Protocolo de Litotricia

7/25/2019 Protocolo de Litotricia

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PROTOCOLO DE LITOTRICIAEXTRACORPOREA POR ONDAS DE

CHOQUE

UNIDAD DE LITIASISSERVICIO DE UROLOGIA

HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO

SEVILLA. Diciembre 2006


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INDICE

Introduccin

Clasificacin clnico teraputica

Flujo de pacientes

Agenda y plan de trabajo

Comisin de litotricia

Protocolo de sedo-analgesia

AnexosProtocolo de peticin de litotricia

Instrucciones al pacienteConsentimiento informado

Litotricia extracorpreaCatter doble JNefrostoma percutnea

Hoja de recogida de datos de enfermeraCuestionario de satisfaccinInforme de altaInforme de derivacin urinariaInforme de devolucin improcedenteInforme de devolucin por incompleto


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1. INTRODUCCION

1.1. DESARROLLO DE LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDASDE CHOQUE

La focalizacin de la energa es uno de los principios ms empleados en latcnica, para conseguir una accin intensa en un lugar concreto. En la historia de laantigua Grecia ya se narra que Dionysios construy unas bvedas para poder espiar alos enemigos hechos prisioneros, sin ser advertidos. En esta misma lnea cabeconsiderar los espejos acsticos o de eco de los gabinetes de fsica de los siglos XVIII yXIX, con los que era posible transmitir el ruido de un reloj de bolsillo hasta el odo deun espectador situado a una distancia de 20 metros.

La focalizacin geomtrica y el empleo de las ondas de choque constituyen losdos principios fundamentales de la fragmentacin a distancia de los clculos urinarios.La existencia de las ondas de choque est indisolublemente unida con las altas

velocidades de los cuerpos, con velocidades que superan la del sonido en el mediocorrespondiente. Ejemplos tpicos son la presencia de gotas de agua y micrometeoritosen las estructuras de aviones supersnicos, la impactacin de meteoritos en los vuelosespaciales o la accin de proyectiles muy rasantes en el fuselaje.

El principio bsico que explica la fuerza destructiva de la onda de choque estrelacionado con el origen de un gradiente de presin que ocurre cuando sta encuentrados materiales que difieren significativamente en sus propiedades acsticas. Bajo estascircunstancias, en la superficie del material slido se genera una fuerte fuerza detensin. La rotura acontece cuando la fuerza de tensin supera la fuerza de compresindel material intacto.

La posibilidad de destruir un clculo renal de manera extracorprea (sin lesincutnea) proviene del descubrimiento por casualidad en 1966 de la propagacin a travsdel cuerpo humano de las ondas de choque mecnicas, cuando un ingeniero de laDornier System Gmbtt, empresa dedicada a la investigacin en el campo de los vuelosespaciales y areos, toc un cuerpo diana en el momento del impacto de un proyectilmuy rasante y experiment una especie de descarga elctrica, sin que en la zona decontacto se produjera ningn tipo de lesin.

Las primeras etapas de la investigacin se centraron en idear un generador capaz

de focalizar la onda de choque a distancia, en el foco geomtrico de un hemielipsoide,en que producira una elevacin brutal de presiones, creando un frente de ondas capazde fragmentar una concrecin.

Posteriormente fue preciso idear un sistema de localizacin de la litiasis y unsistema mecnico que permitiera situar el clculo a nivel del punto focal. Primero serealizaba con ultrasonidos, pero no se lograba obtener una precisin suficiente. As seeligi un sistema radiolgico que resultaba ser ms preciso.

Despus de un perodo de ms de siete aos de investigacin y desarrollo,mediante estudios de experimentacin animal y clnicos, llevados a cabo por Chaussy

en la clnica urolgica y policlnica de la Universidad de Munich y de desarrollotcnico, se realiz la primera aplicacin humana con el primer prototipo, el HM1 en la


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clnica urolgica de la Universidad de Munich, en febrero de 1980. Desde ese ao hastaabril de 1982 fueron tratados con xito 200 pacientes con clculos renales introduciendoposteriormente un nuevo prototipo, el HM. No se demostraron cambios en la funcinrenal o en la morfologa del rin tratado, tampoco en los rganos adyacentes.

En 1983 se desarrolla un nuevo modelo Dornier, el HM3, que se instala en eldepartamento de urologa del hospital Katharinen en Stuttgart. Seguidamente secomienza a producir en serie y a distribuirse en diferentes hospitales alemanes.

Debido a los elevados porcentajes de xitos y a la ausencia casi total decomplicaciones, su aplicacin como primer mtodo no invasivo de los clculos delaparato urinario se propag con rapidez. En 1984 la FDA aprob el litotritor DornierHM3 para el tratamiento de los clculos urinarios.

Posteriormente y ante el xito mdico y econmico del mtodo, la industriaintent desarrollar nuevos mtodos alternativos con principios teraputicos idnticos,

pero con metodologas diferentes intentando una mejor calidad de las ondas de choque yreducir el costo del aparato y de la gestin. As surgieron investigaciones con prototiposde litotritores extracorpreos pero con localizacin ecogrfica o con generadores deondas de choque piezoelctricos en lugar de electromagnticos.

En la actualidad algunas empresas han modificado sus litotritores y otras hancreeado otros nuevos para poder alcanzar los requerimientos que una tercera generacinde mquinas empieza a precisar, tratamiento de clculos urinarios y biliares, idnticaeficacia que los aparatos anteriores, tratamiento sin o con mnima analgesia, usomultifuncional, por ejemplo para endoscopia y bajo coste de compra y mantenimiento.De esta forma han aparecido nuevos modelos en el mercado.

1.2. FUNDAMENTOS FISICOS

Nuevas investigaciones en el campo de la fsica, han posibilitado afragmentacin de los clculos renales a distancia mediante la aplicacin de ondas dechoque de alta energa.

Cuando una presin de onda entra en contacto con una interfase, hay un cambioen la impedancia acstica y se produce una tensin. Una onda de choque generada

externamente, entra en el cuerpo y se propaga sin interferencias porque no hayvirtualmente diferencias entre la impedancia acstica del agua y del tejido humano.

La fragmentacin de los clculos renales se debe a los cambios de impedanciaacstica que se producen cuando la onda de choque entre en contacto con el clculo. Alllegar la onda de choque a la interfase tejido-clculo u orina-clculo, se produce unareflexin parcial, originndose una fuerza de presin que fragmenta el clculo en lazona de entrada. La onda de choque atraviesa el clculo y cuando sale por al caraposterior, al tener la orina menor impedancia acstica que el clculo, se produce unareflexin de la onda que origina una fuerza de tensin que fragmenta el clculo en lazona de salida. El centro del clculo no es afectado inicialmente, pero en posteriores

exposiciones van a confluir en esta zona las fuerzas de presin y tensin produciendo lafragmentacin completa del clculo.


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Para destruir las concreciones en el tejido biolgico, se requiere:

La onda de choque debe tener una intensidad que exceda la compresin y fuerzadel clculo.

La tolerancia del tejido vivo debe ser superior a la intensidad necesaria paradestruir el clculo.

Para evitar superposicin y ondas reflejadas, la longitud del impulso de las ondasde choque debe ser lo ms estricta posible, para evitar tensin en los tejidos y as ejercerla mxima amplitud en el foco, mientras que en la periferia disminuye la presin.

Para evitar reflejos nocivos y la tensin superficial en los tejidos, la onda dechoque se debe introducir en el cuerpo a travs del agua.

Las ondas de choque presentan grandes diferencias con respecto a losultrasonidos en cuanto a sus caractersticas y efectos biolgicos.

Cuando se comparan ambos tipos de ondas en un diagrama, se observa que lasondas de choque tienen un pico nico y ms alto con una relajacin gradual. Losultrasonidos sin embargo, tienen unas ondas sinusales con variacin de presinalterando la compresin y la tensin. As mismo su espectro de secuencia es diferente.

Los ultrasonidos tienen una frecuencia bien definida y uniforme, mientras quelas ondas de choque estn compuestas por un espectro de alta y baja frecuencia. Enprincipio, se puede decir que en la transmisin a travs de los materiales biolgicos, laparte de alta frecuencia de la onda se atena ms que la de baja frecuencia. Por tanto laprofundidad de penetracin de la onda de choque es mayor.

Por efecto de absorcin, en los ultrasonidos se produce una degradacin celularque se expresa como una degradacin termal. Este fenmeno no ocurre con las ondas dechoque.

1.3. POSIBILIDADES DE GENERACION DE LAS ONDAS DE CHOQUE

Durante los ltimos ocho aos, la litotricia se ha convertido en el mtodo deeleccin para el tratamiento de los clculos renales de todo el mundo.

Desde el momento en que se produjo el xito mdico y econmico de estemtodo, utilizando ondas generadas electrohidrulicamente, se han desarrollado nuevosmtodos que utilizan una generacin de ondas totalmente distinta

Estos mtodos alternativos considerados como de segunda generacin implicanuna mejora en la calidad de las ondas de choque ya sea desde el punto de vista fsico omdico.

Desde el punto de vista mdico, la onda ideal para desintegrar clculos renaleses una onda de presin pura con un tiempo de subida de un nanosegundo y una


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semianchura inferior a 200 nanosegundos, que corresponde a un tamao medio de losproductos de desintegracin inferior a 1 mm. No debe haber contenido alguno de ondasde traccin ya que constituye una posible fuente de daos en los tejidos, como essabido, por los efectos biolgicos de los ultrasonidos.

Los tipos de ondas de choque que en la actualidad nos ofrece la investigacinfsica se parecen a esta, pero con la presencia de ondas de choque de traccin.

Las fuentes de ondas de choque pueden clasificarse en dos tipos: fuentespuntuales y fuentes extendidas.

Dentro de las fuentes puntuales, las cuales siempre emiten una onda de choqueesfrica, est la conocida chispa inducida elctricamente, que se utiliza en el dispositivoDornier; en segundo lugar, la chispa inducida ptimamente mediante radiacin lser porimpulsos y finalmente la generacin de ondas de choque con pequeas esferasexplosivas. Todos estos mtodos estn muy cerca de las formas tericas de ondas de

presin, donde el primer pico de presin se produce por la rpida evaporacin del fluidoy podemos denominarla onda de choque primaria. Esta onda es esfrica y su amplituddisminuye de forma proporcional a la distancia del origen. Posteriormente, sigue unaserie de ondas con un retardo de aproximadamente un milisegundo. El origen de estasondas posteriores es la cavidad de implosin que ha causado la onda de choque en sufase inicial de expansin. Una caracterstica principal de estas fuentes puntuales es elbajsimo contenido de ondas de traccin procedentes de la forma asimtrica de losimpulsos de la onda de choque primaria.

La diferencia que existe entre las ondas de choque generadas ptimamente (lserneodimio-YAG) respecto a las generadas elctricamente es que no hay generacin decampo elctrico dentro del paciente y por lo tanto no precisa de control de ECG ypresentan una afinacin ms exacta de la energa acstica. La fuente de lser se utilizaen la actualidad slo en la fragmentacin de los clculos ureterales a travs de unureteroscopio rgido o flexible.

