PREFEITURA DE FLORIANPOLIS SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE PROGRAMA DE SADE MENTAL

PROTOCOLO DE ATENO EM

SADE MENTAL Verso Preliminar

Florianpolis, janeiro de 2008.

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Organizao: Evelyn Cremonese Sonia Augusta Leito Saraiva Equipe tcnica: Albertina T. Souza Vieira Secretaria de Assistncia Social Ana Cristina Schmidt Psicloga da SMS Ana Maria Martins Cruz Gerenciamento Hospitalar da Secretaria Estadual de Sade (SES) Ana Paula Werneck de Castro Psiquiatra da SMS Andra Cunha Mendona Psiquiatra da SMS Angelita Ins Becrhauser Santos Gerenciamento Hospitalar da SES Armnio Matias Corra Lima Mdico de Famlia e Comunidade da SMS Carin Iara Loeffler Enfermeira da SMS Cleber R. C. Mroninski Mdico de Famlia e Comunidade da SMS Daniel Gomes Silva Psiquiatra da SMS/CAPSad Deyse Aquino Enfermeira da SMS/Setor de Regulao Denise Cavallazzi Povoas de Carvalho SES Diogo de Oliveira Boccardi Aluno da Graduao em Psicologia da UFSC Dorota Loes Ribas SES Edison Jos Miranda Enfermeiro SES Edmar R. Bernardo Assistente Social Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPq) Evelyn Cremonese Psiquiatra da SMS/Programa de Sade Mental Elisangela Boing Curso de Psicologia da UFSC Flora Medeiros de Almeida Mdica de Famlia e Comunidade da SMS Gina Magnani de Souza Pediatra da SMS/Coordenadora do CAPSi Henrique Borges Tancredi Psiquiatra do IPq Irma Remor Silva Secretria de Assistncia Social Ktia Rabello Assistente Social/Vigilncia em Sade Luciana De Oliveira Plaza Secretaria de Assistncia Social/Abordagem de Rua Magda do Canto Zurba Curso de Psicologia da UFSC Marcelo Florentino Farmacutico da SMS Maria Ceclia R. Heckiath Enfermeira/Coordenao Estadual de Sade Mental Rafael B. Pezzini Mdico de Famlia e Comunidade da SMS Rita de Cassia de Souza Enfermeira da SMS/Vigilncia em Sade Rosana Borchardt Enfermeira da SMS Selma Aparecida Martins Psicloga da SMS Silvia de A. Cunha Teraputa Ocupacional da SMS Sonia Augusta Leito Saraiva Psiquiatra da SMS/Programa de Sade Mental Tnia Julieta Mafra SES Wulphrano Pedrosa de Macedo Neto Psiclogo do IPq Yda Cristine P. Barcellos Secretaria de Assistncia Social

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SUMRIO

1. Intruduo 2. Rede de Sade Mental 3. Promoo e preveno em Sade Mental 4. Avaliao inicial e avaliao de risco 5. Crianas e Adolescentes 6. Humor 7. Psicose 8. Ansiedade 9. Alimentares 10. lcool e outras drogas - lcool

- nicotina

- maconha

- benzodiazepinico

- solventes

- cocana

- anfetamina

11. Epilepsia 12. Urgncias e Emergncias em Sade Mental

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INTRODUO

O Protocolo de Ateno em Sade Mental um guia para conhecimento da rede de

Sade Mental de Florianpolis e dos recursos teraputicos nela existentes. Nasce da

necessidade de se estabelecer polticas de assistncia que possam garantir acesso mais

eqitativo aos recursos existentes, ampliando o alcance das aes de sade dirigidas parcela

da populao portadora de sofrimento psquico no municpio. Visa ento a: (1) identificar

necessidades, demandas e servios (2) definir aes de preveno, assistncia e reabilitao

em sade mental (3) definir competncias dos servios (4) organizar a rede de atendimentos.

O mtodo utilizado constou das seguintes etapas:

(1) Identificar e convidar os diversos servios que participam direta ou indiretamente da rede

de ateno em Sade Mental, alm de representantes de diferentes categorias profissionais,

favorecendo a interdisciplinaridade. Convm ressaltar que os parceiros que no faziam parte

da Secretaria Municipal de Sade, participaram por livre aderncia a partir de convite formal

respectiva instituio;

(2) Elaborao de roteiro comum para todos, baseado nas recomendaes da OMS, com

adaptaes para a realidade local;

(3) Constituio de grupos de trabalho, com representantes de diferentes categorias

profissionais e servios;

(4) Diviso de temas por linhas de cuidado

(5) Seleo das condutas e fluxo recomendados, a partir de reviso bibliogrfica, com

adaptao para os recursos locais;

(6) Criao de um grupo de reviso para padronizao dos textos e montagem do guia para

publicao.

O trabalho foi realizado entre os meses de maro de 2007 e fevereiro de 2008, com

reunies quinzenais, em que uma se reunia apenas o grupo de trabalho correspondente quela

linha de cuidado e em outra se reunia todo o grupo para avaliao em conjunto do material

produzido. Toda produo era enviada regularmente por e-mail para que fosse revisto e aberto

a sugestes dos demais participantes.

As aes propostas foram amparadas por bases tericas que legitimam as prticas

realizadas, no tendo uma linha terica pr-definida pela organizao. Cada grupo acabou

assumindo caractersticas prprias, de acordo com a viso dos representantes e servios

constituintes.

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Esse formato, em alguns momentos, ocasionou discusses, que fizeram parte de todo o

processo, o que inerente realidade da rede e a atuao interdisciplinar. Os conflitos tiveram

papel importante, pois evidenciarem as diferenas, possibilitando a negociao e criao de

estratgias, sempre objetivando o consenso.

Os trabalhos realizados permitiram conhecer e avaliar as dificuldades, avanos,

necessidades e limites das aes da rede pblica. Na medida em que se conhecia os riscos e

os atendimentos realizados, buscou-se construir um conjunto de procedimentos para a

sade mental. A partir de uma avaliao de risco define-se as necessidades para aquela

realidade, de acordo com as competncias de cada servio.

Foi um trabalho de co-responsabilizao, com importante participao dos diversos

atores.

A Rede de Sade Mental funciona de forma dinmica, por isso necessrio que este

protocolo seja constantemente reavaliado, buscando sempre respeitar os princpios do SUS, a

integralidade da ateno e a incorporao de novas tecnologias e dispositivos tcnico-

assistenciais.

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REDE DE SADE MENTAL

Uma importante estratgia da ateno em sade mental a articulao de uma rede de

apoio comunitrio em conjunto com os servios de sade. Tal funcionamento amplia a

capacidade de soluo e propicia uma otimizao da utilizao dos recursos existentes, quer

sejam pblicos ou da comunidade, propiciando uma maior integralidade e resolutividade.

Secretaria Municipal de Sade

O modelo de ateno primria adotado pela Secretaria de Sade do Municpio de

Florianpolis a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), onde as equipes tm uma populao

delimitada sob a sua responsabilidade, localizadas em determinado territrio geogrfico. As

equipes atuam com aes de promoo, preveno, recuperao, reabilitao e na manuteno

da sade da comunidade de abrangncia de cada equipe. Caracterizam-se tambm como a

porta de entrada de um sistema integrado, hierarquizado e regionalizado de sade. Por sua

proximidade com famlias e comunidades, as equipes da ESF se apresentam como um recurso

estratgico para o enfrentamento das diversas formas de sofrimento psquico.

Com essa estruturao, as especificidades (sade mental, sade do idoso, sade da

criana e sade da mulher) ocupam um lugar de apoio, junto s equipes de referncia (equipes

de Sade da Famlia), numa perspectiva de ampliar a sua clnica, de forma a facilitar a

vinculao e responsabilizao (Figueiredo, M.D., 2005). As equipes de apoio se co-

responsabilizam pelos casos e estruturam sua forma de atuao conforme a necessidade das

diversas unidades de sade.

Esse modelo tem como funo principal possibilitar um espao de troca de saberes,

alm de fornecer o suporte tcnico especializado e intervenes que auxiliam a equipe a

ampliar sua clnica e a sua escuta. Tambm favorece o lidar com a subjetividade dos usurios

(Figueiredo, M.D., 2005: 29).

At o momento, Florianpolis conta com cerca de oitenta e cinco equipes de ESF, com

uma cobertura de aproximadamente 80% da populao. O municpio possui cinco equipes de

Sade Mental, sendo uma para cada regional de sade do municpio. Essas equipes so

compostas por psiquiatras e psiclogos, que atuam de forma generalista, com adultos, crianas

e adolescentes, idosos.

Os profissionais da sade mental participam de reunies regulares e formais com as

equipes de sade da famlia para discutir casos que envolvam questes relacionadas sua rea

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de atuao e temas de necessidade. Outros dispositivos de educao permanente devem ser

estimulados, como o atendimento e intervenes em conjunto, discusso de casos e de textos,

aumentando a capacidade resolutiva de problemas de sade mental pela equipe local. Alm

disso, atuam conjuntamente no planejamento e execuo de atividades de promoo e

assistncia em sade mental, se co-responsabilizando pelos casos.

Os casos que so atendidos especificamente pela equipe de sade mental so decididos

em conjunto nas discusses de caso. Quando a equipe de Sade da Famlia, antes da reunio

de matriciamento, tiver dvida quanto necessidade de atendimento de urgncia pelo

psiquiatra ou em outro dispositivo da rede, deve discutir o caso por telefone com o

profissional, para orientao e conduta.

Cada regio de atuao/territrio de ateno dever contar com pelo menos um grupo

de apoio em sade mental/psicolgico aberto, conduzido por um profissional de sade mental,

preferencialmente em conjunto com um membro da equipe de estratgia de sade da famlia.

Alm desses, existem grupos especficos em sade mental de temticas diversas. A escolha e

o planejamento dos grupos devem ser feitos com as equipes de Sade da Famlia

considerando as necessidades prioritrias de sade mental da localidade em que atua.

Esse arranjo institucional tambm visa a promover articulao entre as unidades locais

de sade e os servios de sade mental como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS),

organizando o fluxo e o processo de trabalho, de modo a tornar horizontais as especialidades e

que estas permeiem toda a atuao das equipes de sade.

