sangre y líquido pleural) y se consigue

en pocos casos.

Dado que la mayoría de NAC no

suelen cursar con bacteriemia, el

hemocultivo es una técnica con baja

sensibilidad (menos del 5-10% son positivos

antes de iniciar antibioterapia). En cambio, su

especificidad es próxima al 100%. Esta

técnica se reservará para situaciones en las



- 13 -

que, por la gravedad o epidemiología, sea

importante identificar el agente etiológico.

El cultivo del líquido pleural tiene

mayor sensibilidad (25-50%). Algo menos si

ya se ha iniciado el tratamiento antibiótico.

El cultivo bacteriano de nasofaringe

no es útil, ya que la presencia de bacterias en

nasofaringe no indica infección de la vía aérea

inferior.

La muestra de nasofaringe puede ser

apropiada para la detección de antígenos

virales respiratorios mediante enzimo-

inmunoanálisis (base de los test rápidos de

influenza A y B, VRS y otros virus). Es una

técnica sencilla, que tiene buena sensibilidad

y especificidad, sobre todo si se realiza

durante el pico epidémico, pero habitual-

mente no está disponible en AP.

La detección de Ag de neumococo

en orina no está indicada en niños menores

de 5 años por su baja especificidad (el test

puede ser positivo en portadores de

neumococo y en los que han recibido

recientemente la vacuna frente a

neumococo). En cambio, la determinación de

Ag de neumococo en líquido pleural tiene una

sensibilidad y especificidad elevadas (90% y

de 95% respectivamente).

La técnica molecular de PCR ofrece

un rendimiento superior al resto de pruebas

microbiológicas en muestras de sangre o

líquido pleural, especialmente si el paciente ha

recibido tratamiento antibiótico antes de

obtener la muestra. En el caso de Streptococcus

pneumoniae, tiene gran interés, ya que

diferencia los distintos serotipos implicados

en la enfermedad.

En casos excepcionales podría estar

indicado cultivo y PCR de muestras

procedentes de lavado broncoalveolar

(pacientes graves, con evolución tórpida,

anomalías radiológicas persistentes o

neumonías recurrentes en la misma

localización).

La determinación de PCR en

muestras de exudado faríngeo/nasofaríngeo

también permite identificar virus

respiratorios y determinadas bacterias

(Mycoplasma y Chlamydia), pero sus resultados

deben interpretarse con cautela (no diferencia

colonización de infección). Ello unido a su

elevado coste, hace que se recomiende solo

en casos muy seleccionados.

La serología se recomienda solo ante

sospecha de infecciones por bacterias atípicas

(Mycoplasma y Clamydia) o virus respiratorios,

en casos de mala evolución o patología de

base y en estudios sero-epidemiológicos.

Tiene varios inconve-nientes: suele requerir

dos muestras de suero con un intervalo de

tiempo, el diagnóstico es a posteriori y en

algunos casos existe dificultad para valorar la

seroconversión.



- 14 -

La determinación de IGRA puede ser

útil, ante sospecha de tuberculosis, cuando el

resultado del Mantoux plantea dudas

(pacientes vacunados con BCG,

inmunodeprimidos, pacientes de bajo riesgo

de TBC con prueba de tuberculina positiva y

viceversa).

Otras pruebas complementarias

Analítica:

No existe un dato de laboratorio

predictor de la etiología27. Es solo

información complementaria junto con la

clínica, la Rx, y la edad del paciente. Se

aconseja sólo ante ingreso hospitalario y en

algunos casos, para reducir la prescripción de

antibióticos, si hay dudas sobre el diagnóstico

etiológico o el tratamiento a seguir.

• Recuento y fórmula leucocitaria

No debe solicitarse de rutina en

AP6,7 (B+). Aunque la leucocitosis (>15.000

leucocitos/mm3) con neutrofília se ha

asociado a infección bacteriana, son hallazgos

inespecíficos. También puede existir en las

neumonías víricas, como ocurre con el

aumento de los valores de reactantes de fase

aguda.