Con respecto a la generacin de ondas de choque con explosivos, hasta la fechaslo se ha utilizado a nivel experimental y no creemos que sea ste tipo de energaadecuado APRA aplicaciones en el campo mdico. Existen varios motivos paramantener todo ello fuera del hospital, empezando por el almacenamiento y lamanipulacin del material y terminando por los riesgos qumicos que presentan los

productos de reaccin, todos los cuales pueden dar lugar a un serio peligro para lospacientes y el personal. Por tanto parece que este tipo de fuente de energa no tienefuturo en la aplicacin clnica porque no tiene ventajas especficas y existen otrosmtodos de produccin de ondas ms limpios.

La otra clase de fuentes de ondas, las fuentes extendidas comprenden laelectromagntica y la piezoelctrica. El esquema de tales fuentes consiste en ambas endos conductores con una capa aislante entre ellos. En una se observa un transformador yla fuerza actuante entre las dos capas conductoras es el campo magntico y en la otrahay un condensador de placa normal con un dielctrico policristalino, por ejemplo PZTy la fuerza actuante es el campo elctrico entre las dos capas conductoras. Tales fuentes

siempre emiten una onda plana.


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La electrnica de la fuente electromagntica es en principio idntica a laelectrohidrulica, consiste en un generador que transmite la corriente de impulsos a unabobina plana. Esta corriente da lugar a una fuerza repulsiva entre la bobina y lamembrana metlica y el movimiento resultante de la membrana induce una onda planaacstica dentro del fluido. Esta onda plana se concentra con una lente acstica. Como la

velocidad de la membrana es lenta en comparacin con la explosin del canalplasmtico inducido por el electrodo, la onda de presin generada por el sistemaelectromagntico tiene un ascenso ms lento, algunos microsegundos ms que la de unsistema electrohidrulico. La onda de presin es por tanto asimtrica y puede alcanzarniveles mximos semejantes a los de un sistema Dornier HM3.

El otro tipo de fuente extendida es el emisor piezoelctrico, es casi igual que elsistema electromagntico, solo se sustituye la bobina y la membrana por una palcapiezoelctrica.

Las diferencias entre las dos fuentes extendidas consisten en el coeficiente de

conversin de energa, que es superior para el transductor piezoelctrico y la presinmxima que puede alcanzarse que es mayor para el transductor electromagntico. Enambos casos, la presin mxima est limitada por la descomposicin elctrica omecnica de los componentes esenciales.

1.4. METODOS DE CONCENTRACION (FOCALIZACION) DE LAS ONDASDE CHOQUE

En las fuentes puntuales y en las extendidas la energa acstica de lostransductores puede concentrarse mediante reflectores o lentes o una combinacin deestos elementos. La finalidad en el diseo del sistema debe ser siempre la minimizacinde las interfases que causan de algn modo una reflexin o transmisin no ideal.

En las fuentes puntuales, la mejor eleccin es un reflector elipsoidal. Ladistribucin de la presin en el plano de salida siempre es mxima, alrededor del ejeprincipal pudiendo variarse cambiando la abertura del reflector.

Considerando las fuentes extendidas, la mejor eleccin la constituyen lostransductores curvados esfricos que focalizan la energa en su centro, siendo las lentesmenos eficaces. El primer mtodo se ha adaptado a los generadores piezoelctricos y el

segundo a los electromagnticos.Por estos datos se pueden comprobar que se alcanzan las presiones ms elevadas

con las fuentes puntuales utilizando elementos de concentracin bastante pequeos,observndose tambin las mejores caractersticas de tiempo. Asimismo, el contenido delas ondas de traccin es pequeo con estas fuentes. La concentracin bastante mala encomparacin con el sistema piezoelctrico depende de los tamaos totalmente distintosde la superficie emisora. No obstante, con ambos tipos de fuentes sabemos que ladesintegracin de los clculos es posible.


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1.5. FACTORES FISICOS QUE CONDICIONAN LA EFICACIA E INOCUIDADDE LAS ONDAS DE CHOQUE

Los factores fsicos que condicionan la eficacia e inocuidad de las ondas dechoque son el tamao de la zona focal, la ausencia de creacin de cavitacin, el

gradiente de energa y el agente acoplante.

El tamao del punto focal condiciona la cantidad de energa producida porunidad de superficie y es proporcional al traumatismo tisular. El tamao de la zona focalest directamente relacionado con el tamao de la zona emisora y se puede reducir conlos generadores de gran tamao, en los que la superficie de penetracin de la onda anivel de la piel es grande y por lo tanto existe menor sensacin dolorosa.

La ausencia de creacin de cavitacin a nivel de los tejidos atravesados es elfactor de inocuidad ms importante.

Respecto al gradiente de presin a nivel de la superficie del clculo, cuando laonda de presin alcanza el clculo es parcialmente reflejada, creando una fuerza detensin de direccin opuesta a la fuerza de presin. Cuando la onda de presin sale delclculo se produce el mismo fenmeno de compresin depresin. Se ha demostrado quepresiones de 500 bars pueden crear una fragmentacin ms fina que presiones msfuertes y traumatizantes.

El agente acoplante ideal es el agua, ya que su densidad acstica es la misma quela de los tejidos blandos del cuerpo humano. El acoplaje directo con el agua permitelimitar al mximo la prdida de energa, el acoplaje con membrana es ms fcil demanipular pero se produce atenuacin y dispersin de energa.

En cuanto al tiempo de vida de los sistemas, se aprecian los primeros fallos en elgenerador a los 1000 disparos en el generador elctrico y en el sistema electromagnticoa los 10 000 disparos. El sistema piezoelctrico muestra fallos al milln de disparos.

1.6. SISTEMAS DE GENERACION DE ONDAS DE CHOQUE

1.6.1. Sistema electrohidrulico.

Fue el primer sistema de generacin de ondas de choque focalizadas que seutiliz en la clnica, desarrollado por la casa Dornier. Permiti la fragmentacinextracorprea de clculos intrarrenales mediante las ondas de choque de alta energa,generadas en un electrodo inmerso en agua y focalizadas mediante un reflectorelipsoidal.

Este sistema est compuesto de un reflector elipsoidal, la trayectoria de ladescarga elctrica y un generador de impulsos. La trayectoria de la energa est ubicadade tal forma que el reflejo de la onda de choque se origina en el foco del mismo. Laenerga requerida es suministrada por un generador de pulso que acta por medio de uninterruptor acoplado con el ECG.


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La chispa elctrica generada en el electrodo vaporiza el agua circundanteiniciando un fenmeno de cavitacin por coalescencia de microburbujas gaseosas, queinducen una expansin inicial y colapso ulterior, que genera las ondas de choqueseparadas. Cada una de estas ondas consta de una parte no reflejada (no focalizada) yotra reflejada (focalizada).

La diferencia temporal entre las presiones registradas en F2, inducidas por laporcin reflejada y no reflejada de la onda inicial es de 29 nseg. La presin obtenida enF2 guarda una relacin directa con el kilovoltaje, aunque es muy variable en cada onda.Por otra parte, el desgaste progresivo del electrodo condiciona discrepancias entre lasondas de presin generadas por los primeros y ltimos disparos.

La presin de cada punto del rea focal es distinta, existiendo una zona centralde mxima presin, alrededor de la cual se organizan isobaras de menor presin. Lapresin acumulada en F2 por un litotritor Dornier HM3 de elipsoide convencional oscilaentre 900-1200 bars. Sin embargo, con las nuevas modificaciones, la presin que se

alcanza es de 600-900 bars.

1.6.2. Sistema piezoelctrico.

Genera las ondas de choque mediante la activacin de un nmero variable deelementos cermicos (320 en el EDAP LT-01 y 3000 en el Wolf Piezolith 2200), porefecto piezoelctrico. Los impulsos de presin emitidos son simtricos y de un segundode duracin, no presentando componente significativo de presin negativa. La altacapacidad de concentracin de la onda, alcanzando dimetros focales de 3-5 mm,constituye la mayor ventaja de este sistema, junto con la reduccin del dolor. Losniveles mximos de presin que se obtienen en F2 estn comprendidos entre 900-1100bars.

1.6.3. Sistema electromagntico.

Desarrollado por la casa Siemens, genera la onda de choque mediante laaplicacin de una corriente de impulsos por medio de un generador a una bobina planaque origina una fuerza repulsiva entre la bobina y una membrana metlica, estemovimiento resultante de la membrana metlica induce una onda acstica dentro del

fluido, que se concentra en F2 mediante una lente. La onda de presin puede alcanzarniveles mximos semejantes a los de un sistema electrohidralico. Actualmente losnuevos litotritores Dornier (DOLI y Compact) utilizan este sistema.

1.7. SISTEMAS DE LOCALIZACION DEL CALCULO.

1.7.1. Localizacin ecogrfica.

La ecografa permite visualizar los clculos cualquiera que sea suradiointensidad, pudindose utilizar de forma continua al no ser nocivos, en el control

de la correcta posicin del generador y de la fragmentacin. Para favorecer la


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localizacin ecogrfica interesa mantener una buena hidratacin que origine unaadecuada repleccin de orina de las cavidades renales.

Los clculos ms fciles distinguir ecogrficamente son los localizados enclices, sobre todo los situados en los clices inferiores. Los clculos pilicos si son de

pequeo tamao pueden ser difciles de ver al estar perdidos en el seno de la grasasinusal hiperecognica. Los clculos ureterales presentan dificultades de localizacinalgunas veces insalvables. Este problema limita la fragmentacin in situ de estosclculos lo que es una desventaja respecto de los litotritores que utilizan radioscopia. Lacombinacin de ultrasonidos y rayos X en un aparato de litotricia representa un avanceen la actualidad.

Cuando existen mltiples clculos repartidos en diferentes clices es difcilvisualizarlos a todos. Cuando los clculos estn presentes en una misma cavidad es confrecuencia tambin difcil visualizarlos porque la sombra de una litiasis superficialpuede enmascarar a una litiasis ms central. En estas condiciones el anlisis de las

radiografas pretratamiento permiten conocer la topografa de los diferentes elementoslitisicos.

1.7.2. Localizacin radiolgica.

El principio de la localizacin radiolgica reside en que la proyeccin de un aimagen sobre un plano necesita al menos, dos incidencias diferentes para localizar unpunto en el espacio. La disposicin de los amplificadores de rayos X es tal que los hacescoaxiales se cruzan en el punto focal. Cuando la litiasis se coloca en el centro de lapantalla de cada intensificador de imagen, se encuentra automticamente situado en elpunto focal. Como las radiaciones ionizantes no son inocuas para los tejidos biolgicosno es posible realizar un control continuo ni de la fragmentacin ni de la focalizacin dela litiasis. No obstante existen amplificadores con memoria de imagen que facilitan elcontrol y cada cierto tiempo permite realizar un seguimiento radiolgico para conocer sila litiasis sigue bien colocadas en el punto focal para valorar como progresa el procesode fragmentacin.

