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Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros | ISGH Página 1
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ELABORAÇÃO
Responsáveis Técnicos: Selma Furtado Magalhães – Gerente de Risco| DITEC | ISGH João Kildery Silveira Teófilo - Gerente de Risco| HRN Juliana Mendes Gomes –Assessora Técnica da Qualidade| HRN Djane Ribeiro Filizola Gerente de Risco| HGWA Milenna Alencar Brasil Gerente de Risco| HRC Rafaela Neres Severino Gerente de Nutrição | DITEC | ISGH Tereza Emanuele Holanda Pereira Leite - Assessora Técnica | DITEC| ISGH Alessandra Rocha Mororó Pinheiro - Assessora Técnica | DITEC| ISGH
FORMATAÇÃO
Elayne Cristina Alves Carneiro | Comunicação Visual ISGH
Silvânia Oliveira Teixeira | Comunicação Visual ISGH
DATA
Janeiro de 2014
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1. Introdução........................................................................................................................................ 4
2. Objetivos............................................................................................................................................ 4
3. Abrangência........................................................................................................................................ 5
4. Identificação do Paciente.................................................................................................................... 5
4.1 Identificando o Paciente............................................................................................................................. 5
4.2 Educando o Paciente/Acompanhante/Familiar.......................................................................................... 7
4.3 Educação Permanente com os Profissionais de Saúde............................................................................... 7
4.4 Confirmar a Identificação do Paciente..................................................................................................... 8
4.5 Casos Especiais......................................................................................................................................... 9
4.6 As Pulseiras de Identificação e as Etiquetas Adesivas ............................................................................. 10
5. Identificação de Acompanhantes...................................................................................................... 10
6. Identificação de Produtos nas Unidades de Apoio............................................................................. 11
6.1 Laboratório............................................................................................................................................... 11
6.2 Agência Transfusional.............................................................................................................................. 11
6.3 Nutrição.................................................................................................................................................... 12
6.4 Farmácia................................................................................................................................................... 12
7. Identificação do Corpo Pós-Morte.................................................................................................... 12
8. Identificação de Leito nas Unidades de Internação, Emergência e Impressos..................................... 13
9. Registro no Prontuário..................................................................................................................... 14
10. Estratégias de Monitoramento e Indicadores .................................................................................. 15
10.1 Notificação dos casos de identificação errada de pacientes................................................................... 15
10.2 Indicadores............................................................................................................................................... 16
11. Referências...................................................................................................................................... 16
SUMÁRIO
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A identificação dos pacientes é considerada um dos primeiros cuidados para uma assistência
segura e consiste na utilização de tecnologias, como pulseiras de identificação, definição de
identificadores diferenciadores nos formulários, etiquetas de material para exames,
identificação no leito, essenciais à prevenção de erros durante o cuidado à saúde, não só
para pacientes hospitalizados, mas também para pacientes em observação em unidades de
pronto atendimento e sob qualquer condição de assistência, como para realização de
exames ambulatoriais.
A identificação do paciente está prevista na nova RDC ANVISA nº 36, de 25 de julho de 2013,
que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. O Instituto de Saúde
e Gestão Hospitalar (ISGH) instituiu em suas unidades de assistência à saúde o Protocolo de
Identificação e Registros Seguros, em conformidade com a legislação vigente e tornando a
assistência com menor risco de erros decorrentes da identificação e registros.
• Determinar com segurança o indivíduo como sendo legítimo receptor do tratamento
ou procedimento;
• Assegurar que o procedimento a ser executado é efetivamente aquele de que o
paciente necessita;
• Tornar os registros no prontuário do paciente claros e objetivos.