• Proteína C reactiva y VSG.

Son pruebas poco útiles y no

deberían solicitarse de forma rutinaria6,7

(A-). Tanto la VSG como la PrCR son

marcadores de inflamación poco específicos

para confirmar la etiología bacteriana de un

infiltrado en la Rx y no suficientemente

sensibles para descartarla6,22. Un valor de

PrCR > 80-100 mg/mL y VSG > de 100

mm/h podrían sugerir etiología bacteriana.

(Tabla 3).

• Procalcitonina

Tiene mayor sensibilidad y especi-

ficidad que la PrCR y el hemograma para

diferenciar infecciones bacterianas de víricas.

Su valor aumenta con la gravedad y puede ser

un marcador útil para tomar decisiones

terapéuticas en los servicios de urgencias,

pero no es útil en la neumonía no

complicada6 (A+).

Aunque no hay puntos de corte bien

definidos, para Korppi23 la probabilidad de

neumonía bacteriana es 4 veces mayor que la

vírica si el valor de procalcitonina es ≥ 1

ng/mL (OR= 4,1; IC 95% 1,0-16,6). Un valor

<0,5 µg/mL sugiere etiología vírica y se ha

descrito que PCT < 0,25 µg /mL en una

neumonía confirmada radiológicamente, se

puede curar sin antibiótico22.

Pulsioximetría:

El pulsioxímetro debe estar

disponible en AP (D). Ante un niño con

sospecha o confirmación de neumonía está

indicado monitorizar la Sat O2 para establecer

la gravedad. Puede existir hipoxemia sin ser



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evidente, la cianosis es un signo grave de

hipoxemia, pero de aparición tardía. Para

obtener un buen registro, los diodos emisor y

receptor deben colocarse cuidadosamente

enfrentados, con el niño tranquilo y obtener

una buena señal de la onda del pulso durante

al menos 30 segundos.

Se recomienda remitir al hospital a

los niños o adolescentes con Sat O2 < 92%

(B+).

Mantoux:

Es una prueba útil para el diagnóstico de

infección tuberculosa en niños y

adolescentes. En nuestro medio no se indica

de rutina. Se debe realizar ante una neumonía

que no se resuelve o cuando exista sospecha

clínica o epidemiológica por la historia de

exposición a tuberculosis (D).

Para que los resultados sean óptimos, debe

realizarse de forma rigurosa, por personal

entrenado y leerse a las 72 h (válido entre 48-

96 h)28.

TRATAMIENTO

Medidas generales6,29

-Se recomienda (D):

• Tratamiento sintomático de la fiebre

y dolor si existen.

• Ofrecer líquidos y no forzar la

alimentación sólida (la fiebre y el trabajo

respiratorio aumentan los requerimien-

tos de líquidos).

• Postura semi-incorporada, sobre

todo si existe dificultad respiratoria.

• Precauciones para evitar la trans-

misión.

• Dar pautas escritas a la familia o

cuidadores sobre el tratamiento a seguir,

los signos/síntomas de mala evolución,

qué hacer ante ellos y asegurarnos de que

lo entienden.

-No se recomienda:

• Antitusígenos, mucolíticos ni

expectorantes (D).

• La fisioterapia respiratoria no aporta

claros beneficios y no se recomienda en

niños con neumonía6,30 (A-). Solo podría

ser útil en casos excepcionales:

neumonías con gran componente

atelectásico o en pacientes con

patologías muy concretas (fibrosis

quística, bronquiectasias…).

Tratamiento antibiótico. Uso Racional

Ante la sospecha clínica de neumonía

y la dificultad para conocer la etiología (vírica

o bacteriana), la práctica habitual suele ser la

prescripción de antibioterapia empírica a

todos los niños.

