Protocolo de Fisioterapéutico Para El Tratamiento de Cicatrices Por Quemaduras
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Hospital de Niños Roberto Gilbert Elizalde
PROTOCOLO DE FISIOTERAPÉUTICO PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES
INTRODUCCION
La finalidad de elaborar el presente documento es dotar a los integrantes del equipo de
rehabilitación del Hospital de niños Roberto Gilbert Elizalde así como a los estudiantes en
conocimientos básicos que le sirvan en la toma de decisiones ante paciente que presenta
secuelas por quemaduras.
La cicatriz son señales o marca en la piel que se producen como resultado de la curación
de una herida o lesión. El proceso se realiza por la acción del colágeno que producen lo
fibroblastos de las células cercanas a la herida. El exceso de colágeno es el que produce la
cicatriz y que suele ser roja en un principio y poco a poco alcanza la coloración de la piel.
El tejido de la cicatriz no es tan elástico, ni posee las secreciones aceitosas del tejido
normal, lo cual hace que aparezca, más seca al tacto y que siempre posean una cierta
sensación de picor o ardor. Las quemaduras suelen dejar cicatrices sobre la piel, cuando
esta son muy serias pueden producir herida hipertróficas (más desarrolladas de lo normal)
y queloides heridas tumorales, gruesas de mucho relieve, inicialmente rojizas y muy
antiestética, que puede llegar a limitar la movilidad del paciente. Las quemaduras que no
han sido atendidas y no llegan a cicatrizar pueden desembocar en proceso cancerosos.
Las cicatrices constituyen un motivo de preocupación para los padres de los niños, que
presentan cicatrices por quemaduras, por su imagen corporal alterada, por motivos
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estéticos, especialmente si estas parecen en zonas del cuerpo tan visibles como la cara,
manos, brazo, piernas etc.
Los expertos apuntan que, si bien el tiempo de cicatrización y su evolución depende de
múltiples factores, como la profundidad en la piel, el origen de la lesión, su localización, la
edad del paciente o incluso factores genéticos-, existen diversas claves y tratamientos
generales y fáciles de seguir que pueden contribuir de forma decisiva a que la
recuperación sea más rápida y saludable.
Objetivos Generales de la rehabilitación del paciente quemado pediátrico:
El planeamiento, la coordinación y la monitorización de los programas de terapia
posicional, ejercicios, movilización y deambulación ideada para ayudar a cada
paciente a conseguir el mejor nivel funcional posible.
Mejorar la condición estética de la secuela.
Entrenamiento de los padres y/o familiares en las técnicas de tratamiento.
Preparar los tejidos involucrados para nuevos actos quirúrgicos.
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VALORACION INICIAL FISIOTERAPEUTICA
Superficie afectada Profundidad Injertos en áreas articulares
SUPERFICIE AFECTADA:
Cabeza y cuello
Tronco anterior y posterior
Extremidades superiores e inferiores
Áreas genitales
PROFUNDIDAD:
PRIMER GRADO. Lesión por quemaduras que solo afecta la epidermis, se presenta
eritematosa, dolorosa y ligero edema local, curación espontaneas en 3 a 5 días.
SEGUNDO GRADO característicamente rojas o ampolladas. Producida por contacto
breve al calor o con una fuente moderada de calor. Las superficiales curan
espontáneamente sin hipertrofias y las profundas usualmente requieren de
injertos de piel para optimizar los resultados.
TERCER GRADO quemaduras de mayor severidad, involucrando la totalidad de la
epidermis y dermis, puede llegar a diferentes grados de amputación
INJERTOS EN ÁREAS ARTICULARES:
Las lesiones por quemaduras que se injertan a nivel de articulares son
potencialmente retráctil, la falta de movilidad pueden llegar a ser deformante y
requerirán procedimiento quirúrgico.
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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
El tratamiento de rehabilitación del paciente quemado se divide en dos fases:
Fase Aguda
Fase de secuela
FASE AGUDA O PERIODO DE HOSPITALIZACIÓN
Los cuidados de rehabilitación deben comenzar el mismo día y los objetivos son:
Colaborar con la estabilidad cardiopulmonar.
Terapia Posicional.
Mantener y mejorar la potencia muscular
Mantener y/o mejorar la amplitud articular.
Prevenir o minimizar deformaciones anatómicas.
Limitar o prevenir pérdida de movimiento.
Prevenir pérdida de masa muscular (atrofia).
Retornar al paciente a sus actividades de la vida diaria.
Programa del PER (preparación emocional para la rehabilitación dirigidos a los
padres)
CONTROL Y MANTENIMIENTO POSTURAL (fase aguda)
A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura muscular y deformidad anatómica. Se debe mantener posiciones que controlen:
El edema Evitar contracturas Deformaciones de los segmentos afectados.
Para lo cual se podrá recurrir a la utilización de implementos (almohadas, cuñas, bandas elásticas, etc.), como también a la confección de sistemas órtesicos. Debe realizarse un control diario de éstos.
