1

PROGRAMA DE PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ACV EN MAYORES DE 65 AÑOS

INDICE 2. ABREVIACIONES Y DEFINICIONES DE TÉRMINOS-------------------------------------------------------3 3. INTRODUCCIÓN--------------------------------------------------------------------------------------------------------4

3.1 BACKROUND-------------------------------------------------------------------------------------------------------4 3.2 RELEVANCIA DEL PROBLEMA-------------------------------------------------------------------------- ---4 3.3 INCIDENCIA y MORTALIDAD POR ACV EN ARGENTINA------------------------------------------5 3.4 DISMINUCIÓN DEL RIESGO CON PREVENCIÓN SECUNDARIA---------------------------------6 3.5 PROGRAMA DE INTERVENCIONES MÚLTIPLES COMO SOLUCIÓN AL PROBLEMA--9

3.6 OTRAS EXPERIENCIAS----------------------------------------------------------------------------------------10 3.7 RAZONES PARA EL PROGRAMA PROPUESTO--------------------------------------------------------11

3.8 FACTIBILIDAD DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ACV EN UN HOSPITAL DE COMUNIDAD---------------------------------------------------------------------------------11

4. OBJETIVOS--------------------------------------------------------------------------------------------------------------13 5. AMBITO------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13

6. POBLACION-------------------------------------------------------------------------------------------------------------14

6.1 ENRROLAMIENTO DE PACIENTES-----------------------------------------------------------------------14 6.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN--------------------------------------------------------------------------------- 14 6.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN---------------------------------------------------------------------------------14

7. MATERIAL Y METODOS-------------------------------------------------------------------------------------------15

7.1 MATERIAL Y METODOS-------------------------------------------------------------------------------------15 7.2 CAPTACION Y SELECCIÓN-------------------------------------------------------------------------- ------15

7.2.1 FICHA 1 “ELEGIBILIDAD”---------------------------------------------------------------------16 7.2.2 VISITA INDICE-------------------------------------------------------------------------------------17 7.2.3 FICHA 2 “ENFERMEDADES PREVALENTES”-------------------------------------------20 7.2.4 CUADRO 1: FUNCION DEL MONITOR-----------------------------------------------------22

7.3 INTERVENCION-----------------------------------------------------------------------------------------------23 7.3.1 SOBRE LOS MEDICOS ESPECIALISTAS--------------------------------------------------23 7.3.2 FICHA 3 “PREVENCION SECUNDARIA”---------------------------------------------- ----25 7.3.3 SOBRE LOS PACIENTES------------------------------------------------------------------------28

HiTAliano

2

8. RECOLECCION Y PROCESAMIENTO DE DATOS--------------------------------------------------------31

8.1 REGISTRO EN BASE DE DATOS DE ACV------------------------------------------------------------31 8.2 REGISTRO EN ITALICA-----------------------------------------------------------------------------------35

9. INSTRUCCIONES GENERALES DE LLENADO FICHAS-------------------------------------------------36 9.1 INSTRUCCIONES DE LLENADO FICHA DE INTERVENCION-------------------------------37

10. CONTROL DE CALIDAD------------------------------------------------------------------------------------------38

2. ABREVIACIONES Y Y DEFINICIONES DE TERMINOS Accidente Isquémico Transitorio (TIA): comienzo rápido de un déficit neurológico focal que dura más de 30 segundos y menos de 24 horas sin evidencia de causa no vascular y causada presumiblemente por isquemia Accidente Cerebrovascular (ACV): comienzo rápido de un déficit neurólogico focal atribuible a obstrucción o ruptura en el sistema arterial cerebral. El déficit debe durar >24 horas salvo que muera antes y sin evidencia de una causa no vascular. Diabetes: DBT Fibrilación Auricular: FA Hipertensión Arterial: HTA

Infarto Agudo de Miocardio: IAM

Presión Arterial: PA Presión Arterial Sistólica: PAS Presión Arterial Diastólica: PAD Historia Clínica: HCL Historia Clínica Electrónica: HCE

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3 INTRODUCCIÓN 3.1 Background

Existe evidencia científica que controlando los factores de riesgo (hipertensión, tabaquismo diabetes, dislipemia, consumo de alcohol excesivo, sedentarismo y obesidad) se reduce significativamente la incidencia de nuevos eventos, mejorando la calidad y expectativa de vida.1 Conocer el mecanismo especifico del ACV es importante para prevenir la recurrencia. Sin embargo, hay una brecha entre la evidencia disponible y la práctica clínica diaria que hace que el cuidado de estos pacientes no siempre sea el óptimo.2 Referencias 1. Wolf PA, Clagett PG, Easton JD, Goldestein LB, Gorelik PB, Kelly-Hayes M et al. Preventing Ischemic Stroke in Patients With Prior Stroke and Transient Ischemic Attack. A Statement for Healthcare Professionals From the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke.1999;30:191-1994.

2. Holloway RG, Benesch C, Rush SR.. Stroke prevention. Narrowin the evidence-practice gap. Neurology 2000; 54:1899-1906

3.2 Relevancia del Problema La enfermedad cerebrovascular es la tercer causa de muerte en el mundo desarrollado y la causa más común de disabilidad a largo plazo. Además es una de las enfermedades más comunes y más costosas. La recurrencia del ACV es un problema importante de salud pública.1 La disminución de la mortalidad por ACV y el incremento de la expectativa de vida determinan un aumento de la incidencia, aumentando el número de personas en riesgo de ACV recurrente, disabilidad y costo de los cuidados médicos. La evolución del ACV depende del tipo y de la presencia de comorbilidades; el 20% de los pacientes que tienen su primer ACV mueren dentro de las cuatro primeras semanas y un tercio de los sobrevivientes quedan con disabilidad física y deficiencias funcionales. La recurrencia del ACV varía entre el 7 y el 14% anual. La tasa de recurrencia de ACV es mayor en el primer año. La mayoría se producen dentro de los primeros 30 días luego del evento inicial; 30% de las recurrencias ocurren en este marco.2 El ACV recurrente no sólo agrega disabilidad sino también días de internación, riesgo de institucionalización y demencia.4–6

En países como Inglaterra, el ACV causa el 12% de todas las muertes y absorbe el 4,4% de los costos del Servicio Nacional de Salud, comparado con la enfermedad coronaria que representa el 25% de todas las muertes y el 2,6% de los costos.7,8

Referencias 1. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, Easton JD, Feinberg WM, Goldstein LB, Gorelick PB, Howard G, Kittner SJ, Manolio TA, Whisnant JP, Wolf PA. American Heart Association Prevention Conference, IV: prevention and rehabilitation of stroke: risk factors. Stroke.1997;28:1507–1517. 2. Hier DB, Foulkes MA, Swiontoniowski M, Sacco RL, Gorelick PB, Mohr JP, Price TR, Wolf PA. Stroke