Existen diferencias geográficas de

resistencia a antibióticos que guardan relación

inversa con su consumo. Actualmente

España no solo es uno de los países de



- 16 -

Europa con mayor consumo de antibióticos,

sino que la mayoría de los antibióticos

utilizados, como primera elección, son de

mayor espectro que el de los países que

consumen menos. Esta mala praxis ha

generado alta resistencia a los anti-

microbianos. En nuestro país, la tasa de

consumo por niño y año es alrededor de 3,5

veces mayor que la descrita en Noruega,

donde además los antibióticos más prescritos

de primera elección son antibióticos de bajo

espectro como penicilina o amoxicilina, a

diferencia de España que es amoxicilina-

clavulánico31.

Se recomienda hacer un uso racional

de antibióticos y no pautarlos de entrada en

niños con síntomas leves del tracto

respiratorio inferior, bien vacunados frente a

Haemophilus Influenzae tipo b y neumococo,

sospecha de infección vírica y posibilidad de

seguimiento estrecho6,29 (C). En estos casos,

muy frecuentes en menores de 2-3 años, el

diagnóstico de neumonía es menos probable

o la etiología suele ser vírica.

En AP existen una serie de ventajas

que facilitan tomar esta actitud:

• El pediatra conoce habitualmente al

paciente y a su familia y le permite valorar

la capacidad de autocontrol de ésta.

• La accesibilidad a la consulta favorece

el seguimiento precoz del paciente para

cambiar de decisión terapéutica si fuera

necesario.

Los demás niños con NAC que no

cumplan los requisitos antes descritos,

deberían recibir tratamiento antibiótico, salvo

que la Rx de tórax descarte neumonía.

Sensibilidad de los agentes implicados en

la NAC frente a los antibióticos

Haemophilus Influenzae tipo b y

neumococo son bacterias potencialmente

productoras de NAC y en las que se han

descrito problemas importantes de

resistencias a los antimicrobianos, aunque se

han estabilizado en los últimos años.

Streptococcus pneumoniae:

Las variaciones en los serotipos y la

resistencia a antibióticos, observadas en los

últimos 30 años, reflejan la importancia del

uso racional de antibióticos y la introducción

de vacunas conjugadas frente a los serotipos

más prevalentes.

Con la introducción de la vacuna

neumocócica conjugada 7-valente, se observó

una disminución de las resistencias

bacterianas y un marcado descenso de

infecciones por los serotipos vacunales.

Paralelamente, emergieron serotipos inva-

sivos como el 1, 3, 7 y 19A con mayor

resistencia a los antimicrobianos, sobre todo



- 17 -

el 19A, que están incluidos en la actual vacuna

tridecavalente.

En nuestro medio, según el estudio

SAUCE-4 que mostraba datos de sensibilidad

a los antibióticos32, prácticamente todas las

cepas de Streptococcus pneumoniae circulantes en

España eran sensibles a amoxicilina oral y

cefuroxima (si se quiere ampliar el espectro),

así como a penicilina, ampicilina y cefotaxima

administradas por vía IV.

En la actualidad, amoxicilina sigue

siendo el betalactámico oral que presenta

menor tasa de resistencias frente al

neumococo resistente a penicilinas. Al no

depender esta resistencia de la producción de

betalactamasas, la asociación de ácido

clavulánico no aporta beneficio adicional.

Cepas con resistencia intermedia pueden ser

tratadas con amoxicilina a dosis altas o

cefotaxima/ceftriaxona parenteral a dosis

estándar. Cepas con alta resistencia precisan

cefotaxima/ceftriaxona a altas dosis o

vancomicina (o una fluorquinolona en

adolescentes y adultos). Otras cefalosporinas

(cefaclor, cefixima) no son adecuadas para

tratamiento de neumonía por neumococo

con sensibilidad reducida a penicilinas.

Las resistencias del neumococo a

macrólidos en España son elevadas y

preocupantes desde hace años. Superan el

50% o hasta el 60% en algunos estudios y no

pueden vencerse ni con cambio de macrólido,

ni con aumento de dosis del antibiótico26. El

fenotipo de resistencia predominante es tipo

MLSB (90% de las cepas resistentes), que

afecta a todos los macrólidos y es insensible

al aumento de dosis, a diferencia de lo que

ocurre con los betalactámicos.

