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T h i e l eT h i e l eT h i e l eT h i e l eT h i e l eProtocolo de reabilitao acelerada aps reconstruo de ligamento cruzado anterior - dados normativosArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Protocolo de reabilitao acelerada aps reconstruo deProtocolo de reabilitao acelerada aps reconstruo deProtocolo de reabilitao acelerada aps reconstruo deProtocolo de reabilitao acelerada aps reconstruo deProtocolo de reabilitao acelerada aps reconstruo deligamento cruzado anterior - dados normativosligamento cruzado anterior - dados normativosligamento cruzado anterior - dados normativosligamento cruzado anterior - dados normativosligamento cruzado anterior - dados normativos

Accelerated protocol of rehabilitation after anterior cruciate ligamentAccelerated protocol of rehabilitation after anterior cruciate ligamentAccelerated protocol of rehabilitation after anterior cruciate ligamentAccelerated protocol of rehabilitation after anterior cruciate ligamentAccelerated protocol of rehabilitation after anterior cruciate ligamentreconstruction with patellar tendon- normative datareconstruction with patellar tendon- normative datareconstruction with patellar tendon- normative datareconstruction with patellar tendon- normative datareconstruction with patellar tendon- normative data

EDILSON THIELE1; LUCIENE BITTENCOURT2; RAUL OSIECKI2; ANDR MONTANHOLI FORNAZIERO2; SARA GABELLONE HERNADEZ1;PAULO AFONSO NUNES NASSIF3; CARMEN MARCONDES RIBAS3

R E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M O

Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Avaliar os resultados obtidos com o protocolo de reabilitao acelerada, adaptado s condies de clnica, em pacientes

submetidos operao de reconstruo do ligamento cruzado anterior. MtodosMtodosMtodosMtodosMtodos: Foram includos 30 pacientes, praticantes de

atividade esportiva recreacional, submetidos operao de reconstruo do ligamento cruzado anterior por meio do tendo

patelar. Todos fizeram a reabilitao com o mesmo protocolo de tratamento e no mesmo local. A avaliao isocintica em diferentes

ngulos foi realizada antes da operao e no 4 ms de ps-operatrio utilizando dinammetro isocintico computadorizado da

marca Cybex Norm. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: As avaliaes no pr-operatrio em mdia demonstraram: pico de torque flexor 93% a 60/s e

97,3% a 180/s; extensor 87,3% a 60/s e 94,7% a 180/s; potncia nos msculos flexores de 93,3% e nos extensores de 96,7%;

trabalho muscular dos flexores de 91,7% e nos extensores de 90,3%; o ngulo do pico de torque flexor de 28,7, na musculatura

extensora o ngulo foi de 62,2; pico de torque excntrico nos flexores de 78,3% e nos extensores de 12,8%. Com quatro meses de

ps-operatrio os resultados obtidos em mdia foram: pico de torque flexor 95,4% a 60/s e 97,1% 180/s; extensor 70% a 60/s e

75,7% a 180/s; potncia nos msculos flexores de 97,1% e nos extensores de 79,8%; trabalho muscular dos flexores de 94,2% e

nos extensores de 94,2%; pico de torque excntrico dos flexores de 84% e nos extensores de 24,2%; o ngulo do pico de torque

flexor foi a 27,3; na musculatura extensora o ngulo foi de 61,7. ConclusoConclusoConclusoConclusoConcluso: Os resultados demonstraram que os pacientes

tratados com o protocolo adaptado apresentam resultados semelhantes aos obtidos com o protocolo original em relao s

condies musculares.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Ligamento cruzado anterior/cirurgia. Joelho. Protocolo de reabilitao acelerada. Avaliao.

Trabalho realizado na Clnica do Joelho, Curitiba, PR, Brasil e Instituto de Pesquisas Mdicas da Faculdade Evanglica do Paran, Curitiba, PR,Brasil.1. Mdicas da Faculdade Evanglica do Paran, Curitiba, PR, Brasil. 2. Centro de Estudos da Performance Fsica CEPEFIS - UFPR. 3. 3. 3. 3. 3. Doutor,Professor Permanente do Programa de Ps-Graduao Em Princpios da Cirurgia e Instituto de Pesquisas Mdicas da Faculdade Evanglica doParan/Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil.

INTRODUOINTRODUOINTRODUOINTRODUOINTRODUO

O ligamento cruzado anterior (LCA) responsvel por 86% da restrio do deslocamento anterior da tbia.A ruptura deste ligamento causa instabilidade crnica dojoelho, a qual se no tratada pode evoluir para lesomeniscal, degenerao articular e modificaes artrticas1.