Os CAPS so servios de referncia para casos graves, que necessitem de cuidado

mais intensivo e/ou de reinsero psicossocial, que ultrapassem as possibilidades de

interveno da ESF e equipe de sade mental. Nessa lgica, os casos a serem atendidos nos

CAPS devem ser preferencialmente encaminhados pelas equipes de sade mental. Tambm

daro retaguarda s equipes de Sade Mental e ESF, nas suas especificidades, assessorando

nas demandas especificas. So servios substitutivos s internaes psiquitricas, quando

possvel. Atualmente Florianpolis conta com trs CAPS, adulto, infantil e para indivduos

com problemas com lcool e outras drogas (ad).

Os indivduos que buscarem os CAPS por demanda espontnea, sero acolhidos e

avaliados por um dos membros da equipe. Os casos que aps a avaliao no tiverem

necessidade de acompanhamento nesse servio, sero atendidos pela ESF nos centros de

sade (CS) de sua rea de residncia, com apoio da equipe regional de sade mental e das

equipes dos CAPS, conforme sua especificidade.

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Quando as possibilidades de tratamento extra-hospitalar forem esgotadas e o indivduo

apresentar risco para si mesmo ou para outros, sero encaminhados para o Instituto de

Psiquiatria (IPq) ou CECRED, tendo em vista que essa nica possibilidade de internao

psiquitrica para a rede de sade do municpio de Florianpolis, pois at o momento no

existem leitos de internao psiquitrica em hospitais gerais. As pessoas que saem de

internao hospitalar devem ser encaminhados diretamente para os CAPS.

Os pacientes acompanhados pelo CAPS que, aps estabilizao, forem receber alta, devero ser discutidos nas reunies entre os CAPS e equipe de sade mental, para posteriormente serem atendidos pela equipe de apoio de sade mental, sempre mantendo o vnculo com a ESF. Convm ressaltar que esse fluxo no rgido, portanto, se um indivduo procurar qualquer um dos dispositivos da rede, deve ser avaliado e encaminhado para o servio que melhor de adequou as suas necessidades no momento.

Garante-se assim o planejamento teraputico individualizado, realizado em conjunto

nas diversas esferas da rede. A pessoa pode transitar pelas diversas instncias do servio de

sade, dependendo da sua necessidade. Para tanto, imprescindvel a existncia de um espao

de discusso de caso entre a ESF, equipe de referncia em sade mental e CAPS.

CONSELHOS TUTELARES

JUIZADO E PROMOTORIA

COMUNIDADE

PROGRAMA SENTINELA

PETI

CRAS

LA E P.S.C.

POASF

ABORDAGEM DE RUA

VIZINHOS

ONGS ESCOLAS

IGREJAS

CLUBES DE LAZER

SEGURANA PBLICA

EMPRESAS PRIVADAS

INSTITUIES PBLICAS

ORGANIZAES DE BAIRRO

PARENTES E FAMLIAS

EQUIPE DE APOIO E ATENO EM SADE MENTAL

DA ESF

ATENDIMENTO DE SUPORTE

(Emergncia, Hospitais e Comunidades Teraputicas)

ESF

CENTROS DE ATENO

PSICOSSOCIAL (CAPS II, CAPSi e

CAPSad)

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- Capacitao seguida de educao permanente pelo apoio matricial

A secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, em parceria com outras instituies

integrantes da rede, propiciar espaos de qualificao para os profissionais que atuam no

campo da sade mental, de acordo com as necessidades apresentadas durante o processo de

trabalho.

O modelo de atuao dentro da lgica matricial um instrumento essencial na

educao permanente, atravs dos espaos de discusso, com troca de saberes, atendimento

em conjunto, estudo de casos e temas. Isso se dar atravs de reunies freqentes entre os

profissionais, que ocorrem:

Com freqncia definida de acordo com a realidade local, entre as equipes de ESF

e equipes regionais de Sade Mental.

Mensalmente entre os profissionais de Sade Mental de uma mesma regional com

representantes dos diversos CAPS.

Alm desses espaos de discusso tcnica, existe uma reunio mensal entre os

profissionais de Sade Mental e a coordenao do programa.

- Grupos operativos com os profissionais das unidades de sade

Tal ao visa a intervir na realidade das equipes de sade das unidades, promovendo

integrao, desenvolvimento de relaes horizontais, comunicao e capacidade de

enfrentamento das dificuldades pela abordagem interdisciplinar e eficiente, a partir da

dinmica do trabalho em equipe.

O funcionamento interdisciplinar entre os profissionais de sade tem sido um desafio

antigo, nem sempre verificado na prtica cotidiana e, ao mesmo tempo, o nico caminho para

uma melhor assistncia ao usurio. Segundo Campos (2007), o modo de funcionamento

competitivo das instituies contemporneas, no entanto, traz inmeros obstculos ao trabalho

interdisciplinar, j que este depende tambm de certa predisposio subjetiva para se lidar

com incertezas, com feedback e tomadas de deciso de modo compartilhado.

A abordagem dos Grupos Operativos propostos por Pichon Rivire, com suas

caractersticas que envolvem: centra mento na tarefa grupal, superao de resistncias

mudana, alm de possibilidades de interpretaes de fenmenos grupais presentes e que

obstaculizam a realizao da tarefa, constitui-se no recurso escolhido para esse intento. Alia-

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se a este recurso o uso dos Processos Reflexivos propostos por Tom Andersen, com a incluso

de equipes reflexivas que, no decorrer do processo, vo contribuir com suas percepes

atravs de uma perspectiva dialgica mltipla, calcada na horizontalidade das posies, no

exerccio da transparncia e da colaborao bem como no perspectivismo das interpretaes

(Grandesso, 2000).

Dessa forma, d-se aos membros de um grupo de trabalho a oportunidade de estarem

dentro e, ao mesmo tempo, fora da discusso, com a liberdade e a responsabilidade de

colaborar com esta, a partir do levantamento de pontos de reflexo conjunta sempre no

sentido da mudana, do crescimento e da transformao do grupo em uma equipe de trabalho

em toda sua potencialidade.

Vigilncia em Sade

Doenas Crnicas, se no prevenidas e gerenciadas adequadamente, demandam uma

assistncia mdica de custos sempre crescentes, em razo da permanente e necessria

incorporao tecnolgica. Para toda a sociedade, o nmero de mortes prematuras e de

incapacidades faz com que o enfrentamento das novas epidemias demandem significativos

investimentos em pesquisas, vigilncia em sade, preveno, promoo da sade e defesa de

uma vida saudvel.

As intervenes a seguir visam, ento, reduzir o impacto das doenas

neuropsiquitricas na qualidade de vida do municpio de Florianpolis:

Competncias das Doenas e Agravos No Transmissveis (DANT)

Contribuir na elaborao de polticas, estratgias e aes integradas que fortaleam

aes de preveno e controle das doenas mentais.

Monitorar, acompanhar e avaliar estratgias de promoo de sade e vigilncia da

DANT dos transtornos mentais.

Desencadear e desenvolver pesquisas e estudos para a produo de conhecimentos,

evidncias e prticas no campo da vigilncia dos transtornos mentais

Proceder divulgao, educao e comunicao de informaes que propiciem a

reduo de danos, estimulando iniciativas protetoras e promotoras de sade.

Operacionalizar as aes voltadas para a identificao de risco/social e ou sanitria

a fim de diminuir a morbimortalidade por causas relacionadas aos transtornos

mentais

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Assumir co-responsabilidade frente s aes de promoo de sade mental, para

operacionalizar com regularidade estudos e pesquisas sobre a morbimortalidade

ocasionadas por transtornos mentais no Municpio.

Aes da Vigilncia em Sade Mental

Realizao de Inquritos de fatores de risco da populao em geral a cada dois

anos

Produzir estudos anuais baseados nas estatsticas do atendimento da Rede de

Ateno Sade Mental existente no Municpio

Conhecer e fiscalizar equipamentos existentes no Municpio que prestam

assistncia sade mental, bem como a aplicao da Lei Federal n 9294/96 de

ambientes livres do tabaco

Desenvolver aes de educao e comunicao na grande mdia sobre prticas de

preveno que superem estigmas.

Realizar pesquisas avaliativas e desenvolver materiais educativos dando

sustentao a implementaes das aes

Produo de material educativo e desenvolvimento de campanhas para populaes

especficas

Monitoramento e vigilncia das tendncias de consumo de lcool, drogas e tabaco

e efeitos na sade, economia e meio ambiente

Proceder a vigilncia e garantia da obrigatoriedade do cumprimento das Leis

Federais: n. 9294 de ambientes livres de Tabaco, da regulamentao do horrio

livre de propagandas e outros

Qualificar a gesto para o trabalho para os gestores e trabalhadores da sade,

visando a identificao e encaminhamentos das situaes de transtornos mentais

Organizao dos sistemas de informao e vigilncia no Municpio ou parcerias

com a rede assistencial

Proposta da Vigilncia como indicadores Sade Mental

Nmero de atendimentos/chamadas pelo SAMU

ndice de atendimentos do CAPS II, infantil e lcool e outras drogas do Municpio

Nmero de bitos por suicdio

Nmero de tentativas de suicdio

Taxa de internao/reinternao hospitalar

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Assistncia Social

A intersetorialidade propicia a otimizao dos recursos existentes, visando a maior

integralidade e resolutividade. Nessa lgica, tem sido fundamental a atuao em conjunto da

Secretaria de Sade com a Secretaria de Assistncia Social.

As aes de assistncia social no municpio se dividem em trs segmentos:

- Gerncia da Famlia:

Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS): os CRAS so espaos fsicos

localizados, estrategicamente em reas de vulnerabilidade social onde acontece o Programa de

Ateno Integral Famlia (PAIF). Desenvolvem aes de ateno famlia em situao de risco

e excluso social, articulados com a rede de servios scio assistenciais, viabilizando o processo

de emancipao social. Presta atendimento scio assistencial, articulando os servios disponveis

em cada localidade e potencializando a rede de proteo social bsica. Em Florianpolis,

contamos com os CRAS localizados nas seguintes regies:

CRAS regio sul - Rua Joo Motta Espezim, 1023/sala 02, Saco dos Limes. Parquia

Nossa Sra. da Boa Viagem Tel.: 3222-9165

CRAS regio continental I - Rua Heitor Blum, 521/sala 209 Policlnica do Estreito Tel.:

3271-1716 / 3348-3150

CRAS regio continental II - Rua Santos Saraiva, 2023 ONG Moradia e Cidadania,

Capoeiras Tel.: 3348-6237.