En resumen, la amoxicilina oral para

pacientes tratados a nivel ambulatorio y

penicilina o ampicilina IV para pacientes

hospitalizados, son opciones excelentes para

el tratamiento de la NAC en la que el

neumococo es la etiología de sospecha7,26.

-Haemophilus influenzae:

Sus cepas son productoras de

betalactamasas y por tanto resistentes a

penicilina, ampicilina y amoxicilina. Es

sensible a cefalosporinas y betalactámicos

con inhibidores de betalactamasas

(amoxicilina/clavulánico).

-Moraxella catarrhalis.

Produce betalactamasas y tiene bajos

niveles de resistencia a macrólidos.

-Streptococcus pyogenes:

Es 100% sensible a penicilina, en

cambio alrededor del 20% de las cepas son

resistentes a macrólidos.

- Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae:

Los macrólidos presentan sensi-



- 18 -

bilidad muy parecida entre ellos frente a estos

microorganismos. En los últimos años, se ha

observado un aumento de cepas de

Mycoplasma pneumoniae resistentes a

macrólidos.

Tratamiento antibiótico empírico

La edad y la gravedad son los

principales parámetros en los que se apoya el

tratamiento empírico inicial26,33,34. (Tabla 4).

Las manifestaciones clínicas, radiológicas,

resistencias bacterianas locales y las vacunas

administradas, avalarán esta decisión.

• En Menores de 5 años la etiología

más frecuente son los virus. Las vacunas

conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo

b y Streptococcus pneumoniae han contribuido a

disminuir la incidencia y hospitalización de

neumonía de etiología bacteriana, y

predominan las infecciones víricas y

coinfecciones.

Si se sospecha etiología bacteriana y el

niño está correctamente vacunado frente a

Haemophilus Influenzae tipo b, el neumococo es

el microorganismo más probable y la

amoxicilina oral el antibiótico de elección

(B). Dado que en España existen muchas

cepas con resistencia intermedia, se

recomiendan dosis altas (80-90 mg/kg/día),

cada 8 horas durante 5-7 días. Algunos

autores no encuentran diferencias en la

evolución de la neumonía, en niños de 6-59

meses, entre 5 y 10 días de tratamiento con

amoxicilina35. Si la evolución es favorable a las

48-72 h pueden ser suficientes 5 días36.

• En mayores de 5 años las bacterias

más frecuentes responsables de NAC son

Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae

y Chlamydia pneumoniae. Si se sospecha

Streptococcus pneumoniae, amoxicilina sigue

siendo de elección (B) con la misma pauta

que en los menores. En niños de cualquier

edad, sin enfermedad de base y

correctamente vacunados frente a

Haemophilus Influenzae b, no está justificado

asociar ácido clavulánico a amoxicilina para el

tratamiento de la neumonía típica, ya que las

resistencias de Streptococcus pneumoniae no se

deben a la producción de betalactamasas.

La probabilidad de infección por

Mycoplasma aumenta con la edad.

En caso de sospecha clínica fundada

de neumonía atípica por Chlamydia o

Mycoplasma y que por la gravedad clínica

precise antibioterapia, el tratamiento reco-

mendado son los macrólidos por vía oral (D).

No obstante, ante el incremento de cepas

resistentes y la dudosa efectividad de estos

fármacos, para la NAC atípica en niños37,38, es

fundamental evitar el uso de estos

antibióticos, si no es necesario. En caso de

recomendarlos, azitromicina es el más



- 19 -

empleado. Su cómoda posología y corta

duración (3 días) facilitan la adherencia al

tratamiento. La dosis de azitromicina

distribuida en 5 días (10 mg/Kg el primer día

y 5 mg/Kg los 4 días restantes) no aporta

ninguna ventaja a la pauta de 3 días.