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recurrence within 2 years after ischemic infarction. Stroke. 1991;22:155–161. 3. Dombovy ML, Basford JR, Whisnant JP, Bergstralh EJ. Disability and use of rehabilitation services following stroke in Rochester, Minnesota, 1975–1979. Stroke. 1987;18:830 –836. 4. Gorelick PB. Status of risk factors for dementia associated with stroke. Stroke. 1997;28:459 –463. 5. Kokmen E, Whisnant JP, O’Fallon WM, Chu CP, Beard CM. Dementia after ischemic stroke: a population-based study in Rochester, Minnesota (1960 –1984). Neurology. 1996;46:154 –159. 6. Snowden DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease: the Nun Study. JAMA. 1997;277:813– 817. 7. Phillips C. The evidence for stroke prevention. Evidenced Based Med Pract 1997;December:3-8. Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet 1998;352 (Suppl 3):1-4. 3.3 Incidencia de ACV y Mortalidad en Argentina En los Estados Unidos alguien tiene un ACV cada 53 segundos. Cada 3.3 segundos alguien muere por esta causa. La incidencia estimada de primer ACV fue 500.000 por año en 1993 y 700,000 por año si se incluyen todos los ACV. La incidencia de ACV isquémico (80%) es 1.2 a 2 casos por 1.000 habitantes con una recurrencia promedio a los 5 años del 30%. La prevalencia es de 5 casos por 1.000 habitantes, estimándose que 9 millones de personas viven con ACV a nivel mundial. No existen datos de incidencia de ACV en nuestro país. En el Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires la incidencia por grupo etario en el año 2001 fue 2/1000 afiliados para el grupo de 65 a 74 años, 4/1000 afiliados para el grupo de 75 a 84 años, 10/1000 En Estados Unidos la tasa de mortalidad por ACV en 1998 fue 24.5 por 100.000 habitantes. En Argentina, según datos del INDEC, las defunciones en el año 2000 por enfermedades del sistema circulatorio fueron 91.506, 4.365 de causa hipertensiva, 21.081 por enfermedad cardíaca isquémica y 22.401 (11.272 varones y 11.125 mujeres) por ACV. Las defunciones por ACV agrupadas por edad y sexo fueron: 3.043 varones y 2.067 mujeres en el grupo etario de 65 a 74 años, 3.140 varones y 3.579 mujeres en el grupo de 74 a 84 años, 1.515 varones y 3.251 mujeres en el grupo de 85 años y más. En la ciudad de Buenos Aires en el año 2.000 se registraron 12.467 defunciones por enfermedades del sistema circulatorio, 417 de causa hipertensiva, 3.275 por enfermedad cardíaca isquémica y 2.484 por ACV (1.048 varones y 1.435 mujeres) . En el Hospital Italiano de Buenos Aires la mortalidad global por ACV en pacientes internados en el ano 2002 fue 29/230 casos.

5

3.4 Disminución del Riesgo con Prevención Secundaria

Hipertensión

Importantes estudios randomizados muestran que reducir la PA elevada previene el ACV. Una reducción de 5.8 mm Hg la PAD resulta en una reducción de la incidencia de ACV del 42% 1

En los ancianos, dónde la hipertensión sistólica es común, el descenso de la PAS reduce la incidencia de ACV significativamente. En el estudio Systolic Hypertensión in the Elderly Program (SHEP) 2 el grupo tratado tuvo una reducción de la incidencia de ACV del 36% luego de 4.5 años de seguimiento. Estos resultados fueron confirmados en estudio Syst Eur.

La importacia de estos dos estudios se basa en que 2/3 de los hipertensos entre 65-89 años tienen hipertensión sistólica y la mayoría de los ACV ocurren a esta edad.

Hay relativamente pocos estudios que demuestren que controlar la presión arterial luego de un ACV tiene efectos beneficiosos, aunque se sugiere una disminución en el riesgo de ACV recurrente similar a la obtenida en prevención primaria.3

El estudio PROGRESS mostró que reducir la PA en los pacientes con ACV : PAD: 5 mm Hg y PAS: 10 mm Hg durante 2 a 3 años reduce el riesgo anual de ACV del 7% al 4.8%.4

El 50% de los pacientes que tuvieron un ACV/TIA son hipertensos. Si todos recibieran tratamiento antihipertensivo podríamos reducir la incidencia anual de ACV de 7% a 4.8%, evitando 132 ACV por año. El NNT es 45.5

Referencias

1. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood Pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2 , short term reductions in blood pressure: overview of randomised drugs trials in their epidemiological context. Lancet 1990: 335:837-32. 2. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265:3255-64 3. NNTs for stroke prevention. Bandolier 1997;38(4):2-3. 4. PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) J Hypertension 1996;14(supl2) S41-S465. 5. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and Secondary Prevention of Stroke: costs, and effectes on individuals and populations. Lancet 1999; 354:1457-1463.

Tabaquismo

No hay estudios randomizados controlados pero estudios observacionales sugieren que fumar aumenta el riesgo de TIA y ACV por lo menos 1.5-2 veces. 1

El riesgo depende de la dosis, aumentando con el número de cigarrillos diarios.

Este incremento del riesgo es reversible, y el cese se asocia a una rápida disminución de la incidencia. En el estudio Framingham se observó que el riesgo se reduce al 50% al año y se equipara al del no fumador a los 5 años 2,3

Si todos los pacientes con ACV o TIA que fuman dejaran de fumar el riesgo anual disminuiría de 7% a 4.7%, evitando 84 ACV por ano (3.5%). El NNT es 43.4

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Referencias

1. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ. 1989;298:789-794 2. Wolf PA, D'Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham study. JAMA. 1988;259:1025-1029 3. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Mason JE, Rosner B Speizer FE, Hennekens CH. Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. JAMA. 1993;269:232-236 4. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and Secondary Prevention of Stroke: costs, and effectes on individuals and populations. Lancet 1999; 354:1457-1463.

ACV/TIA previo

Hay más de 150 trials randomizados y controlados que confirman la efectividad de la terapia antiplaquetaria, y trials internacionales en gran escala confirman la seguridad relativas de dosis bajas y medias de AAS comparada con otras modalidades, así como una protección a largo plazo de ACV recurrente y otros eventos vasculares mayores.1

La aspirina dada a pacientes con ACV/TIA en dosis superiores a 75 mg reduce el riesgo relativo de ACV y otras enfermedades vasculares en un 13%. El riesgo de ACV/TIA se reduce de 7 a 6%, evitando 80 ACV por año. El NNT es 100.2

Un estudio económico reciente promueve la combinación de bajas dosis de aspirina y dipiridamol.3

El clopidogrel es seguro, más costoso y puede ser de mayor beneficio en pacientes con intolerancia a aspirina. El NNTs de dos años de tratamiento es 18 (rango, 13 a 29).4

Referencias

1. Baigent C, Sudlow C. What is the role antiplatelet therapy in stroke - A background paper. RCP(E) Consensus Conference on Medical Management of Stroke, May 1998. 2. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and Secondary Prevention of Stroke: costs, and effectes on individuals and populations. Lancet 1999; 354:1457-1463. 3. Phillips C. The evidence for stroke prevention. Evidenced Based Med Pract 1997; December:3-9 4. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339.