CRAS regio central - Rua Silva Jardim, 171 CS da Prainha Tel.: 3222-0148.

CRAS regio norte - Rodovia SC 401, Km 17 Canasvieiras, CS de Canasvieiras. Tel.:

3369-0840

Programa de Incluso Produtiva: tem como objetivo viabilizar a transio de

pessoas/famlias e grupos em situao de vulnerabilidade e risco, para situao de maior

autonomia e protagonizou atravs de aes de capacitao e da insero produtiva.

Projeto Abordagem de Rua: visa oportunizar o resgate de vnculo de crianas, adolescentes

e adultos, que fazem das ruas seu espao de moradia e sobrevivncia, com segmentos organizados

da comunidade (famlia, escola, unidades de sade, programas e/ou projetos sociais e

comunidades teraputicas), evitando sua exposio aos riscos que a rua oferece.

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Gerncia de Ateno ao Idoso:

A gerncia do idoso atua em duas frentes:

Proteo Social Bsica:

Projeto Viver Ativo

Projeto de Apoio Organizao e Dinamizao de Grupos de Convivncia

Projeto de Apoio s Prticas Culturais Educativas e de Lazer / Integrao Social

Servio - Avaliao para Prestao de Benefcio

Servio - Carto Passe Rpido do Idoso

Programa Renda Extra

Proteo Social Especial

Programa de Apoio Psicossocial ao Idoso e sua Famlia

Objetivos:

Favorecer a participao e valorizao pessoal e social do idoso, viabilizando a insero e

/ou permanncia do idoso na vida familiar e comunitria.

Prestar atendimento psicossocial a pessoas com idade igual ou superior a 60 anos,

residentes no municpio, e sua famlia numa perspectiva de proteo e defesa dos seus direitos,

bem como o fortalecimento da estrutura e dos vnculos familiares.

Acolher, averiguar e dar resolutividade s denncias de atos de violncia praticados contra

idosos;

Contribuir para o resgate da auto-estima e auto confiana do idoso, acolhendo-o, bem como sua

famlia, numa abordagem multiprofissional.

Aes:

Acolhimento e averiguao das demandadas e denncias;

Estudo psicossocial;

Acompanhamento e realizao de estudo social ou psicossocial de situaes requeridas pelo

Ministrio Pblico e outros rgos oficiais;

Visitas domiciliares;

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Reunies familiares para mediar situaes de conflito, esclarecer sobre direitos sociais e

humanos, e orientar quanto assistncia ao idoso;

Entrevistas com familiares e/ou outras pessoas envolvidas nas relaes interpessoais e

cuidados com o idoso;

Orientao e encaminhamento ao idoso e familiar em geral quanto ao processo de

envelhecimento, aos direitos e rede de atendimento;

Articulao institucional para complementaridade do atendimento e/ou encaminhamentos

diversos, tais como: Ministrio Pblico, Secretaria Municipal de Sade (Centros de Sade,

Conselhos), Vigilncia Sanitria, Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs), dentre

outros;

Abrigamento de idosos em situao de extrema vulnerabilidade e risco social em ILPIs;

Elaborao de relatrios e pareceres, composio de pronturios das famlias atendidas.

Disque Idoso 0800-6440011: um servio de proteo social especial que orienta e

informa acerca dos direitos e programas de atendimento ao idoso, alm de acolher e encaminhar

denncias, atravs da linha telefnica. No que se refere a orientaes e informaes, a maioria das

solicitaes so sobre acesso a benefcios e servios de assistncia social, de sade e transporte

coletivo.

Secretaria Estadual de Sade

Competncias/atribuies e o que existe no momento:

Garantir as internaes hospitalares, definindo cotas garantidas ao municpio de

Florianpolis.

Medicaes essenciais

Medicaes de alto custo

Atendimento de emergncia em hospitais gerais.

Regulao do SAMU

Controle social

O Controle Social no campo da sade mental, na atual conjuntura de luta pela reforma

sanitria e psiquitrica, deve ser pensado e exercido atravs de perspectivas complementares e

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necessrias como os conselhos de sade, espaos de ao poltica e social (Ministrio Pblico,

Defensorias, Procons, Aparelhos Parlamentares, OAB, entre outros) para o avano cultural

contra o estigma e segregao da loucura na sociedade, em geral, e para a efetivao de

polticas publicas que expressem a condio local da realidade. (BRASIL, 2001)

Considerando o princpio da participao popular no SUS e reconhecendo sua

importncia vital para a defesa e legitimidade do sistema, depara-se com certas necessidades

como: a discusso com a populao em torno dos problemas que vo surgindo e sendo

expressos, o bom vnculo entre os trabalhadores, gestores e a populao e, principalmente, a

percepo de uma misso conjunta destes para a construo e operacionalizao de um

modelo que corresponda s reais necessidades e desejos daquela comunidade.

A compreenso de controle social como democracia e participao reporta idia de

gerncia pelo povo nas aes da comunidade em espaos j delimitados, em instncias

atreladas ao Estado. O controle social definido como:

A participao da populao na perspectiva da interferncia na

gesto de sade, colocando as aes e servios na direo dos

interesses da comunidade e estabelecendo uma nova relao entre

Estado e a Sociedade, na qual o conhecimento da realidade da sade

das comunidades o fator determinante na tomada de deciso por

parte do gestor (Associao Paulista de Medicina, 2004, p. 125).

A participao popular, como um dos princpios do SUS, de extrema importncia

para que ocorram consolidaes de polticas pblicas, no que diz respeito em dar respostas s

necessidades de sade do pas. Ela pode ser feita por vrias vias:

1. Conferncias de Sade (municipal, estadual e nacional)

A Conferncia de Sade sob a gide da Lei 8.142/90, reunir-se- a cada 4 anos com a

representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as

diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo

Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade. (Carvalho e

Santos, 2006).

Neste nterim, esto conferencias temticas, onde temos trs Conferncias Nacionais

de Sade Mental, sendo a ltima realizada em 2001. Com isto, temos o Relatrio Final da III

Conferencia Nacional de Sade Mental onde existe captulo especfico sobre Controle Social.

2. Conselhos de Sade (local, municipal, estadual e nacional)

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Carvalho e Santos (2006), ao citar a Lei 8.142/90, referem que os Conselhos de Sade

devero ser de carter permanente e deliberativo, tendo como funo formulao de

diretrizes e estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, bem como dos aspectos

econmicos e financeiros. A representao dos usurios nos Conselhos tambm ser paritria

em relao ao conjunto dos demais segmentos.

3. Movimentos Sociais

Os movimentos sociais so redes de aes, um mosaico formado por indivduos e

grupos que, em estado de latncia, questionam, no cotidiano, as lutas, reflexes e os

questionamentos acerca da realidade social. A visibilidade ocorre nas ocasies de

mobilizaes coletivas que trazem esfera pblica, a partir de manifestaes, protestos,

encontros, eventos, a condensao, socializao, os conflitos e recriaes deste mundo latente.

O movimento da luta antimanicomial um exemplo desse tipo de organizao.

4. Rede Social

Para Caroso et. Al (2000) a importncia das redes no apoio e tratamento s pessoas

que apresentam comportamentos reconhecidos como problemticos, pode ser dimensionada

pela afirmao de Kleinman e Good (1985, 502) de que "os significados culturais e as

avaliaes sociais sobre as desordens apresentadas pelos membros da rede social primria do

sofredor, tem uma importante influncia tanto na construo da doena como da realidade

social, quanto sobre o curso e os seus efeitos sobre a vida do sujeito (doente)".

Orquestrao do fluxo

O fluxo geral de ateno em sade mental se d por meio do pleno funcionamento da rede

de sade, dentro da lgica de matriciamento. Nos casos onde os recursos existentes no forem

suficientes por superarem a capacidade de ateno de determinado servio, dependerem de

cotas ou estiverem limitados de alguma maneira, entrar em cena o papel do regulador para

avaliao e melhor encaminhamento do caso. A regulao ser realizada dentro do setor de

controle, avaliao e auditoria da Secretaria Municipal de Sade. O mesmo setor autorizar as

APACs dos CAPS dentro das cotas disponveis.

Os casos de egressos de internao psiquitrica sero atendidos diretamente pelos CAPS,

dentro de suas especificidades, de onde iniciar seu planejamento teraputico na rede de

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ateno em sade mental, sempre visando reinsero psicossocial. Devero trazer o resumo

de alta com diagnstico, evoluo e medicao em uso.

Bibliografia

1- Malta DC e Cols. A Construo da Vigilncia e preveno das Doenas Crnicas no

transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de

Sade. 2006; 15 (1): 47-65.

2- ENSP/FIOCRUZ/FENSPTEL. Relatrio final do Projeto Estimativa de Carga de

Doenas do Brasil 1998. FENSPTEC Tecnologia e Sade e Qualidade de Vida.

2002

3- SADE MENTAL E ATENO BSICA: O VNCULO E O DILOGO

NECESSRIOS. Ministrio da Sade, 2001

4- Sade Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudana do Modelo de Ateno.

Relatrio de Gesto no perodo 2003-2006, Coordenao Geral de Sade Mental.

Ministrio da Sade 2007.

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PROMOO E PREVENO DE SADE MENTAL

Nas ltimas dcadas a construo de polticas pblicas de sade vem caminhando no

sentido de valorizar a participao popular, o controle social e o protagonismo das

comunidades. As aes passam a ser focadas mais na promoo da sade do que na

interveno curativa e de reabilitao. Assim, ainda que a promoo de Sade Mental esteja

invariavelmente inserida na compreenso de Promoo da Sade em geral, h que se

aprofundar a especificidade deste campo de atuao no que diz respeito ateno primria.

