Protocolo de estudio Accord "Efectos del control intensivo de la TA en DM 2
53
MIP Marco Vinicio Gálvez Mendoza
-
Upload
marco-galvez -
Category
Education
-
view
729 -
download
3
description
Protocolo de estudio ACCORD, The new england journal of medicine
Transcript of Protocolo de estudio Accord "Efectos del control intensivo de la TA en DM 2
MIP Marco Vinicio Gálvez Mendoza
The Action to Control CardiovascularRisk in Diabetes (ACCORD) blood pressure
trial (ACCORD BP)
No hay evidencia de estudios
aleatorios que apoyen una
estrategia para reducir la presión
arterial sistólica por debajo de 135
a 140 mm Hg en personas con
diabetes mellitus tipo 2.
Como objetivo la presión sistólica
normal 120 mmHg o menor.
*Reduce los eventos
cardiovasculares en los
participantes con diabetes tipo 2 en
alto riesgo de eventos
cardiovasculares.
Un total de 4.733 participantes con diabetestipo 2 fueron asignados al azar a terapiaintensiva.
Terapia intensiva dirigida a una
presión sistólica menor de 120
mmHg
La terapia normal dirigida a un
presión sistólica menor de 140
mmHg
El principal resultado obtenido fue la
reducción del infarto de miocardio no
fatal, EVC no fatal o muerte por
causas cardiovasculares. La media de
seguimiento fue de 4,7 años.
Después de 1 año, la media de presiónarterial sistólica fue de 119,3 mmHg en elgrupo de terapia intensiva y 133,5 mmHg enel grupo de terapia estándar.
La tasa anual del resultado primario fue:
1,87% en el grupo de
terapia intensiva
2,09% en el grupo
de terapia estándar
Las tasas anuales de mortalidad porcualquier causa fueron 1,28% y 1,19% en losdos grupos, respectivamente.
Las tasas anuales de EVC, un resultadosecundario pre-especificado, fueron 0,32% y0,53% en los dos grupos, respectivamente.
Los eventos adversos graves atribuidos altratamiento antihipertensivo ocurrieron en77 de los 2.362 participantes en el grupo deterapia intensiva (3,3%) y en 30 de los2.371 participantes en el grupo de terapiaestándar (1,3%).
En pacientes con diabetes tipo 2 con altoriesgo de eventos cardiovasculares, dirigidasa focalizar una presión sistólica de menos de120 mm Hg, en comparación con menos de140 mm Hg, no redujo la tasa de unresultado compuesto de acontecimientosmortales y no mortales cardiovasculares.
The Action to Control CardiovascularRisk in Diabetes
La diabetes mellitus aumenta el riesgo de laenfermedad cardiovascular en un factor de 2a 3 en todos los niveles de la presiónsistólica.
Dado que el riesgo cardiovascular enpacientes con diabetes es gradual y continuoa través de toda la gama de niveles de presiónsistólica, incluso a niveles prehipertensos.
El Séptimo Informe del Comité NacionalConjunto sobre Prevención, Detección,Evaluación y Tratamiento de la HipertensiónArterial (JNC 7) recomienda comenzar eltratamiento farmacológico en pacientes condiabetes que tienen una presión arterialsistólica de 130 mmHg o más, con elobjetivo de reducir el tratamiento la presiónarterial sistólica por debajo de 130 mmHg.
Hay, sin embargo, una escasez de pruebasdesde estudios clínicos aleatorios paraapoyar estas recomendaciones.
La Acción para el Control CardiovascularRiesgo de Diabetes (ACCORD), la presiónarterial estudio (ACCORD BP) probó el efectode un objetivo la presión arterial sistólicapor debajo de 120 mm Hg en los principaleseventos cardiovasculares en personas dealto riesgo con diabetes tipo 2.
Diseño del estudio
Criterios de elegibilidad y
Reclutamiento
Procedimientos del estudio
Resultados del estudio
Análisis Estadístico
ACCORD fue un ensayo aleateorizadorealizado en 77 centros clínicos organizadosen siete redes en Estados Unidos y Canadá.
El estudio incluyó a 10.251 participantes dealto riesgo con diabetes mellitus tipo 2.Todos los participantes eran asignados alazar a intensivo o estándar control de laglucemia (el ensayo ACCORD glucemia).
En Adición, 5.518 de los participantes eranACCORD también asignado al azar (en un2-por-2 diseño factorial) a cualquiera desimvastatina más fenofibrato o simvastatinamás placebo (el juicio de lípidos ACCORD), ylos 4733 participantes restantes erantambién asignado al azar (en un 2-por-2diseño factorial) a ya sea intensivo oestándar de la presión arterial control (eljuicio de la presión arterial ACCORD).