1 INTRODUÇÃO
2 OBJETIVOS
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O protocolo deverá ser aplicado em todos os ambientes de prestação do cuidado de saúde
(unidades de internação, ambulatório, centro de imagens, salas de emergência, centro
cirúrgico) em que sejam realizados procedimentos, quer terapêuticos, quer diagnósticos.
| 4.1 IDENTIFICANDO O PACIENTE |
O paciente, ao ser atendido em qualquer unidade do ISGH, deverá ser corretamente
identificado no ato do cadastro, utilizando-se de pulseira de identificação, que deverá
permanecer durante todo o tempo em que o paciente estiver submetido ao cuidado. A
pulseira de identificação deve conter no mínimo três identificadores obedecendo à respectiva
ordem:
• Paciente Adulto: nome completo do paciente sem abreviaturas, número do prontuário
e data de nascimento que deve ser registrada no formato curto (DD/MM/AAAA).
Poderá ainda conter o sexo do paciente para aqueles nomes que sejam comuns aos
dois sexos.
• Paciente Pediátrico: nome completo do paciente sem abreviaturas, número do
prontuário e data de nascimento que deve ser registrada no formato curto
(DD/MM/AAAA) e nome completo da mãe. Poderá ainda conter o sexo do paciente
para aqueles nomes que sejam comuns aos dois sexos.
• Paciente Neonatal referenciado: nome completo da mãe sem abreviaturas, número
do prontuário e data de nascimento que deve ser registrada no formato curto
4 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3 ABRANGÊNCIA
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(DD/MM/AAAA) e sexo do RN quando ainda não tiver registro de nascimento ou o
nome for comum aos dois sexos.
• Paciente Neonatal nascido no hospital: nome completo da mãe sem abreviaturas,
número do prontuário e data do nascimento, que deve ser registrada no formato curto
(DD/MM/AAAA), hora do nascimento e sexo do RN.
Na internação de pacientes eletivos deve ser solicitado um documento com foto. Os
identificadores serão impressos em uma etiqueta adesiva a ser fixada na pulseira de
identificação.
O Técnico de Enfermagem do Transporte, no momento do recebimento da pulseira
confeccionada pelo recepcionista, deverá proceder à conferência dos dados perguntando ao
paciente ou acompanhante o nome completo. Depois de conferido os dados, o Técnico de
Enfermagem do transporte deverá colocar a pulseira no punho do membro superior direito do
paciente. Nos casos em que não houver possibilidade de uso no membro superior direito,
realizar fixação da pulseira no membro superior esquerdo. Na impossibilidade de uso nos
membros superiores, colocar a pulseira preferencialmente no membro inferior direito.
Em menores de um ano de idade, a pulseira deverá ser colocada no tornozelo direito, na
impossibilidade, deverá ser fixada no tornozelo esquerdo. Nos casos em que não houver
possibilidade de uso nos membros inferiores, a pulseira deverá ser fixada no membro superior
direito, preferencialmente.
Em casos especiais, como grandes queimados, mutilados e politraumatizados, quando não for
possível fixar a pulseira em membros, a equipe assistencial deverá registrar a ausência no
prontuário com as devidas justificativas e sinalizar na placa de identificação do leito a falta da
pulseira – PACIENTE SEM PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO.
Nos casos em que a identidade do paciente não estiver disponível na admissão, como por
exemplo, pacientes inconscientes ou desorientados sem os documentos, a pulseira deverá ser
identificada com o número do prontuário, o local em que o paciente foi resgatado e
características físicas (idade, altura e peso aproximados). O recepcionista deverá consultar a
equipe assistencial para definir as características físicas antes do preenchimento das
informações.
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Nos atendimentos de emergência, os pacientes serão classificados de acordo com o protocolo
de classificação de riscos e recebem a pulseira colorida de acordo com a classificação
contendo etiqueta com os identificadores padronizados pelo ISGH.
Nos casos de impossibilidade de geração da etiqueta, a pulseira deverá ser preenchida
manualmente com letra legível sem a utilização de abreviaturas.
| 4.2 EDUCANDO O PACIENTE | ACOMPANHANTE | FAMILIAR |
No ato do cadastro do paciente e fixação da pulseira, o paciente, acompanhante ou familiar
deverá ser orientado sobre o processo de identificação correta. O recepcionista comunicará
ao paciente e acompanhante ou familiar a importância da identificação correta através do uso
da pulseira e de sua conservação, como também explicará a necessidade da conferência da
identificação antes de qualquer cuidado.