• Considerando que el neumococo

sigue presente por encima de los 5 años (20-

30 % de las neumonías bacterianas en todos

los grupos de edad), y que las neumonías

neumocócicas son potencialmente más

graves que las producidas por las bacterias

atípicas, algunos autores también proponen la

Amoxicilina a altas dosis como tratamiento

de elección a todos los niños en esta edad39.

Más si tenemos en cuenta que las resistencias

del neumococo a macrólidos son muy

elevadas, que no pueden vencerse con

cambio de macrólido ni aumento de dosis y

que no está clara la efectividad de estos

antibióticos para tratar las neumonías

atípicas.

• Los macrólidos podrían asociarse a

los betalactámicos a cualquier edad, si no hay

respuesta al tratamiento empírico inicial con

ellos (D).

• En neumonía asociada a gripe, se

recomienda amoxicilina-clavulánico (D). El

neumococo es el principal responsable de

coinfección o sobreinfección bacteriana con

gripe, pero suele haber más complicaciones

(empiema, neumonía necrotizante…). Se

recomienda en estos casos un antibiótico de

mayor espectro.

• Los antibióticos administrados por

vía oral son seguros y efectivos incluso para

los casos de NAC grave6 (A+). El

tratamiento IV debería reservarse para niños

hospitalizados en los casos de intolerancia

oral, septicemia o neumonía complicada,

pero se recomienda sustituirlo por su

equivalente oral cuando la evolución sea

satisfactoria, el niño se encuentre afebril y

tolere la medicación oral (D).

SEGUIMIENTO

Se recomienda control clínico para

valorar la evolución a las 24-48 horas del

diagnóstico o cuando se considere necesario,

hasta la resolución clínica.

La mayoría de los niños con NAC no

complicada están afebriles a las 48-72 horas

de iniciar el tratamiento antibiótico y curan

sin secuelas. Si la fiebre persiste o no se

observa mejoría clínica, deberíamos

averiguar34 si:

• Se le ha pautado el tratamiento y la dosis

adecuados, teniendo en cuenta las

resistencias bacterianas.

• Se está administrando de forma correcta.



- 20 -

• Si hay una complicación pulmonar como

por ej. derrame pleural.

• La etiología es viral o por un

microorganismo menos frecuente (M.

tuberculosis, Actinomyces sp., hongos…).

• No responde porque exista inmuno-

deficiencia no diagnosticada antes, u otra

patología subyacente (malformación

congénita pulmonar o una enfermedad

no infecciosa).

No se recomienda realizar Rx de

control en niños previamente sanos con

buena evolución clínica6 (B+). En caso de

hacerla, no se aconseja antes de las 4-6

semanas del primer estudio (la recuperación

radiológica es más lenta que la clínica), salvo

que la mala evolución obligue a realizarla

antes.

Está indicado el control radiológico

en caso de no mejoría o de deterioro clínico

dentro de las 48-72 horas tras iniciar el

tratamiento antibiótico, en pacientes que

presentan atelectasias en la misma

localización y en los que se sospeche alguna

patología de base subyacente.

Ante un paciente en el que persiste la

neumonía, se debería descartar tuberculosis.

Si existen neumonías recurrentes o

atelectasias en la misma localización

considerar:

• Aspiración de un cuerpo extraño

• Malformación congénita

• Asma

• Bronquiectasias

• Si existen atelectasias en distintas

localizaciones considerar: fibrosis

quística, inmunosupresión, aspiración.

No se recomienda realizar estudios

de función pulmonar tras una NAC en

niños que evolucionan bien40, ya que no suele

haber alteración de la función pulmonar en

estos casos a corto plazo. No obstante, en

una cohorte de seguimiento prospectivo, se

ha descrito una asociación entre

neumonía/derrame pleural en la infancia y

patrón de función pulmonar restrictivo en la

edad adulta, tres veces mayor que en los

pacientes sin este antecedente (OR:3,02;

IC95% 0,38-0,02). Podría ser un dato a tener

en cuenta en un futuro41.