Con las tcnicas radiolgicas, la localizacin est en funcin de la densidadradiolgica y del tamao, en los clculos radioopacos. En casos de clculosradiotransparentes, la introduccin de medio de contraste (por va intravenosa o

retrgrada) permite visualizar las cavidades excretoras y dirigir las ondas de choquesobre el cliz deseado.

1.8. TIPOS DE LITOFRAGMENTADORES.

Desde que en 1980 se introduce en el arsenal teraputico urolgico el litotritorque usa ondas de choque con generador electrohidrulico (Dornier HM1) y se produceel xito mdico y econmico de este mtodo, la industria ha desarrollado nuevos

mtodos alternativos, con principios teraputicos idnticos, pero con metodologas


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diferentes, intentando conseguir una mejor calidad de ondas de choque y reducir elcosto del aparato y de la gestin.

Actualmente, los diferentes litotritores existentes se clasifican atendiendo almodo de generar las ondas de alta energa en electrohidrulicos, piezoelctricos y

electromagnticos.

Cada uno de estos aparatos presenta caractersticas especficas, aparte de lageneracin de las ondas, en el foco, acoplamiento y sistemas de localizacin. Losresultados obtenidos con estos nuevos litotritores han sido todos ellos positivos encuanto a fragmentacin de los clculos renales.

No obstante, comparndolos con el litotritor original, se observa unadisminucin en el porcentaje de fragmentacin de los clculos, lo que ocasiona unaumento en la repeticin de tratamiento. Esta eventualidad se pone de manifiestoparticularmente en aquellos litotritores cuya generacin de ondas es piezoelctrica o

electromagntica.

Los conceptos de anestesia para la litotricia han experimentado un adelantoconsiderable en los ltimos aos. Al principio, se utilizaba anestesia epidural o generalcasi exclusivamente. La introduccin de modificaciones tcnicas en los nuevoslitotritores, ampliando la superficie de piel por donde penetran las ondas de choque yreduciendo la zona focal del rin, con lo que se consigue una disminucin del estmulode los nervios aferentes cutneos y viscerales, ha permitido realizar los tratamientos consedoanalgesia o sin ningn tipo de anestesia. Sin embargo esto condiciona un aumentosignificativo de repeticiones de tratamiento.

Inicialmente en el litotritor original, el acoplamiento del cuerpo se realizaba conun bao de agua. Posteriormente, en los sucesivos aparatos, ste, ha sido sustituido portubos o receptculos que permiten un manejo ms cmodo de los pacientes, requierenun menor espacio y son igual de efectivos.

Asimismo, la no inmersin del paciente en el bao de agua le representa ventajasostensibles como es la comodidad que esto le aporta y el aumento de seguridad, aldesaparecer la accin que sobre el sistema cardiovascular generaba el efecto hipotensorde la inmersin.

La ecografa como medio de localizacin de los clculos es utilizado por algunode los nuevos litotritores. Estos equipos ecogrficos de localizacin ofrecen una menorexposicin a los rayos X, tanto del enfermo como del operador, y un costo mucho mseconmico. La observacin de la imagen es continua durante la emisin de ondas,permitiendo as la observacin del clculo durante el perodo de tratamiento y el controlde su evolucin en tiempo real. El problema fundamental que presenta la utilizacin dela ecografa es la falta de experiencia en esta tcnica de muchos de los operadores de loslitotritores con la consiguiente dificultad de la interpretacin de las imgenesecogrficas y el tiempo necesario para obtener una adecuada localizacin del clculo.Respecto a los clculos ureterales debido a la dificultad de su localizacin con laecografa, su tratamiento in situ est limitado.


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La radiologa representa como mtodo de localizacin de los clculos ventajasostensibles, como son la localizacin de los clculos uretrales, el control de la posiblemigracin ureteral de un fragmento grueso, que permite su tratamiento inmediato y lafragmentacion selectiva y bien definida del clculo coraliforme.

1.9. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA FRAGMENTACION DELCALCULO.

Los dos factores determinantes de la litofragmentacin de un clculo son, por unlado la composicin y estructura cristalogrfica del mismo y por otro el tipo de energautilizado.

La masa litisica estimada por las dimensiones en la radiografa guarda unarelacin estricta con el nmero de ondas para su fragmentacin.

Asimismo, cada composicin calculosa muestra una fragilidad distinta al efectode la onda de choque, la cual parecera ser mxima para el oxalato calcico dihidrato y elcido rico y mnima para la cistina.

La estructura cristalogrfica condiciona el patrn de fragmentacin. Sin duda elpatrn cristalogrfico es expresin de las fuerzas de cohesin, secundarias a las energasde enlace intercristalinas o intermoleculares en el seno mismo del cristal, las cuales hande ser superadas por las ondas de presin acumuladas en el foco de presin para lograrla desintegracin litisica.

La densidad radiolgica de los clculos guarda una correlacin inversa a sufragilidad frente a la onda de choque, de modo que los clculos de oxalato clcicomonohidrato, generalmente ms densos, presentan un mayor nmero de sesiones que losde oxalato clcico dihidrato o infectivos, de menor densidad radiolgica.

La maduracin o envejecimiento del clculo condiciona igualmente lasusceptibilidad del mismo para ser fragmentado, al aumentar su densidad y el grado deimpactacin.

En relacin a la energa, la energa liberada en un litotritor con sistemaelectrohidrulico es proporcional al cuadrado del kilovoltaje, calculndose la energa

acumulada sobre el clculo mediante la ecuacin: energa acumulada es igual al nmerode ondas por Kvoltios al cuadrado. La presin focal en un sistema electrohidrulicoguarda una relacin directa con el kilovoltaje, siendo la influencia de ste superior a ladel nmero de ondas. En los litotritores de primera generacin la presin focal era de900 bars (18 Kv) y 1200 bars (30 KV). Sin embargo, en los litotritores de segundageneracin, la presin oscila entre 600 y 900 bars.

En los sistemas piezoelctricos se alcanzan presiones mximas entre 900 y 1100bars.

La correlacin entre la energa liberada y la fragmentacin del clculo en la

prctica clnica evidencia que la distribucin de las partculas se ajusta a unadistribucin semilogartmica, lo que supondra que la fragmentacin sera un proceso de


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conminucin progresiva, en el cual cada partcula situada en el foco de presin sefragmenta an ms al recibir cada onda de choque. Este modelo de fragmentacinterica parece ajustarse a la litofragmentacin electrohidrulica.

Sin embargo, aunque los sistemas piezoelctricos y electromagnticos ejercen su

efecto mediante generacin de ondas de choque, la morfologa de la onda de presin esdistin5a en cada uno de los sistemas, por lo que es posible que su efecto sobre laestructura cristalina no sea el mismo, an cuando los valores de presin absolutosalcanzados sean similares.

Por otro lado, el desgaste del electrodo, la adecuacin del kilovoltaje o el estadodel generador, van a originar variaciones ostensibles de las presiones ejercidas por cadaonda. Si a esto aadimos que la presin focal no es homognea, tambin la posicin delclculo en el foco de presin o el ngulo de impactacin de la onda, intervendr en laeficacia de la fragmentacin del clculo.

En los sistemas piezoelctricos, se ha comprobado que se produce una mejorfragmentacin de las estructuras poco frgiles, con frecuencias bajas (1.25-2.5ondas/seg), mientras que en los clculos frgiles, como los infectivos, este efecto pareceser menos trascendente.

La utilizacin de altas frecuencias puede ser menos eficaz, circunstanciaposiblemente relacionada con interferencias en la propagacin de la onda dentro delclculo.

La adaptacin de la membrana elstica a la superficie cutnea, la presencia degas en el agua de la burbuja, la distancia piel-clculo o el grado de impactacin de ste,son factores que influyen en la atenuacin de las presiones que la onda de choquealcanza en el segundo foco. Experimentalmente se ha comprobado una reduccin del20% de la presin mediante la interposicin de 6 cms de msculo en el sistemaelectrohidrulico. Todo esto aboga por una gran variabilidad individual en la atenuacinde la onda. La impactacin litisica dificulta la fragmentacin al no existir una interfaseslido-lquido que permita el desarrollo adecuado del fenmeno de cavitacin, al mismotiempo que los fragmentos desprendidos no se disgregan en una cmara de expansinlquida, amortiguando el efecto de las ondas de choque ulteriores sobre el resto delclculo an no fragmentado.

Tampoco hay que olvidar, que al realizarse la litofragmentacin en un mediolquido, subsidiario de posibles cambios fisicoqumicos, espontneos o inducidos, stapuede ser modificada. Experimentalmente esto se ha comprobado in vitro con clculosinfectivos al exponerlos al cido ctrico, xido de magnesio y carbonato sdico y conclculos de oxalato clcico sometidos a orina sinttica de pH alcalino.

1.10 INDICACIONES ACTUALES DE LA LITOTRICIA

Las indicaciones inicialmente establecidas en Munich que comprendanpacientes con litiasis simples menores de 10 mm, de localizacin pilica con va

excretora normal, con buen estado de salud y sin infeccin urinaria, fueron confirmadasposteriormente por otros grupos que en aos sucesivos y debido al elevado nmero de


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xitos obtenidos, a la baja frecuencia de complicaciones y a la ausencia a largo plazo deefectos adversos, las fueron progresivamente ampliando.

En el momento actual puede decirse que el 95% de las litiasis de tracto urinariosuperior pueden ser tratadas mediante ondas de choque, bien como tratamiento nico, o

bien asociado a otras procedimientos complementarios, tales como la ureteroscopia olos tratamientos endourolgicos.

Actualmente, an persiste la controversia respecto al tratamiento con litotricia delos clculos coraliformes y ureterales. Para estos dos tipos de clculos se han propuestodiferentes estrategias, litoricia como nico tratamiento o asociada con procedimientosurolgicos.

1.10.1. Litiasis intrarrenal.

Todo clculo menor de 20 mm es subsidiario de litotricia, excepto los de cistinao los clculos alojados en un cliz inferior dilatado de aclaracin litisico inviable traslitofragmentacin. En estos casos la nefrolitectoma percutnea constituir la mejoropcin teraputica. En los clculos de 20-30 mm, la litotricia asociada a derivacinurinaria interna (catter doble J) es la tcnica de eleccin, excepto en los clculos debrucita, oxalato clcico monohidrato, cistina o infectivos, especialmente si estos ltimosestn asociados a dilatacin pielocalicial y bacteriuria crnica. Por ltimo, en losclculos mayores de 30 mm, la nefrolitectoma percutnea sera la primera indicacinteraputica ya que la litotricia como monoterapia da lugar a un 77% de segundassesiones, 57% de fracasos y una incidencia de litiasis residual del 71%. En estos casosla litotricia sera un complemento de la nefrolitectoma en el tratamiento de la litiasisresidual.