Buss (2004, p. 16) define promoo de sade como

Um conjunto de valores: vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia,

cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, entre outros. Refere-se

tambm a uma combinao de estratgias: aes do Estado (polticas

pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de

indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade

(reorientao do sistema de sade), e de parcerias intersetoriais; isto ,

trabalha com a idia de responsabilizao mltipla, seja pelos problemas,

seja pelas solues propostas para os mesmos.

Em consonncia com esta definio, a Poltica Nacional de Promoo de Sade

(Ministrio da Sade, 2006) apresenta, como objetivo geral, o que pode ser depreendido como

um conceito de promoo de sade: Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade

e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver,

condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios

essenciais.

A partir da compreenso de que os indivduos e a comunidade podem promover

condies saudveis de existncia, e que tais condies esto atreladas ao conjunto de

relaes com o poder pblico, a iniciativa privada, ONGs e outras instituies, fazem-se

necessrio que as equipes de sade participem ativamente da construo da autonomia dos

sujeitos, com aes que visem efetivao do controle social e o empoderamento dos grupos

familiares, institucionais, religiosos para que compartilhem, junto com os gestores, o

protagonismo na melhora da qualidade de vida. Tal processo de empoderamento, entretanto,

se d pelo compromisso da educao permanente em sade, e da incluso e valorizao dos

saberes e necessidades dos usurios e dos grupos que os representam.

19

Em sade mental, especialmente relevante considerar a autonomia e capacidade de

auto-cuidado dos indivduos como indicador de sade. E cabe considerar no apenas a

autonomia e participao dos indivduos, mas tambm das comunidades, como fator definidor

das condies de sade do territrio.

Promoo de Sade Mental e ESF

Como conjunto de possibilidades de interveno, a Estratgia de Sade da Famlia

(ESF) o local privilegiado para atuao em sade mental. Como evidencia Amarante (2007,

p. 94) a alta capacidade resolutiva da ESF (...) dispensa grande parte dos encaminhamentos

para os nveis mais sofisticados e complexos de ateno. Alm disso, favorece a reduo do

uso indiscriminado de medicamentos no cuidado sade mental.

A efetividade das aes da equipe de sade da famlia depende, entretanto, da

possibilidade de um intenso trabalho de territorializao, que vai desde o reconhecimento do

territrio, suas necessidades e potencialidades, at a ao direta dentro da comunidade. A

territorializao implica o aproveitamento dos recursos existentes em cada comunidade,

encontrando associaes de moradores, escolas, entidades comerciais, religiosas, de esporte,

que construam vnculos de responsabilizao e iniciativas de cuidado sade mental, por

formas de sociabilidade j existentes ou a serem desenvolvidas, na garantia da assistncia

psicossocial. Implica ento prestar servios de base territorial (Ibidem, p. 85), no espao

mesmo da comunidade, e no apenas dentro do espao da Unidade Local de Sade ou das

policlnicas. Neste sentido, a promoo de sade mental pode ser fomentada atravs da

interlocuo das equipes de Sade da Famlia, das equipes de Sade Mental (apoio matricial)

e das estratgias comunitrias de produo de condies de vida saudveis.

Devem-se buscar aes de promoo de sade mental tambm dentro dos CAPSs,

policlnicas e hospitais, como forma de fomentar a autonomia e qualidade de vida dos

usurios.

Aes de Promoo de Sade Mental

A promoo da sade mental passa por aes coordenadas e efetivadas pela equipe de

sade da famlia, com apoio equipe regional de sade mental. a partir da Equipe de Sade

da Famlia, das demandas e projetos por ela apontados, que o apoio matricial elabora

estratgias de interveno, priorizando o que mais urgente e necessrio para cada territrio.

Por isso, faz-se premente que a equipe de sade mental se envolva e colabore com a ESF

20

tambm para identificar demandas de Sade Mental, especialmente s potencialidades de cada

localidade.

As iniciativas de promoo de sade mental passam por atividades de educao em

sade, nos mais diversos espaos, e de organizao social e familiar. Destaca-se o cuidado

especial s mudanas no ciclo de vida familiar (cf. Carter e McGoldrick, 2001), e a

preocupao com o trabalho com grupos, com nfase na cooperao mtua. Importa que as

pessoas e as comunidades de maneira geral possam, cada vez mais, cuidarem de sua prpria

sade, ou seja, promoverem sua prpria sade, com condies de gerirem de forma mais

eficaz sua existncia.

Como se considera que a sade mental uma dimenso da sade dos indivduos e das

populaes cabe salientar que aes de promoo de sade de maneira geral tambm

promovem sade mental, e devem ter o apoio da equipe matricial, reiterando a integralidade

da ateno e do cuidado.

Os profissionais de sade devem fomentar e estimular aes locais e dos recursos

comunitrios. As aes na comunidade se processam na vida cotidiana, atravs do

relacionamento entre as pessoas, famlia, amizade, vizinhana, igreja, trabalho, escola, entre

outros. Alm desses, as comunidades tm utilizado para o seu bem estar, vrios outros grupos

com organizao formal, como associaes, clubes, organizaes no governamentais, grupos

de auto-ajuda, de jovens, de idosos, de pais, e outros. E muito importante a utilizao da infra-

estrutura de lazer existente nos locais, tais como parques, praas, centros de convivncia,

bibliotecas e outros, propiciam a realizao de atividades como oficinas de arte, de literatura,

de artesanato, esporte, entre outras.

Ressalta-se, ainda, que toda ao curativa em Sade Mental a um usurio uma ao

de Promoo da Sade Mental da famlia (sistema familiar) deste usurio.

Seguem algumas das atividades que podem ser desenvolvidas pela equipe de sade da

famlia com o apoio da equipe regional de sade mental:

Educao em Sade

Promoo de Sade Mental de Crianas e Adolescentes:

- Grupos de cuidadores (e/ou Grupos de orientao e aconselhamento parental)

- Grupo de multifamlias

- Grupos de Adolescentes

- Trabalhar questes relacionadas sexualidade (educao sexual)

Promoo de Sade Mental na maturidade e terceira idade:

- Preparao para aposentadoria

21

- Grupos de cooperao mtua na terceira idade

- Atividade fsica para idosos

Constituio da famlia, gravidez e puerprio:

- Planejamento familiar;

- Preparao para parto e puerprio (para receber a criana, organizar o sistema

familiar, fortalecer os vnculos familiares...).

- Acompanhamento da famlia (e no s do beb) durante o puerprio

Grupo de cooperao mtua

- Grupo de Mulheres (cooperao mtua)

Grupo de orientao profissional

Formao em sade para lideranas comunitrias, religiosas e pastorais.

Aproximao da Equipe de Sade Mental com o Programa Hora de Comer/SISVAM

apoio psicolgico s famlias e participao nas reunies de educao em sade:

organizao do sistema familiar.

Bibliografia

1. AMARANTE, P. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz,

2007.

2. BUSS, P. M. Uma introduo ao conceito de Promoo de Sade in: CZERESNIA,

D. & FREITAS, C. M. (org.) Promoo de Sade: conceitos, reflexes, tendncias.

Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004.

3. CARTER, B. & MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar. Porto

Alegre: Artmed, 2001.

4. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica Nacional

de Promoo da Sade. Braslia, 2006. Disponvel em:

.

Acesso em: 05 de setembro de 2007.

5. ORTEGA, F. Amizade e Esttica da Existncia em Foucault. Rio de Janeiro: Ed.

Graal Ltda., 1999.

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_ saude_nv.pdf

22

AVALIAO INICIAL E AVALIAO DE RISCO

A Poltica Nacional de Humanizao define o acolhimento como um modo de operar

nos processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de

sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e

pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com

resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em

relao a outros servios de sade para a continuidade da assistncia e estabelecendo

articulaes com esses servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos.

Isso significa que todas as pessoas que procurarem uma unidade de sade devem ser

acolhidas por um profissional da equipe tcnica, que ouvir e identificar a necessidade do

indivduo. Devem ser levadas em conta as expectativas do indivduo e avaliados os riscos. A

partir da, o profissional deve se responsabilizar em dar uma resposta ao problema, de acordo

com as necessidades apresentadas e os recursos disponveis na rede.

O MS ressalta que avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau

de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem

sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de

atendimento com maior grau de risco e vulnerabilidade.

Define ainda que a Avaliao com Classificao de Risco determine a agilidade no

atendimento a partir da anlise do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno

centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada.

Bibliografia

1. HUMANIZASUS ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE

RISCO: UM PARADIGMA TICO-ESTTICO NO FAZER EM SADE, Srie B

Textos Bsicos de sade, Ministrio da sade, 2004.

23

CRIANAS E ADOLESCENTES

Em 2004 a Portaria GM/1.608 institui o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-

Juvenil que um espao de debate coletivo, de carter representativo e deliberativo, composto

por representantes de diversas instncias entre instituies governamentais, setores da

sociedade civil e entidades filantrpicas. O Frum se prope como instrumento de gesto do

cuidado e proteo criana e o adolescente em situao de grave sofrimento psquico,

discutindo as principais diretrizes que devem orientar os servios de sade mental ofertados a

essas populaes. Dentre as diretrizes, destacam-se: a responsabilizao pelo cuidado,

devendo os servios agenciar o cuidado bem como estarem abertos comunicao com outros

dispositivos, seguindo a lgica da formao de uma rede ampliada de ateno;

comprometer os responsveis pela criana/adolescente a ser cuidado no processo de ateno,

situando-os igualmente enquanto sujeitos de demanda; e conduzir as aes de modo a

estabelecer uma rede ampliada de cuidado, sendo cada profissional co-responsvel pelos

encaminhamentos e decises.

Estimativas do Ministrio da Sade (2005) definem que cerca de 10% a 20% da

populao de crianas e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse total, de 3% a 4%

necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqentes est a deficincia mental,

o autismo, a psicose infantil, os transtornos de ansiedade. Observamos, tambm, aumento da

ocorrncia do uso de substncias psicoativas e do suicdio entre adolescentes (MS, 2005, p.

5).

O Ministrio da Sade (2005) preconiza que os protocolos de atendimento a esse

pblico s podem ser feitos de forma eficiente se houver a participao e o acolhimento por

parte da comunidade, reafirmando a condio da estratgia do cuidado em rede.