No ato da admissão na unidade de internação, o enfermeiro deverá reforçar as orientações
sobre a utilização e conservação da pulseira e da obrigatoriedade de conferência da
identificação antes de qualquer cuidado.
Toda a equipe assistencial deverá continuamente lembrar os pacientes, acompanhantes ou
familiares sobre a importância da conservação da pulseira, assim como a forma de higienizá-
la.
Nas intervenções educativas do Serviço Social para com os pacientes e acompanhantes ou
familiares, deverão ser fornecidas orientações quanto à conservação das informações e sobre
a obrigatoriedade da conferência da identificação do paciente através da pulseira antes de
qualquer assistência prestada.
| 4.3 EDUCAÇÃO PERMANENTE COM OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE |
O Protocolo de Identificação e Registro Seguro deverá ser amplamente divulgado dentro das
Instituições, utilizando-se de todos os recursos de comunicação disponíveis de forma que os
profissionais tomem conhecimento da importância da identificação correta para a segurança
do paciente.
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Treinamentos contínuos devem acontecer em parceria com o Centro de Estudos e
Coordenações, para que as prerrogativas deste protocolo sejam difundidas principalmente
para os profissionais com relação direta com o cuidado – equipe assistencial, e equipe de
serviços de apoio (Laboratório, Nutrição, Banco de Leite, Farmácia e Recepção).
Os recepcionistas serão treinados especificamente para que sejam habilitados a prestar todas
as informações a serem transmitidas no ato do cadastro do paciente, possibilitando a
passagem de orientações fundamentadas e alinhadas em todos os pontos de recepção da
Instituição, garantindo o cumprimento desta etapa do protocolo.
| 4.4 CONFIRMAR A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE |
A confirmação da identificação dos pacientes em atendimento ambulatorial ou de
emergência, internados ou no Centro de Imagem, deverá ser realizada antes de qualquer
cuidado, como na administração de medicamentos, na administração de hemocomponentes,
na administração ou entrega de dietas, nos procedimentos invasivos, na coleta de exames,
dentre outros. Deverão ser confirmados no mínimo dois identificadores dos descritos na
pulseira de identificação.
O profissional também deverá verificar se as informações estão legíveis o suficiente para não
haver dúvidas sobre a identificação do paciente. Quando ilegíveis ou houver ausência da
pulseira devidamente fixada, o enfermeiro responsável pelo paciente deverá ser informado e
o mesmo solicitará ao Núcleo de Atendimento ao Cliente (NAC) uma nova pulseira com as
devidas identificações.
O profissional responsável pelo cuidado sempre deverá perguntar o nome do paciente ao
próprio paciente, quando possível, ou ao acompanhante ou familiar, esperando que ele
responda, e conferir as informações da pulseira com o cuidado prescrito ou rótulo do material
que será utilizado.
No que se refere à criança pequena, a confirmação da informação contida na pulseira deste e
na pulseira da mãe também deve ocorrer em todo o momento em que este for entregue à
mãe ou responsável legal (em caso de impossibilidade da mãe), como forma de proteção
contra troca de crianças ou raptos.
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Nas situações em que a mãe ou responsável legal não esteja acompanhando à criança, deverá
ser solicitado documento com foto que comprove a identidade daquele(a), conferindo-se com
os dados existentes na pulseira.
Mesmo quando o profissional de saúde conheça o paciente, deverá verificar todas as
informações como rege este protocolo, para garantir que o paciente correto receba o cuidado
correto.
A verificação da identidade do paciente não deverá ocorrer apenas no início de um episódio
de cuidado, mas deve continuar a cada intervenção realizada no paciente, ao longo de sua
permanência no hospital, a fim de manter a sua segurança.