Atenindonos a estas indicaciones, el porcentaje de xitos (unidades renaleslimpias ms unidades con fragmentos residuales menores de 3 mm en ausencia deinfeccin) obtenidos con la litotricia es del 95%. En relacin con la nefrolitectomapercutnea, la litotricia ofrece una menor incidencia de residuales (7% frente a 24%) yuna menor morbilidad (menor estancia postoperatoria, fiebre, prdidas hemticas yexigencia de transfusiones). Por tanto, dada su eficacia y baja morbilidad, la litotriciaconstituye el tratamiento de eleccin de la litiasis intrarrenal menor de 20 mm. Lanefrolitectomia percutnea mantiene sus indicaciones en la litiasis intrarrenal mayor de

20 mm, en la litiasis cistnica y en los casos fallidos de litotricia. Ambas tcnicas secomplementan, no excluyendo la una a la otra. La ciruga convencional en la actualidadqueda limitada a los casos en los que es necesario realizar correcciones anatmicasconcomitantes. En casos seleccionados, el acceso percutneo al sistema colector puedesuplir a la ciruga al posibilitar la resolucin de la litiasis y de la patologa asociada(endopielotoma, dilatacin de cuello calicial).

Por otra parte, el tipo de litotritor utilizado matiza las indicaciones yocasionalmente la utilizacin combinada de un littoritor con sistema de localizacinradiogrfico y desintegracin electrohidrulico y otro con sistema de localizacinecogrfica y desintegracin piezoelctrico, incrementa la eficacia de la litotricia como

tcnica.


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En cualquier caso, el diseo individualizado del tratamiento del paciente litisicova a estar condicionado adems de por la masa litisica y el tipo de litotritor, por lalocalizacin del clculo, su composicin, la morfologa de la vaexcretora, lafuncionalidad de la unidad renal y la necesidad o no de dejar fragmentos residuales anteel carcter infectivo o no del clculo.

1.10.2. Litiasis coraliforme

Para el xito en el tratamiento mediante litotricia de los clculos coraliformes sedebe tener en consideracin: el tamao del clculo (volumen de la masa litisica), lamorfologa arquitectnica pielocalicial, la composicin del clculo y el estado funcionalde la unidad renal tratada.

Basados en estos criterios, ciertas pautas de tratamiento han sido establecidas: enlos clculos seudocoraliformes o coraliformes no voluminosos con pequeo o moderado

contenido pilico, composicin de estruvita, infundbulos normales, con clices pocomodificados y buen funcionalismo renal, la monoterapia con litotricia, con o sin catterureteral doble J, ha sido el tratamiento utilizado por diversos grupos de trabajo con unporcentaje de residuales que oscilan entre el 14.3 % y el 56.3% a los tres meses detratamiento.

Este tratamiento monoterpico con litotricia de los clculos coraliformesrequiere para su realizacin una sistematizacin estratgica. En general la porcinureteropilica es la que se trata primero, para permeabilizar la salida hacia el urter; acontinuacin son sucesivamente los clices superior, medio e inferior. El tiempo quemedia entre las sesiones de tratamiento est determinado por los resultados obtenidos yla ausencia de complicaciones. En la prctica se realiza entre el cuarto y sptimo da. No obstante, es preciso hacer nfasis en el aumento del nmero de sesiones detratamiento, as como el de complicaciones que conlleva la monoterapia en este tipo declculos con respecto al de los clculos menores de 20 mm de dimetro. Asimismo, elperodo de eliminacin de fragmentos es ms prolongado si lo comparamos con lanefrolitotoma percutnea o la combinacin de ambas.

La utilizacin de catter ureteral doble J, contrariamente a lo que se pensabainicialmente, no ha probado un efecto beneficioso sobre los parmetros anteriormentecitados, aunque reduce la morbilidad perioperatoria y evita la necesidad de utilizar

medidas auxiliares para resolver posibles obstrucciones ureterales.En los clculos coraliformes que presentan una gran masa litisica pilica,

aquellos con dilataciones caliciales y en los que se sospecha que su composicin es decarbonato de apatita o cistina, la realizacin de una nefrolitectoma percutneareduciendo masa litisica y aportando un buen drenaje renal (nefrostoma), seguida delitotricia sobre los restos caliciales residuales, es la norma seguida actualmente por lamayora de los grupos de trabajo.

Aunque esta pauta de tratamiento resulta mucho ms traumtica que lamonoterapia con litotricia, aporta grandes beneficios al paciente al disminuir la

morbilidad, las maniobras endoscpicas postlitotricia, el nmero de sesiones y reducirasimismo el tiempo de baja laboral.


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Recientemente ha sido propuesto el tratamiento de los clculos coraliformes

complejos inicialmente con litotricia y posteriormente a los pocos das connefrolitectoma percutnea de los restos de los fragmentos.

1.10.3. Litiasis ureteral.

Aunque el 80% de todos los clculos sintomticos son ureterales, una granmayora son menores de 4 mm, y se expulsan espontneamente, por lo que los pacientesportadores de clculos menores de 5 mm en el urter inicialmente son subsidiarios demanejo conservador. Sin embargo, los clculos mayores de 5 mm o menor o igual a 4mm que condicionan sintomatologa clnica intensa, obstruccin latente, sepsis oausencia de progresin durante seis semanas son subsidiarios de ser tratados, as comolos clculos ureterales existentes en pacientes monorrenos.

Inicialmente los clculos ureterales que se trataban in situ mediante litotriciaeran los localizados por encima de la cresta ilaca en el urter lumbar. Msrecientemente con la aparicin de los litotritores de segunda generacin los clculos enurter ilaco y pelviano han sido tratados in situ con xito modificando la posicinprimitiva del paciente colocndolo en prono, decbito lateral o sentado. Los litotritorescuya localizacin del clculo es por ultrasonido, el tratamiento in situ de los clculosureterales se hace an ms difcil, especialmente los situados en el urter lumboilaco,los cuales en un gran porcentaje no son visualizados y por tanto imposibles de tratar ano ser que sean ascendidos a cavidades renales. Los resultados obtenidos inicialmentepor la mayora de las unidades en el tratamiento in situ bajo anestesia de los clculosureterales lumbares, aunque estos estuvieran bien localizados, cuentan con frecuentesfracasos, debido posiblemente a la falta de una adecuada cmara de expansin de losfragmentos cuando el clculo est impactado o presenta reaccin edematosa parietal,situacin frecuente en estos clculos; esto condujo a intentar resolver la situacinmediante dos maniobras: ascender el clculo a la pelvis o clices renales mediantecateterismo ureteral o si esto no se consegua, intentar pasar el catter ureteral hasta elclculo realizando un lavado del mismo con suero fisiolgico. Con ambas maniobras, lacmara de expansin del clculo es aumentada consiguiendo un porcentaje de xito dems del 90%.

Sin embargo, los resultados publicados en los ltimos aos por diversidad de

autores, demuestran que puede evitarse la aplicacin de medidas auxiliares en ms del70% de los pacientes. Asimismo, la variabilidad de porcentajes de eficacia publicadosen la manipulacin retrgrada pone de manifiesto que est presente un importantenmero de fracasos, lo que aumenta el nmero de intervenciones invasivas innecesarias.Adems, el porcentaje de complicaciones, por ejemplo, perforaciones de urter, de lasmaniobras retrgradas se eleva hasta el 5%.

Por consiguiente, en respuesta al argumento de que la manipulacin retrgradareduce la frecuencia de fracasos de la litotricia in situ, podemos afirmar que la terapiapor ondas de choque sin anestesia est limitando las medidas auxiliares al mnimoindispensable.


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No ocurre lo mismo con los litotritores de sistema de localizacin ecogrfica,para los cuales los clculos ureterales situados en el espacio comprendido entre unalnea horizontal imaginaria que pasa por la espina ilaca anterosuperior y otra que pasa2-3 cms por debajo de la articulacin sacroilaca no son localizables, mientras que losclculos lumbares fuera de estos lmites pueden presentar serias dificultades de

localizacin, por lo que los diversos autores lo consideran como un desafo tcnico paraestos litotritores, no compensando en los resultados obtenidos aconsejando de entradasu ascensin a las cavidades renales.

En el caso de los clculos ureterales distales (pelvianos) la litotriciaextracorprea por ondas de choque in situ rivaliza con la ureteroscopia como mtodoestablecido y eficaz. Los clculos ureterales localizados por debajo de la lneailiopectnea se pueden extraer eficazmente mediante ureteroscopia con un porcentaje dexitos superior al 90%. Sin embargo es indispensable aplicar anestesia epidural ogeneral, y tener en cuenta los efectos secundarios inmediatos y a largo plazo. Seproduce perforacin de urter en el 8-17% de todos los pacientes. En el 1-5% de los

casos se producen estenosis del urter que precisan tratamiento. En el 1-3% de todos lospacientes es preciso realizar ciruga abierta inmediata para reparar las lesiones ureteralesgraves.

Todos estos datos demuestran que las complicaciones de la ureteroscopia soninfrecuentes pero potencialmente graves. Ello hace an ms atractiva la litotricia in situdada su inocuidad, realizarse generalmente sin anestesia y tener un 90% de xitos.

Vemos pues que el remonte del clculo facilita la litotricia a cambio d eunamaniobra endoscpica con un porcentaje de fracasos y complicaciones no desdeable.

Esto justifica que actualmente se conceda prioridad a la litotricia ein situ, la cualconstituye un tratamiento no invasivo de los clculos de cualquier segmento del urter(excepto en litotritores de control ecogrfico), no ocasiona prcticamentecomplicaciones y sus resultados teraputicos son buenos. No obstante, dado que entre el10 y el 30% de todos los pacientes debe someterse a ms de una sesin de tratamiento oincluso requiere el empleo de procedimientos invasivos, se plantea como mejorar estaterapia no invasiva de los clculos. Hasta el momento no se han encontrado parmetrospronsticos fiables y la decisin de tratar un clculo ureteral con litotricia in situdepende del punto de vista subjetivo del urlogo. No obstante, parece ser que la durezao fragilidad el clculo, el tamao del mismo as como las modificaciones de la pared

ureteral en la vecindad con el mismo constituiran dos factores pronsticos a tener encuenta y sobre los cuales se debera realizar una valoracin ms exhaustiva en unintento de mejorar los resultados.

Los clculos ureterales en los que fracasa la fragmentacin in situ con litotricia yno se consigue su movilizacin seran los subsidiarios de ureteroscopia o ciruga.