Toda e qualquer ao voltada para a sade mental de crianas e jovens precisa

estabelecer parcerias com outras polticas pblicas, como ao social, educao, cultura,

esportes, direitos humanos e justia, tendo em vista a ampliao e reforo dos laos sociais

com as partes que compem seu territrio. importante ainda estabelecer interfaces com

setores da sociedade civil e entidades filantrpicas que prestam relevante atendimento nessa

rea (Frum de Sade Mental Infanto-juvenil).

24

Princpios

A criana ou o adolescente a cuidar um sujeito

Acolhimento universal

Encaminhamento implicado

Construo permanente da rede

Territrio

Intersetorialidade na ao do cuidado

Diretrizes operacionais das aes de cuidado:

reconhecer aquele que necessita e/ou procura o servio seja a criana, o adolescente ou

o adulto que o acompanha , como o portador de um pedido legtimo a ser levado em conta,

implicando uma necessria ao de acolhimento;

tomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja por meio dos

procedimentos prprios ao servio procurado, seja em outro dispositivo do mesmo campo ou

de outro, caso em que o encaminhamento dever necessariamente incluir o ato responsvel

daquele que encaminha;

conduzir a ao do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio da

criana ou do adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o que deve ser

tomado tanto em sua dimenso subjetiva quanto social;

comprometer os responsveis pela criana ou adolescente a ser cuidado sejam

familiares ou agentes institucionais no processo de ateno, situando-os, igualmente, como

sujeitos da demanda;

garantir que a ao do cuidado seja o mais possvel fundamentado nos recursos terico-

tcnicos e de saber disponveis aos profissionais, tcnicos ou equipe atuantes no servio,

envolvendo a discusso com os demais membros da equipe e sempre referida aos princpios e

s diretrizes coletivamente estabelecidas pela poltica pblica de sade mental para

constituio do campo de cuidados;

manter abertos os canais de articulao da ao com outros equipamentos do territrio,

de modo a operar com a lgica da rede ampliada de ateno. As aes devem orientar-se de

modo a tomar os casos em sua dimenso territorial, ou seja, nas mltiplas, singulares e

mutveis configuraes, determinadas pelas marcas e balizas que cada sujeito vai delineando

em seus trajetos de vida.

25

Fatores a serem considerados na avaliao do grau de comprometimento e risco

Avaliao da criana/adolescente: sintomas (qualidade, durao, etc.), fatores do

desenvolvimento, alimentao, sono, atividades de lazer, escola, histrico clnico, etc.;

Avaliao da famlia: histrico; dinmica de funcionamento, qualidade das relaes

interpessoais, recursos pessoais no cuidado, situao scio-econmica, condies de moradia,

etc.;

Avaliao do Territrio: Escola, recursos da comunidade, qualidade e grau de

envolvimento da criana/adolescente e sua famlia com estes recursos;

Fatores de risco: violncia domstica, tentativa de suicdio, instabilidade/escassez de

vnculos afetivos significativos, histrico de abuso de substncias psicoativas, histria

familiar;

Recursos da Rede: oferta de atendimento, tempo de espera, etc.

Atualmente, os servios de sade mental do municpio de Florianpolis esto

organizados entre cinco regionais de sade mental, com equipe de psiclogos e psiquiatras e

com um CAPSi e um CAPSad, que so servios especializados para casos cuja gravidade e

persistncia dos agravos demandem ateno interdisciplinar e intensiva. Os casos menos

graves que no demandem ateno especializada sero atendidos em conjunto pelas equipes

de PSF em parceria com as equipes de sade mental das regionais.

O CAPSi ento um servio de Sade Mental de referncia para o tratamento de

crianas e adolescentes que sofrem com transtornos mentais graves, que necessitem ateno

especializada e interdisciplinar. Destina-se a todas as crianas e adolescentes (com idade entre

zero e 18 anos) moradoras de Florianpolis/SC que por sua condio psquica esto

impossibilitadas de estabelecer e manter relaes sociais na famlia, escola e comunidade, ou

que tenha prejuzo na sua sade em geral.

Os casos em que houver comprometimento da rotina de vida da criana, ausncia

de brincar, presena de sintomas agudos e persistentes, comportamento de risco,

comprometimento do desenvolvimento da criana/adolescente com dificuldade da famlia em

desempenhar sua funo de cuidado, entre outros agravos que prejudiquem

consideravelmente suas possibilidades de desenvolvimento, a equipe de apoio em sade

mental dever ser acionada e se for avaliada a necessidade, a criana/adolescente e sua famlia

devero ser encaminhados para o CAPSi.

26

Os casos de crianas e adolescentes em que for constatado o uso abusivo ou

dependncia de drogas devero ser encaminhados para o CAPSad.

As internaes de crianas de at 15 anos acontece no Hospital Infantil Joana de

Gusmo aps discusso com a equipe mdica da instituio. Os critrios de internao so os

que trazem risco de vida criana, ou que no haja suporte para tratamento domiciliar.

Particularidades na infncia e adolescncia sero discutidas nos tratamentos

segundo linhas de cuidado, nos captulos subseqentes.

Manejo:

A relao teraputica entre os clnicos e os membros relevantes da famlia essencial para

eficcia do acompanhamento da criana. Uma srie de orientaes importantes pode ser

utilizada no processo de estabelecimento e criao de parceria.

Orientaes para os pais:

Os pais devem ser orientados sobre o seu papel na educao e acompanhamento do

desenvolvimento da criana.

Os pais devem ser levados a compreender seu papel como agentes de mudana no

comportamento infantil.

Devem ser orientados a conversar com a criana.

Dar instrues claras e com tranqilidade.

Estabelecer regras bsicas e claras.

Dedicar um tempo em companhia dos filhos

Dar bom exemplo, no que diz respeito a cumprir os combinados e promessas feitas,

seguir em condutas aquilo que se prope em palavras.

Estabelecer relao sensvel e afetuosa com a criana, percebe-la com a inteno de

compreender suas necessidades,

Proporcionar e participar de atividades junto s crianas.

Incentivar atitudes de independncia e autonomia como: pergunte, pea voc mesmo,

faa, procure evitar fazer tudo pela criana retirando sua capacidade de aprender a se

movimentar no mundo.

Devem incentivar o brincar de forma cooperativa.

Devem ajudar a criana desenvolver habilidades e/ou a percepo no cuidado de si

mesmo, higiene, auto estima e cuidado com os prprios pertences.

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Essas orientaes devem ser dadas de maneira a considerar os referenciais socioculturais

da famlia em questo.

28

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31

HUMOR

RELEVNCIA DO TEMA

Transtornos de humor um grande problema em sade pblica. O risco para

transtorno depressivo de 10 a 25% em mulheres e 5 a 12% em homens, ao longo da vida;

entre pacientes hospitalizados (por qualquer doena) pode chegar a 33%. o transtorno

mental isolado mais freqente na ateno bsica, com prevalncia em torno de 10%, e estima-

se que at 50% dos casos no so diagnosticados pelos mdicos generalistas.

Depresso a quarta causa especfica de incapacidade na populao em geral, e a

primeira causa de incapacidade e morte prematura na faixa etria de 18 a 44 anos.

Oitenta por cento dos suicdios esto associados com depresso, e at 15% dos

pacientes com depresso, bem como 10 a 15% daqueles com transtorno afetivo bipolar (TAB)

tipo I se suicidam. As mulheres tentam mais, mas os homens tm mais sucesso em funo dos

mtodos escolhidos. Sabe-se que 80% das pessoas que se suicidaram consultaram um mdico

no ms que antecedeu suas mortes. A maioria dos suicdios hoje ocorre na faixa etria de 15-

44 anos, mas o risco individual aumenta com a idade (homens de mais de 45 anos).

Estima-se que um adulto que desenvolva um TAB tipo I aos 20 anos de idade perca,

em mdia, 14 anos de trabalho. No TAB tipo II, alguns estudos mostraram prevalncia

cumulativa de at 10,9%, equiparvel de depresso maior (11,4%). Em pases

desenvolvidos, apenas 35% dos casos de TAB so tratados, diminuindo para 15% na Amrica

Latina e Caribe e 5% na frica.

A ausncia de tratamento correto traz aumento no prejuzo social pela presena mais

constante de sintomas psicticos e maior nmero de internaes psiquitricas, instigando uma

maior estigmatizao desses pacientes. O TAB tipo I a desordem psictica mais freqente,

com prevalncia de, em mdia, 1% ao longo da vida.

32

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

COMO AVALIAR E ABORDAR

Queixas Apresentadas

O paciente pode apresentar-se, inicialmente, com um ou mais sintomas fsicos (fadiga,

dor). Uma investigao adicional revelar humor deprimido ou perda de interesse.

s vezes, irritabilidade a queixa apresentada.

Alguns pacientes tm mais alto risco, e para estes est indicado rastreamento

(screening) com um teste validado de duas perguntas (B). Pacientes de risco so aqueles com

histria de depresso, doena que cause debilidade ou limitao importante (diabetes, artrite,

doena cardaca) ou outras doenas mentais (demncia, Parkinson, AVC), e ainda as

purperas (ver seo especfica).

Teste de Rastreamento pode detectar at 96% dos casos, com especificidade de 57%.

Durante o ltimo ms, voc se sentiu frequentemente incomodado por estar para baixo,

deprimido ou sem esperana?

Durante o ltimo ms, voc se sentiu frequentemente incomodado por ter pouco interesse ou

prazer para fazer as coisas?

ASPECTOS DIAGNSTICOS

Os sintomas fundamentais so:

- Humor deprimido ou melanclico;

- Perda de interesse ou prazer;

Alguns dos seguintes sintomas associados devem estar presentes:

- fadiga ou perda de energia, ou libido diminuda.

- sono perturbado

- culpa ou perda da autoconfiana

- agitao ou lentido dos movimentos ou da fala

- alterao do apetite

- pensamentos ou atos suicidas

- dificuldade de concentrao

33

Sintomas de ansiedade ou nervosismo tambm esto, frequentemente, presentes.

Os sintomas devem estar presentes na maior parte do dia por pelo menos duas semanas

para caracterizar um episdio depressivo. Pelo menos dois sintomas fundamentais (ou um

mais fadiga/perda de energia) so necessrios para o diagnstico. Pode haver irritabilidade em

vez de tristeza, principalmente em crianas e adolescentes. Nos episdios graves, pode haver

ainda marcada agitao ou retardo psicomotor e sintomas psicticos.