A leso deste ligamento bastante comum nomeio esportivo, principalmente nos esportes coletivos, ainstabilidade causada pela sua ruptura impossibilita a prti-ca de atividades esportivas que faam o movimento depivot (giro sobre o prprio eixo).

Dentre as vrias tcnicas cirrgicas de reconstru-o para recuperar a estabilidade, a operao utilizando otendo patelar tem a preferncia dos cirurgies, sendo amais utilizada na atualidade2. Nessa tcnica cirrgica o li-gamento rompido substitudo pelo 1/3 mdio do tendopatelar, sendo fixado em suas extremidades por dois para-fusos de interferncia. A revascularizao deste

neoligamento inicia-se na 2 semana e o processo deligamentizao prolonga-se at dois anos de ps-opera-trio3.

Em estudo animal observou-se que o neo-liga-mento passava por processo de necrose avascular o qual satingiria a fase de ligamentizao aos seis meses estandoportanto mais suscetvel rupturas nesta fase4. Assim sen-do os protocolos de reabilitao eram bastante conserva-dores em relao ao tempo de recuperao do movimentode extenso do joelho, exerccios com carga, apoio e libe-rao para atividade esportiva.

Mas os achados de Rougraff et al.3, atravs deanlise histolgica do neoligamento em humanos, demons-traram que, diferente dos estudos em animais, o enxertoem humanos no apresenta estgio de necrose completa.Existe sim, necrose da poro central do enxerto, porm aporo superficial encontra-se claramente vivel, o que observado pela proliferao celular e a neovascularizaoproeminente. O que permite concluir que o enxerto est

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parcialmente vivel a partir da 3 semana de ps-operat-rio.

A retirada do 1/3 mdio do tendo patelar, apresena de dor, a prpria interveno cirrgica, entre ou-tros fatores, levam atrofia muscular ps-operatria, aco-metendo principalmente o grupo extensor do joelho5.

A fora do quadrceps apresenta correlao sig-nificativa com a estabilidade funcional do joelho, antes eaps a operao6. Por isso, a recuperao da condiomuscular tem sido uma grande preocupao ps-operat-ria7-10.

Muitos protocolos de reabilitao tm sido pro-postos para evitar as complicaes ps-cirrgicas e recupe-rar a condio funcional pr-operatria dos pacientes.

Em 1992, Shelbourne e Nitz11 faziam a reabilita-o de um modo conservador onde no ps-operatrio erafeita a imobilizao por um perodo de seis a oito sema-nas. A partir de 1993 o programa de reabilitao foi modi-ficado e a imobilizao foi substituda pelo uso imediato doCPM (continuos passive motion). Nos dois anos seguintes oprograma de reabilitao sofreu algumas pequenas modifi-caes, pois observou-se que os pacientes mais ousados, eque no respeitaram os prazos determinados pelo progra-ma, evoluram de maneira mais precoce e recuperaram afuno normal do joelho em menor tempo e sem adquiririnstabilidade.

Baseados nestas observaes Shelbourne eNitz11, fizeram um estudo comparando dois tipos de pro-tocolo de reabilitao, um mais conservador e outro ace-lerado. O grupo de pacientes submetidos ao programaacelerado recuperou a extenso do joelho mais rapida-mente, com isso houve menos casos de complicao ondea perda da extenso levava a nova interveno cirrgica.Os exerccios em cadeia cintica fechada utilizados noprotocolo acelerado tambm diminuram as dores anteri-ores do joelho e aumentaram a estabilidade subjetiva,alm de recuperar a fora do quadrceps mais rapidamen-te. Shelbourne e Gray12 tambm observaram as vantagensda mobilizao e o fortalecimento precoce no ps-opera-trio imediato.

O objetivo deste trabalho foi verificar os benefci-os do protocolo de reabilitao acelerada em pacientessubmetidos operao de reconstruo do ligamento cru-zado anterior, por meio do tendo patelar, atravs da ava-liao isocintica aplicada no pr-operatrio e com quatromeses de ps-operatrio.

MTODOSMTODOSMTODOSMTODOSMTODOS

Aps assinatura do termo de consentimento fo-ram avaliados 30 pacientes, praticantes de atividade es-portiva recreacional, submetidos operao de reconstru-o do ligamento cruzado anterior por meio do tendopatelar, entre 2002 e 2004. Todos os pacientes fizeram areabilitao com o mesmo protocolo de tratamento e nomesmo local. A avaliao isocintica foi realizada antes dacirurgia e no 4 ms de ps operatrio.