O número do leito ou da enfermaria não poderá ser utilizado como referência para
identificação do paciente, assim como a placa de identificação do leito, em função do risco de
trocas no decorrer da estada do mesmo no serviço.
| 4.5 CASOS ESPECIAIS |
4.5.1 RODÍZIO DE MEMBROS
O objetivo inicial é que todos os pacientes permaneçam com a mesma pulseira durante a sua
permanência na instituição, mas certas situações clínicas exigem que seja realizado um rodízio
de membros, como na presença de edemas, de dispositivos invasivos, amputações, dentre
outros. Quando for necessária a realização do rodízio, o enfermeiro responsável pelo cuidado
deverá solicitar ao NAC uma nova pulseira com as devidas identificações e providenciar a
troca, procurando seguir as prioridades na eleição do membro.
4.5.2 ALTA E TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES
Quando o paciente receber alta hospitalar ou for transferido para outra instituição de saúde, a
pulseira de identificação deverá ser removida na recepção e ser devidamente desfigurada
(cortada em pequenos pedaços) para que seja evitada a sua reutilização para outros fins.
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Quando o paciente for transferido entre setores na Instituição, a pulseira de identificação
deverá continuar sendo a mesma, mesmo que este tenha ocupado leito de isolamento, pois
as informações contidas não sofrerão alterações.
| 4.6 AS PULSEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO E AS ETIQUETAS ADESIVAS |
As pulseiras de identificação deverão ser impermeáveis e resistentes a líquidos, fáceis de
limpar pelo paciente, fáceis de ser utilizada por todos os profissionais de saúde e invioláveis.
O registro dos identificadores do paciente serão impressos de forma digital em etiqueta
adesiva, por meio de impressão durável, impermeável, segura e inviolável que será colada
sobre a pulseira de identificação, sendo esta de fácil leitura, mesmo se a pulseira de
identificação for exposta à água, sabão e detergentes, géis, sprays, produtos de limpeza à
base de álcool, hemocomponentes e outros líquidos corporais, e qualquer outro líquido ou
preparação e ser resistente o suficiente para não desgastar durante a permanência do
paciente no hospital. Esta terá o tamanho de tal forma que caiba no espaço disponível na
pulseira, sem haver comprometimento da identificação.
• Todos os acompanhantes de pacientes nas emergências devem estar com uma
pulseira de cor diferente das pulseiras do Manchester para garantir o seu acesso às
dependências da emergência.
• Na emergência pediátrica, a pulseira do acompanhante deve conter a etiqueta de
identificação com os dados da criança.
• Nas unidades de internação pediátricas, os acompanhantes também estarão
identificados com pulseira contendo nome do acompanhante, nome da criança e
número do prontuário. A cada troca de acompanhante, será gerada nova pulseira de
identificação.
5 IDENTIFICAÇÃO DE ACOMPANHANTES
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• Na unidade Neonatal o acompanhante não utilizará a pulseira. A etiqueta de
identificação será colada no crachá do acompanhante devido ao risco de transmissão
de infecção a pacientes de alto risco. O acompanhante deverá portar sempre o crachá
em local visível quando circular nas dependências do Hospital. Ao manipular o RN
dentro da Unidade Neonatal, o acompanhante deverá guardar o crachá no bolso.
Deverá apresentar o crachá quando solicitado para confirmação de identificação pela
equipe de saúde da unidade.
| 6.1 LABORATÓRIO | ANÁLISE PATOLÓGICA |
As etiquetas utilizadas para identificar os tubos de amostras sanguíneas e não sanguíneas
coletadas pelo laboratório, bem como os resultados dos exames, devem conter no mínimo
três identificadores: nome completo, número do prontuário e data de nascimento. Outros
identificadores poderão ser utilizados de acordo com as rotinas do setor e a necessidade da
identificação da amostra. Nos casos de peças para biópsia, serão necessários os seguintes
identificadores: nome do paciente, número do prontuário, data de nascimento, tipo de peça,
solução conservante, data e hora do procedimento. Outros dados poderão ser acrescentados
de acordo com o tipo de amostra e rotina do laboratório de análise patológica.
| 6.2 AGÊNCIA TRANSFUSIONAL |
As etiquetas utilizadas para identificar os tubos de amostras sanguíneas devem seguir as
mesmas orientações das amostras laboratoriais.