Diabetes Mellitus tipo 2
Hemoglobina glucosilada de 7,5% o más
40 años de edad o más con enfermedad cardiovascular
55 años de edad o mayores con evidencia anatómica de aterosclerosis, albuminuria,
HVI, o al menos dos factores de riesgo adicionales para la enfermedad
cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo o la obesidad).
IMC Mayor a 45
Un nivel de creatinina sérica
de más de 1,5 mg /dl
Otras enfermedades graves
Los participantes con una presión arterialsistólica entre 130 y 180 mmHg quetomaban 3 o menos medicamentosantihipertensivos y que tenían el equivalentede una tasa de excreción de proteína en 24horas de menos de 1,0 g son tambiénelegibles para el ensayo de la presiónarterial.
Todos los participantes dieron suconsentimiento informado por escrito.
El reclutamiento ocurrió durante dos periodoscontiguos:
491 participantes en el estudio de la presiónarterial fueron reclutados a partir de enero de2001 hasta principios de junio de 2001, duranteuna fase de "vanguardia“.
Los 4.242 participantes restantes fueronreclutados desde enero de 2003 hasta octubrede 2005, durante la fase del juicio principal.
El límite máximo de edad de 79 años esta en loscriterios de elegibilidad para el reclutamiento delensayo principal.
El ensayo ACCORD BP fue un estudio no ciegoen que los participantes fueron asignados alazar a terapia intensiva de las presionesarteriales sistólicas dirigidas a menos de 120mmHg o la terapia estándar que las presionessistólicas dirigidas a menos de 140 mmHg.
Los horarios de las visitas para la evaluacióny gestión de la presión arterial difierensegún el grupo de tratamiento.
Para los participantes en el grupo de terapia intensiva, las visitas para evaluar la presión arterial se programan una vez al mes durante 4 meses y cada 2 meses a partir de entonces.
Los participantes en el grupo de terapia estándar, las visitas se programan en los meses 1 y 4, y cada 4 meses a partir de entonces.
Visitas adicionales se programan según seanecesario en ambos grupos para supervisar ygarantizar adecuada aplicación de lasestrategias de intervención del estudio.
En ambos grupos de la presión arterial, losparticipantes que fueron asignados altratamiento intensivo de la glucemia tuvieroncontactos más frecuentes para la gestión dela glucemia, pero la presión arterial no secontroló en estas visitas adicionales.
El ensayo ACCORD BP fue un estudio de unaestrategia de tratamiento para lograr metaspresión sanguínea sistólica específicas, másque una evaluación de cualquier régimenfarmacológico específico.
Sin embargo, todos los regímenesantihipertensivos eran para incluir clases defármacos que habían sido mostrados paradar lugar a una reducción de eventoscardiovasculares entre los participantes condiabetes.
En las visitas de 4 meses de los dos gruposde tratamiento que fueron programados paraasistir, la información sobre los resultados delestudio y los eventos adversos se determinó,se obtuvieron muestras de sangre y serealizaron exámenes clínicos.
La aparición de los síntomas auto-reportados de hinchazón o de mareos alponerse de pie durante el mes anterior fueevaluada como parte de una lista desíntomas estandarizado que se administraal inicio y a los 1er, 3ero y 4to año despuésde la asignación al azar a una muestraaleatoria de 969 participantes que fueronevaluados por la calidad de vida.
El resultado primario de los tres ensayosACCORD fue la primera aparición de unevento cardiovascular mayor, que se definecomo la combinación de infarto de miocardiono fatal, accidente cerebrovascular no fatal omuerte cardiovascular.
Resultados secundarios preespecificados fueronla combinación del resultado primario másrevascularización u hospitalización porinsuficiencia cardíaca congestiva (denominadoel "resultado macrovascular ampliado").
La combinación de un evento fatal coronario,infarto de miocardio no fatal o angina inestable(denominados "grandes eventos de enfermedadcoronaria ").
El infarto de miocardio no fatal, fatal y no fatal,EVC no fatal, muerte por cualquier causa, lamuerte por causas cardiovasculares y lahospitalización o la muerte por insuficienciacardíaca.
Dado que todos los medicamentosantihipertensivos utilizados en el estudiofueron aprobados por la FDA y se utilizaronde acuerdo con el etiquetado aprobado,limitaron la recopilación de datos detalladossobre los eventos adversos graves que losinvestigadores le atribuyeron a losmedicamentos antihipertensivos
Variables clínicas y de laboratorio,incluyendo niveles séricos de potasio ycreatinina y filtrado glomerular estimado,también fueron examinadas como posiblesefectos adversos.