Neste protocolo (Tabela 1), a primeira semanateve o objetivo de atingir 90 de flexo, controlar a dor e oderrame articular. No primeiro ms iniciou-se propriocepoem apoio bipodal com o objetivo de normalizao da mar-cha. A hidroterapia foi includa a partir da retirada dos pon-tos e da cicatrizao completa dos tecidos. Com dois me-ses foi realizada a avaliao isocintica utilizando as velo-cidades angulares de 180 e 240/s e para aqueles que ob-tiveram dficit no superior a 35% iniciaram-se os exercci-os com trote em linha reta, evoluindo para trote com mu-dana de direo e em seguida exerccios com bola. Noterceiro ms foi iniciada a musculao com ngulo articu-lar e cargas controladas. Ao final do quarto ms foi feitanova avaliao isocintica, com velocidade angular de 60,180 e 240/s no modo concntrico e 60/s no modo excn-trico. Manteve-se a musculao e se o dficit muscular dogrupo extensor no fosse superior a 35% na velocidadeangular de 60/s, iniciava-se o retorno progressivo as ativi-dades esportivas.

Os pacientes avaliados eram do sexo masculino,com idade mdia de 30,9 +/- 9,4 anos, peso mdio 79,3 +/- 8,8 kg, altura mdia 1,76 +/- 0,06 m, e ndice de massamuscular 25,5 +/- 2,2.

Os pacientes foram avaliados em umdinammetro isocintico computadorizado da marca CybexNorm (Lumex Inc., Ronkokoma, NY, USA).

A posio de avaliao foi sentado com bancoreclinado a 5, o tronco e coxa firmemente fixadas atravsde tiras prprias. O eixo de rotao do brao de alavancado dinammetro alinhado de maneira visual ao cndilo la-teral femoral e o membro inferior fixado ao brao de ala-vanca do dinammetro na regio maleolar.

As velocidades angulares utilizadas foram de 60/s, 180/s e 240/s no modo concntrico e 60/s no modoexcntrico. Os pacientes executaram algumas repetiesdos movimentos para a familiarizao com o aparelho. Naavaliao propriamente dita, foram feitos cinco movimen-tos de flexo-extenso do joelho em cada velocidade angu-lar. Ambos os membros foram avaliados e comparados. Aavaliao foi precedida de exerccio de bicicleta (10 minu-tos) e exerccios de alongamentos para os msculos avalia-dos.

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

Os resultados obtidos na avaliao isocintica soreferentes ao membro operado em relao ao membrocontralateral no lesionado.

Na tabela 2 esto listados os resultados do picomximo flexor pr e ps-operatrio nas velocidades angu-lares de 60/s e 180/s; da avaliao pr e ps-operatriado pico mximo extensor nas velocidades de 60/s e 180/s; da avaliao da potncia pr e ps-operatria nos ms-culos flexores e extensores; do trabalho muscular a 60/sna melhor repetio executada nos msculos flexores eextensores no pr e ps-operatrio; dos ngulos do pico detorque flexor e extensor no pr e no ps-operatrio; do

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modo excntrico nas musculaturas flexora e extensora a60/s nos perodos pr e ps-operatrio. Foram eles no pr-operatrio: pico de torque flexor 93% a 60/s e 97,3% a180/s; extensor 87,3% a 60/s e 94,7% a 180/s; potncianos msculos flexores de 93,3% e nos extensores de 96,7%;trabalho muscular dos flexores de 91,7% e nos extensoresde 90,3%; o ngulo do pico de torque flexor de 28,7, namusculatura extensora o ngulo foi de 62,2; pico de torqueexcntrico nos flexores de 78,3% e nos extensores de12,8%. Com quatro meses de ps-operatrio os resultadosobtidos foram: pico de torque flexor 95,4% a 60/s e 97,1%180/s; extensor 70% a 60/s e 75,7% a 180/s; potncia

nos msculos flexores de 97,1% e nos extensores de 79,8%;trabalho muscular dos flexores de 94,2% e nos extensoresde 94,2%; pico de torque excntrico dos flexores de 84%e nos extensores de 24,2%; o ngulo do pico de torqueflexor foi a 27,3; na musculatura extensora o ngulo foi de61,7.

DISCUSSODISCUSSODISCUSSODISCUSSODISCUSSO

A perda de fora muscular no ps-operatrio dereconstruo ligamentar tem sido bem documentada por

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 - Protocolo de reabilitao adaptado s condies clnicas.