Os hemocomponentes testados e liberados pela Agência Transfusional devem conter no
mínimo três identificadores (nome, número do prontuário e data de nascimento) relacionados
ao paciente, padronizados pelo hospital, além de outros dados conforme legislação específica.
6 IDENTIFICAÇÃO DE PRODUTOS NAS UNIDADES DE APOIO
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| 6.3 NUTRIÇÃO |
As alimentações (orais e enterais) dispensadas devem conter etiqueta com no mínimo três
identificadores (nome, data de nascimento e número de prontuário) do paciente para o qual
se destina, além de outros definidos pelo setor. A identificação deve estar afixada no corpo da
embalagem e nunca na tampa da embalagem garantindo uma identificação do produto. A
copeira, ao dispensar os alimentos, deverá checar a identificação pelo mapa nutricional e
placa do leito do paciente e sempre perguntar ao paciente ou acompanhante o nome
completo do paciente.
| 6.4 FARMÁCIA |
As medicações dispensadas da farmácia para a unidade assistencial deverão ser identificadas
com três identificadores (nome, data de nascimento e número do prontuário) do paciente ao
qual se destinam. Os medicamentos individualizados devem conter na sua embalagem o
nome da droga, dosagem e prazo de validade.
A identificação do corpo pós-morte deverá seguir o padrão de identificação do paciente
preconizado pelo hospital (nome, data de nascimento e número de prontuário). O corpo
deverá ser identificado com duas etiquetas padronizadas para o óbito. A primeira etiqueta
deverá ser afixada na pele do paciente, na região do tórax, e a segunda, externamente na
embalagem, na parte superior do tórax.
7 IDENTIFICAÇÃO DO CORPO PÓS-MORTE
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Todos os documentos do paciente (formulários, etiquetas, impressos) devem conter os
identificadores determinados neste protocolo. Dessa forma, cada laudo do prontuário do
paciente, as etiquetas de identificação de amostras laboratoriais, dietas ou soluções e a placa
de identificação de leito deverão conter no mínimo três identificadores como nome completo,
data de nascimento e número do prontuário. Nos casos de crianças, a placa de identificação
do leito deverá conter, além dos identificadores padronizados, o nome da mãe. No caso de RN
ainda não registrados e pacientes com nome comum aos dois sexos, deverá ainda conter o
sexo do paciente. Outros identificadores poderão ser utilizados em casos especiais e por
decisão da Comissão de Segurança do Paciente. Identificadores como Número de Leito e
Enfermaria podem ser utilizados associados aos identificadores padronizados e nunca
isoladamente devido ao risco de erro por troca de leito no decorrer da permanência do
paciente na Instituição. Fica definida a placa de identificação do leito com os seguintes dados:
Nome completo do paciente, número do prontuário, data de nascimento, data da internação,
riscos observados e nome do médico assistente. No caso das enfermarias pediátricas, deve
conter ainda o nome completo da mãe. A placa de identificação do leito deve estar afixada na
cama do paciente, podendo também existir uma segunda placa em paredes próximas ao leito.
Evitar identificação de leito somente em paredes, pois as camas não são fixas e são
estruturadas de forma a facilitar a movimentação do paciente em caso de transferências ou
encaminhamento para exames quando o paciente não tiver condições de ser transferido para
maca de transporte. Poderá ser utilizada uma identificação do leito na parede para facilitar a
equipe de regulação na identificação dos leitos vagos e ocupados.