1.11 INDICACIONES CONTROVERTIDAS

Admitiendo que prcticamente el 95% de la litiasis del tracto urinario superior

puede ser tratada actualmente mediante litotricia sin necesidad de acudir a la ciruga,bien en monoterapia o asociada a otros procedimientos complementarios, debemos tener


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presente que existe una serie de anomalas renales, determinados tipos de clculos yalgunos pacientes en los cuales la indicacin de la litotricia extracorprea puede serdudosa, ambigua o conflictiva. Dentro de este grupo se incluyen:

1.11.1. El paciente monorreno.

Si tenemos en cuanta que la causa ms frecuente de rin nico es lanefrectoma o anulacin funcional contralateral secundaria a litiasis o infeccinespecfica y que aproximadamente un 8.5% de los pacientes nefrectomizadosdesarrollan litiasis en el rin contralateral con una tasa de recurrencia de cerca de un45%, comprenderemos que la litotricia es el mtodo de tratamiento menos invasivo ybel que ms beneficio aporta a este tipo de patologa. Sin embargo, en estos pacientes, laeliminacin de los fragmentos puede conllevar un serio problema, la anuria obstructiva,sobre todo si los clculos tratados superan los 20 mm de dimetro.

Por este motivo y con el fin de prevenir esta complicacin, el tratamiento deestos casos obliga a incrementar las maniobras endoscpicas previas, colocacin decatteres doble j, derivaciones percutneas y ureteroscopias.

Cuando se trata de litiasis coraliformes completas o incompletas, todos losautores son partidarios de colocar previamente a la litotricia un catter doble J o haceruna nefrolitectoma percutnea.

1.11.2. El rin trasplantado.

En el caso especial del rin trasplantado heterotpico, la nefrolitectomapercutnea seguida de litotricia se ha mostrado como un mtodo eficaz en el tratamientode la litiasis que lo afecta. La posibilidad de impactacin de fragmentos en el urterdespus de las ondas de choque con el consiguiente riesgo de prdida de funcin delinjerto, magnificado por el riesgo real de infeccin sobreaadida en un enfermosometido a inmunosupresin, es lo que obliga a que se traten con litotricia los clculospequeos y baja resistencia a la fragmentacin, de lo contrario, las maniobrasendoscpicas percutneas previas son obligadas.

1.11.3. El rin en herradura.Por su peculiar connotacin anatmica y morfologa pieloureteral, presenta

dificultades en lo que concierne al empleo de la litotricia y a la expulsin de fragmentos.En general, los buenos resultados no sobrepasan el 50%, siendo frecuentes lapersistencia de restos calculosos a pesar de su correcta fragmentacin. Por este motivo,diversos autores propugnan como opcin prioritaria de tratamiento la nefrolitectomasiempre que no comprometa, dada su situacin topogrfica, a otras vsceras. No se debeolvidar la ciruga convencional que resolver los casos complejos y no idneos para lalitotricia o la endourologa y que estn dentro del 5% de la litiasis renal que requiereciruga abierta actualmente.


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1.11.4. La nefrocalcinosis.

Es subsidiaria de litotricia cuando alguna de las calcificaciones interpapilaresemigra a la va urinaria.

Es obvio que las ondas de choque no facilitan la eliminacin de los clculosintraparenquimatosos. En ocasiones, cuando la nefrocalcinosis es sintomtica (dolor,hematuria, disuria) la aplicacin de litotricia ha mejorado la sintomatologa.

1.11.5. La litiasis en divertculo calicial.

Tradicionalmente, el tratamiento de esta litiasis se realizaba medianteneurotoma sobre el divertculo, extraccin del clculo, cierre de la comunicacin con elcliz y obliteracin del divertculo mediante marsupializacin o fulguracin, enocasiones se realizaba una nefrectoma parcial. Ms recientemente se ha utilizado como

tratamiento la nefrolitectoma percutnea.

La utilizacin de la litotricia como tratamiento de esta litiasis es controvertida,algunos autores lo consideran una contraindicacin, basados en la dificultad de drenajey de expulsin de fragmentos. Sin embargo, los resultados publicados ltimamente porvarios autores con xitos y mejoras clnicas que superan el 70% convierten a estatcnica en la primera aproximacin teraputica de la litiasis diverticular calicialsintomtica. En los casos en los que persisten fragmentos sin expulsar sintomticos oasociados a infeccin urinaria se recurrir a la nefrolitectoma. Merece destacarse eneste apartado la buena opcin que constituye el litotritor piezoelctrico por la particularforma de fragmentacin de este sistema, mediante erosin, con lo que se consiguenfragmentos ms diminutos cuyo paso por el cuello diverticular es ms fcil.

1.11.6. La litiasis infundibulocalicial.

Cuando existe un cierto grado de dilatacin calicial, este tipo de localizacinlitisica es arriesgado tratarla mediante litotricia, ya que de no desprenderse losfragmentos se reagudiza la obstruccin destruyendo el segmento renal correspondiente yrequiriendo una nefrolitectomia o una nefrectoma parcial.

1.11.7. La litiasis asociada a patologa medular.

El paciente con crisis dolorosa por un clculo o clculos emigrados a cavidadescaliciales o pelvis en un rin afecto de ectasia precalicial no plantea ningunacontroversia, beneficindose del tratamiento mediante litotricia extracorprea.Asimismo, aquellos pacientes con ectasia precalicial que sufren frecuentes emigracionesde clculos al urter tambin pueden beneficiarse con la litotricia al ser fragmentos y serfcilmente eliminados, evitando complicaciones obstructivas e infecciosas que stospodran ocasionar. Sin embargo, los planteamientos tericos que justifican una menorfragmentacin (ausencia de interfase slido-lquida) y eliminacin de fragmentos de las

litiasis alojadas en un divertculo calicial son extrapolables a las existentes en el interior


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de dilataciones qusticas precaliciales. Pero al igual que con los divertculos caliciales,los resultados obtenidos superan el 70%.

En la megacaliosis, la identificacin y fragmentacin de la litiasis suele seradecuada, presentando como inconveniente importante la eliminacin de los

fragmentos, al estar sta dificultada por las cavidades caliciales que presenta. Sinembargo, la fragmentacin de la litiasis puede producir una mejora clnica en elpaciente y facilidad en el tratamiento de la infeccin urinaria si esta existiera.

1.11.8. La estenosis ureteral no primaria.

Ciertas estenosis pieloureterales con litiasis secundaria, descubiertas a partir dela cuarta dcada de la vida y sin clnica previa evidente, pueden ser subsidiarias comoprimera medida teraputica de la litotricia. Sin embargo, la estenosis pieloureteralprimaria con litiasis es subsidiaria en general de ciruga, quedando para la

endopielotoma percutnea los secundarismos de la ciruga.

1.11.9. La litiasis cistnica.

El clculo de cistina por su estructura cristalina ofrece una mayor resistencia a lafragmentacin. La experiencia de diversos grupos aboga por la indicacin de litotriciaen este tipo de litiasis, requiriendo un aumento de la intensidad del generador yprecisando a veces de varias sesiones.

Los clculos de ms de 30 mm de dimetro o coraliformes se combina con lanefrolitotoma percutnea litorreductora, instaurando previamente a la litotricia de losfragmentos residuales una quimiolisis con solucin de bicarbonato sdico o n-acetilcistena a travs de la sonda de nefrostoma dejada tras la nefrolitectoma.

1.11.10. Las derivaciones urinarias.

En el Bricker-Wallace y ureterosigmoidostoma despus de la fragmentacincalculosa, si es de pequeo tamao no suele plantearse problemas de eliminacinsiempre que la anastomosis ureterointestinal no sea obstructiva. Si se trata de un clculo

coraliforme, generalmente infectivo, es subsidiario de nefrolitectoma percutnea ociruga abierta.

1.11.11. La litiasis infantil.

El tratamiento de la litiasis urinaria infantil plantea problemas de orden tcnico ybiolgico. Por un lado, es difcil la focalizacin tras la adaptacin del nio al litotritor ypor otro pueden sufrir una dosis de radiacin nada despreciable. Este ltimoa spectopuede ser minimizado con protectores genitales o preferiblemente utilizando litotritoresde localizacin ecogrfica y desintegracin piezoelctrica que al presentar un rea focal

ms pequea reduce el efecto, desconocido por otra parte, de la onda de choque sobre


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un rin en desarrollo. En los litotritores electrohidrulicos, el kilovoltaje y el nmerode ondas ha de reducirse al mnimo necesario para alcanzar la fragmentacin.

1.11.12. La litiasis vesical.

Aunque existen referencias de la utilizacin de la litotricia en el tratamiento de lalitiasis vesical, stas son escasas, presentando unos resultados en la resolucin de lamisma con grados variables de eficacia. Sin embargo, la necesidad de resolucin de lapatologa obstructiva cervicoprosttica asociada hace que la instrumentacin transuretralno sea sustituible. El tratamiento de clculos uretrales mediante fragmentacinextracorprea ha sido referido de manera anecdtica.

1.12. CONTRAINDICACIONES DE LAS ONDAS DE CHOQUE.

En los tres ltimos aos, las contraindicaciones absolutas y relativas de lalitotricia han cambiado radicalmente, habindose reducido con la mayor experiencia ycon los nuevos litotritores. En la actualidad nicamente un 5% de todos los pacienteslitisicos estn excluidos para poder someterse al tratamiento con litotricia.

Las contraindicaciones tanto absolutas como relativas que fundamentan elcriterio de exclusin pueden ser mdicas, tcnicas y urolgicas.

1.12.1. Mdicas.

Discrasias sanguneas no controladas.HTA severa no controladaEmbarazoAneurisma de aorta abdominal, especialmente los mayores de 6 cms.Calcificaciones de aorta o arteria renal ipsilateral (contraindicacin relativa).Pacientes portadores de marcapasos, con el litotritor electrohidrulico y cuando

est implantado en abdomen .Graves trastornos del ritmo cardaco.

1.12.2. Tcnicas.Altura de los pacientes (200 cms). Contraindicacin relativa segn

tipo de mquina.Obesidad (>135 Kg), que imposibilita la focalizacin del clculo.Graves deformidades de la columna vertebral que dificultan la localizacin del

clculo al imposibilitar la adaptacin del paciente al litotritor.Litiasis ureteral ilaca (sobre todo en litotritores de localizacin ecogrfica).


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1.12.3. Urolgicas.

Graves alteraciones funcionales de la unidad renal que impiden la eliminacin defragmentos.

Estenosis distal al clculo, ya sea de urter, cuello vesical, HBP o uretra.

Alteracin funcional de la movilidad ureteral (neurognica).Anomala anatmica (rin en herradura, ectopia renal, duplicidad pieloureteral)(contraindicacin relativa).

Clculo enclavado en cuello calicial que origina ectasia importante.Clculos ureterales impactados (xito menor del 50%) (contraindicacin

relativa).Clculo coraliforme con gran masa litisica, especialmente en clices dilatados y

cuellos retrados.

1.13. EFECTOS BIOLGICOS DE LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR

ONDAS DE CHOQUE.

La rpida aceptacin y adopcin de la litotricia ha sido facilitada en parte por lafalsa creencia de que esta tecnologa es enteramente segura, no induciendo ningnefecto grave agudo o crnico.

Sin embargo existen numerosas publicaciones clnicas y experimentales quemuestran que esta tcnica teraputica puede generar efectos nocivos, llegando a serseveros si se sobrepasa el lmite establecido de ondas y energa.