Deve-se sempre classificar a gravidade do episdio, para orientar a conduta:

DEPRESSO LEVE: pelo menos 4 sintomas (2 fundamentais e 2 acessrios), nenhum

deles intenso; usualmente angustiado pelos sintomas, com alguma dificuldade em continuar

com o trabalho e atividades sociais, mas provavelmente manter a maioria de suas funes.

DEPRESSO MODERADA pelo menos 5 ou 6 sintomas (2 fundamentais e 3-4

acessrios), podendo apresentar-se com uma ampla gama de sintomas ou com apenas alguns

deles, mas em grau intenso; dificuldade considervel em continuar com suas atividades

laborais, sociais e domsticas.

DEPRESSO GRAVE: os 3 sintomas fundamentais e 4 ou mais dos acessrios esto

presentes, com intensidade grave; pode haver agitao ou retardo psicomotor marcantes, e

muito improvvel que o paciente consiga manter suas atividades usuais.

DEPRESSO GRAVE COM SINTOMAS PSICTICOS: presena de delrios (de

runa, hipocondracos), alucinaes ou retardo psicomotor grave, podendo evoluir para

estupor.

SINTOMAS DEPRESSIVOS SEM DEPRESSO: no preenche critrios para um

episdio, mas j apresenta sintomas (at 3) que podem provocar incapacidade e prejuzo na

qualidade de vida e merecem observao atenta.

Os seguintes erros clnicos so muito comuns e evitveis:

1. questionamento insuficiente: no fazendo perguntas que possam revelar os sintomas

depressivos do paciente, mesmo este tendo alto risco para depresso;

2. falha em consultar um membro da famlia: devido s distores cognitivas prprias da

doena, os pacientes podem tender a exagerar ou minimizar seus sintomas;

3. aceitao de um diagnstico de depresso sem uso de critrios diagnsticos (p ex., humor

deprimido sem outras alteraes);

34

4. excluso de um diagnstico, ou falha em iniciar tratamento, apesar da constelao de

sintomas presente (p ex., explicando os sintomas pelos problemas da vida em vez de

considerar tratamento).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

importante determinar se o paciente est com um episdio depressivo ou se est

apenas apresentando sintomas depressivos em reao ao stress ou tristeza. Neste diagnstico

diferencial, os sintomas mais importantes, que devem estar presentes para caracterizar um

episdio depressivo, so (1) incapacidade de sentir prazer/alegria (anedonia) (2) pensamentos

de culpa/desvalia e viso negativa dos acontecimentos (distores cognitivas).

Se houver alucinaes (ouvir vozes, ter vises) ou delrios (crenas estranhas ou

incomuns), principalmente incongruentes com o humor, considerar os transtornos psicticos

agudos, e solicitar apoio da equipe regional de sade mental.

Se o paciente tem uma histria compatvel com episdios manacos ou hipomanacos

(excitao, humor exaltado, fala rpida, diminuio da necessidade de sono), considerar a

possibilidade de transtorno afetivo bipolar.

Se tiver uso pesado de lcool ou drogas, considerar transtorno mental pelo uso de

susbstncias e solicitar apoio da equipe regional de sade mental e/ou do CAPS AD.

Causas comuns de depresso secundria

Intoxicao por drogas e medicamentos (lcool e sedativos, metoclopramida, ranitidina,

betabloqueadores, clonidina, metildopa, anticoncepcionais, corticides, levodopa)

Abstinncia de drogas (nicotina, cafena, lcool ou sedativos, cocana, anfetaminas)

Tumores (cerebral primrio, neoplasia de pncreas), trauma (contuso cerebral, hematoma

subdural), infeco cerebral (meningite, HIV, sfilis) ou sistmica (endocardite, ITU ou

pneumonia em idosos)

Doenas cerebrovasculares (AVC, vasculites), cardiovasculares (baixo dbito, ICC),

endcrinas/metablicas (hipocalcemia, doenas da tireide ou adrenal, falncia heptica ou

renal, hiperglicemia)

Doenas neurolgicas (epilepsia/estados ps-ictais, doenas desmielinizantes/

neurodegenerativas, esclerose mltipla, Parkinson, demncias)

Alguns subtipos de depresso

35

Depresso Atpica

Marcada por apetite e sono aumentados, ganho de peso, sensao de "paralisia de

chumbo" ou peso nos membros; mantm reatividade do humor a situaes agradveis e

apresenta um padro duradouro de sensibilidade extrema rejeio interpessoal. Estes

pacientes tm mais comorbidade com pnico, sumarizao e abuso de substncias. Pode

reponder melhor a antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS).

Distimia

Sintomas depressivos atenuados mas persistentes (pelo menos dois anos),

principalmente anedonia, letargia, inrcia, dificuldade de concentrao, sentimentos de baixa

autoestima e inadequao. Os pacientes se queixam de desnimo, mau humor e infelicidade,

que muitas vezes so interpretados como inerentes ao indivduo pela conexidade. Pode haver

um comprometimento social e ocupacional ainda maior do que o dos episdios depressivos.

Tambm pode responder melhor a ISRS.

Depresso Bipolar

Ocorre como uma fase do transtorno afetivo bipolar. Com a descrio do TAB tipo II,

que cursa com hipomania em vez de mania, uma maior ateno tem sido dada possibilidade

de quadros de depresso serem, na verdade, episdios depressivos do TAB. Estima-se que at

50% dos pacientes ambulatoriais deprimidos possa acabar evoluindo para este diagnstico, o

que torna obrigatrio o questionamento e alta suspeio de sintomas manacos/hipomanacos

(ver seo de transtorno afetivo bipolar).

MANEJO PSICOSSOCIAL

Informaes essenciais para o paciente e familiares

Depresso uma doena comum e existem tratamentos efetivos.

Depresso no fraqueza ou preguia; os pacientes esto tentando venc-la arduamente.

Recomendaes ao paciente e familiares

Indagar sobre o risco de suicdio:

O paciente tem pensado frequentemente, em morte ou em morrer?

O paciente tem um plano de suicdio especfico?

Ele fez tentativas de suicdio srias no passado?

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O paciente est seguro de que no colocar em prtica as idias suicidas?

A superviso rigorosa por familiares ou amigos, ou a hospitalizao, pode ser necessria.

Indagar sobre risco de dano a outras pessoas.

Planejar atividades de curto prazo que dem prazer ao paciente ou desenvolvam a

confiana.

Encorajar o paciente a resistir ao pessimismo e autocrtica, a no se deixar levar por idias

pessimistas (p. ex., terminar o casamento, deixar o emprego) e a no se concentrar em

pensamentos negativos ou de culpa.

Identificar problemas atuais devida ou estresses sociais. Focalizar-se em pequenos passos

especficos que os pacientes poderiam dar em direo a reduzir ou manejar melhor esses

problemas. Evitar decises ou mudanas de vida importantes.

Se h sintomas fsicos, discutir sua ligao com o transtorno do humor.

Aps a melhora, planejar com o paciente o que ser feito se os sintomas reaparecerem.

Educao sobre o tratamento

Educao sobre a doena e seu tratamento importante, pois permite que o paciente

possa tomar decises, lide melhor com efeitos colaterais das medicaes e tenha maior adeso

ao plano de cuidados. Uma aliana teraputica apropriada est relacionada com desfechos

melhores independente do tipo de terapia empregada.

Pacientes e familiares/cuidadores devem ser informados sobre grupos de suporte e

auto-ajuda e encaminhados para tais; esses grupos devem dar informao sobre sinais de

alerta para piora/recada, tratamentos e seus efeitos colaterais, e oferecer suporte em caso de

crise.

comum que o paciente mantenha afeto negativo por algum tempo mesmo j tendo

melhorado de sintomas vegetativos e retomado parte de seu nvel de energia. Em deprimidos

graves, esta melhora inicial dissociada pode permitir a execuo de planos suicidas, e isto

deve ser antecipado junto aos familiares e amigos e cuidadosamente monitorado.

MEDIDAS GERAIS

Deve-se adotar como medidas gerais, para todos os pacientes:

aconselhamento em higiene do sono (inclusive com o propsito de evitar o uso de

sedativos): diminuir os estmulos sonoros e luminosos, evitar cochilos ou ficar na cama

durante o dia, evitar substncias estimulantes ou refeies copiosas noite, preparao

para o sono (banho morno, ch/bebida morna);

37

diminuir o uso de substncias psicoativas, com destaque para cafena, nicotina e lcool;

orientar tcnicas para manejo de ansiedade, como respirao controlada e relaxamento;

recomendar programa estruturado de exerccios, como caminhadas regulares ou ginstica.

Tratamento no-farmacolgico da depresso leve

Antidepressivos (AD) no so indicados no manejo inicial de casos de depresso leve

porque a relao risco-benefcio (melhora vs paraefeitos) desfavorvel; devem ser

considerados se a depresso persistir aps outras intervenes ou em pacientes com uma

histria passada de episdios moderados ou graves (C).

Para aqueles que no so candidatos iniciais a medicao e/ou uma psicoterapia, deve

ser agendado um retorno, preferencialmente em 2 semanas (watchful waiting); muitos destes

pacientes melhoram espontaneamente enquanto so observados (C).

Quando disponvel, deve ser oferecido tratamento psicoterpico breve, estruturado e

focado nos sintomas depressivos; vrias tcnicas mostraram-se superiores ao placebo e

comparveis aos antidepressivos (B). O encaminhamento para grupos de suporte ou auto-

ajuda tambm deve ser oferecido.

MANEJO FARMACOLGICO

Depresso leve

Os Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina (ISRS) tm um perfil de efeitos

adversos mais favorveis e eficcia comparvel com relao aos antidepressivos tricclicos

(ADTC); em pacientes menos graves, e portanto mais sensveis aos efeitos adversos, isso

pode levar a uma menor taxa geral de abandonos por paraefeitos, sendo portanto

recomendados inicialmente nos casos leves a moderados (p. ex., fluoxetina 20-40mg/dia) (A).