CRITERIOS DE INGRESO

HOSPITALARIO

La decisión de remitir al hospital a un

paciente con sospecha de NAC se

recomienda6,26,33,34 (D) ante:

• Edad <6 meses

• Apariencia de enfermedad grave:

cianosis, aspecto séptico, inestabilidad

hemodinámica, alteración del nivel de

consciencia, deshidratación, convul-

siones…



- 21 -

• Aumento del trabajo respiratorio:

taquipnea o tiraje importante.

• Sat O2 <92%

• Patología de base (neuromuscular,

cardiopatía, fibrosis quística, inmuno-

deficiencia, encefalopatía…)

• Vómitos o intolerancia a los líquidos, que

dificulten el tratamiento por vía oral.

• Detección de derrame pleural en la

radiografía o ecografía.

• Sospecha de un microorganismo no

habitual.

• Mala respuesta al tratamiento antibiótico

empírico inicial: persistencia de la fiebre a las

48 h, incremento de la dificultad respiratoria,

el niño se encuentra decaído o agitado.

• Problema social, incapacidad de los

padres/cuidadores para controlar la

enfermedad o dudas en la cumplimentación

terapéutica.

En la figura 1 se presenta un resumen del

algoritmo de actuación ante NAC.

PREVENCIÓN

Vacunas:

Las vacunas son la medida de

prevención más efectiva y con mayor impacto

sobre la incidencia de NAC, hospitalizaciones

y mortalidad infantil en el mundo6,7,33 (B+).

Gracias a las vacunas, en los últimos

años se ha observado un descenso de

ingresos por NAC de etiología bacteriana en

niños y predominan los virus, solos o en

coinfección42. Un claro ejemplo de la

prevención con vacunas es la práctica

desaparición de Haemophilus influenzae b, que

fue uno de los principales agentes implicados

en la época prevacunal.

En el caso del neumococo, tras la

introducción sistemática en el calendario

vacunal infantil de la VNC 7-V en Estados

Unidos, se comprobó una disminución

marcada de la incidencia de ENI y

hospitalizaciones por neumonías debidas a

los serotipos incluidos en la vacuna, no solo

en niños vacunados menores de 2 años, sino

también en no vacunados y adultos. En

cambio, se detectó un incremento de

neumonías complicadas (con derrame pleural

y formas necrotizantes), producidas por

serotipos invasivos emergentes no cubiertos

por esta vacuna, que afectaba a niños mayores

de 2 años. Aunque el reemplazo de serotipos

se atribuyó inicialmente a la vacuna, otros

factores como la tendencia cíclica de algunos

de ellos pueden haber contribuido. De hecho,

el reemplazo de serotipos también se observó

en países donde no se estaba vacunando.

En España, los datos publicados del

estudio Heracles43 en la Comunidad de

Madrid, tras incluir la vacunación sistemática

con VNC 7-V en 2006, mostraron resultados

similares, incremento de neumonías

complicadas producidas por serotipos no



- 22 -

incluidos en la vacuna, fundamentalmente el

serotipo 1, 19A y 3. Con la introducción, en

2010, de la vacuna conjugada tridecavalente

(VNC 13-V), que cubre esos serotipos

invasivos emergentes, este fenómeno se ha

controlado. Se ha reducido de forma

significativa la colonización nasofaríngea por

serotipos vacunales, incluido el 19A, que no

sólo es temido porque origina formas graves

de enfermedad neumocócica, sino por su

elevada resistencia a los antibióticos. Es muy

probable que este impacto a nivel

nasofaríngeo, sea el responsable de la

inmunidad de grupo en niños y adultos para

ENI y no invasivas como la NAC y otitis

media.