Sedentarismo Hay evidencia de estudios de cohorte y caso-control que el ejercicio es útil en la prevención primaria de ACV, con reducciones del riesgo entre un 20 y un 46% 1,2 El ejercicio tiene un efecto beneficioso en los factores de riesgo para ACV reduciendo la PA elevada, promoviendo el descenso de peso, aumentando el colesterol HDL y aumenta el LDL, mejorando la tolerancia a la glucosa y promoviendo el cambio de hábitos como no fumar. En estudio Framingham una actividad física moderada mostró una reducción significativa del riesgo relativo de ACV en varones (RR:0.41 p=0.0007). No se observó un efecto protector en mujeres.

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En el estudio NHANES I Epidemiologic Folow-up Study, el sedentarismo se asoció a un aumento del riesgo de ACV en varones y mujeres. La actividad física moderada dió una protección intermedia.3 Referencias

1. Potempa K, Braun LT, Tinknell T, Powvich J. Benefits of aerobic exercise after stroke. Sports Med 1996;21:337-346. 2. Morris K. Tai Chi gently reduces blood pressure in elderly. Lancet 1999;353:904. 3. Gillum RF, Mussolino ME, Ingram DD. Phisical activity and stroke incidence in women and men: the NANHES I Epidemiologic Folow-up Study. Am J Epidemiol 1996;143:860-69.

Dislipidemia Estudios observacionales no apoyan la relación entre aumento del colesterol y todos los tipos de ACV combinados. No hay estudios randomizados controlados terminados de tratamiento de descenso de colesterol y ACV. Pero estudios randomizados controlados realizados en otros contextos (enfermedad coronaria sintomática e hipercolesterolemia) como el CARE o el LIPID utilizando estatinas, mostraron una reducción del riesgo de ACV en un 24%.1-3 El 40% de los pacientes que tuvieron un ACV/TIA son dislipidémicos. Si todos recibieran tratamiento con estatinas podríamos reducir la incidencia anual de ACV de 7% a 5.3%, evitando 81 ACV por año. El NNT es 59.4 Referencias 1. Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH, Effect of HMG CoA reductase inhibitors on stroke: a meta-analisis of randomised controlled trials. Ann Intern Med 1998;128:89-95 2. The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patiens with coronary heart disease and a broad range on initial cholesterol levels. NEJM 1998;339:1349-57 3. Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, et al, for the CARE investigators. Reduction on stroke incidence and myocardial infarction with pravastatin The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Study. Circulation 1999;99:216-23 4. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and Secondary Prevention of Stroke: costs, and effectes on individuals and populations. Lancet 1999; 354:1457-1463. Consumo excesivo de alcohol El consumo excesivo de alcohol se asocia con un aumento en la incidencia de enfermedad cerebrovascular, sin embargo estudios observacionales muestran que la bebida en cantidades moderadas podría tener un efecto protector. 1,2 Referencias

1. Warlow CP, et al. Stroke: A Practical Guide to Management. Oxford: Blackwell Science, 1996. 2. Wolf PA. Prevention of stroke. Lancet 1998;352 (Suppl III):15-18.

8

Hiperhomocisteinemia Estudios caso-control muestran relación entre el incremento de los niveles plasmáticos de homocisteína y el aumento de la incidencia de enfermedad coronaria y ACV. 1

Las concentraciones de homocisteína pueden reducirse con ácido fólico y piridoxina, con una posible reducción del riesgo de ACV o enfermedad cardiovascular. En el British Regional Heart Study los pacientes con ACV tenían niveles más elevados de homocisteína que los controles.2 3.5 Programa de Intervenciones Múltiples como Solución al Problema Existe suficiente evidencia que muestra que el ACV recurrente puede prevenirse. Es importante controlar los factores de riesgo luego de un ACV isquémico o TIA. Ciertas características no modificables identifican pacientes con alto riesgo de primer ACV y ACV recurrente. Estas incluyen: edad avanzada, sexo masculino, raza negra e hispánicos. Algunos de los factores de riesgo son modificables: HTA, fumar, obesidad, tolerancia a la glucosa alterada, inactividad física. Además existen otras condiciones como son las enfermedades cardiovasculares por ejemplo: enfermedad coronaria (angor o IAM), enfermedad valvular, insuficiencia cardíaca congestiva, FA, hipertrofia ventricular izquierda, etc. que identifican pacientes con riesgo aumentado. Más recientemente, se han identificado otros factores de riesgo modificables. Estos son los niveles elevados de colesterol total y LDL en pacientes con enfermedad coronaria previa y los niveles elevados de homocisteína. Los pacientes con ACV y TIA también están en riesgo de tener infarto de miocardio y muerte de causa cardiovascular. Frecuentemente tienen aterosclerosis y están en riesgo de hacer trombosis en múltiples territorios vasculares. Por lo tanto las medidas preventivas deberán complementarse con la reducción del riesgo de eventos aterotrombóticos en las arterias coronarias y otros territorios arteriales. Identificar el mecanismo específico del ACV guía la toma de decisiones en lo que respecta a prevención secundaria. Existen tres estrategias de tratamiento para prevenir el ACV recurrente en pacientes con TIA o ACV isquémico. En los pacientes con FA, salvo contraindicación, está indicada la anticoagulación con warfarina, ajustada a un RIN 2 a 3 1,2. Los pacientes con síntomas atribuibles a estenosis carotídea severa (70% a 99%) o (moderada [50% to 69%] en un paciente con factores de riesgo significativos), el tratamiento de elección es la endarterectomía carotídea en un centro con baja tasa de complicaciones (morbilidad y mortalidad,6%).3,4 Finalmente para los pacientes que no tienen fibrilación auricular o estenosis carotídea moderada a severa, el tratamiento con AAS 50 a 325 mg demostró ser efectivo. Otros agentes antiplaquetarios que pueden utilizarse en ciertas circunstancias son: clopidogrel, dipiridamol de liberación prolongada más AAS y ticlopidina.