Pacientes que tm boa resposta inicial a doses baixas de tricclicos (equivalentes a 75-

100mg de imipramina) podem ser mantidos assim, com monitorao cuidadosa; aumentos de

doses geralmente no aumentam a eficcia por gerarem abandonos pelos paraefeitos. Doses

menores do que 75mg so geralmente ineficazes para tratamento de depresso (A).

Benzodiazepnicos, isolados ou em combinao, no so indicados como tratamento

na depresso leve, podendo inclusive piorar os resultados a mdio e longo prazo. Fitoterpicos

como a erva de So Joo tm tido sua eficcia questionada por estudos mais recentes, e ainda

no so recomendados como tratamento inicial de rotina no Brasil.

38

Depresso moderada e severa

Pacientes com risco de causar dano a si ou aos outros devem ser referenciados

imediatamente para um profissional ou servio especializado de sade mental.

Antidepressivos devem ser oferecidos a todos os pacientes com sintomas moderados a

graves, pois so no mnimo to eficazes quanto estratgias psicoterpicas, mais baratos e

universalmente acessveis (C). Nos casos graves, principalmente com sintomas psicticos, os

tricclicos ainda so considerados mais eficazes (p.ex, imipramina 100-300mg/dia), devendo

ser utilizados quando no houver contraindicaes.

Pacientes que j realizaram um tratamento bem sucedido para depresso no passado

devem utilizar a mesma medicao em casos de recorrncia (A).

Os sintomas, os efeitos colaterais da medicao e o risco de suicdio devem ser

monitorados cuidadosamente em todos os contatos, principalmente no incio do uso do AD;

familiares e cuidadores devem ser advertidos para ficar atentos a mudanas de humor,

negatividade, desesperana e idias suicidas, particularmente durante incio ou aumento da

medicao.

O paciente deve ser advertido dos riscos de diminuir ou interromper a medicao por

conta prpria (sintomas de retirada, piora do humor) e orientado de que estes medicamentos

no causam dependncia (fissura/tolerncia). Deve ser orientado tambm sobre o manejo de

alguns efeitos colaterais comuns e que melhoram aps as primeiras semanas (nuseas,

diarria, cefalia, ansiedade e inquietao no incio dos ISRS; sedao, constipao, boca seca

e hipotenso postural com ADTC).

Depresso resistente

Quando dois testes teraputicos com antidepressivos diferentes em doses adequadas e

por tempo suficiente falharam em obter resposta, temos um caso de depresso resistente ao

tratamento. As estratgias recomendadas nestes casos e disponveis no SUS so:

1. potencializao do antidepressivo com ltio (A);

2. monoterapia com sertralina, se esta no foi usada antes (A).

No h evidncias que justifiquem adio de benzodiazepnicos em casos de depresso

resistente (C). Tambm no devem ser usados de rotina carbamazepina, cido valprico ou

hormnios tiroidianos (B).

Em casos de depresso resistente, bem como em respostas parciais, deve-se sempre

considerar estratgias psicotereaputicas adicionais ao uso dos psicofrmacos (B).

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Depresso com sintomas psicticos

Os AD tricclicos ainda parecem ser a opo mais efetiva nos casos graves com

sintomas psicticos, possivelmente por seu mltiplo mecanismo farmacolgico de ao.

Pode-se iniciar apenas com o antidepressivo e adicionar um antipsictico se no

houver uma boa resposta, ou iniciar com antidepressivo e antipsictico combinados; ambas

so condutas eficazes (A), devendo ser pesados riscos e benefcios.

Em caso de sintomas angustiantes, risco segurana do paciente e de seus familiares

ou agitao intensa, depois de descartada a necessidade de internao, os antipsicticos

devem ser iniciados juntamente com os antidepressivos, em doses equivalentes a 5-10mg/dia

de haloperidol, sendo suspensos aps a remisso dos sintomas psicticos. Quando usados

apenas para controle de agitao intensa ou impulsividade e agressividade, doses menores

podem ser eficazes (1-2mg/dia de haloperidol).

Seguimento

Se no tiver havido nenhuma resposta aps quatro semanas, deve-se aumentar a dose

ou trocar o antidepressivo; se tiver havido uma resposta parcial, esta deciso deve ser adiada

at seis semanas (C). A resposta inicial (2-3 semanas) um bom preditor de resposta futura

(B), principalmente com os ISRS.

H evidncias de que consultas semanais no incio do tratamento (primeiras 4-6

semanas) aumentam a adeso e melhoram os resultados em curto prazo, pelo que devem ser

encorajadas sempre que houver disponibilidade do profissional e do servio, principalmente

nos casos graves e com risco de suicdio (B).

No caso de aumento da dosagem, deve-se esperar novamente 4-6 semanas para avaliar

resposta. Em idosos e na destingia, o tempo para resposta pode ser de at 12 semanas (C).

Se um antidepressivo no foi efetivo em dose adequada ou mal tolerado, deve ser

prescrito um outro antidepressivo em mono terapia (C). A troca usualmente feita por um

agente de classe diferente (por exemplo, ISRS por ADTC), mas at 50% dos pacientes que

no responderam a um ISRS podem responder a outro da mesma classe.

AD devem ser continuados por no mnimo seis meses aps remisso de um episdio

depressivo, porque isso claramente diminui o risco de recada (A). Pacientes que tenham

desenvolvido depresso secundria a fatores estressores conhecidos devem manter a terapia

at que se logre mudana significativa nestes fatores (C).

Em pacientes com insnia e/ou ansiedade importantes, os benzodiazepnicos,

adicionados aos antidepressivos no incio do tratamento, aumentam a taxa de respostas e

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diminuem o abandono por paraefeitos. H risco de dependncia e de quedas em idosos, e o

benefcio inicial se perde a partir da quarta semana de tratamento (A). Portanto, seu uso deve

ser sempre discutido com o paciente e descontinuado aps no mximo quatro semanas de uso

(ex., diazepam 5-10mg ou lorazepam 1-2mg, 1-2 vezes ao dia).

Manuteno

A tendncia atual de tratamentos cada vez mais prolongados, por causa do carter

recorrente prprio da depresso, da eficcia dos medicamentos em prevenir novos episdios e

do risco aumentado de recorrncia a cada novo episdio. O risco de um novo episdio

depressivo de 50% em quem teve um episdio, 70% com dois e chega a 90% com trs

episdios prvios.

Pacientes que tiveram dois ou mais episdios depressivos nos ltimos cinco anos tm

indicao formal de tratamento de manuteno por pelo menos dois anos aps a fase de

continuao (B). A durao exata do tratamento deve ser individualizada.

Para pacientes com alto risco de recorrncia, o prejuzo potencial associado to

grande que se justifica tratamento de manuteno por longos perodos (A), algumas vezes por

toda a vida:

1. Trs ou mais episdios de depresso

2. Dois episdios com

Histria familiar de transtorno afetivo bipolar ou depresso recorrente

Recorrncia dentro de um ano da suspenso da medicao

Primeiro episdio antes dos 20 anos

Episdios abruptos, graves ou com risco de suicdio nos ltimos 3 anos

Os antidepressivos devem ser usados em todas as fases na mesma dose em que foi

obtida resposta clnica, pois a diminuio de dose um fator de risco para recorrncia (C). A

persistncia de sintomas residuais entre os episdios tambm fator de risco para recorrncia.

A descontinuaro abrupta da maioria dos antidepressivos pode levar aos sintomas de

retirada, que ocorrem nos primeiros dias e podem durar at trs semanas. So comuns

alteraes de sono, ansiedade, sintomas gastrintestinais, tremor, tonturas e alteraes de

humor.

Retiradas abruptas podem ser necessrias em funo de efeitos colaterais ou

desencadeamento de mania/hipomania, mas sempre que possvel, a descontinuao deve ser

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feita ao longo de quatro semanas. Exceo talvez seja a fluoxetina, que por sua meia vida

longa (vrios dias) geralmente pode ser retirada abruptamente sem maiores conseqncias.

PARTICULARIDADES NO IDOSO

Idosos com depresso tm alto risco de recorrncia, incapacidade crnica e

mortalidade aumentada. A idade por si s no fator de risco para depresso, mas situaes

como viuvez e doenas mdicas com perda de autonomia aumentam a vulnerabilidade.

Depresso em idosos particularmente subdiagnosticada e subtratada por mdicos

gerais, pelas diferenas na apresentao (mais sintomas somticos), mas tambm por uma

tendncia a aceitar os sintomas depressivos como parte normal do envelhecimento.

A apresentao pode diferir pela maior nfase em sintomas somticos, como dores,

tontura, dispnia, palpitao. Outros sinais e sintomas comuns nos idosos so: energia e

concentrao reduzidas, transtornos do sono (insnia terminal, sono entrecortado), perda de

apetite e peso.

O dficit cognitivo pode ser facilmente confundido com demncia (sndrome de

demncia da depresso), e podem ser necessrios testes como o Mini Exame do Estado

Mental (MEEM) ou um ensaio teraputico com antidepressivos para diferenciar. Esta

pseudodemncia ocorre em at 15% dos idosos deprimidos, e 25-50% dos pacientes com

demncia tm tambm depresso.

Em pacientes com demncia e outros distrbios neurolgicos como Parkinson e aps

AVC, a depresso responde a antidepressivos e deve ser tratada da mesma maneira que nos

pacientes sem demncia da mesma faixa etria (A).

Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal motivo relatado para

considerar suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de cnjuge, e doenas

mdicas limitantes e incapacitastes devem ser rastreados ativamente para depresso e suicdio.

Em idosos, deve-se preferir medicamentos de meia vida curta e com menos efeitos

anticolinrgicos, como nortriptilina e sertralina. As doses devem ser individualizadas,

iniciando com as doses mnimas eficazes (p ex, sertralina 50mg, nortriptilina 50 mg).

Cuidado especial deve-se ter ao prescrever decepam, que se acumula nos tecidos

lipoflicos e pode ter uma meia vida de 4-5 dias em idosos, gerando aumento progressivo de

efeito e risco de ataxia, sonolncia, confuso, quedas e dficit cognitivo. A fluoxetina tambm

pode se acumular com o tempo de uso e ter seu efeito (e toxicidade) aumentado aps vrias

semanas de uso, devendo-se ter cautela com a dose utilizada.