En los últimos años se ha visto en la

población pediátrica solo una discreta

emergencia de algunos serotipos no incluidos

en la VNC 13-V, especialmente el 15 B y 24

F. Sin embargo, el efecto de reemplazo no ha

sido tan marcado como el observado tras la

introducción de la VNC 7-V. En cambio, el

beneficio sobre el descenso de ENI,

hospitalizaciones por neumonía (tanto en

niños como en adultos) y la disminución de

resistencias a antibióticos, supera con creces

este inconveniente43,44. Sigue siendo

prioritario mantener la vigilancia

epidemiológica. Actualmente se encuentran

en fases avanzadas de investigación vacunas

neumocócicas conjugadas que ofrecen

protección frente a 15-20 serotipos.

• Vacuna frente a Streptococcus pneumoniae:

El calendario vacunal español actual

incluye de forma sistemática la VNC 13-V en

el primer año de vida.

Además de la vacuna conjugada, la

vacuna neumocócia de polisacáridos

capsulares (23-valente), está recomendada en

niños mayores de 2 años con alto riesgo de

enfermedad neumocócica.

• Vacuna frente a Haemophilus influenzae b:

Ha demostrado ser efectiva en la

disminución de las enfermedades invasivas

causadas por este microorganismo (B+). En

España se administra de forma sistemática

desde hace años.

• Vacuna antigripal:

En España, las autoridades sanitarias

recomiendan y financian la vacunación anual,

con vacunas trivalentes o tetravalentes

inactivadas, de administración IM, a partir de

los 6 meses en niños de riesgo (C). La eficacia

es escasa en los menores de 2 años y

mejorable en los mayores. Entre los 2 y 9

años se estima en un 50-65 %45.

• Vacuna frente a tosferina:

La inmunización frente a tosferina, en el

tercer trimestre de embarazo, tiene una

efectividad de un 90 % en la protección de la

infección por Bordetella pertussis en los



- 23 -

primeros meses de vida del lactante, en los

que el riesgo de esta infección es mayor45.

Además, se recomienda la primovacunación

del lactante a partir de las 6 semanas-2 meses

de vida, con vacunas combinadas que la

incluyen, y dosis de refuerzo en edades

posteriores.

Otras medidas útiles en la prevención

de la NAC son:

- Lactancia materna al menos 4 meses

(previene infecciones respiratorias en el niño)

(B+).

- Evitar la exposición al humo del tabaco

(disminuye la incidencia de enfermedades

respiratorias, no es específico para las

neumonías) (B-).

- Limitar la transmisión de infecciones

respiratorias mediante el lavado de manos

tanto en casa como en la guardería (A-).

- Limitar la exposición a otros niños (A-).



24

Tabla 1. Agentes etiológicos más frecuentes en función de la edad (modificada de26)

Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes

0-1 mes - Streptococcus agalactie

- Escherichia coli

Otras enterobacterias (klebsiella pneumoniae, Proteus spp.), virus (CMV, VHS y virus respiratorios sobre todo VRS e influenza en época epidémica), Listeria monocytogenes, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Ureidoplasma urealyticum, Candida spp.

1-3 meses - Virus respiratorios

- Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae tipo b, Chlamydia trachomatis, enterobacterias, otros virus

5 meses-4 años - Virus respiratorios


-Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo b, otros virus

> 5 años

- Mycoplasma pneumoniae


- Chlamydia pneumoniae

Virus respiratorios, Streptococcus pyogenes, Mycobacterium tuberculosis

Tabla 2. Valores de taquipnea en función de la edad8,20

Edad Taquipnea (respiraciones/minuto)

< 2 meses > 60

2 - 12 meses > 50

1 - 4 años > 40

≥ 5 años > 30

La frecuencia respiratoria debe medirse durante un minuto, a ser posible con el niño despierto sin llorar. En niños con retracciones marcadas u otros signos de aumento del trabajo respiratorio, puede no haber taquipnea.