8 IDENTIFICAÇÃO DE LEITO NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO, EMERGÊNCIA E IMPRESSOS
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A Equipe assistencial produz ao longo do dia, um grande número de informações inerentes
aos cuidados com os clientes, utilizando a observação como instrumento de coleta desses
dados. Estima-se que 50% das informações contidas no prontuário do paciente são de
responsabilidade da Enfermagem. Entretanto, grande parte dessas informações são anotadas
de forma inconsistente, ilegível e subjetiva, desprovidas de uma estrutura metodológica
adequada. Registros médicos também são feitos algumas vezes de forma ilegível, levando a
enfermagem a erros pela não compreensão da conduta prescrita. Proceder à análise dessa
grande quantidade de informações torna ineficiente o gerenciamento para uma tomada de
decisão por parte da equipe assistencial. No entanto, o registro das ações da equipe continua
sendo um instrumento de grande significado na assistência, sendo indispensável para o
planejamento dos cuidados a serem prestados ao cliente.
Por sua importância, os registros da equipe assistencial vêm sendo, ao longo dos anos,
bastante discutidos pelos serviços. Os registros procedem da observação, que é um ato
indispensável como prática profissional, sendo mais que um simples cumprimento de rotina
ou tarefa. A observação tornou-se um recurso de coleta de dados que subsidia a
transformação da realidade em que o profissional de saúde atua. Assim, fica evidente que a
habilidade de observar e registrar vai decidir o sucesso ou fracasso do plano de cuidados.
Poderemos considerar ainda, o valor dos registros, como objeto de educação e como
documento legal, sendo necessário serem realizados com clareza, de forma correta e precisa,
apontando os benefícios que trarão ao cliente valorizando essa atividade.
Nesse contexto, os registros no prontuário do paciente das unidades do ISGH obedecerão a
uma política de registro seguro que consta de:
1. Todas as prescrições de condutas das equipes assistenciais nas unidades do ISGH serão
feitas de forma eletrônica evitando assim a dificuldade de leitura;
2. No caso de registros manuais, deverão ser feitos com letra legível, sem rasuras ou
erros, precedidos de data e hora de sua realização.
9 REGISTRO NO PRONTUÁRIO
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3. Devem evitar o uso de abreviaturas ou siglas que impeçam a compreensão do que foi
registrado ou prescrito. As siglas e abreviaturas a serem utilizadas devem estar
padronizadas pela Comissão de Prontuário. Os registros sempre devem ser finalizados
com a identificação do responsável pelo registro, através de carimbo contendo nome
do profissional, categoria e número de inscrição do conselho de classe.
4. Todas as páginas do prontuário do paciente (evolução, controle hemodinâmico,
registro de dispositivos invasivos, gasto de sala, folha de anestesia etc.) devem conter
em seu cabeçalho no mínimo os três identificadores padronizados: nome do paciente,
número do prontuário e data de nascimento.
5. Os termos de consentimento de procedimentos devem estar identificados com os três
identificadores padrão e assinados pelo médico e paciente ou responsável legal.
6. Os medicamentos de alta vigilância devem passar por dupla checagem na prescrição
médica;
7. Os documentos do prontuário do paciente devem ser organizados de forma
cronológica dos acontecimentos e seguir a sequência definida pela Comissão de
Prontuário da Unidade.
| 10.1 NOTIFICAÇÃO DOS CASOS DE IDENTIFICAÇÃO ERRADA DE PACIENTES |
Todos os incidentes envolvendo identificação incorreta do paciente devem ser notificados ao
Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP), de acordo com a legislação vigente e
investigados pelo serviço.
A implementação das recomendações geradas pelas investigações deve ser monitorada pelo
próprio serviço de saúde.
10 ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES
Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros | ISGH Página 16
| 10.2 INDICADORES |
Mecanismos de monitoramento e auditorias rotineiras devem ser realizados nas instituições
para verificar o cumprimento deste protocolo e garantir a correta identificação de todos os
pacientes em todos os cuidados prestados.
Devem-se monitorar, minimamente, os seguintes indicadores:
10.2.1. Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente.
10.2.2. Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos
nas instituições de saúde.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Segurança do Paciente – Protocolo de
Identificação do Paciente. ANVISA, 2013
Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria.
Vanessa Grespan Setz; Maria D'Innocenzo; Acta paul. enferm. vol.22 n° 3. São
Paulo May/June 2009
11 REFERÊNCIAS