9

Las siguientes intervenciones ponen énfasis en el tratamiento de los factores de riesgo ateroscleróticos para ACV pero son igualmente efectivos para reducir los eventos coronarios. Idealmente la efectividad y la costo-efectividad deben ser tenidas en cuenta, a la hora de valorar las opciones disponibles para reducir el riesgo. Intervenciones: 1. Reducción de la presión arterial elevada . 2. Cese del tabaquismo. 3. Reducción de los niveles de colesterol total, LDL y Tg elevados y aumento de HDL 4. Control de la glucemia en pacientes diabéticos. 5. Incremento de la actividad física 6. Control de peso 7. Limitar el consumo de alcohol 8. Antiagregación plaquetaria 9. Endarterectomía en caso de enfermedad carotídea aterosclerótica 11. Acido fólico para reducir los niveles plasmáticos de homocisteína Muchos pacientes con ACV tienen múltiples factores de riesgo, capaces de ser intervenidos en forma simultánea y multidisciplinaria. En función de lo anteriormente expresado y continuando la estrategia de encarar en forma sistemática los factores de riesgo con potencialidad de mejoría, se decidió encarar un Programa de Prevención Secundaria de eventos clínicos cerebrovasculares en mayores de 65 años. Referencias 1. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1994;154:1449–1457. 2. EAFT Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet. 1993;342:1255–1262. 3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabo-rators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325:445–453. 4. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symp-tomatic moderate or severe stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998;339: 1415–1425 3.6 Otras Experiencias Canadá: Heart and Stroke Foundation www.heratandstroke.on.ca

EEUU: American Stroke Association. American Heart Association. www.strokeassociation.org Reino Unido: London Stroke Secondary Prevention Programme Kings College. Department of Public Health Sciences.

www.kcl.phs.org.uk Europa: European Stroke Iniciative

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3.7 Razones para el Programa Propuesto

El enfoque de la prevención secundaria en pacientes con ACV a través de un programa de múltiples intervenciones permitirá en última instancia reducir la mortalidad global y la asociada a causas cardiovasculares y a evitar la recurrencia mejorando la calidad de vida.

Actualmente se están desarrollando programas de este tipo en diferentes países. Estos se encuentran en fase piloto y no hay aún resultados concluyentes sobre los mismos, lo cual nos colocaría a la vanguardia de este tema.

Además hay un aspecto educacional que nos parece importante y es la necesidad de incorporar a la práctica clínica diaria la toma de decisiones terapéuticas basadas en la mejor evidencia disponible, y el monitoreo sistemático del impacto que tienen los tratamientos que implementados en los pacientes. La evidencia científica es sólo el primer paso en la prevención de la recurrencia del ACV.

3.8 Factibilidad de un Programa de Prevención Secundaria de ACV en un Hospital de Comunidad.

Objetivo Nos propusimos evaluar la factibilidad de implementar un programa de prevención secundaria de accidente cerebro vascular, que intervenga sobre los factores de riesgo en forma simultánea y multidisciplinaria. Metodos Diseño del Estudio

Factibilidad-Fase Piloto Prospectivo Descriptivo

Intervención

Contacto telefónico con el paciente o un familiar. Invitación a una visita índice.

Control de presión arterial Registro de antecedentes y factores de riesgo.

Randomización Centralizada Caso: turno con Especialista en Hipertensión Arterial. Control: cuidados habituales Selección de la Cohorte

Elegibles Todos los Afiliados al Plan de Salud internados por ACV en el año 2001. Criterios de Inclusión Identificados por código ICD9 CM (Clasificación internacional de Enfermedades) en una

base de datos secundarios de la internación. Confirmación Diagnóstica por revisión manual historia clínica. Criterios de Exclusión Fallecidos en la Internación TIA/ACV Cardioembólico Hemorragia Subaracnoidea

11

Medidas Indicadores Factibidad Accesibilidad al Sistema = Contactados / Elegibles Accesibilidad del Afiliado = Citados / Contactados Adherencia al Programa = Visita índice Positiva / Citados Resultados

Diagnóstico Confirmado (n = 96) Pacientes Excluidos (n = 29) Pacientes Incluidos (n = 67)

Contactados Telefónicamente (n = 59) No Contactados (n = 8)

Citados (n = 38 [57%]) No Citados (n = 21) No Asistieron (n = 2) Muertos en Seguimiento (n = 6) Asistieron (n = 36) Postrados (n = 7)

No Participaron (n = 8 ) Discusión Creemos que para mejorar la accesibilidad del paciente, el programa debería contemplar un sistema de seguimiento domiciliario que permita acceder a aquellos que están postrados. Cabría medir el impacto de la inclusión precoz en el Programa sobre la mortalidad, en el marco de un trabajo prospectivo. Conclusiones

• La capacidad del sistema para contactar a los pacientes fue buena. • La accesibilidad del paciente fue relativamente baja (64%) principalmente por estar

postrado o fallecer • La alta proporción de pacientes que adhirieron a las medidas implementadas apoyan la factibilidad del programa.

88%

64%

98%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

A C C ESIB ILID A D A LSIST EM AA C C ESIB ILID A D D ELA F ILIA D OA D H ER EN C IA A LA VISIT AIN D IC E

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4 OBJETIVOS Generales

• Enfocar la prevención secundaria en pacientes con ACV a través de un programa de múltiples intervenciones para reducir la mortalidad global y la asociada a causas cardiovasculares, reducir la recurrencia y mejorar la calidad de vida.

Secundarios • Evaluar la eficacia de un programa de prevención secundaria de ACV en pacientes mayores

de 65 años con ACV previo. • Aumentar la proporción de pacientes con valores de tensión arterial controlada (PAS <140

mm Hg y PAD <90mm Hg) • Cuantificar el descenso promedio de la PA en mm Hg. • Aumentar la proporción de pacientes con cifras de LDL-c <100 mg /dL y HDL-C>35 mg/dL • Cuantificar la reducción promedio de LDL-c y el aumento promedio del HDL-c en mg/dL. • Aumentar la tasa de cesación de tabaquismo. • Controlar la glucemia en DBT

5 AMBITO

Se realizará en el Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires. En el área de internación y ambulatoria de la cede central y sus centros periféricos. El Plan de Salud es un sistema de medicina prepaga que posee sus procesos medico-administrativos informatizados. Cuenta con 87.000 afiliados y 19.791 son mayores a 65 años. Atiende pacientes de Capital Federal y conurbano bonaerense. Los pacientes tienen un Médico de Atención Primaria (MAP) que puede ser un internista o un médico de familia. Para acceder a la consulta con el especialista deben tener una orden de interconsulta de su MAP o pagar un coseguro. Los MAP cobran por un sistema de cápita y salario. Los especialistas, en su gran mayoría, cobran también por un sistema de cápita. Cada MAP tiene un panel definido de pacientes a cargo de aproximadamente 600 pacientes. Los médicos del grupo de internistas atienden el 70% de los mayores de 65 años.

6 POBLACION

6.1 Enrolamiento de Pacientes Población elegible: Todos los afiliados activos del padrón mayores de 65 años. Esta población funciona como cohorte abierta, con un 12% promedio mensual de afiliación/desafiliaciones. 6.2 Criterios de Inclusión Participarán del estudio todos los pacientes que cumplan los siguientes criterios de selección: varones y mujeres mayores de 65 años internados por ACV en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

13

6.3 Criterios de Exclusión Los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios no calificarán para entrar en el estudio:

• Hemorragia subaracnoidea. • Hematoma subdural • Fibrilación auricular aguda o crónica • Comorbilidad que determine una expectativa de vida menor al año • AVD previo: dependiente para vestirse y alimentarse • Deterioro cognitivo o neurológico severo • Derivación a tercer nivel de complejidad

7 MATERIAL Y METODOS

7.1 Captación y Selección

La captación de los pacientes se realizará durante la internación, a partir de un listado diario de pacientes internados afiliados al Plan de Salud. Un médico clínico evaluará al paciente y clasificará el tipo ACV de acuerdo un método similar al utilizado en el Stroke Data Bank.