La postura adecuada en cama es esencial para la prevención de la contractura. Posiciones de confort para el paciente no deben ser permitidas ya que favorecen la aparición de
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contracturas. La incidencia de estás ha sido reducida, a través del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo.
Al paciente y a sus familiares se concientiza y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueño
Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada en forma voluntaria, por
tanto se recomienda las siguientes medidas posturales:
Hombros en abducción 80º a 90º grados.
Codo en extensión completa y muñecas extendidas 30º a 40º grados logrando
posición en flexión dedos y pulgar en abducción intermedia y ligera oposición.
Caderas en extensión – abducción.
Rodillas en flexión 15º grados.
Pie 80º a 90º grados dorsiflexión.
DEAMBULACIÓN (fase aguda)
La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben ser
estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día, favoreciendo;
La función hemodinámica,
Combate la inactividad
Mejora el proceso adaptativo.
Cuando el movimiento activo es insuficiente o limitado se indican ejercicios pasivos con
énfasis en movimientos extensores y abductores, procurando lograr la funcionalidad de
dicha articulación y miembro.
El ejercicio activo del paciente debe iniciar temprano en el día con actividades y rutinas
planificadas en frecuencia y duración, permitiendo aumentar el tono y previniendo la
pérdida de masa muscular.
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Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla
todas las actividades del diario vivir por sí mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes,
alimentarse, deambular al baño o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias
curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le
otorgará al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio ambiente.
Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperación de quemaduras usualmente
evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razón, inmovilidad articular.
Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada de forma voluntaria, por
lo tanto se necesitará el uso de férulas.
FERULIZACIÓN (Fase aguda)
Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras expuestas, nervios,
tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas menores.
Las férulas son fabricadas de yeso y/o elaboradas con tubos de PVC moldeadas por
calentamiento de acuerdo a la necesidad del paciente, hechos a la medida y moldeados
directamente sobre el paciente para obtener ajuste máximo. Las férulas se colocan sobre
los apósitos y se aseguran con vendajes.
Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para
garantizar que el injerto no se deslice y para mantener posicionamiento óptimo durante
este proceso. En estos casos, las férulas se colocan en quirófano sobre los apósitos y
fijadas con vendaje. Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 o 5 días hasta que
los injertos estén asegurados, luego de éste periodo, se iniciarán arcos de movilidad
pasivos.
A medida que el proceso de recuperación de la piel avanza en áreas de reepitelización se utiliza lubricación y maso terapia al mismo tiempo que se prepara al paciente para la colocación de autoinjertos, el paciente permanece en reposo con control postural, de férulas y ejercicios de zonas libres.
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Una vez que los injertos han integrado se continúa con la lubricación de la piel, que debe continuar por un período aproximado de uno o dos años posteriores a la quemadura, además se realizará técnicas de masoterapia que consiste en amasamientos profundos y desbridación para tratar de detener y reblandecer las retracciones de la piel que acompañan a los injertos.
PRESOTERAPIA
En los pacientes quemados pediátricos, se recomienda iniciar precozmente el tratamiento
compresivo, en todas las zonas quemadas en que el período de cierre de la herida sea
mayor a 12 a 21 días.
Existen estudios que han demostrado que la aplicación de ropa compresiva sobre la herida
puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentará en una quemadura
o en un injerto. La compresión sobre la herida permite que las fibras colágenos
desorganizados se ordenen en forma paralela, similar a la de posición normal de colágeno,
evitando así hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en
la evolución de la herida, es importante aplicar vendajes elásticos sobre los apósitos.
Las prendas compresivas son de tela elásticas y deben ser confeccionadas a la medida del
paciente según su necesidad. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para
ser utilizada después del egreso del paciente. La ropa elástica compresiva debe llevarse 24
horas al día sobre todas las áreas quemadas hasta que la cicatriz madure completamente.
El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de
recambio diariamente. El tiempo de duración promedio de las prendas es de 2 a 3 meses,
luego de ese tiempo será necesario confeccionar nuevas prendas.
La Preso terapia es la presión de 25 a 30 mg.Hg en forma continua sobre la cicatriz que se
logra con el uso permanente y continuo de prendas de lycra ajustadas a la zona a tratar
(máscaras, guantes, mentoneras, shorts, camisas, pantalones).Su uso se extiende según la
evolución de la cicatriz. Se recomienda el uso de sistemas elásticos compresivos una vez
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se haya completado la cobertura cutánea para disminuir o evitar la formación de cicatrices
hipertróficas y retracciones.
ETAPA DE SECUELA O PERIODO EXTRAHOSPITALARIO
Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa intensivo
de ejercicios, elongación, fortalecimiento muscular, readaptación física al esfuerzo y de
estimulación funcional, y que se apliquen cuando sea necesario sistemas órtesicos para
prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas articulares.