La hematuria es la manifestacin clnica que ms frecuentemente se pone enevidencia despus de una sesin de litotricia, la cual es reflejo del trauma que sufre elparnquima renal y no secundaria al movimiento de los fragmentos del clculo duranteel tratamiento. As mismo, aumentos significativos de ciertos parmetros bioqumicoshan sido encontrados en suero y orina de 24 horas despus de la litotricia. Estoshallazgos son indicativos de que durante la litotricia se produce un trauma significativosobre rin y tejidos adyacentes (hgado y tejido muscular). La mayora de estos valoresde laboratorio comienzan a decrecer dentro de la semana siguiente al tratamiento,encontrndose normales a los tres meses.

El traumatismo del parnquima renal asociado con la litotricia puede variar

desde una contusin leve a una lesin grave con importante prdida sangunea (granhematoma) que requiera transfusin sangunea. Diversas publicaciones sobre estudiosmorfolgicos con resonancia magntica de los riones y rea perirrenal despus delitotricia demuestran que entre un 63% y un 85% de los pacientes presentan una o msanormalidades morfolgicas en esta rea.

Una potencial secuela que puede acompaar a la hemorragia renal o perirrena,lasociada a litotricia es la fibrosis con compresin del rin que originara una alteracinhemodinmica similar a la que ocurre en el rin de Page y que justificara la aparicintarda de hipertensin arterial.

Estudios histolgicos y ultraestructurales renales demuestran que la litotriciaproduce lesiones renales agudas que consisten en edema y extravasacin de sangre y


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orina en ele spacio intersticial, bloqueo tubular con hemorragias y gran dilatacinvenosa, con signos de destreuccin endotelial y formacin parcial de trombos. Con elmicroscopio electrnico se detectan anormalidades en el endotelio y epitelio glomerular,con acmulos de hemosiderina en las clulas tubulares y pequeas reas de fibrosiscorticomedular.

El nmero y tamao de los hematomas y hemorragia que aparecen estndirectamente relacionados con el nmero de ondas administradas al rin. Las pequeasvenas intrarrenales se muestran particularmente susceptibles a la accin del traumatismode la onda de alta energa. Se especula que el efecto traumatico de la onda de choque esdebido a la cavitacin que produce sta a su paso por los tejidos.

Est descrita un a proteinuria postlitofragmentacin, de rango nefrtico, queretorna a la normalidad a los 3-6 meses sin modificacin de la filtracin glomerular.

Conceptualmente parece lgico que el efecto biolgico lesivo inducido por la

onda de choque sea menor en los litotritores de segunda generacin. En este sentido nose objetivan modificaciones en la funcin renal a las 24 horas de la litotricia utilizandoun sistema piezoelctrico.

Casos de pancreatitis aguda, lesiones contusas de rin, estmago y colon hansido descritas, lo que demuestra la posibilidad de lesionar rganos adyacentes tras lalitotricia.

Las complicaciones debidas a la litotricia no se limitan a los efectos agudos,puede generar cambios crnicos tales como hipertensin, insuficiencia renal o unaumento de la recidiva litisica.

El deterioro de la funcin renal a largo plazo est sometido a controversia,existiendo referencias en las que tras evaluar el flujo plasmtico renal efectivo a los 20meses de la litotricia, detectan una disminucin del 5% en el 24% de los pacientes.

La hipertensin arterial al ao de la litotricia tambin ha sido referida.

La incidencia de recidiva litisica tras litotricia en ausencia de restos litisicosalcanza el 8.4% al ao y el 10% a los dos aos. Estas cifras se elevan al 21% enpresencia de restos.

De todo esto se deduce que los cambios en el rin tras la litotricia son similaresa los de un traumatismo renal, aunque los efectos agudos son bien tolerados, lassecuelas a largo plazo an no estn bien establecidas.


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2.14. COMPLICACIONES DE LA LITOTRICIA.

La eficacia sin precedentes del mtodo y su fcil manejo, unidos a la tasarelativamente baja de complicaciones indujo a muchos usuarios a pensar que lautilizacin de las ondas de choque de alta energa sobre los tejidos humanos era inocua,

independientemente de la cantidad de energa aplicada. Despus de formulada estacreencia se han venido observando un nmero creciente de complicaciones, pero resultaevidente que muchas de ellas derivan de indicaciones inadecuadas, empleo imprudentede la energa, seguimiento insuficiente de los pacientes o desconocimiento de losprocedimientos endourolgicos auxiliares.

Estas complicaciones pueden aparecer durante la realizacin del tratamiento,inmediatamente despus del mismo o despus de haber transcurrido un perodo extensode tiempo (varios meses como mnimo).

Durante la realizacin de una litotricia, si sta se realiza bajo anestesia general o

regional, pueden aparecer complicaciones relacionadas con la misma, siendo stassimilares a las descritas en cualquier procedimiento quirrgico.

1.14.1. Complicaciones inmediatas

1.14.1.1. Complicaciones mayores.

Hemorragia. La mayora de los pacientes presentan hematuria macroscpica,independientemente del equipo con el que haya sido tratado, Sin embargo, la incidenciade una hemorragia significativa clnicamente, con desarrollo de hematoma perirrenal esbaja, de un 0.1 a un 0.66%. consideramos hematuria clnicamente significativa aquellaque requiere transfusin, intervencin o es sintomtica. Clnicamente debe sospecharsela existencia de un hematoma perirrenal postlitotricia ante la persistencia de dolor enflanco, que no corresponde a un clico nefrtico por emigracin de los fragmentos y undescenso del hematocrito y la hemoglobina. Ente esta situacin se debe realizar unaecografa renal. Si el hematoma es corroborado, se practicar un TAC o RMN paraevaluar el tamao y grado de traumatismo y actuar en consecuencia. La mayora de lospacientes que han sufrido esta complicacin han seguido un tratamiento conservadorcon reposo y reposicin de lquidos, con buenos resultados. Estos pacientes deben serrevisados peridicamente ante el riesgo de formacin de un abceso, deterioro de la

funcin renal o aparicin de una hipertensin arterial.Uropata obstructiva. La obstruccin ureteral se produce cuando los fragmentos

postlitoricia son demasiado gruesos para descender al urter, o stos, aunque depequeo tamao, son muy abundantes y originan un acumulo que obstruye el urter,denominando al conjunto de estos fragmentos, calle litisica. La calle litisica puederesolverse espontneamente, sin embargo, si esta persiste ms de cuatro semanas, seaconseja actuar sobre ella. Un 6% de los pacientes tratados presentan esta complicaciny es la ms frecuente de la litotricia. Una adecuada utilizacin de los catteres conduce auna reduccin de las complicaciones obstructivo-infecciosas.

Sepsis urolgica. Es una de las complicaciones ms graves, se produce por laavalancha de grmenes a la sangre desde el interior del clculo, al ser ste fragmentado;


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adems las ondas de choque crean un dao tisular que favorece el paso de bacterias. Nohay acuerdo en cuanto a emplear o no profilaxis, no obstante, como la litiasis infectiva yla uropata obstructiva parecen los dos principales factores de riesgo, parece oportunoemplearla en estos casos.

Alteraciones cardacas. Los litotritores que operan por sistema de descarga de unelectrodo pueden inducir arritmias cardacas graves si no se ajustan para disparardespus de la onda R.

Muerte. La muerte es una complicacin potencial de todos los procedimientosque requieren anestesia general, el comit de litotricia americano tiene registradas 13muertes por motivos diversos, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, accidentecerebrovascular, sepsis, etc..

1.14.1.2. Complicaciones menores.

Hematuria microscpica. Ya comentada, que tiene una duracin de 2-5 das y sedebe a lesiones del parnquima renal o a la proyeccin de partculas finas sobre lamucosa de la va excretora.

Dolor. Un 25% de los pacientes refieren verdadero dolor durante la litotricia, porestmulo de nervios cutneos y viscerales o por irritacin muscular, esto ocurre sobretodo en pacientes delgados.

Eritemas, equmosis subcutneas y edema en el lugar de entrada de la onda,consecuencia del dao tisular que produce la onda de choque.

Ileo intestinal, reflejo del dolor por la obstruccin urinaria o por edema eirritacin peritoneal.

Fiebre transitoria, que la refiere un 20% y que no suele tener relacin conproceso infeccioso.

Cefaleas, nauseas y vmitos en un 3% de los enfermos.

Se han encontrado otras complicaciones como hematoma heptico, pancreatitis,embolia pulmonar, etc, muy infrecuentes.

En el tratamiento de algunos nios se ha referido hemoptisis por contusinpulmonar.

1.14.2. Complicaciones a largo plazo.

Afectacin de la funcin renal, ya ampliamente comentada, en relacin con elnmero de ondas y la energa, aunque no existen tablas claras de los lmites, siendovariable en cada paciente la tolerancia a las ondas.

Hipertensin Arterial, tambin referida.

Recidiva litisica, muy frecuente, especialmente cuando quedan restos litisicos.


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2. CLASIFICACION CLINICO TERAPEUTICA

Proponemos una clasificacin de la litiasis urinaria basada en el tamao,localizacin, consistencia, va excretora y funcin renal que permita elegir untratamiento ms adecuado para cada una.

RI: Todos los clculos renales, ya sean pilicos o caliciales, menores de 2-3 cms dedimetro superior, con va excretora y funcin renal normal en ambos riones.Tratamiento de eleccin, monoterapia con litotricia extracorprea en una o dos sesiones.

RII: Todos los clculos renales de 3-4 cms de cosistencia blanda o normal y funcinrenal normal en ambos riones, o de menor tamao si son de consistencia dura opertenecen a enfermos monorrenos. Se incluye la litiasis coraliforme con masa menorde 4 cm, de consistencia blanda o intermedia, de predominio central, infundbulosnormales o anchos, clices poco modificados y buen funcionalismo renal.Tratamiento: litotricia extracorprea asistida por tcnicas endourolgicas simples como

cateter ureteral simple, cateter doble J o nefrostoma percutnea.

RIII: Clculos de 3-4 cms, de consistencia dura o asociados a dilatacin pielocalicialcrnica o a otras alteraciones congnitas o adquiridas, que dificultan la eliminacin defragmentos tras la litotricia. Se incluyen los clculos coraliformes de predominiocentral, con clices poco ramificados e infundbulos anchos, de consistencia dura omasa superior a 4 cms.Tratamiento: la nefrolitectoma percutnea constituye la tcnica de eleccin.

RIVa: Clculos renales de gran masa litisica, mayores de 4 cms. Incluye la litiasiscoraliforme formada por clculos de tamao superior a 4 cms, de consistencia blanda ointermedia o bien de menor tamao pero de consistencia dura o en pacientesmonorrenos, predominio central pero con ramificaciones de difcil acceso percutneo.Tratamiento: Se realiza combinado, nefrolitectoma percutnea y litotricia.