Clasificación del Stroke Data Bank

Se diagnóstico ACV hemorrágico cuando se encontró sangre en las imágenes o en la punción lumbar, y no hubo evidencia de sangrado tardío dentro de un infarto isquémico. Se diagnosticó ACV isquémico cuando el déficit neurológico focal no se acompaño de sangrado en las imágenes o en la punción lumbar. Los ACV isquémicos fueron divididos en lacunares, cardioembólicos, ateroescleróticos, otros/desconocidos en base a la clínica y las imágenes cerebrales. ACV LACUNAR: tanto cuando hay una pequeña lesión (<2 cm) en estructuras profundas o protuberancia se correlacionaba con síntomas y/o signos de ACV o cuando las imágenes no mostraban una lesión responsable de los signos y síntomas, y el paciente presentaba: hemiparesia motora pura, stroke sensitivo puro, sindrome de disartria mano torpe, o sindrome de ataxia hemiparesia. ACV EMBOLICO: cuando hay evidencia insuficiente de laguna y presencia de causa conocida de embolia INFARTO ATEROSCLEROTICO: cuando hay evidencia con test no invasivos (doppler de vasos de cuello) o con angiografía de una estenosis >70% de la arteria apropiada. INFARTO ISQUÉMICO OTROS/DESCONOCIDOS: cuando no se identificó otro subtipo. Los ACV hemorrágicos fueron divididos en hemorragia subaracnoidea si la sangre ocupa el espacio subaracnoideo, o intraparenquimatosa si se encuentra en la sustancia cerebral. El médico clínico tendrá a su cargo el llenado de la ficha de elegibilidad (ficha 1)

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7.1.1 Ficha 1: “Elegibilidad” Nombre y Apellido ___________________________________________________________ N° de Afiliado ____________N° HCL_________________Edad:_______________________ Fecha Ingreso: _________________Fecha de Ficha : ____________________________ Lugar de Egreso ___________________________________________________________ TILDE LA OPCIÓN CORRECTA

1. ACV (SIGUE TABLA 1) 2. TIA (SIGUE EN TABLA 2) 3. OTRO DX ( FIN)

TILDE LA OPCION CORRECTA PARA CADA ITEM DE LAS TABLAS TABLA 1. TIPO DE ACV

Subtipo de ACV Isquémico SI NO Enf.de Grandes Vasos Cardioembólico

• Fibrilación Auricular • Miocardiopatía Dilatada • Infarto Reciente, Trombo Intra-Cavitario • Válvula Protésica • Foramen Oval Permeable

Enf. de Pequeños Vasos Lacunar Otros/Desconocido

Subtipo de ACV Hemorrágico Hemorragia Subaracnoidea Hemorragia Intracerebral TABLA 2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Criterios de Exclusión SI NO Hemorragia Subaracnoidea Hemorragia Post-Traumática Fibrilación Auricular Aguda o Crónica Expectativa de Vida < 1 año Deterioro Cognitivo o Neurológico severo AVD: era dependiente para alimentarse y además incontinente previo al ACV

Lugar de Egreso San Justo. ELEGIBLE: SI / NO SELLO:

SI ES ELEGIBLE SOLICITAR COL. HDL, LDL, TG Y HbA1c (SI DBT) y ECG

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7.1.2 Visita Indice del Monitor

Los pacientes elegibles serán contactados en la internación por un monitor (estudiante avanzado de medicina entrenado) quien le realizara la visita índice. Esta consiste en interrogar factores de riesgo, antecedentes cardiovasculares y medicación. Además se controlara la presión arterial y el peso. El monitor deberá completar la ficha de “ Control de Enfermedades Prevalentes”(ficha 2) en letra de imprenta y de la siguiente forma:

A. Fecha del día de la visita y Apellido del Monitor.

B. Datos Filiatorios

• Numero de afiliado: Anotar el que aparece en el carnet. • Apellido y Nombre: Anotar el que aparece en el carnet. • Estado civil: soltero, casado, separado o divorciado, viudo. • Lugar de egreso. • Nivel de instrucción: Primario incompleto, primario completo, secundario, terciario y

universitario.

C. Factores de Riesgo

• HTA: SÍ / NO. Preguntar: si su medico de cabecera o especialista ( Ej. cardiólogo) le dijeron que usted era hipertenso o le dieron remedios para la presión.¿Tuvo alguna vez picos de presión?.

• DBT: SI / NO. Preguntar si su medico de cabecera o especialista le dijeron que tenia diabetes o azúcar alta en sangre. Si su medico le esta dando remedios para controlar o bajar el azúcar. Tipo de DBT: 1 o 2. Debe figurar el año del diagnostico de la DBT.

• Fumo 100 cigarrillos en su vida: SI / NO. Preguntar si actualmente fuma todos los días: SI / NO. Si actualmente fuma algunos días: SI / NO

• Tiene o tuvo colesterol alto: : SI / NO. Preguntar: si su medico de cabecera le dijo que tenia el colesterol alto, esta siendo medicado por el colesterol o si tiene o tuvo análisis con colesterol alto.

• Realiza 30’ seguidos de ejercicio por semana: : SI / NO. Esto implica que el paciente realiza 30’ de caminata, bicicleta o cualquier otro ejercicio aeróbico por lo menos 30’ en 1 semana.

• Si el paciente tiene trastornos de comprensión recabar los datos de la Historia clínica de la internación.

D. Antecedentes Referidos :

Se registraran como parte de los eventos aquellos que ocurrieron durante la internación, si el paciente además de haber ingresado por el ACV en la internación presento algún evento cardiovascular.

• IAM: SI / NO. Si estuvo internado por un IAM o algún medico le dijo que tuvo un infarto de miocardio. Debe figurar el año de diagnostico. • ANGINA DE PECHO: Preguntar si su medico de cabecera o especialista le dijo que Tenia angina de pecho o esta tomando remedios para la angina de pecho como MEDOCOR, MONOKET, NTG, etc.

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• ACV Previo: SI / NO. Si estuvo alguna vez internado por un infarto cerebral, presentó hemiplejía o parálisis de algún miembro o un medico le dio ese diagnostico. • TIA: SI / NO. Si alguna vez presento un accidente isquémico transitorio (pérdida de visión súbita que luego recupero completamente o parálisis de algún miembro) o su médico le dio ese diagnostico. • ARTERIOPATIA PERIFERICA: SI / NO. Preguntar: si tiene diagnostico por su médico de arteriopatía periférica, claudicación intermitente u oclusión de las arterias de las piernas. Presenta dolor en pantorrillas al caminar más de una cuadra por lo que debe parar. • PROCEDIMIENTOS EN ARTERIAS: SI / NO. Si alguna vez le realizaron alguna

angioplastía coronaria, by-pass coronario o procedimiento quirúrgico en arterias (Ej. : endarterectomía carotídea). Debe figurar año del procedimiento.