Objet ivosObjet ivosObjet ivosObjet ivosObjet ivos TratamentoTratamentoTratamentoTratamentoTratamento

CrioterapiaExerccios de ADM passiva e ativa para flexo e hiperextensoMobilizao de patelaFlexo/extenso tornozelo ativaContrao isomtrica do quadrcepsExerccios de controle do quadrcepsMini agachamentosHeel prop extensionMarcha com 2 muletas

2 semanaPropriocepo na bolaElevao da perna com pesoBicicletaTreino de marchaAlongamentos

3 semanaIniciar hidroterapiaEsteira

4 semanaPropriocepo em apoio bipodal dynadisc

Propriocepo em apoio monopodalExerccios extenso terminal CCAExerccios em cadeia cintica fechada

Intensificar exerccios de fora e alongamentosIniciar trote em linha retaTrote com mudana de direoExerccios com bola

Iniciar musculaoIntensificar exerccios proprioceptivosIntensificar exerccios especficos do esporte praticado

Retorno progressivo ao esporte

1 SEMANAControle do edema e derrame articularControle da dorControle do quadrcepsADM = 90

1 MSadM = 0 a 120atividades limitadasPrevenir derrame articularPadro de marcha normal

5 A 8 SEMANASMobilidade = Membro opostoControle de derrame articularRecuperao da fora muscular

2 MESESDficit de pico de torque = 35%Avaliao isocintica com velocidade angular 180/s

3 MESESRecuperar fora muscularMelhora da propriocepo

4 MESESAvaliao isocintica com dficit de fora muscular mx. de 25 a35%

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ser complicao perigosa e limitante no retorno as ativida-des esportivas pr-leso. A avaliao isocintica tem sidoconsiderada um teste confivel, com o coeficiente de cor-relao intraclass, de 0,98 - 0,99 para velocidades de 60 e180/s13. Por isso avaliou-se a performance isocintica doquadrceps e dos squios tibiais em pacientes submetidos areconstruo ligamentar tratados com o protocolo acelera-do.

Shelbourne et al.14, relataram recuperao daperfomance da musculatura extensora de 70% aps 13semanas da operao com o tendo patelar na veloci-dade de 180/s. Porm, em seu estudo parte dos pacien-tes avaliados foram reabilitados com o protocolo acele-rado e parte com o protocolo tradicional. Carlo et al.15,fizeram um estudo comparativo entre a recuperao como protocolo acelerado e o tradicional, demonstrando quecom o tradicional a recuperao dos squios tibiais aos 3,6 e 12 meses de ps-operatrio foi de 79,41, 90,99 e95,13% respectivamente, enquanto que os pacientesreabilitados com o protocolo acelerado apresentaram92,65, 97,76 e 98,73%. Na musculatura extensora ospacientes do protocolo tradicional apresentaram recupe-rao de 63,94, 71,48 e 80,02%, enquanto que no pro-tocolo acelerado os resultados foram 69,63, 76,81 e87,42%.

Rosberg et al.l6, avaliou pacientes submetidos reconstruo ligamentar com o tendo patelar aps 12 a24 meses de evoluo e constatou 18% de perda de foraem relao ao membro contralateral do quadrceps na ve-locidade angular de 60/s, e de 10% nos squios tbiais.Porm a 180/s nenhum teve perda em nenhum dos gru-pos musculares avaliados.

Natri et al.17, compararam a performanceisocintica em pacientes crnicos e agudos ps reconstru-o de LCA. As avaliaes foram feitas em mdia quatroanos aps o procedimento cirrgico utilizando as velocida-des angulares de 60 e 180/s para pico de torque e 180/spara trabalho mximo. O grupo crnico apresentou dficitno pico de torque de quadrceps de 20% e o agudo de

15% a 60/s e de 9 e 18% nos grupos agudo e crnicorespectivamente na velocidade angular de 180/s. Os squiostibiais apresentaram dficit de 7 e 8% nos grupos agudo ecrnico na velocidade angular de 60/s e 26 e 8 % navelocidade angular de 180/s.

Risberg et al.18, fizeram um estudo prospectivoem pacientes com reconstruo ligamentar, demonstrandoque aos seis meses de ps-operatrio a recuperao dotrabalho total, avaliado a 60/s nos msculos extensores foide 66,4%, com 12 meses foi de 81,6% e com dois anos de92, 6%. Nos msculos flexores aos seis meses a recupera-o foi de 83,9%, aos 12 meses foi de 93,1% e aos doisanos de 95,1%.

Neste estudo a recuperao do trabalho total aosquatro meses de ps-operatrio foi em mdia de 94,2%nos msculos flexores e de 74,1% nos msculos extensores.