RIVb: Incluye clculos que por su gran tamao o por asociarse a alteracionesmorfofuncionales de la unidad renal tienen indicacin de ciruga abierta sola o asociadaa litotricia. Tambin pertenecen a este grupo los clculos coraliformes de predominioperifrico, infundbulos estrechos o estenosis infundibulares mltiples, suele existiratrofia parenquimatosa o dficit funcional.Tratamiento: Ciruga abierta sola o asociada a litotricia.

UI: Clculos ureterales menores de 2 cms, de consistencia blanda o intermedia,localizados en va excretora normal o discretamente obstruida por el clculo, confuncin renal conservada.Tratamiento, litotricia in situ, si fracasa y es lumbar, nueva litotricia, si es iliopelviano,ureteroscopia.

UII: Se incluyen en este grupo todos los clculos de urter lumbar de consistencia durau obstructivos-impactados con permanencia superior a cuatro semanas.Tratamiento: Se aconseja litotricia con apoyo endourolgico, catter ureteralinfraclculo, nefrostoma percutnea si existe serio compromiso de la funcin renal o

infeccin urinaria cerrada.


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UIII: Clculo ureteral iliopelviano mayor de 2 cms o incluso menores pero deconsistencia dura o provocan obstruccin crnica.Tratamiento: derivacin urinaria si va acompaado de infeccin urinaria cerrada uobstruccin ureteral, una sesin de litotricia y si fracasa, ureteroscopia.

VI: Clculos vesicales menores de 4 cms siempre que no haya que tratar una causaobstructivaTratamiento: Litotricia.

VII: Clculos vesicales mayores de 4 cms. o menores pero que haya que tratar laobstruccin.Tratamiento: ciruga abierta.


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3. FLUJO DE PACIENTES

SERVICIO DE UROLOGIA

HOSPITAL NUESTRA SEORA DE LA MERCEDOSUNA

SERVICIO DE UROLOGIAHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

BORMUJOS

SERVICIO DE ATENCION AL USUARIOHOSPITALES UNIVERSITARIOS

VIRGEN DEL ROCIOSEVILLA

SECRETARIA DEL SERVICIO DE UROLOGIAHOSPITALES UNIVERSITARIOS


CENTRO DE ESPECIALIDADESVIRGEN DE LOS REYES

SERVICIO DE UROLOGIAHOSPITALES UNIVERSITARIOS

VIRGEN DEL ROCIO

SEVILLA

CENTRO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOSERVICIO DE UROLOGIA

HOSPITALES UNIVERSITARIOSVIRGEN DEL ROCIO

SEVILLA

CONSULTA DE UROLOGIA PEDIATRICAHOSPITAL INFANTIL


SEVILLA

COMISION DE LITOTRICIASERVICIO DE UROLOGIA


SEVILLA

DEVOLUCION POR NO PROCEDENTE OINCOMPLETO

TRATAMIENTO CON LITOTRICIAUNIDAD DE LITIASIS

SERVICIO DE UROLOGIAHOSPITALES UNIVERSITARIOS


FIN DEL TRATAMIENTO


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4. AGENDA Y PLAN DE TRABAJO

La Unidad de litotricia extracorprea por ondas de choque est atendida por unurlogo, un ats/due y una auxiliar de enfermera, en principio en horario de maana, de8.00 horas a 15.00 horas, ms adelante y segn demanda, se abrir en horario de tarde,

de 15.00 horas a 20.00 horas.

Como objetivo planteamos una lista de espera mxima de cuatro semanas (P3),dos semanas (P2) y de una semana para casos preferentes (Prioridad 1).

El tiempo estipulado de recepcin, tratamiento, recuperacin y alta del pacienteest estipulado en 120 minutos.

Las citas se harn mediante agenda Diraya, de lunes a viernes, a cinco citas cadamaana en horario de 9.00, 10.00, 11.00, 12.00 y 13.00. El tiempo comprendido entrelas 8.00 y las 9.00 y entre las 14.00 y las 15.00 queda disponible para encendido y test

de la mquina, exploraciones especiales que pudieran surgir de los enfermos ingresadoso ambulatorios (catteres doble J, pielografas ascendentes), tratamientos urgentesque no dispongan de hueco en la agenda y para reposicin de material, limpieza yapagado de la mquina.

En horario de tarde las citas se realizarn a las 15.30, 16.30, 17.30 y 18.30 horas,de esta forma queda estipulado que a ritmo de trabajo normal, se tratarn cincopacientes en horario de maana y cuatro en horario de tarde.

El plan de trabajo por enfermo es el siguiente.

0.00 horas Llamada y recepcin del paciente en hall de ascensores, entrega depeticin de Rx simple segn modelo (urgente, unidad de litotricia,entregar en mano, planta baja hospital general, sala 1A) (opcional).

0.20 horas Paso a sala de espera de Unidad, recogida de datos segn modelo(anexo).

0.30 horas Paso a vestuario, cambio de ropa, toma de tensin arterial, canalizacinde va perifrica, comienzo de sedoanalgesia segn protocolo.

0.45 horas Paso a sala de tratamiento, monitorizacin, posicionamiento del calculo,continuacin de sedonalgesia segn protocolo, comienzo del tratamiento.Monitorizacin de TA, EKG y oximetra.

1.40 horas Fin de tratamiento, recogida de constantes, paso a sala de espera.

1.55 horas Test de recuperacin postsedacin, cuestionario de dolor y satisfaccin(anexo ), entrega de informe de alta.

2.00 horas Cambio de ropa y salida.


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5. COMISIN DE LITOTRICIA

La comisin de litotricia tiene como misin recepcionar todas las peticiones delitotricia extracorprea del rea sanitaria de los Hospitales Virgen del Roco y evaluarlaspara su aceptacin y posterior tratamiento, reenviarlas a su destino de origen por estar

incompletas debido a que falten exploraciones complementarias, analtica bsica o porprecisar maniobras endourolgicas previas a su tratamiento, o puede tambinrechazarlas porque estime que el tratamiento no est indicado. Es tambin misin de lacomisin el priorizar los casos segn tres niveles, prioridad 1: preferente, cita en menosde 7 das; prioridad 2, cita en menos de 2 semanas; prioridad 3, cita en menos de cuatrosemanas.

La comisin de litotricia se encargar tambin de citar a los pacientes y enviarlos impresos de cita, de rechazo o de demora por necesidad de nuevas exploraciones.

Esta comisin estar compuesta por el responsable del Servicio, jefe de servicio

o jefe de seccin, o en su defecto, por el coordinador de la Unidad de Litiasis, unmiembro de la Unidad de litiasis y una administrativa. Es recomendable la asistencia detodos los residentes que estn rotando actualmente por el Servicio de Urologa y quedaabierta a todos los miembros del Servicio.

La periodicidad de las reuniones ser semanal, en la que se analizarn los casosque se hubieran recibido durante esa semana, el calendario de reuniones se fijar altimo de cada mes y en principio ser los jueves a las 13.30 horas en la sala dereuniones de la 5 sur.


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6. PROTOCOLO SEDOANALGESIA.

6.1. INTRODUCCION.

La LEOC es un mtodo teraputico eficaz y seguro en el tratamiento in situ delos clculos ureterales a todos los niveles; en mayor o menor grado son invasivas,molestas, desagradables y su tolerancia por parte del paciente es variable. Por dichomotivo y en consonancia con las tendencias de la sociedad del bienestar, los pacientessolicitan cada vez ms la sedacin/analgesia para poder tolerar mejor estasexploraciones. En medicina todo procedimiento es ms seguro cuanto ms simple sea,todo acto mdico que se sobreaade al acto bsico en s, acumula riesgos. Es por elloque los pacientes han de ser conocedores de que al sedarlos aumentan las posibilidadesde que se produzcan efectos adversos. Nuestra funcin ser la de optimizar las

instalaciones, entrenamiento del personal y medios de monitorizacin para que estascomplicaciones sean mnimas y en el caso de que aparezcan tratarlas adecuadamente.

6.2. OBJETIVO.

El objetivo de las presentes Directrices es definir: Como, a quin, donde y porquin, se debe realizar la sedacin/ analgesia a los pacientes que se someten a LEOC.

La sedacin habitual suele ser una sedacin mnima o ansiolsis, esta sedacin

caso de precisarse puede complementarse con analgesia (la sumacin de efectos defrmacos conlleva una potenciacin de los efectos adversos y no siempre es necesaria).Cuando se prevee una exploracin de mucha duracin, compleja o ms molesta odolorosa se puede precisar una sedacin ms profunda del paciente.

Son sujetos potenciales de la sedacin todos los pacientes que se van a someter aLEOC, siempre y cuando la relacin riesgo/beneficio sea favorable al paciente. Debevalorarse el tipo y caractersticas de la exploracin, su duracin, si existen antecedentesprevios de mala o buena tolerancia por el paciente. Para ello es imprescindible unainformacin previa y un consentimiento informado. En los casos precisos por lascaractersticas del paciente (enfermedades cardiorrespiratorias severas, enfermedades

concurrentes inestables, anomalas o variantes anatmicas que comporten una dificultaden la intubacin si se precisara, etc.) es conveniente realizar una valoracin previa a lasedacin y puede ser necesario aportar pruebas complementarias (ECG, Analtica, Rxde trax, etc.). Los pacientes acudirn acompaados a la exploracin, en ayunas y nopodrn conducir hasta transcurridas al menos 6 horas de la misma (incrementndoseeste perodo de tiempo dependiendo del frmaco utilizado).

El lugar donde se realiza la tcnica debe estar debidamente equipado pararealizar la sedacin. Se debe disponer: oxigeno, aspiracin, pulsioxmetro y equipo dereanimacin.

Por quin? Quien est capacitado para hacerlo. Para ello existen normas enotras Directrices de otras Sociedades (ASA) en las cuales se fijan los requisitos para


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realizar la sedacin por otros mdicos que no sean los anestesilogos. Todo residente,durante su formacin, aprende y aplica las maniobras de reanimacin cardiopulmonardurante sus estancias de guardia en urgencias, y durante su rotacin aprende las tcnicasde sedacin y monitorizacin. Es preciso conocer y estar habituado a mantenerpermeable la va respiratoria y si se precisa a la intubacin traqueal. En las Unidades de

Litiasis de algunos hospitales, la sedacin corre a cargo de anestesilogos, si bien notodas las sedaciones son hechas por ellos. Es muy til y necesario el adiestramiento y laimplicacin de enfermera en protocolos de presedacin, cuidados y monitorizacindurante y cuidados y control postsedacin, bajo el control directo del mdico urlogoy/o anestesilogo.

6.3. NIVELES DE SEDACION.

La sedacin no tiene unos niveles fijos y preestablecidos (a una determinadadosis de frmaco, no se corresponde siempre un determinado nivel de sedacin), sino

que es un continuum, se inicia a una dosis mnima cuya respuesta es propia de cadapaciente con cierta variabilidad personal, si aumentamos la dosis o administramos bolosde recuerdo puede mantener este nivel de sedacin o pasar a otro hasta llegar a lasedacin profunda o incluso a anestesia.