E. DBT Preguntar ( Ver registros de la internación si presentó hiperglucemias de ayunas):

• NEUROPATIA PERIFERICA: SI / NO. Preguntar: si tiene diagnostico por su medico de compromiso de los nervios por la diabetes. • RETINOPATÍA: SI / NO. Preguntar: si se lo refirió el oftalmólogo o recibió tratamiento con fotocoagulación. • NEFROPATÍA: SI / NO. Preguntar: si tiene el diagnostico hecho por el medico de cabecera o especialista. Pierde proteínas en orina o esta en tratamiento por esto. • AUTOMONITOREO DBT: SI / NO. Si realiza algún tipo de auto monitoreo (Haemoglucotest- glucostix) en sangre o en orina.

F. Cumplimiento

• PLAN ALIMENTARIO: DBT: SI / NO. Si cumple con la dieta para la diabetes o azúcar alta. HTA: SI / NO. Si no come PAN, GALLETITAS, QUESOS COMUNES (duros blandos o de rallar) se considera que SI CUMPLE la dieta sin sal • FONDO DE OJO: Solo si DBT debe figurar el año de realización del mismo. Si no se realizo en el año deberá dársele una orden para que realice un control oftalmológico. Se anotan los datos en la ficha de laboratorio. • TEST DE MONOFILAMENTO:

Momento adecuado para las preguntas

Una vez sentado y antes de la primera toma es conveniente hacer las preguntas del encabezamiento e interrogar si es hipertenso (si ha tenido “picos”, si su médico le dijo alguna vez que era hipertenso, si toma medicación) Luego de la primera toma es conveniente en este momento y antes de la segunda toma preguntarle los factores de riesgo. La medicación se aconseja preguntarla al final de las tres tomas.

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Toma de Presión Arterial ES FUNDAMENTAL QUE TODOS LOS MONITORES SIGAN ESTAS INSTRUCCIONES EN LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN PARA GARANTIZAR QUE LAS TOMAS SEAN LO MÁS REPRODUCIBLE. Se realiza con tensiómetros semidigitálico OM-ROM HEM-431 validados por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial para esta finalidad1. El paciente deberá permanecer sentado con la espalda apoyada en el respaldo, con las piernas descruzadas, y el brazo derecho descubierto relajado y apoyado a la altura del corazón. El extremo inferior del manguito debe quedar a 2 cm por encima del pliegue del brazo. Debe indicarse que no hable mientras se infla y desinfla el manguito. Se toman inicialmente tres tomas de presión, separadas por un minuto cada una de ellas. Si el paciente viene de subir escaleras o de caminar, es decir que no estuvo sentado previamente en la sala de espera, se deberá esperar cinco minutos antes de iniciar la primer toma. De las tres tomas se promedian la segunda y la tercera para determinar la TAM (tensión arterial media o promedio), ésta es la que se tendrá en cuenta para considerar si el paciente se encuentra normotenso o hipertenso en la consulta. Si se observa una diferencia entre las dos últimas presiones sistólicas de más de 10 mm Hg, o de más de 5 mm Hg en las dos ultimas presiones diastólicas, será necesario realizar nuevas tomas, y en este caso para obtener la TAM se consideraran las dos ultimas. Fármacos Con respecto al tratamiento farmacológico (todas las drogas que reciba el paciente) deben consignarse el nombre comercial y la dosis diaria. De los pacientes internados se consignara la dosis al alta de la internación. Si el paciente se olvida algún medicamento, confirmarlo a por teléfono. Laboratorio y ECG A todos los pacientes elegibles se les realizara un laboratorio con valores de colesterol, HDL, LDL, triglicéridos y HbA1c (en caso de ser diabético o hiperglucemia en ayunas), y un ECG dentro de las primeras 48hs del ingreso.

1 Eoin O´Brien, Waeber B, Parati B, et al., Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BJM 2001;322:531-6.

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7.1.3 Ficha 2: “Control de Enfermedades Prevalentes”

FACTORES DE RIESGO

ES HIPERTENSO/A?: SI / NO (le dijo su médico que es hipertenso y/o tuvo alguna vez picos de presión y/o toma remedios para la presión)

ES DIABÉTICO/A: SI / NO TIPO:__________INSULINA: SI / NO AÑO del Diagnóstico:__________

FUMÓ 100 CIGARRILLOS EN SU VIDA: SI / NO Actualmente fuma todos los días: SI / NO Actualmente fuma algunos días: SI / NO Consejo anti-TBQ: SI / NO

TIENE O TUVO COLESTEROL ALTO: SI / NO

EJERCICIO: SI / NO

FECHA:

N AFILIADO: TELEFONO: APELLIDO, NOMBRE: CENTRO: ESTADO CIVIL: NIVEL DE INSTRUCCIÓN:

TA1:____/____ TA2:____/____ TAM:____/____ TA3:____/____ PESO (KG):_________ TALLA (CM):________

CUMPLIMIENTO: Dieta DBT SI / NO Dieta HTA SI / NO Cambio Tto Fco SI / NO (2 Últimos meses) Automonitoreo DBT SI / NO (Sangre u Orina) Test Monofilamento SI / NO Fondo de Ojo (Año) _________

Monitor:

ATC REFERIDOS IAM: SI / NO AÑO:____________________ ANGINA DE PECHO: SI / NO AÑO: :____________________ ACV: SI / NO AÑO:____________________ TIA: SI / NO AÑO:____________________ ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA: SI / NO (Dolor en pantorrillas, al caminar mas de una cuadra y debe detenerse) PROCEDIMIENTOS EN ARTERIAS: SI / NO AÑO:_________________ (Angioplastias o By Pass y procedimientos quirúrgicos por ej la carótida) PREGUNTAR SOLO EN DBT:

NEUROPATÍA PERIFÉRICA: SI / NO (Disminución de la sensibilidad en piernas) RETINOPATÍA: SI / NO (Si se lo refirió el oftalmólogo, si ha recibido tratamiento con fotocoagulación) NEFROPATÍA: SI / NO (Si se lo refirió el Médico de cabecera o especialista. Perder proteínas en orina.)

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO : De todos los fármacos que toma.