Las secuelas de tipo estético y funcional acompañan permanentemente al paciente
quemado, por tanto es la etapa más larga del tratamiento ya que el niño está en
crecimiento y sus cicatrices e injertos por su riqueza en tejido fibroso rígido y su pobreza
en fibras elásticas tienen poca o ninguna capacidad para crecer dando lugar a la aparición
tempranas de contracturas y limitaciones articulares.
El objetivo primordial en esta etapa de secuela es seguir manteniendo las posiciones
adecuadas logradas durante la fase aguda y corregir las deformidades que se hayan
podido presentar.
Para cumplir con estos objetivos el paciente debe asistir periódicamente a controles
ambulatorios de rehabilitación para tratamiento de sus secuelas.
TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN FÍSICA:
El control ambulatorio para mejorar las condiciones estéticas y funcionales de las
cicatrices
• Presoterapia.
• Masaje o EDK (Ejercicios dermokinéticos).
• Ejercicios activos, estiramiento.
• Fisioterapia.
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PRESOTERAPIA Presión mecánica de forma continuada sobre cicatrices o injertos
Efecto clínico de la Presoterapia
Maduración acelerada de la cicatriz.
Decoloración, aplanamiento y reblandecimiento de la misma.
Indicaciones
Tratamiento de cicatrices hipertróficas extensas por secuela de quemaduras,
heridas traumáticas o quirúrgicas.
Ventajas: Permite tratar grandes superficies corporales
MASAJES O EJERCICIOS DERMOKINÉTICOS. Derivadas de la masoterapia
Movilizar, alongar cuerdas, desprender adherencias, aumentar la flexibilidad de
piel, cicatriz o injerto.
EJERCICIOS TERAPÉUTICOS:
Mantener o aumentar los rangos articulares.
Desarrollar potencia y fuerza muscular.
Modalidad: Ejercicios activos, estiramiento, resistencia, fortalecimiento etc.
TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA:
Aumentar la extensibilidad del tejido conectivo.
Disminuir la rigides articular.
Analgesia.
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ELEMENTOS DE LA FISIOTERAPIA
Compresas Químicas calientes (optional)
Parafina. (optional)
Turbión.
Ultrasonido.
Electroestimulación.
LA MADURACIÓN DE LA CICATRIZ usualmente ocurre entre 1 a 2 años (promedio de 18
meses) postquemaduras, ocasionalmente más tiempo. La maduración se identifica
cuando:
desaparece el eritema
suaviza el tejido cicatricial
pigmentación o despigmentación de la cicatriz
Prevenir y/o minimizar las hipertrofias es el uso continuo de presión. Está demostrado
que el uso de compresión sobre la herida reduce las necesidades de cirugías
reconstructivas postquemaduras y el tiempo de rehabilitación del paciente, contracturas,
sobre todo, en articulaciones.
EVALUACIÓN DE CICATRICES
Cicatriz activa plana: que como su nombre lo indica es plana, pero esta hiperemia y
flexible.
Cicatriz hipertrófica propiamente tal: además de ser hiperemia, presenta aumento de
volumen y es menos flexible.
Queloide: se diferencia de la cicatriz hipertrófica sólo porque rebasa las dimensiones
originales del borde de la cicatriz. Es hiperemia, semidura y color rojo
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Cicatriz hialina: es la que se caracteriza por ser estable, madura, color traslúcido o
blanco nacarado y flexible. No requiere compresión, pero deben ser controladas
anualmente por médico hasta que termine su crecimiento
RECOMENDACIONES GENERALES
Evitar la exposición al sol como parte del cuidado habitual, ya que su radiación
puede agravar el estado de las cicatrices. Para ello se deben aplicar pantallas
solares con un factor de protección 60 - 100 entre quince y treinta minutos antes
de ponerse al sol.
Los masajes adaptados al estado de inflamación de la cicatriz, debe ser aplicado
con cuidado, ya que puede tener algún que otro efecto secundario; de hecho, está
contraindicado si existe infección.
El gel fluido de silicona es otra buena alternativa para las zonas más expuestas del
cuerpo y para aquellas personas que busquen protección total, pues favorece el
reblandecimiento de las cicatrices.
La cirugía puede ser un método de corrección estética, pero no de eliminación de
una cicatriz y por lo general debe recurrirse a ella sólo cuando la cicatriz haya
madurado completamente.
El aceite de rosa mosqueta se utiliza con frecuencia para el tratamiento de las
cicatrices. Está revolucionando el mundo de la cosmética por sus propiedades
beneficiosas para la piel.
Aplicación de cremas humectante 3 o más veces que sea necesaria para mantener
humectada la piel y no cause malestar o picor.
Se utilizara sistemas órtesicos según la necesidad del paciente para prevenir o
disminuir secuelas funcionales en zonas articulares.
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Guía de La Unidad de Quemados del Hospital Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil. Ecuador 2000
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