25

Tabla 3. *Características de la neumonía8

Neumonía típica

(Neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,

Streptococcus pyogenes)

Neumonía atípica viral

(VRS, adenovirus…)

Neumonía atípica bacteriana

(Mycoplasma, Chlamydia)

Edad habitual Cualquier edad

(más frecuente < 3-5 años)

< 3-4 años > 4-5 años

Inicio Brusco Insidioso Insidioso

Fiebre > 39ºC < 39ºC < 39ºC

Estado general Afectado Conservado Conservado

Ant. epidémico familiar No Simultáneo Lejano

Tos Productiva Productiva (+/-) Irritativa

Síntomas asociados Escalofríos, dolor costal,

dolor abdominal, herpes labial

Conjuntivitis, mialgias Cefalea, mialgias

Auscultación Hipoventilación y crepitantes localizados

Crepitantes y sibilancias bilaterales

Crepitantes y/o sibilancias uni o bilaterales

Rx de tórax Condensación

(con/sin derrame)

Infiltrado intersticial, hiperinsuflación, atelectasia

Variable

Predomina el infiltrado intersticial, menos frecuente condensación

Hemograma Leucocitosis con neutrofília Variable Suele ser normal

Proteína C reactiva (mg/ml)

> 80-100 < 80 < 80

Procalcitonina (ng/ml) >2 < 2 < 2

*Estas características orientan hacia una u otra etiología, pero no son patognomónicas.



26

Tabla 4. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en atención primaria (modificada de26)

Edad Datos clínicos Patógeno probable Tratamiento

4 meses a 4 años

Vacunado frente Haemophilus Influenzae b y Streptococcus pneumoniae

-Virus respiratorios No recomendado tratamiento antibiótico

1ª elección:

Vacunado frente Haemophilus Influenzae b

-Streptococcus pneumoniae

-Amoxicilina (80-90 mg/kg/día) en 3 dosis VO, 5-7 días

(máx. 4-6 g/día)

No vacunado frente Haemophilus Influenzae b

-Streptococcus pneumoniae -Haemophilus Influenzae b

-Amoxicilina-clavulánico (80-90 mg/kg/día*) en 3 dosis VO, 5-7 días

Alternativa:

- Alérgicos a betalactámicos con hipersensibilidad tipo I (anafilaxia): azitromicina (10 mg/kg/día) en 1 dosis VO, 3 días o claritromicina (15 mg/kg/día en 2 dosis VO, 7 días

- Alérgicos a betalactámicos sin hipersensibilidad tipo I: cefuroxima (30 mg/kg/día) en 2 dosis VO (máx. 500 mg/día)

- Si mala respuesta al tratamiento inicial en 48-72 h y no existen criterios de ingreso hospitalario: asociar o cambiar a macrólidos

Sospecha de neumonía atípica

-Mycoplasma pneumoniae -Chlamydia pneumoniae

Azitromicina (10 mg/kg/día) en 1 dosis VO, 3 días (máx. 500 mg/día)

Alternativa: Claritromicina (15 mg/kg/día) en 2 dosis VO, 7 días

(máx. 1g/día)

> 5 años

Sospecha de Neumonía típica

-Streptococcus pneumoniae

-Amoxicilina (80-90 mg/kg/día) en 3 dosis VO, 5-7 días

(máx. 4-6 g/día)

Alternativa: idem a <5 años

Sospecha de Neumonía atípica

- Mycoplasma pneumoniae -Chlamydia pneumoniae

Azitromicina (10 mg/kg/día) en 1 dosis VO 3 días (máx. 500 mg/día)

Alternativa: idem a <5 años

*Dosificación referida al componente amoxicilina. Formulación 8 :1 Dosis máx. ácido clavulánico 375 mg/día ó 125mg/dosis.



27

Figura 1. Algoritmo de actuación ante la NAC en la edad pediátrica



28

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Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación según Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood6

Diseño del estudio Nivel de evidencia Grado de recomendación

Buena revisión sistemática Ia A+

Uno o más estudios rigurosos no combinados Ib A-

Uno o más estudios prospectivos II B+

Uno o más estudios retrospectivos III B-

Opinión de expertos consensuada IVa C

Otra información IVb D

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