Se consideran cuatro niveles de sedacin, de menor a mayor profundidad: Sedacin mnima o ansiolsis. Sedacin moderada y analgesia, o sedacin consciente (el paciente responde a

estmulos verbales o tctiles). Sedacin profunda y analgesia (el paciente responde a estmulos dolorosos). Anestesia (el paciente no responde a estmulos dolorosos). Se precisa soporte

ventilatorio.

Habitualmente el nivel requerido para la LEOC es la sedacin mnima y lasedacin consciente. En algunos procedimientos teraputicos complejos puederequerirse sedacin profunda.

En general las sociedades cientficas de anestesiologa y de endoscopiadigestiva, que han establecido protocolos para tutelar la sedacin por mdicos noanestesilogos, limitan la misma a los casos de bajo riesgo anestsico y a los de altoriesgo (ASA 3 o superior) que no vayan a precisar sedacin profunda, ya que en caso

contrario sera preferible la actuacin de un anestesilogo.

6.4. FARMACOS.

Se dispone de diversos frmacos tiles para la sedacin/analgesia(benzodiacepinas, fentanilo, propofol, meperidina), alguno de los cuales tiene tambinmedicacin antagonista (flumazenil, naloxona) para neutralizar sus efectos desobresedacin. El frmaco ideal sera aquel que tuviera un inicio rpido de accin yprodujera un nivel predecible de sedacin.


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A continuacin en la siguiente tabla se resumen las principales caractersticas de

estos frmacos.- Benzodiacepinas: Midazolam

Dormicum, amp. 15 mg/ 3 ml o 5 mg/ ml.Sedante/hipntico. No analgsico. Produce amnesia.

Aumenta el riesgo de depresin respiratoria si se asocia aopiceos u otros frmacos de accin central.

Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria aguda, coma, shock, embarazo.Efectos secundarios: depresin respiratoria, hipotensin.

Efecto mximo: 3-5 min iv, 15-30 min im.

Duracin del efecto 1 a 3 horas.Dosis inicial: 0,02-0,05 mg/ kg iv o 0,05-0,1 mg/ kg im. Otras Benzodiacepinas (diazepan, flunitrazepan).

- Opioides analgsicos: Meperidina

Dolantina, amp. 100 mg/ 2 ml.Agonista opiceo, actividad vagoltica y antiespasmdicamoderada.Contraindicaciones: IMAOs.Efectos secundarios: depresin circulatoria y del SNC, nuseas y

vmitos.Efecto mximo: < 5-20 min iv, 30-50 min im.Duracin del efecto: 2-4 h iv/im.Dosis inicial: 25-100 mg (0,5- 1 mg/kg) iv lento, 50- 150 mg (1-2mg/kg) im/sc.

Otros opioides sintticos (fentanilo, alfentanilo, remifentanilo).

- Medicacin antagonista: Flumazenil

Anexate, amp 0,5 mg/ 5 ml y 1 mg/ 10 ml.

Antagonista competitivo de las benzodiacepinas.Contraindicaciones: hipersensibilidad, embarazo y lactancia.Efectos secundarios: excitacin SNC, convulsiones, nuseas,vrtigo y agitacin.Efecto mximo: 2-10 min.Duracin accin: 20-90 min.Dosis inicial: 0,2-0,3 mg iv + 0,1 mg/ min.Dosis total: hasta 1-2 mg.

NaloxonaNaloxone, amp 0,4 mg/ 1 ml.Antagonista puro de receptores morfnicos y , mnima .


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Revierte los efectos secundarios de los opiceos: depresinrespiratoria, prurito, espasmo vas biliares.Contraindicaciones: hipersensibilidad, embarazo.Efectos secundarios: dolor, agitacin y delirio, nuseas y vmitos,arritmias, edema pulmonar, sndrome de abstinencia agudo en

pacientes adictos a opiceos.Efecto mximo: 5-15 min.Duracin accin: 1-4 h.Dosis inicial: 0,04 mg iv.Dosis total: hasta 0,4 mg.

- Medicacin antiemtica: Ondansetrn

Yatrox, Zofran, amp 4 mg/ 2 ml y 8mg/ 4 ml.Antagonista selectivo receptor 5-HT3.Prevencin y tratamiento de nuseas y vmitos por quimioterapia

y postoperatorios.Efectos secundarios: se han comunicado hipotensin, bradi otaquicardia, ngor, bloqueo AV, hipopotasemia, broncoespasmo,reacciones extrapiramidales, visin borrosa.Duracin accin: 12-24 h.Dosis inicial: 4-8 mg iv lento.

MetoclopramidaPrimperan, amp 10 mg/ 2 ml.Antagonismo central y perifrico de receptores dopaminrgicos.Aumento motilidad del tracto gastrointestinal superior y tonoesfnter esofgico inferior.Contraindicaciones: IMAOs, feocromocitoma, epilepsia,hemorragia gastrointestinal, obstruccin o perforacin intestinal.Efectos secundarios: sntomas extrapiramidales.Efecto mximo: < 1 h.Duracin accin: 1-2 h.Dosis inicial: 10 mg iv lento o im.

.- AINES: Dexketoprofeno

Enantyum, 50 mg/ 2 ml.

Otros Aines (paracetamol, nolotil, ketorolaco).

DOSISRECOMENDADA

DOSISEMPLEADA

MIDAZOLAM 0,02-0,05 mg/ kg iv o0,05-0,1 mg/ kg im

----- mg iv o----- mg im

ONDANSETRN 4-8 mg iv lento ----- mg iv

METOCLOPRAMIDA 10 mg iv lento o im ----- mg iv

MEPERIDINA 0,5-1 mg/kg iv lento

1-2 mg/kg im/sc

----- mg iv o

----- mg im/scDEXKETOPROFENO 50 mg iv/ 8 h ----- mg iv/ ----- h


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6.5. CRISIS HIPERTENSIVA.

Consideramos que hay que actuar sobre la tensin arterial cuando sta sea antesde entrar en la sala de tratamiento, superior a 160 de sistlica o 100 de diastlica, y seaplica el siguiente protocolo:

Paciente con Paciente sin antecedentes de HTA, aplicar protocolo y tomar la tensin a los diez

minutos. Si tras aplicar protocolo la tensin no cede, administrar captopril (capotn ) 25

mg sublingual y tomar tensin a los diez minutos, si no ha cedido, esperar diezminutos ms y si no cede, administrar una dosis de rescate de 25 mg, si no cede,el tratamiento est contraindicado.

Durante el tratamiento se monitorizar la tensin arterial con toma cada diezminutos y se aplicar el mismo protocolo.

6.6. COMPLICACIONES DE LA SEDACION.

La sedacin/analgesia, es un procedimiento seguro, pero no exento decomplicaciones, entre las que se incluyen: el dolor en la zona de puncin, mareo,hipotensin, alergia al frmaco utilizado, hematoma en la zona de puncin venosa,extravasacin dolorosa del frmaco, alucinaciones, mioclonias, convulsiones,confusin, coma, estreimiento, retencin urinaria, prurito, enrojecimiento facial,arritmias, hipertensin, cuadro vagal-bradicardia, broncoaspiracin, isquemiamiocrdica, desaturacin de oxigeno, depresin respiratoria-apnea e incluso el parocardiorrespiratorio.

Para prevenir las complicaciones es preciso una historia dirigida a descartar:alergias a anestsicos, al huevo y a la soja, antecedentes de problemas ocurridos enanestesias previas, problemas de intubacin, antecedentes de drogodependencias,antecedentes de ingesta de frmacos antidepresivos, o neurolpticos, o cardiolgicos,etc. Para intentar predecir que pacientes pueden tener ms posibilidades de presentarproblemas para mantener permeable la va respiratoria debemos tener en cuenta:antecedentes de problemas en anestesias previas, afectos de apnea del sueo, estridor oroncadores, pacientes con dismorfias faciales o trisoma 21, pacientes con anomalas dela cavidad oral (orificio oral abierto de menos de 3 cms, incisivos protruyentes, paladar

arqueado, macroglosia, hipertrofia tonsilar o vula no visible), pacientes con anomalasdel cuello (obesidad mrbida, cuello corto, extensin limitada del cuello, bocioendotorcico, masas en el cuello, disminucin del espacio hioideo-mental de menos de3 cms), pacientes con anomalas mandibulares.

Para evitar o disminuir los episodios de desaturacin y/o hipoxemia, se debeadministrar oxigenoterapia por cnula nasal o abrebocas adaptado durante la tcnica enpacientes sedados.

En 1991, la Food and Drug Administration de EE.UU. public una encuesta enque se recoga una frecuencia de 5,4 complicaciones cardiopulmonares graves por cada

1.000 procedimientos de sedacin en endoscopia, que comportaban un 0,03% demortalidad. Otro estudio suizo similar, se comunican complicaciones debidas a la


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sedacin en un 0,1 % de 115.200 procedimientos, sin registrarse mortalidad.Recientemente se ha publicado un nuevo estudio suizo que comprende 179.953procedimientos, a los que se administro sedacin de diferentes tipos que incluyen elpropofol, aprecindose una frecuencia de complicaciones del 0,18% y una mortalidadrelacionada del 0,0014%.

6.7. MONITORIZACION.

Todo paciente sometido a sedacin/analgesia debe ser monitorizado para unmejor control de sus funciones vitales durante el acto. Se debe controlar el estado deconsciencia, supresin del dolor, funcin cardiovascular y respiratoria. Para ello esbsico conocer su frecuencia cardiaca previa al procedimiento, durante y tras elprocedimiento, as como la saturacin de oxigeno (pulsioxmetro). Todos estosparmetros deben ser recogidos en una hoja de registro del paciente sometido asedacin.

En los pacientes con cardiopatas o con otras enfermedades concomitantes (ASA3), es aconsejable una monitorizacin ms exhaustiva que incluya la tensin arterial,ECG y la frecuencia respiratoria.

La monitorizacin mediante elementos instrumentales (pulsioximetra omonitores de ECG y T.A), no excluye que la vigilancia y control del paciente se debarealizar tambin de visu mediante el control visual de la coloracin del paciente, deltipo de respiracin espontnea, intensidad de los movimientos respiratorios, etc., que nopueden ser sustituidos por la monitorizacin.

Es aconsejable disponer de un equipo de reanimacin y caso de sedar pacientescomplejos y cardipatas es tambin recomendable disponer de un desfibrilador.

6.8. ALTA DEL PACIENTE.

Tras la sedacin/analgesia el paciente deber permanecer en la unidad hasta querecupere su estado de consciencia basal, ya sea en la sala de exploracin debidamentemonitorizado o en una sala de recuperacin ad hoc. El control del paciente en estafase corre a cargo de enfermera. En el momento del alta es aconsejable darle

instrucciones por escrito y un nmero de telfono donde poder hacer consultas sobre surecuperacin posterior. Existen diferentes escalas para

Protocolo de Litotricia

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