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O mdico que acompanha um idoso deve pesquisar e conhecer todas as interaes

entre os medicamentos utilizados, e ter em mente que cerca de 70% dos idosos consome

medicamentos de venda livre sem orientao mdica.

PARTICULARIDADES NA GESTAO E PUERPRIO

Mulheres no perodo perinatal (gestao at um ano aps o parto) so especialmente

vulnerveis a problemas de sade mental; estima-se que uma em sete apresentar algum

transtorno. Portanto, devem ser rastreadas ativamente, especialmente no primeiro contato ou

primeira consulta agendada (pr-natal) e nas revises de um e quatro meses aps o parto.

Os fatores de risco que devem ser mais valorizados so:

1. histria atual ou pregressa de doena mental sria ou depresso no perodo ps-natal;

2. tratamento prvio por profissional de sade mental;

3. histria familiar de transtornos no perodo perinatal.

O risco de depresso puerperal aumenta para 25% em mulheres com histria de

depresso, 50% com depresso ps-parto prvia e chega a 75% nas que apresentaram

depresso durante a gestao. A psicose puerperal , com muita freqncia, um episdio do

transtorno afetivo bipolar, devendo sempre ser avaliada por psiquiatra.

O rastreamento deve ser feito com as mesmas duas perguntas utilizadas para a

populao geral (teste de rastreamento), acrescidas de uma terceira: H alguma coisa que

voc sente que precisa, ou com a qual gostaria de ajuda?

Mulheres com sintomas depressivos ou ansiosos que no preenchem critrios

diagnsticos, mas interferem com o funcionamento social e interpessoal, devem ter suporte na

forma de visitas e consultas informais e encaminhamento a grupos de suporte/auto-ajuda,

durante a gravidez e o perodo ps-parto.

Nos casos de depresso leve a moderada, deve ser sempre oferecidas estratgias como

auto-ajuda na forma de material escrito, grupos de apoio e orientao, exerccios fsicos,

consultas/ visitas de aconselhamento no-diretivo (escuta) e, quando disponvel, psicoterapia.

Ao considerar tratamento medicamentoso para gestantes e nutrizes, deve-se pesar o

risco individual de cada situao, juntamente com a mulher e, algumas vezes, sua famlia

(risco de malformaes, risco de recadas caso pare a medicao e suas consequncias). Deve-

se levar em conta o risco geral de malformaes na populao, que de 2 a 4%.

Nos casos de depresso leve que j vm em uso de antidepressivos, este deve ser

interrompido gradativamente e a mulher, monitorada (watchful waiting); se os episdios

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anteriores foram moderados ou graves, o AD pode ser mantido, devendo ser trocado por

aquele que oferecer menos risco para o feto.

Se optar por prescrever um antidepressivo durante a gestao, a fluoxetina o que tem

menos riscos conhecidos; os tricclicos tambm podem ser utilizados, sem aumento no risco

de malformaes. Todos os antidepressivos podem causar sintomas de abstinncia e/ou

toxicidade no neonato (irritabilidade, choro, flacidez, inquietao, tremor, dificuldades com

sono e alimentao), mas estes geralmente so leves e transitrios.

Quanto ao uso durante a lactao, os efeitos dos AD no beb so menos conhecidos,

sendo os mais estudados e considerados seguros os tri cclicos, preferencialmente em dose

nica ao deitar; efeitos colaterais como sedao e irritabilidade devem ser pesquisados no

beb. A fluoxetina deve ser evitada por sua meia-vida prolongada, sendo prefervel a

sertralina entre os ISRS.

Benzodiazepnicos (BDZ) devem ser prescritos apenas em casos de agitao ou

ansiedade intensa e por curtos perodos, pelos riscos de fenda palatina e sndrome do beb

flcido (floppy infant). Em mulheres que engravidam em uso de BDZ, estes devem ser

gradativamente retirados e substitudos por outras estratgias de manejo de ansiedade.

ATENO: Sempre avaliar com a equipe de sade mental a melhor estratgia.

PARTICULARIDADES NA INFNCIA E ADOLESCNCIA

De modo geral, depresso em crianas e adolescentes mais jovens deve ser

diagnosticada e manejada com apoio de profisisonal e/ou servio especializado em sade

mental.

O sintoma fundamental de humor triste ou deprimido comumente substitudo por

humor irritvel e alterao do comportamento. Em pr-escolares, so frequentes sintomas

somticos (ex, dores abdominais), parada de crescimento, fcies tristonha, anorexia,

hiperatividade, transtornos do sono e auto e heteroagresso.

Em escolares, pode haver tambm lentificao, distores cognitivas de cunho

autodepreciativo, pensamentos de morte, alm de sintomas de ansiedade e transtornos de

conduta. O mau desempenho escolar (piora em relao ao padro anterior) freqente e um

dos principais indicadores. O suicdio raro em menores de 12 anos, mas os pensamentos so

freqentes.

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Em adolescentes, os sintomas assemelham-se mais ao adulto, com a freqente

substituio do humor triste por irritvel, e freqente a comorbidade com uso de substncias

psicotrpicas, o que pode confundir e dificultar a avaliao.

Alguns estudos mostram que a deteco de depresso nesta faixa etria por mdicos de

ateno bsica quase nula, apesar da alta prevalncia (at 5%, em estudos nos EUA). A

mortalidade por suicdio em maiores de 15 anos tem aumentado signficativamente no Brasil e

no mundo.

Algumas intervenes psicoterpicas especficas so o tratamento de escolha para

casos leves e moderados; para casos graves, antidepressivos podem ser usados, mas sua

eficcia menor do que em adultos. Os ISRS so os medicamentos mais seguros e com

alguma evidncia de eficcia em crianas e adolescentes. Em adolescentes mais velhos, pode-

se usar fluoxetina, iniciando com doses de 10 MG e passando a 20mg de acordo com a

tolerncia. Os tricclicos, como classe, so considerados ineficazes em adolescentes.

Sempre se deve pesquisar comorbidade e fazer diagnstico diferencial com TDAH,

transtornos de conduta, transtornos de ansiedade e transtorno afetivo bipolar, bem como

pesquisar exaustivamente situaes estressaras ocultas, principalmente situaes de abuso.

QUANDO ENCAMINHAR

Todos os casos de depresso moderada a grave devem ser discutidos com a equipe

regional de sade mental. Nos casos refratrios ao tratamento inicial, quando for considerado

aumento ou troca do agente antidepressivo, deve-se reavaliar, tambm em conjunto com a

equipe de apoio, a indicao de tratamento psicoteraputico ou participao em grupos, apoio

familiar e rede social do paciente, presena de estressores crnicos, presena de comorbidades

clnicas ou psiquitricas.

Em caso de necessidade de atendimento social para as famlias, estas devem ser

encaminhadas das unidades bsicas para os CRAS - Centros de Referncia em Assistncia

Social da Prefeitura, distribudos entre as cinco regionais de sade, para realizao de

avaliao social, cadastramento e encaminhamento para entidades assistenciais conveniadas e

rgos pblicos municipais, estaduais e federais. Os CRAS oferecem, ainda, cursos

profissionalizantes, oficinas de esportes e lazer e convnios com comunidades teraputicas.

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ORIENTAO GERAL PARA ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO

1. Fatores que favorecem observao e aconselhamento:

- quatro ou menos sintomas;

- sem histria pessoal ou familiar;

- suporte social disponvel;

- sintomas intermitentes ou com menos de duas semanas;

- pouca incapacidade;

2. Fatores que favorecem tratamento mais ativo nas unidades bsicas (farmacolgico e/ou

psicoteraputico):

- cinco ou mais sintomas;

- histria familiar ou pessoal de depresso;

- suporte social pobre;

- pensamentos suicidas;

- limitao no funcionamento social.

3. Fatores que favorecem discusso e acompanhamento com equipe de sade mental e/ou

CAPS:

- resposta pobre ou incompleta a duas intervenes;

- recorrncia dentro de um ano;

- negligncia pessoal

- depresso com sintomas psicticos;

- comorbidade com abuso de substncias ou outros transtornos mentais;

4. Fatores que favorecem encaminhamento para internao:

risco significativo de suicdio ou perigo pra outros;

agitao severa ou estupor;

autonegligncia severa.

ausncia de suporte familiar/social;

no aderncia ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial.

Nos casos em que a ESF avaliar que h indicao para internao, deve-se sempre

tentar contato prvio por telefone com o psiquiatra da equipe regional de sade mental.

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SITUAES DE EMERGNCIA: SUICDIO

Perguntar ao paciente sobre ideao suicida no induz ao suicdio, e pode tranqiliz-

lo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua condio. Todos os

pacientes com depresso moderada a grave devem ser perguntados aberta e especificamente

sobre ideao, planos e tentativas de suicdio.

A interveno com maior grau de recomendao para diminuio do risco de suicdio

na populao o tratamento adequado e eficaz dos pacientes com depresso (A). Outro fator

de risco modificvel a presena de arma de fogo no domiclio.

Os melhores preceptores de comportamento suicida so a existncia de tentativa

prvia e a presena de ideao suicida. A desesperana a principal dimenso psicolgica

associada ao suicdio, e impulsividade e agressividade podem ser as principais caractersticas

que compem o comportamento suicida.

Consideraes na avaliao do risco de suicdio

Avaliar presena de ideao, inteno ou plano suicida.

Acesso a meios para efetuar o suicdio e a letalidade desses meios

Tentativas prvias e a gravidade dos intentos

Presena de abuso de lcool ou outras substncias

Sintomas psicticos, alucinaes de comando ou ansiedade severa.

Histria familiar de ou exposio recente a suicdio

Pode ser considerado para tratamento ambulatorial o paciente com ideao suicida

crnica e/ou autoleso sem repercusso clnica grave, com apoio familiar e psicossocial

estveis e/ou acompanhamento psiquitrico ambulatorial j em andamento.

Quando optamos por no internar um paciente com risco de suicdio, devem ser

orientadas medidas gerais como tirar armas e facas da casa, no deixar medicamentos ou

produtos txicos acessveis, manter algum familiar ou amigo constantemente presente; estas

medidas simples podem diminuir o acesso do paciente a meios de se lesar e diminuir as

chances de suicdio.

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