Carter e Edinger19, compararam a recuperaops-operatria nas reconstrues ligamentares com tendoflexor e o patelar com seis meses da operao. Os gruposforam avaliados na velocidade angular de 180/s obtendoos seguintes resultados nos msculos extensores: tendopatelar 68,3%, semitendneo/grcil 78,1% e semitendneo74,3%. Nos msculos flexores foi observado: tendo patelar86,1%, semitendneo/grcil 81,7% e semitendneo 80,6%

A comparao dos resultados entre os diversostrabalhos deve ser feita de maneira cuidadosa, pois ne-cessrio que os parmetros utilizados na avaliao sejamsemelhantes. Portanto os estudos de Shelbourne16, Carloet al.2 e Carter e Edinger3 , apresentam condies seme-lhantes a este trabalho, tendo sido utilizada a mesma velo-cidade angular (180/s), mas o perodo de avaliao ps-operatria apresenta pequena variao. Mas utilizando estesestudos em comparao aos resultados aqui apresenta-dos, verificou-se que so semelhantes em relao ao picode torque em ambos os grupos musculares.

Em concluso, os resultados demonstraram queos pacientes tratados com o protocolo adaptado apresen-tam resultados semelhantes aos obtidos com o protocolooriginal em relao s condies musculares.

Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 - Mdia e desvio-padro dos resultados do pr e ps-operatrio (Teste t).

Pr-operatr ioPr-operatr ioPr-operatr ioPr-operatr ioPr-operatr io Ps-operatr ioPs-operatr ioPs-operatr ioPs-operatr ioPs-operatr io ppppp

Pico mximo flexor a 60/s (%) 97,03 95,45 0,5173Pico mximo flexor a 180/s (%) 97,31 97,10 0,9521Pico mximo extensor a 60/s (%) 87,31 70,00 0,0001*Pico mximo extensor a 180/s (%) 97,79 75,76 0,0001*Potncia Muscular flexora (%) 93,03 27,20 0,5098Trabalho muscular flexor a 60/s (%) 91,79 94,24 0,5360Trabalho muscular extensor a 60/s(%) 90,31 74,14 0,5360ngulo de pico de torque flexor 28,72 27,48 0,4300ngulo de pico de torque extensor 62,28 61,72 0,8169Pico de torque flexor no modo excntrico a 60/s (%) 78,31 84,07 0,2484Pico de torque extensor no modo excntrico a 60/s (%) 87,14 75,72 0,0105

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A B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C T

Objective:Objective:Objective:Objective:Objective: evaluate the gotten results of the accelerated protocol adapted to the clinic conditions in CLA post operatory patients.

Methods:Methods:Methods:Methods:Methods: 30 patients were selected and submitted to an isokynetic test at the pre operatory and 4 months post operatory.Results:Results:Results:Results:Results: the isokinetics evaluations at the pre operatory presented: flexor peak torque 93% at 60/s and 97,3% at 180/s. Extensor87,3% at 60/s and 94,7% at 180/s; power of the flexor muscles of 93,3% and extensors of 96,7%; the muscular work of theflexors was of 91,7% and extensors of 90,3%; the flexor peak torque angle was at 28,7. At the extensor musculature the anglewas at 62,2; flexors eccentric peak torque of 78,3% and the extensors of 12,8%. With 4 months of post operatory the gottenresults showed: flexor peak torque 95,4% at 60/s and 97,1%. at 180/s; extensor 70% at 60/s and 75,7%. at 180/s; power of theflexor muscles of 97,1% and extensors of 79,8%; the muscular work of the flexors was of 94,2% and extensors of 94,2%; flexorseccentric peak torque of 84% and extensors of 24,2%; the flexor peak torque angle was at 27,3; in extensor musculature theangle was at 61,7. Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion: showed that the patients treated with the adapted protocol presented similar results to theoriginal protocol in relation to the muscular conditions.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Anterior cruciate ligament/surgery. Knee. Accelereted protocol of rehabilitation. Evaluation.

REFERNCIASREFERNCIASREFERNCIASREFERNCIASREFERNCIAS

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Recebido em 04/12/2008Aceito para publicao em 05/02/2009Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: nenhuma

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Thiele E, Bittencourt L, Osiecki R, Fornaziero AM, Hernadez SG, NassifPAN, Ribas CM. Protocolo de reabilitao acelerada aps reconstru-o de ligamento cruzado anterior - dados normativos. Rev Col BrasCir. [peridico na Internet] 2009; 36(6). Disponvel em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Edilson ThieleE-mail: Edilson.thiele@terra.com.br