FÁRMACO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/DIA

Debe confirmarse por teléfono?: SI / NO (Marcar SÍ en el caso que el paciente no recuerde la medicación)

Lista de Fármacos que no deben olvidar preguntar: Insulina (Unidades por día) Sulfonilureas Biguanidas Glitazonas Repaglinida Otro Hipoglucemiantes AAS Aspirina IECA Beta Bloqueantes Antag Calcicos Estatinas Fibratos Diuréticos

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7.4 Intervención

7.4.1 Sobre los Médicos Especialistas El especialista en hipertensión será el encargado de coordinar las medidas de control de los factores de riesgo cardiovasculares en forma sistemática. Se implementarán las recomendaciones específicas de la American Stroke Association para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares18 y muerte en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica (ver abajo). Los pacientes serán citados por el médico especialista como mínimo a los 3, 6, 9 y 12 meses. En cada visita se registrara en la ficha de prevención secundaria (ficha 3) la intervención implementada sobre cada uno de los factor de riesgo así como el objetivo alcanzado en ese momento. Por las Recomendaciones de la American Stroke Association

Hipertensión. Objetivo: TAS <140 mm Hg y TAD <90 mm Hg; TAS <135 mm Hg y TAD<85 mm Hg si hay daño de órgano blanco y en diabéticos. Intervención: tratamiento farmacológico y modificación de estilo de vida Tabaquismo: Objetivo. Cese completo. Intervención: Consejo antitabaco para el paciente y la familia, tratamiento farmacológico, programas de cesación. Diabetes. Objetivo: Glucosa<126 mg/dL. Intervención: Dieta, hipoglucemiantes orales e insulina. Lípidos. Objetivo: LDLc<100 mg/dL, HDLc>35 mg/dL, CT<200 mg/dL y TG<200 mg/dL. Intervención: Tratamiento farmacológico, dieta, reducción de peso y actividad física. Alcohol: Objetivo: Consumo moderado. Consejo médico al paciente y la familia o inclusión en programa de cesación de consumo. Actividad física. Objetivo: 30-60 minutos de actividad física por lo menos 3-4 veces / semana. Intervención: Recomendación de ejercicio moderado, inclusión en programas supervisados por médicos para pacientes de alto riesgo y programas adaptados al déficit neurológico del paciente. Peso. Objetivo: <120% del peso ideal para la altura. Intervención: dieta y ejercicio. Enfermedad Carótida Ateroesclerótica. Intervención: Endarterectomía cuando este indicada. ACV lacunar. Intervención: Antiagregantes plaquetarios (AAS, clopidogrel, AAS + dipiridamol, ticlopidina)

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7.4.2 Ficha 3: “Prevención Secundaria”

Nombre del Paciente: _______________________________________________ Medico Especialista: _______________________________________________ Médico de Cabecera: _______________________________________________ Número de Afiliado: ________________________

MARQUE CON UNA “X” LA OPCIÓN CORRECTA

TIA: SI / NO ACV: SI / NO

TIPO DE ACV

ACV Lacunar

Enfermedad de Grandes Vasos Otras Causas /Desconocido Hemorragia Intraparenquimatosa

MODIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO ( marque con una “X”la intervención realizada)

Objetivo Intervención Fecha: Fecha: Fecha:

S N S N S N

Cantidad Consejo al Paciente y Flia TTo Farmacológico

TBQ: Cese completo

Programa anti-TBQ

Restricción de Sodio

Ingesta de Alcohol

Presión Arterial

TTo Farmacológico

LDL <100 mg/dl HDL >40 mg/dl TG < 200mg/dl

TTo Farmacológico

Prescripción Actividad Física 30 min 3 o 4/sem.

Óptimo Diaria Determinar Riesgo (PEG)

Peso BMI: 18.5-24.9kg/m2

Derivación a Nutrición

Manejo de DBT HbA1c <7%

TTo Farmacológico

Control de Peso Antiagregantes Betabloqueantes Post IAM IECA Post IAM- FE<40% Endarterectomía Folico-B12

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Completar los siguientes datos y marcar con un circulo donde corresponda (SI / NO)

Parámetro Status Inicial

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

TBQ Fuma SI / NO

Fuma SI / NO

Fuma SI / NO

Fuma SI / NO

Fuma SI / NO

TA MmHg

Colesterol Total

Mg/dl

LDL Mg/dl

HDL Mg/dl

TG Mg/dl

Actividad Física Duración

Camina SI /NO Corre SI / NO ------------MIN

SI / NO SI / NO ----------MIN

SI / NO SI / NO -------------MIN

SI / NO SI / NO ------------MIN

SI / NO SI / NO -------MIN

Actividad Física Frecuencia

> 3 veces x sem SI / NO

SI / NO

SI / NO

SI / NO

SI / NO

PESO Kg

BMI Kg/m2

Glucemia Mg/dl

HbA1C

Nau 24 hs

AAS SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO

Clopid SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO

Ticlop. SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO

IECA SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO

B-Bloq SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO

AVD

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En el período 06-07/2002 previo al inicio del estudio de factibilidad se realizaron reuniones con los médicos de la sección de HTA, de consenso de los algoritmos de control de los diferentes factores de riesgo cardiovasculares y se explicó el protocolo. Periódicamente se realizaran reuniones para reforzar el consenso de los algoritmos, reportar la evolución del protocolo e informar resultados. B) Por los Monitores A través de la evolución en Itálica los monitores le informan a los médicos especialistas que el paciente se encuentra en protocolo de ACV, de la toma de presión y el cumplimiento de las distintas etapas del programa.

.

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7.4.3 Sobre el Paciente A) Asistencial Modificación de Factores de Riesgo por el Médico Especialista HTA

• Todos los pacientes hipertensos serán invitados al taller de HTA. • Todos recibirán la indicación dieta hiposódica ( < 2,4 g /día de sodio) y rica en

potasio ( 90 mmol /día) • En todos los casos se interrogará la ingesta de alcohol y en caso de ser mayor de

30 ml /día de etanol ( 700 ml de cerveza, 300 ml de vino, 60 ml de whisky) se aconsejará disminuir la ingesta.

• Los pacientes que con las medidas no farmacológicas continúen hipertensos serán tratados con 1 o más de las siguientes drogas: tiazidas 12,5-25 mg / día, atenolol 25-100 mg / día, diltiazem de acción prolongada....., enalapril 5-40 mg / día. En casos especiales se utilizarán amlodipina y losartán.

• Los pacientes que se encuentren medicados por su médico de cabecera y estén controlados, continuarán con la misma medicación.

• Los pacientes que se encuentren medicados y no controlados se tratarán igual que los pacientes no medicados ( medidas no farmacológicas y asociaciones con los fármacos antes detallados.)

• A los pacientes que a pesar de recibir 2 o más drogas se encuentren hipertensos, se les realizará un monitoreo ambulatorio de TA de 24 hs y una cardiografía por impedancia para evaluar HTA resistente.

Tabaquismo

• A todos los pacientes que fumen se les dará el consejo para dejar de fumar. • Los pacientes que quieran dejar de fumar y necesiten tratamiento farmacológico

(más de 10 cigarrillos /día o lo soliciten) se le indicará tratamiento con parches de nicotina durante 8 semanas con o sin chicles de nicotina.

• Los pacientes con diagnóstico de depresión, trastorno de ansiedad o que hayan recaído con parches recibirán bupropion.

• Aquellos pacientes que no puedan dejar solos y /o no se animen se los invitará al programa anti-TBQ (GRANTHAI)

Dislipemia

• Todos los pacientes con antecedente de ACV isquémico y con LDL mayor a 100mg/dl, HDL menor a 40 mg/dl o triglicéridos mayores de 200 mg/dl, recibirán la indicación de dieta rica en omega 3 y 6, rica en vegetales .

• Los pacientes que requieran supervisión por nutrición recibirán la indicación de dieta paso 1 o paso 2.

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• Los pacientes que a pesar de la dieta tengan LDL > 100 o HDL < 40 serán tratados con estatinas ( simvastatina 5-40 mg o atorvastatina 10-40 mg)

• Los pacientes con hipertrigliceridemia solamente serán tratados con gemfibrozil 1200 mg /día.

Sedentarismo:

• Todos los pacientes recibirán la recomendación de realizar ejercicio aeróbico

durante 30 minutos por lo menos 3 veces por semana, y se interrogará en cada visita acerca del cumplimiento del mismo.

Obesidad:

• Todos los pacientes con BMI > 25 serán aconsejados para realizar una dieta

hipocalórica . • Los pacientes que lo soliciten y los que tengan BMI > 30 serán derivados a

nutrición.

DBT:

• Todos los pacientes diabéticos que tengan un buen control ( HbA1c < 7) continuarán con el tratamiento que reciben.

• Los pacientes con HbA1c mayor de 7 serán invitados al programa de DBT y a una consulta con un diabetólogo.

• Todos recibirán aspirina 100-325 mg/ día.

Antiagregación:

• Todos los pacientes con antecedente de ACV isquémico que tengan la presión arterial controlada recibirán 100-325 mg de aspirina / día.

• Los pacientes que a pesar de recibir aspirina hayan presentado un ACV isquémico recibirán aspirina + dipiridamol.

• Los pacientes con contraindicación formal para recibir aspirina recibirán clopidogrel 75 mg / día.

B) Educacional Talleres para pacientes Temas:

1) Causas y consecuencias de la presión alta: mitos, miedos, fantasias. 2) Descubra alimentos protectores que favorecen el descenso de la presión. 3) Conocer el contenido de sal de los alimentos comunes. 4) Que hacer para aumentar la actividad física cotidiana.

El curso comprende 4 clases consecutivas 1 vez por semana.

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8. RECOLECCION Y PROCESAMIENTO DE DATOS Se volcarán los datos recogidos en una base de datos diseñada para tal fin en Access XP. Las fichas 1 y 2 se cargaran diariamente y la ficha 3 en forma mensual.

10.1 Registro en la Base de Datos de ACV Datos Personales:

Cargado de la Ficha de Enfermedades Prevalentes (monitor data-entry) Factores de Riesgo:

Antecedentes de Referencia:

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Medidas Antropométricas:

Tomas de Tensión Arterial:

Laboratorios:

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Cargado de la Ficha de Elegibilidad (secretaria data entry)

Agenda de Turnos

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Cargado de la Ficha de Prevención Secundaria (secretaria data entry) Hoja 1

Hoja 2

30

10.2 Registro en Itálica por los Monitores

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31

9. INTRUCCIONES GENERALES PARA EL LLENADO DE LAS FICHAS

1. Los datos serán registrados tan pronto como sea posible después de la visita utilizando una lapicera con tinta azul o negra. No utilice lápiz. 2. El texto deberá ser legible, en letra de imprenta y entrar en el área disponible. 3. Marcar con una cruz o un circulo en la opción correcta cuando así lo pida la consigna. 4. NO DEJAR ESPACIOS EN BLANCO EN LA FICHA. 5. Cuando haga correcciones, haga una línea simple, horizontal sobre el dato incorrecto. Agregue la información correcta junto al dato original, ponga sus iniciales y la fecha de corrección. La corrección no debe tapar el dato original 6. No usar corrector líquido.

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11.1 Instrucciones de Llenado Ficha de Intervención

Hoja 1: Modificación de factores de riesgo

A) Colocar la fecha correspondiente al día de la consulta

Objetivo Intervención Fecha 2/3/03 Fecha

B) Marque con una “X”la intervención realizada: marcar con una cruz aquellas “indicaciones” que usted da al paciente en la columna “S” y aquellas que no le da en la columna “N” en la fecha correspondiente a dicha consulta. Ej “Indica IECA 5 mg y restricción de sodio”. “No le indica reducir el consumo de alcohol”

Objetivo Intervención Fecha Fecha

S N S N

Restricción de Sodio X

Ingesta de Alcohol X

Presión Arterial

TTo Farmacológico X

C) Si esta indicación se repite en otras consultas deberá marcar nuevamente la intervención en la fecha correspondiente a la consulta.

D) Todo aquel tratamiento que el paciente viene recibiendo previamente a la 1° consulta y que usted no suspende, se interpretara como una“indicación”y por lo tanto lo deberá marcar con una X en “S”. En caso que decida suspenderlo deberá marcar con una X en “N”. Ej: “Toma una estatina 10 mg indicado por su médico de cabecera”.

Usted decide continuar con ese tratamiento

Objetivo Intervención Fecha 2/3/03 Fecha

S N S N

LDL <100 mg/dl HDL >40 mg/dl TG < 200mg/dl

TTo Farmacológico

X

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E) Sólo se registrara la toma de B bloqueantes o IECA post IAM o debido a una fracción de eyección < 40%.

Ej : IAM en 1998. Actualmente toma atenolol 25 mg.

Objetivo Intervención Fecha 2/3/03 Fecha

S N S N

Betabloqueantes Post IAM X IECA Post IAM- FE<40%

Hoja 2: Parámetros Objetivos G) Completar los siguientes datos y marcar con un circulo donde corresponda. Ej: TBQ: El paciente fuma actualmente Parámetro Status

Inicial Fecha: Fecha: Fecha:

TBQ Fuma SI / NO

Fuma SI / NO

Fuma SI / NO

Fuma SI / NO

H) Los parámetros objetivos de signos vitales, medidas antropométricas y laboratorio deberán expresarse en las unidades especificadas Ej: TA: 140/90 Parámetro Status

Inicial Fecha: Fecha: Fecha:

TA 140/90 MmHg

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12. Control de Calidad 12.1 Auditoría Hacemos una revisión independiente y sistemática de las actividades y documentos relacionados al protocolo para determinar si las actividades se conducen y los datos se registran, analizan y reportan de acuerdo al protocolo y a los requerimientos regulatorios. Se desarrollan las siguientes actividades de monitoreo:

o Certificar que de los investigadores estén calificados para la tarea cv

o Constatar que los pacientes y la enfermedad sean reales

por revisión manual de HCL

o Asegurar que la randomización se realize correctamente. registro de la randomización confrontar que coincida con la base de carga

o Asegurar que los pacientes reciben la intervención en tiempo y forma

informe periódico de contacto y asistencia de los pacientes a cargo de los monitores.

revisión de las fichas de Enfermedades Prevalentes (monitor) y de Prevención Secundaria (especialista)

revisión de las evoluciones de los médicos especialistas en la HCE

o Asegurar reporte adecuado de eventos

búsqueda por ICD9 en bases de datos secundarias de la internación

o Asegurar el reporte adecuado de salidas del protocolo

análisis de cada caso en particular

o Verificar la carga adecuada de los datos

o Verifica que se siga el protocolo