Con un tamaño de la muestra prevista de 4.200participantes, el ensayo ACCORD BP fuediseñado para tener el poder del 94% paradetectar una reducción del 20% en la tasa delresultado primario para los participantes en elgrupo de terapia intensiva, en comparación conlos de la terapia estándar grupo.
Una tasa primaria resultado de 4% por año en elgrupo de terapia estándar, y una media deseguimiento previsto de 5.6 años para losparticipantes que no tenían un evento.
Desde que ACCORD fue un estudiodiseñado factorial, el número previsto departicipantes y la determinación deltamaño de la muestra se hizo bajo elsupuesto de que la intervención intensivade disminución de glucosa produciría unbeneficio de 15%.
Un total de 4.733 participantes seinscribieron en el ensayo ACCORD BP.
De ellos, 2.362 fueron asignados al azar parael control intensivo de la presión arterial y2371 fueron asignados a la terapia estándar.
Las características basales fuerongeneralmente similares entre los dos grupos.
La edad media de los participantes fue de62,2 años, 47,7% eran mujeres y el 33,7%tenían enfermedad cardiovascular al iniciodel estudio.
La sistólica y diastólica de los participantesal inicio del estudio fueron 139,2 mmHg y76,0 mmHg, respectivamente.
Al final del estudio (junio de 2009), el estadovital fue conocido por el 95,1% de losparticipantes asignados al azar.
La duración media del seguimiento de la tasade mortalidad fue de 5,0 años, o 98,4% de laspotenciales personas-año de seguimiento quehabrían estado disponibles si todos losparticipantes sobrevivientes se habían seguidohasta el final del juicio
La duración media del seguimiento para elresultado primario fue de 4,7 años (94,8%del potencial de seguimiento).
En la visita final de seguimiento, la tasa detabaquismo fue del 8,5% en el grupo deterapia intensiva y el 7,5% en el grupo detratamiento estándar
Las dos estrategias terapéuticas resultaronrápidamente en diferentes niveles de lapresión arterial sistólica.
Después de que el primer año de terapia, lapresión arterial sistólica media en las visitasdel protocolo de 4 meses que ambos gruposasistieron fue 119,3 mm de Hg, en el grupode terapia intensiva y 133,5 mm de Hg en elgrupo de terapia estándar, lo que resulta enun promedio entre diferencia-grupo de 14,2mmHg.
Las presiones arteriales diastólicas mediascorrespondientes fueron de 64.4mmHg y70.5mmHg, para una diferencia media de 6,1mmHg.
La presión arterial más baja en el grupo deterapia intensiva se asoció con una mayorexposición a las drogas de todas las clases.
El número medio de medicamentos después deque el primer año fue de 3,4 en el grupo deterapia intensiva y 2,1 en el grupo detratamiento estándar
Comparado con el grupo de terapiaestándar, el grupo de terapia intensiva tuvomás efectos adversos graves atribuidos altratamiento antihipertensivo, así mismotuvieron tasas elevadas de hipokalemia yelevaciones de nivel de creatinina sérica.
La tasa promedio de filtración glomerular fuesignificativamente inferior en el grupo deterapia intensiva que el grupo estándar en laúltima vista.
Hubo más resultados significativos de tasa de filtración glomerular estimada menos de 30 ml por minuto por l.73 m2 de área superficie corporal en el grupo de terapia intensiva que en el grupo de terapia estándar (99 vs 52 eventos).
Los resultados primarios de IAM no fatal,EVC no fatal, o muerte por causacardiovascular ocurrió en 445 participantes.
Tasa de
Mortalidad
Grupo de Terapia
Intensiva fue de
1.87% por año
Grupo de Terapia
Estándar fue de
2.09% por año
118 muertes fueron por causacardiovascular y 294 muertes fueron porotra causa.
Las tasa de mortalidad por otras causas son:
1.28% en el grupo
de terapia intensiva
1.19% en el grupo
de terapia estándar
Las diferencias entre los 2 grupos de estudiono fueron tan significativas respecto a losresultados secundarios.
Las diferencias se aprecian en la tasa total deEVC fatales 0,32% por año en el grupo deterapia intensiva vs 0,53% por año en elgrupo de tratamiento estándar y en la tasade EVC no fatal 0,30% por año en el grupo deterapia intensiva vs 0,47% por año en elgrupo de tratamiento estándar.
Tomado de:
