Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

185

Protocolo de actuaciónen el postoperatorioinmediato del trasplanterenal en niños.Mª Teresa Alonso Salas, Mercedes Carranza Conde, Elia SánchezValderrábanos, Juan Antonio García Hernández, AntonioRomero Parreño, Aníbal Tovaruela Santos, Julia Fijo López-Viota, Juan Martín Govantes.Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

1.- Antes de su llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

- Obtener datos básicos: edad, sexo, peso, talla, superficie corporal.

- Conocer la hora prevista de llegada.

- Situación clínica previa del paciente:

- Enfermedad de base causante de la insuficiencia renal terminal.- Enfermedades asociadas- Presencia de hipertensión arterial previa.- Presencia de miocardiopatía previa.- Presencia de fístula arteriovenosa y ubicación.- Transplantes previos. Causas de rechazo si los hubo.- Intervenciones quirúrgicas previas.- Situación del sistema urológico- Alergias conocidas- Tratamiento previo y hora de administración.- Si está sometido a diálisis.- Tipo de diálisis- Hora de la última sesión.- Diuresis residual si la hubiera.

- Datos del transplante:

- Datos del donante: edad, peso, causa del fallecimiento, citomegalovirus.- Datos del receptor: citomegalovirus, infecciones previas, vacunaciones.- Compatibilidad.

- Situación en Quirófano:

- PA, PVC, frecuencia cardiaca, hematimetría, bioquímica, gasometría, St02.

- Complicaciones cardiorrespiratorias.- Perfusión del riñón. Inicio de diuresis.- Complicaciones de los tiempos vascular y urológico.- Medicación administrada en quirófano y dilución.- Conocimiento de situación y características de catéteres venosos y arteriales,

sondas, tutores y drenajes.- Conocimientos de parámetros ventilatorios durante la intervención.- Conocimiento de fluidos y hemoderivados aportados durante la intervención.

2.- Medidas generales a su ingreso en UCIP

- Medidas de asepsia: manos lavadas con guantes y mascarilla.

- Ubicación del niño en zona de paso restringido.

- Conexión del paciente al respirador.

- Exploración del paciente de forma breve: ventilación de ambos hemitórax, ritmo car-diaco, pulsos, coloración, perfusión distal y situación neurológica.

- Colocación de electrodos y monitorización: frecuencia cardiaca, frecuencia respira-toria, electrocardiograma, Saturación transcutánea de oxígeno, carbónico espirado,presión arterial no invasiva, presión arterial invasiva y presión venosa central conti-nuas.

- Control de pérdidas urinarias y drenajes cada 30 minutos las cuatro primeras horas.Posteriormente determinaciones horarias. Balance de líquidos cada cuatro horas.

- Información del cirujano y anestesista.

- Nueva exploración con ellos para reconocimiento de sondas y drenajes quirúrgicos.

- Colocación de sonda nasogástrica a bolsa, sondas urinarias a urinómetros diferen-ciados, drenajes quirúrgicos a bolsas.

- Extracción de muestras para: gasometría arterial y venosa, hemograma, estudio decoagulación, bioquímica en sangre y orina, hemocultivo, urocultivo y cultivo de aspi-rado bronquial. Si el niño es portador de catéter de diálisis peritoneal se enviará tam-bién muestra de líquido peritoneal Microbiología.

- Radiografía de tórax con portátil.

- Pautar sedación-analgesia: midazolam y fentanilo.

- Drogas vasoactivas : No suelen ser precisas en el postoperatorio inmediato.

- Administración de fluidos inmediatos según pérdidas, con el fin de mantener una PVCde 5-10 y PA en el P-97 para su edad. Se administrarán expansores plasmáticos ohemoderivados al ingreso (concentrado de hematíes desleucocitado) si lo precisasegún indicación de Cirugía y Anestesia y últimos controles hematimétricos enQuirófano. A partir del ingreso en UCI se controlarán las perdidas y Hemogramacada 8 horas o antes si incidencias.

- Información a los familiares, que pasarán a ver al niño.

186

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

187

3.-Primeras 24 horas

- Extubación al despertar.

- Se mantendrá sedación con midazolam y analgesia con metamizol.

- No administramos profilaxis antibiótica en UCIP. Se administra una sola dosis de cefo-taxima pretransplante.

- Líquidos: en pauta de insuficiencia renal con suero glucosalino más calcio en perfu-sión continua sin potasio, más la reposición de todas las pérdidas urinarias en las pri-meras horas con suero glucosalino y después con solución con potasio similar a laspérdidas en orina y según bioquímica plasmática. Se pretende mantener PVC de 5 a10 y PA en P97 para su edad.

- Si acidosis se sustituirá parcialmene cloruro sódico por bicarbonato sódico hastacorrección.

- Se prescribirá soporte inotrópico si precisa recambio de > de 3 cc/K/hora de líquidosy en cualquier caso si el niño tenía previamente miocardiopatía urémica o hiperten-siva o si en el curso del postoperatorio hay signos clínicos o radiológicos de sobrecar-ga hídrica y riesgo de edema pulmonar.

- Control de PA si excede de las cifras permitidas con nitroprusiato en perfusión conti-nua de entrada.

- Inmunosupresores según pauta de Nefrología: actualmente prednisona, tacrolimus,micofenolato mofetil y daclizumab.

- Se añade nidefidipino retard al iniciar el tratamiento con tacrolimus.

- Se administra gammaglobulina específica anticitomegalovirus el primer día postras-plante y a la semana en todos los casos., que se mantendrá durante tres meses.

- Otros fármacos: protectores gástricos.

- Dieta: se inicia tolerancia oral/enteral unas horas después del trasplante si presentaperistalsis.

- Control de bioquímica en sangre (proteínas, glucosa, osmolaridad, iones, calcio, fós-foro, urea y creatinina) y orina (proteínas, sedimento, urea, creatinina, iones, osmo-laridad), gasometría y hemograma cada 8 horas.

- Información diaria a los padres y en cualquier momento si hay algún cambio. Se favo-rece entrada a los padres con rigurosas normas de asepsia.

4.-A partir de las 24 hora.

- Tras comprobar tolerancia se pasará medicación inmunosupresora a la vía oral, seseguirán administrando ansiolíticos y analgesia con metamizol, y se iniciará el trata-miento antihipertensivo si lo precisa también oral.

- Se inicia profilaxis con trimetropin-sulfametoxazol y nistatina vía oral a dosis bajas,que se mantendrá durante tres meses. Si el donante es positivo para CMV y el recep-tor negativo, se administrará además aciclovir oral durante el mismo tiempo.

- Se retira catéter arterial si estabilidad a las 24-48 horas tras transplante.

- Se cursarán niveles de inmunosupresores diarios.

- Bioquímica en sangre y orina y hemograma cada 12 horas y más adelante cada 24horas.

- Se practicará estudio de coagulación si sangrado excesivo por sondas o drenajes.

- Dieta personalizada a demanda con control de líquidos y sal según los casos.

- Rx de tórax diaria si se precisa recambio importante de líquidos, si se mantiene PVCcercana a 10 o existen datos clínicos o radiológicos previos de posible edema pul-monar.

- A las 24 horas se realizará Eco-Doppler del injerto.

- MAG 3 en la primera semana (antes si complicaciones)

- Durante su ingreso en UCI se registrará de forma rigurosa los ingresos, pérdidas ybalances de líquidos, así como los parámetros hemodinámicos, bioquímicos y hema-timétricos monitorizados.

- Se tendrá especial atención a posibles signos de alarma: dolor en zona del injerto,sangrado por drenajes o sondas, anemia aguda, descenso de diuresis por todas lassondas o alguna en concreto, aumento de urea, creatinina o desequilibrio electrolíti-co, presencia de fiebre o en general algún dato que sugiera deterioro clínico delpaciente y/o de la función del injerto.

- Se enviará a Planta de nefrología cuando se consiga estabilidad hemodinámica y nosea precisa monitorización ni cuidados de UCI.

BIBLIOGRAFÍA.

1.- European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient.IV.11 Paediatrics (specific problems). Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 4:55-8.

2.- Hillerman WL, Russell CL, Barry D, Brewer B, Bianchi L, Cundiff W, Friedman B, Hoff J, Hood A, Mahon M, Olesky J, WhiteM. Evaluation guidelines for adult and pediatric kidney transplant programs: the Missouri experience. Prog Transplant.2002 Mar;12(1):30-5.

3.- Della Rocca G, Costa MG, Bruno K, Coccia C, Pompei L, Di Marco P, Pretagostini R, Colonnello M, Rossi M, Pietropaoli P,Cortesini R. Pediatric renal transplantation: anesthesia and perioperative complications. Pediatr Surg Int. 2001 Mar;17(2-3):175-9.

4.- García García S, García Meseguer C. Tratamiento postoperatorio inmediato. Complicaciones. Trasplante renal. En Ruza F.Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid 2003. Ed. Norma-Capitel. 3ª edición:2155-2160.

188

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

189

Tratamiento de laHepatitis C coninterferon en pacientesde diálisis en lista deespera de trasplante renalMariana Rivera Pérez, Miguel Ángel Gentil Govantes, F.González-Roncero, M. A. Valdivia, M. Suñer, Porfirio PereiraPalomo, Gabriel Rodríguez Algarra. Servicio de Nefrología.

1. Epidemiología:

La prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en pacientes con insuficienciarenal crónica terminal (IRCT) en hemodiálisis (HD) es mayor que en la población general,oscilando del 10% al 65% dependiendo del desarrollo sanitario de cada área geográfica.Desde 1990 ha disminuido de forma considerable debido a la instauración de medidas uni-versales para la transmisión de infecciones en las unidades de diálisis, y sobre todo a laintroducción de la vigilancia de los hemoderivados y la menor necesidad de éstos gracias altratamiento con eritropoyetina. Entre los pacientes en diálisis, se estima una incidenciaanual de infección por VHC del 1,4%, identificándose como factores de riesgo el númerode trasfusiones, los años en tratamiento renal sustitutivo, y la hemodiálisis frente a la diáli-sis peritoneal.

2. Características específicas de la enfermedad por VHC en pacientes en HDEl curso de la enfermedad hepática por la infección del VHC en pacientes en diálisis parecemenos agresivo que en la población general, siendo menos frecuente la hepatopatía grave yla evolución a cirrosis y hepatocarcinoma. Esto parece estar relacionado con:

- Una menor capacidad inmune del paciente en HD, con menor destrucción e infla-mación de hepatocitos.

- Una disminución de la viremia y el ARN del VHC tras la diálisis, explicada median-te distintas hipótesis :- salida de partículas del VHC al dializado- atrapamiento del VHC en las membranas de diálisis- otros mecanismos indirectos del huésped, como la producción endógena de

Interferón ( INF ) durante la diálisis.

3. Problemática de los pacientes VHC+ en diálisisEstá demostrada una mayor supervivencia de los pacientes con infección por VHC en diáli-sis aptos para trasplante renal si finalmente lo reciben, en comparación con los que perma-

necen en lista de espera. Sin embargo, respecto a los pacientes trasplantados VHC- tienenmayor pérdida del injerto y peor supervivencia, sobre todo a partir de la segunda década yrelacionadas con la progresión de la enfermedad hepática, el aumento de glomerulopatías ytal vez un incremento del riesgo cardiovascular secundario a mayor incidencia de intoleran-cia hidrocarbonada y DM.

El principal problema en los pacientes VHC+ con IRCT se presenta en el postrasplante,debido a que:

- se acelera la enfermedad hepática a causa del tratamiento inmunosupresor, aumen-tando la carga viral y el deterioro histológico

- en esta fase el tratamiento antiviral es cuestionable; el Interferón se relaciona conrechazo agudo humoral de alta agresividad, y hay estudios que sostienen su menorefectividad en este periodo; la Ribavirina, a pesar de disminuir los niveles de enzimashepáticas, no ha demostrado disminuir la viremia y aparentemente aumenta el gradode fibrosis hepática en tratamientos prolongados.

El tratamiento antiviral pretrasplante ofrece sin embargo una buena respuesta, con negati-vización indefinida de la viremia en la gran mayoría de los casos y un pronóstico postras-plante similar al trasplantado VHC-, por lo que es prioritario el tratamiento antiviral mien-tras estén en diálisis, sobre todo si van a ser incluidos en lista de trasplante.

4. Diagnóstico y seguimiento VHC

El diagnóstico de la infección por VHC se basa en la detección en suero de:

- anticuerpos anti-VHC por técnicas serólogicas, básicamente ELISA de 2ª y 3ª gene-ración, con un periodo ventana de seroconversión de 5-6 semanas y el inconvenien-te que en pacientes inmunodeprimidos como los de diálisis puede llegar al año. ElRIBAs es una técnica más específica y se usa como confirmación de la primera.

- detección de ARN viral por técnicas moleculares como la Reacción en Cadena de laPolimerasa (PCR) , cuantitativas y cualitativas, con un periodo ventana de 1 a 2semanas.

Para el seguimiento se emplean:

- niveles de transaminasas como marcadores de daño hepático, con valor reducido enpacientes en diálisis ya que de forma basal se encuentran disminuidas y se elevan enmenor medida que en la población general en las hepatopatías (un 30% frente al80%), teniendo sus niveles una escasa correlación histológica.

- marcadores moleculares como la cuantificación de la carga viral y la PCR del VHC.

- biopsia hepática, aunque controvertido por el riesgo elevado de complicaciones en lospacientes en diálisis.

5. Tratamiento antiviral

5.1. En la población general

Las indicaciones del tratamiento no están del todo establecidas. Según el "NIH ConsensusStatements" se recomienda tratar a los pacientes con mayor riesgo de progresión a cirrosis

190

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

191

( niveles de ARN>50 IU/ml o biopsia hepática con puentes de fibrosis y al menos inflama-ción moderada o necrosis ), con transaminasas persistentemente elevadas y con hepatitisagudas por virus C.

El tratamiento estándar según "53rd annual meeting of the American Association for thestudy of liver disease" se compone de una dosis semanal subcutánea de Interferón Pegyladoalfa asociado a una dosis diaria de ribavirina durante 6 o 12 meses, con una tasa de res-puesta completa sostenida (definida como negativización de ARN durante mas de 6 meses)que ronda el 50% (un 10% más que si se usara el interferón simple).

Existen distintos Factores implicados en la eficacia / resistencia al tratamiento antiviral,como son los:

- Relacionados con VHC: carga viral pretratamiento y genotipo viral, siendo los genoti-pos 1 (el más frecuente entre los pacientes en diálisis en nuestro pais ) y 4 los quetienen peor respuesta al tratamiento

- Relacionados con el tratamiento: dosis INF utilizada y duración de la fase de induc-ción y mantenimiento.

- Relacionados con el paciente: edad, etnia, peso, cumplimiento terapéutico.

- Relacionados con la afectación hepática: fibrosis avanzada o cirrosis.

5.2. En los pacientes en diálisis

No existe un acuerdo sobre las indicaciones de tratamiento de la infección por virus HC enpacientes en diálisis, tema actualmente sometido a controversia. Algunos trabajos apuntantratar los pacientes con Hepatitis Agudas por VHC, con Enfermedad hepática histológica-mente significativa (p.ej. fibrosis = 2 según puntuación de Metavir), con Criogobulinemiasintomática asociada a VHC y aquellos candidatos a trasplante renal, independientementede la severidad de la enfermedad hepática.

La Ribavirina está inicialmente contraindicada debido al alto riesgo de anemia hemolíticapor la acumulación de sus metabolitos en los eritrocitos, y sólo se considera su uso a dosisbaja en pacientes que no respondan o recaigan al tratamiento en monoterapia con INF.

El tratamiento en monoterapia con Interferón es lo que actualmente se está utilizando. La dosisrecomendada es de 3 millones de unidades tres veces en semana para el INF alfa y de135mg/semana para el INF pegylado-2a. A los tres meses se reevalúa la respuesta al trata-miento mediante la PCR; si continuase positiva habría que reconsiderar la interrupción delmismo pues la mayoría de los pacientes que responden negativizan la replicación viral antesde este tiempo; si la PCR es negativa se continuaría el tratamiento durante 6 o 12 meses más.

La tasa de respuesta sostenida al tratamiento con INF, definida como mantenimiento deviremia negativa al menos durante 12 meses, presenta mejores resultados en estos pacien-tes que en la población general, y está actualmente alrededor del 20 al 62%; ésto se debea la farmacocinética del INF, que en pacientes con Cl Cr<30 ml/m casi duplica su vidamedia y el área bajo la curva, suponiendo de igual modo una peor tolerancia con mayortasa de abandono por efectos indeseables (20-40%).

Los principales efectos secundarios del Interferón son: cuadro pseudo gripal con fiebre, mial-gias, artralgias y dolor de cabeza, que puede mejorar con AINEs; supresión medular, con dis-

minución de las tres series hematológicas y reversible tras supresión de tratamiento; un cua-dro neuropsicológico como irritabilidad y depresión; y la inducción de enfermedades autoinmunes (anemia hemolítica, GN, tiroiditis…)

5.3. Experiencia en este hospital en el tratamiento con Interferón de lahepatitis crónica por VHC en pacientes de diálisis

El algoritmo de actuación es el siguiente:

Hasta ahora se han tratado 26 pacientesde HD en lista de espera de trasplanterenal que recibieron tratamiento con INFpara la hepatitis crónica por HC (genoti-po predominante, 1b). La pauta inicialconsistió en INF alfa-2b, 3 MU x3/semana (n=23) o INF pegilado alfa-2a, 180 mg/semana (n=3). Si se obteníanegativización de la viremia por PCR enlos primeros 3-6 meses, intentamos pro-longar el tratamiento 1 año, aunque fuepreciso reducir las dosis en muchos casos. Consideramos respuesta sostenida el manteni-miento una viremia negativa al menos 12 meses tras el final del tratamiento.

En 11 pacientes (42%) se obtuvo negativización de la viremia al final del tratamiento delINF, pero hubo recaída tardía en 2 casos por lo que la tasa de respuesta sostenida fue final-mente del 34.6%. En 10 casos (38%) no se consiguió negativización del PCR y en 5 casos(19%) hubo que interrumpir el INF con PCR positiva por efectos secundarios (principalmentepancitopenia e intolerancia de un injerto renal antiguo). Seis pacientes con respuesta soste-nida recibieron posteriormente un TR con mantenimiento de la viremia negativa.

En nuestra experiencia el INF resulta efectivo en una alta proporción de pacientes de diáli-sis con infección por virus HC, incluso superior a la de la población general. No obstante, suempleo viene dificultado por una tasa elevada de efectos secundarios.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

1. Mark, W. Russo, M.D et al. Interferón Monotherapy for Dialysis Patients With Chronic Hepatitis C: An Analysis of the lite-rature on Efficacy and Safety. The American Journal of Gastroterology. 2003 Jul; 98(7):1610-5

2. Stanislas Pol, Anais Vallet-Pichard et al. HVC Infection and Hemodialysis. Seminars in Nephrology, 2002 .Jul;22:331-3393. Nassim Kamar, Oliver T. et al .Evidence that Clearance of Hepatitis C Virus RNA after alfa Interferon Therapy in Dialisys

Patients Is Sustained after Renal Transplantation. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2092-2098.4. Salvatore Badalamenti, MD, PhD, Anna et al. Changes in Viremia and Circulating Interferon-a During Hemodialysis in

Hapatitis C Virus- Positive Patients: Only Coincidental Phenomena? Am J Kid Dis.2003;42:1435. F.Fabrizi, G.Lunghi,P.Martin. Treatment of HCV-related liver disease in the dialysis population: A novel challenge for clini-

cal nephrologists.International Journal of Arttificial Organs. 2001Vol 24.6. Edward Gane and Helen Pilmore.Management of chronic viral hepatitis before and after renal trasplantation.

Transplantation.2002;74:4277. Josep M.Campistol, N.Esforzado et al. Hepatitis C Virus-Positive Patients the Waiting List for Trasplantation. Seminars in

Nephrology.2002;22:361

192

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

193

Empleo de instestino enel trasplante renalEnrique Argüelles Salido, Rafael Barrero Candau, FranciscoJavier Torrubia Romero, Francisco García Merino *, Natalio CruzNavarro, José Leal Arenas, Pedro Montañés Medina.Servicio de Urología. Unidad de Trasplante Renal.* Servicio de Cirugía Pediátrica. Unidad de Urología Pediátrica.Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Introducción

El transplante renal continúa siendo el tratamiento de elección de los pacientes con insufi-ciencia renal crónica terminal. No obstante, no todos ellos son candidatos a este tipo de tra-tamiento. Una proporción estimable, de aproximadamente un 6% (1), desarrollan la insu-ficiencia renal como resultado de la presencia de anomalías del tracto urinario inferior (TUI)que pueden ser de causa congénita, hasta en un 84% de los casos, o adquirida.

Actualmente estas patologías del TUI no suponen una contraindicación para el trasplanterenal, aunque en ocasiones implican la necesidad de algún procedimiento añadido, general-mente previo, que modifique la situación del tracto urinario inferior, haciéndolo apto pararecibir el injerto. Un grupo pacientes podrá aún rehabilitar su vejiga como reservorio conti-nente, siendo esta la mejor opción siempre que sea posible. El resto precisará de técnicasmás complejas para solucionar el problema funcional vesical. Para ello se han utilizado seg-mentos entéricos que pueden sustituir la vejiga, el uréter o la pelvis renal.

Historia

En 1966 Kelly y colaboradores describieron la eficacia de la ureteroileostomía cutánea comoderivación urinaria en pacientes subsidiarios de trasplante renal con TUI alterado.Informaron de la realización de 8 trasplantes en siete pacientes con derivación cutánea ure-teroileal, muriendo tres de ellos por complicaciones sépticas. Hasta ese momento en estospacientes el trasplante estaba contraindicado (2).

La técnica de derivación urinaria más usada en este tipo de pacientes, tanto adultos comoniños (3), ha sido la ureteroileostomía cutánea, puesto que se manejaba con buenos resul-tados en los pacientes que precisaban de una cistectomía. Sin embargo ésta derivación noestá exenta de complicaciones como estenosis del estoma, hiperqueratosis, infecciones deltracto urinario, litiasis, contaminación micótica... Además conforme los avances médicoshicieron posible la disminución de la incidencia de complicaciones sépticas, alta inicialmen-te, se hizo posible la utilización de recursos quirúrgicos reconstructivos más complejos, inclu-yendo cistoplastias de ampliación, tanto en adultos (4) como niños (5), y derivaciones uri-narias continentes (6-8); ambas suponen una indudable mejora en la calidad de vida delpaciente en relación a las alternativas anteriores.

Opciones quirúrgicas con segmentos entéricos

1. Conductos urinarios entéricos no continentes

La retracción o contracción vesical ha sido y probablemente continúa siendo, la causa másfrecuente por la que un potencial receptor de un trasplante renal es sometido a cirugíacorrectora previa. Esta alteración funcional y anatómica vesical se considera habitualmenteirreversible cuando la capacidad vesical es inferior a 100 ml. Sin embargo, en los casos enque es debida exclusivamente a una marcada disminución de la diuresis, la adaptabilidadvesical se recupera con el reinicio de la diuresis; si bien, es inevitable un aumento de fre-cuencia miccional transitorio durante las primeras semanas postrasplante (9).

Entre las alternativas terapéuticas de las que podemos servirnos cuando la vejiga pierde sucapacidad de reservorio en los pacientes que precisan de un trasplante renal está el uso deintestino delgado o grueso para la derivación urinaria de aloinjertos renales, creando un con-ducto que permita la acumulación de orina a baja presión.

Glass y colaboradores en 1985 concluyeron que se debía minimizar el uso de conductos ile-ales para trasplante por su alta incidencia de complicaciones sépticas (10). No obstanteestudios posteriores demostraban que aunque efectivamente había un elevado numero decomplicaciones, los resultados eran suficientemente satisfactorios (Tabla 1) (11-13 ).

Tabla 1. Supervivencia del injerto renal en diferentes series en que se utilizó conducto ilealcomo técnica de derivación

AUTORES TIEMPO DE SUPERVIVENCIA DEL INJERTO

1 año 5 años 7.8 años

Warholm 93% 70%

Lien 80% 73%

Hatch(Multicéntrico) 73%

Surange 90% 63%

En este tipo de derivación la alta incidencia de infecciones del tracto urinario está amplia-mente documentada. Surange informa de una incidencia del 65%, lo que se asemeja a lapresentada por Hatch en su serie pediátrica (69%). En las primeras series publicadas sehacía referencia a que estas ITU severas podían llevar a la pérdida del injerto con una fre-cuencia superior (2). De esta forma el éstasis urinario sostenido y la colonización del con-ducto ileal parecían ser responsables de pielonefritis de repetición, que ocasionaban la pér-dida progresiva de parénquima funcionante. Sin embargo las series de años posterioresdemostraron que la supervivencia del injerto era comparable a las series de grupos control.Es posible que la terapia inmunosupresora posibilite una menor respuesta inflamatoria en losepisodios de pielonefritis, lo que lleve a una menor pérdida de parénquima funcionante encada episodio (14). En las series de Hatch y de Surange ningún injerto se perdió por infec-ciones recurrentes, aunque la incidencia de éstas fue alta. La causa más frecuente de pér-dida del injerto era inmunológica. No vieron ningún incremento de incidencia de nefropatíacrónica en los pacientes con conducto ileal.

Debido a este gran potencial de complicaciones (32-47%) (10,11), debe prestarse especial

194

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

195

atención durante y tras el trasplante. Durante el trasplante teniendo en cuenta cuestionestécnicas como la situación del uréter, que debe tomar la vía más corta hacia el conducto.Así, la disposición ipsilateral del estoma del conducto y del aloinjerto acorta la distanciaentre ambos y permite un flujo urinario lineal. Por ello, el método preferido para la coloca-ción de un aloinjerto en un conducto entérico consiste en colocar aquél por detrás del ciego.Además la distancia entre el aloinjerto renal y el estoma debe reducirse a lo mínimo posible,con la finalidad de evitar complicaciones derivadas de la absorción de electrolitos, nitrógenoy creatinina de la orina en el segmento intestinal, lo que puede llevar al desarrollo de hiper-potasemia, hiponatremia, uremia y acidosis metabólica hiperclorémica.

Una vez realizado el trasplante debe tenerse en cuenta que un deterioro inexplicado de lafunción renal o infecciones del tracto urinario recurrentes requieren descartar obstrucción olitiasis. La obstrucción ureteral se presenta en los tres primeros años. Después de este perio-do las complicaciones que observan son principalmente las referentes al estoma.

La combinación de inmunosupresores y derivaciones no continentes puede llevar a un incre-mento del riesgo tumoral, lo que debe llevar a un seguimiento largo de los pacientes.

2. Derivación urinaria continente

Cuando no es posible la rehabilitación de la vejiga del paciente se puede optar por una deri-vación continente para restablecer la continuidad de la vía urinaria. Para ello el pacientedebe haber sido seleccionado cuidadosamente, siendo conscientes de la técnica a la que vana ser sometidos, y asumiendo la morbimortalidad que ésta conlleva.

Las técnicas que se pueden emplear son variadas, y su elección depende sobre todo de laexperiencia del cirujano. Se ha publicado el uso de derivaciones continentes mediante bolsade Kock, Mainz, Indiana o una bolsa continente ileocecal modificada en un paciente conextrofia previa de la vejiga y un conducto ileal (15).

En estos pacientes la derivación urinaria debe ser realizada antes del trasplante renal. Unavez llevada a cabo es preciso la irrigación de la bolsa con volúmenes progresivos y presiónconstante o con ligero incremento, con la finalidad de mantener la compliance. Se debe ade-más realizar cateterismo intermitente para la evacuación del volumen residual. Todo ello,junto a una adecuada profilaxis antibiótica, ayudará a evitar las infecciones, y a mantenerla bolsa en perfecto estado con vistas al trasplante.

Es conocido el riesgo de carcinogénesis, sobre todo si se usan segmentos sigmoideos. Esteriesgo está directamente relacionado con el tiempo de contacto de la orina mezclada conlas heces y la mucosa intestinal. Mansson y Willen demostraron una alteración histopatoló-gica con abundantes sialomucinas en los depósitos de colon continente sin trasplante (15).Además la inmunosupresión a la que se someterá al paciente tras la realización del tras-plante justifica de por sí un incremento adicional del riesgo neoplásico.

3. Cistoplastia de ampliación

Otra de las alternativas quirúrgicas que se nos presentan a la hora de la reconstrucción deltracto urinario es la ampliación vesical (16). La supervivencia del injerto en estos casos essimilar a la de la derivación urinaria, y las tasas altas de complicaciones y de infecciones noson diferentes (17). Sin embargo, si son más frecuentes las complicaciones metabólicas (14,18).

Con esta opción terapéutica conseguiremos un vaciado completo a baja presión, mante-niendo la continencia y evitando la presencia de reflujo vesicoureteral.

Previamente a la realización de la intervención quirúrgica es obligado realizar una valoracióncompleta del tracto urinario inferior, con cistoureteroscopia, cistouretrografía de vaciamien-to y evaluación urodinámica cuando se sospeche enfermedad de las vías urinarias bajas.

La intervención de ampliación se realiza por vía transabdominal, dejando la vejiga con susuniones anatómicas naturales y en posición central si es posible. Está descrita la utilizaciónde distintos segmentos intestinales: estómago, íleon, segmento íleo-cecal y sigma. La elec-ción del segmento del tracto digestivo a utilizar depende no tanto de la diferencia de losresultados obtenidos con cada uno, sino más bien de la experiencia del cirujano; si bien, hayque considerar la existencia de diferentes complicaciones metabólicas y funcionales según elsegmento intestinal empleado. El uréter se anastomosa a la neovejiga con una técnica extra-vesical y preferentemente en la porción nativa de ésta.

Parece existir consenso en la literatura respecto a que la intervención debe realizarse comomínimo tres meses antes del trasplante con el objeto de evitar la interferencia de los trata-mientos inmunosupresores y realizar el trasplante renal cuando ya exista una buena situa-ción de adaptabilidad vesical (programas de hidrodistensión progresiva). Esto trae como difi-cultad la ausencia de paso de orina por la neovejiga durante el tiempo de espera para eltrasplante, con lo que se favorece la colonización bacteriana crónica y procesos infecciososde difícil manejo. Por ello, sobre todo si están en anuria, es muy importante realizar auto-cateterismos diarios e irrigaciones de la neovejiga con suero fisiológico y neomicina para asímantener la distensibilidad de ésta y eliminar las secreciones intestinales, disminuyendo asíel riesgo de infección (9).

El íleon es fácil de conseguir para formar un parche destubularizado, y es el segmento enté-rico menos complicado entre todos los que se utilizan.

Un aspecto a tener en cuenta es que la mezcla entre inmunosupresión y derivación conti-nente o plastia de ampliación vesical pudiera causar un incremento en el riesgo de maligni-zación de la mucosa intestinal, siendo aún una incógnita si este riesgo supera el presentadopor los pacientes sometidos a estos tipos de derivación intestinal sin que vayan a ser some-tidos a trasplante. Esto supone que es necesario un seguimiento a largo plazo, que algunosautores sugieren que se debería realizar con endoscopia anual (19).

La utilización de segmentos que incluyen intestino grueso puede causar problemas en lareabsorción de sales biliares y episodios diarreicos cuando se emplea el segmento ileocecal.Además puede dar lugar a acidosis metabólica hiperclorémica por absorción de amonio ycloruro que debe tratarse con alcalinizantes, sobre todo en niños, para evitar problemas enel crecimiento. También se cree que el uso de intestino grueso se asocia con un mayor poten-cial de colonización bacteriana que cuando se emplea intestino delgado.

Otro de los segmentos utilizados para la ampliación vesical ha sido el gástrico, siendo enalgún caso sugerido como el más recomendable en los pacientes con insuficiencia renal,puesto que la secrección de ácido hacia el tracto urinario contrarresta la acidosis metabóli-ca provocada por la insuficiencia renal crónica, además de disminuir el riesgo de infecciónurinaria. El empleo de estómago puede asociarse a alcalosis hipoclorémica por secreción deácido clorhídrico. Esto debe tratarse con antagonistas de los receptores H2 o con inhibido-res de la bomba de protones. Por otro lado la utilización de segmentos gástricos puede cau-

196

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

197

sar cistitis dolorosa, úlceras erosivas incluso perforantes y uretritis, debido a la secrecciónácida (20-22).

Todos los segmentos precisan profilaxis antibiótica continua para reducir las complicacionesinfecciosas, que son la complicación más frecuente en estos pacientes. Se estima en un 52%y 22% la incidencia de infecciones urinarias asintomáticas y sintomáticas respectivamente.El autosondaje limpio puede también disminuir la incidencia de infecciones del tracto urina-rio, al evacuar el volumen de orina residual.

Finalmente ha de destacarse la posibilidad de presentar pérdidas urinarias y la formación decálculos vesicales, con incidencias del 9% y del 4% respectivamente en la gran serie de Gill(23). Para Hatch sin embargo la incidencia de litiasis vesical y/o del tracto urinario superioroscila entre un 8 y un 52% de pacientes (14).

Fontaine comunicó unos resultados de supervivencia del injerto del 84 y 73% a 5 y 10 añosrespectivamente (24).

Nuestra experiencia

En los últimos diez años hemos realizado seis trasplantes de donante cadáver en pacientesque hayan precisado algún proceso reconstructivo del tracto urinario con intestino. Tres deellos han sido pacientes pediátricos y tres adultos (tabla 2).

La etiología más frecuente ha sido la vejiga neurógena, malformativa en tres ocasiones (age-nesia sacra, espina bífida). Otras patologías como microvejiga tuberculosa y valvas uretralescon fibrosis vesical llevaron a la insuficiencia renal crónica terminal a dos de los pacientes.El enfermo restante fue diagnosticado de neoplasia urotelial, realizándosele una cistoprosta-tectomía radical y nefroureterectomía con derivación a un asa ileal defuncionalizada (tipoBricker) en un primer tiempo, precisando posteriormente de una nefrectomía del riñón res-tante debido a episodios pielonefríticos de repetición.

La técnica de reconstrucción que más hemos empleado ha sido la ampliación vesical concolon (tres pacientes), seguido de derivación a asa ileal defuncionalizada tipo Bricker en dosocasiones, y una ampliación vesical con ileon tipo Goodwin.

En todos los casos la técnica derivativa intestinal se ha realizado previamente al trasplante,con una diferencia temporal entre ambas técnicas de siete meses y once años.

Las complicaciones presentadas han sido infectivas en dos de los pacientes, con pielonefritisde repetición e infección del tracto urinario, que han evolucionado favorablemente con tra-tamiento médico. Hemos tenido un caso de estenosis repetida del asa ileal, solucionada enun primer episodio con dilatación endoscópica con balón y colocación de stent en segmentoestenótico, que al recidivar precisó la reconstrucción del Bricker, con buena evolución poste-rior. Por último un paciente desarrolló una estenosis de la unión ureteroneovesical, por lo quese realizó un reimplante, evolucionando favorablemente.

En ningún caso ha habido pérdida del injerto, oscilando los valores actuales de creatininaentre 0.69 y 2.6. En un caso se presentó un rechazo renal subagudo, con buena respuestaa esteroides.

Tabla 1. Supervivencia del injerto renal en diferentes series en que se utilizó conducto ilealcomo técnica de derivación

Tabla 2: Técnicas empleadas para recuperación funcional del aparato urinario bajo.

BIBLIOGRAFÍA.

1. CASTRO DIAZ D, MASIP C: Uso de intestino en el trasplante renal. En González Martín M, García Buitrón JM(eds):Trasplante renal. Editorial Grupo Aula Médica. 2000, 49-55.

2. KELLY WD, MERKERL FK, MARKLAND C: Ileal urinary diversion in conjunction with renal homotransplantation. Lancet 1:222-226,1966

3. TUNNER WS, WHITSELL JC, RUBIN AL ET AL: Renal transplantation in children with corrected abnormalities of the lowerurinary tract. J Urol 106: 133, 1971

4. MARSHALL FF, SMOLEV JK, APEES EK et al: The urological evaluation and management of patients with congenital lowerurinary tract anomalies prior to renal transplantation. J Urol 127: 1078, 1982.

5. STEPHENSON TP, SALAMAN JR, STONE AR et al: Urinary tract reconstruction before renal transplantation. Transplant Proc16: 1340, 1984

6. HERITIER P, PERRAUD Y, RELAVE MH y cols: Renal transplantation and kock pouch: A case report. J Urol 149: 561, 1993.7. HATCH DA, ELITSKY P, BARY JM et al: Fate of renal allografts transplanted in patients with urinary diversion.

Transplantation 56,: 838, 19938. FRANCIS DM, MILLAR RJ: renal transplantation using a continent ileocecal urinary reservoir as a bladder substitute.

Transplantation 53: 937, 1992 9. GONZALEZ MARTÍN M, NOVAS CASTRO S, ALVAREZ CASTELO L, CHANTADA ABAL V, SANCHEZ RODRÍGUEZ J AND DUARTE

NOVO J: enterocystoplasty and renal transplantation. J Urol 165, 393-396, 200110. GLASS NR, UEHLING DT, SOLLINGER H, BELZER F: Renal transplantation using ileal conduits in 5 cases. J Urol, 133: 666,

198511. SURANGE R.S, JOHNSON RWG, TAVAKOLI A, PARROTT NR, RIAD HN, CAMPBELL BA, AUGUSTINE T: Kidney transplantation

into an ileal conduit: a single center experience of 59 cases. J Urol 170: 1727-1730, 2003.12. WARHOLM, C., BERGLUND, J., ANDERSSON, J. AND TYDEN, G.: Renal transplantation in patients with urinary diversion:

a casecontrol study. Nephrol Dial Transplant, 14: 2937, 199913. LIEN B, BREKKE IB, SODAL G, BENTDAL OH, PFEFFER P, JAKOBSEN A: Renal transplantation and intestinal urinary diver-

sion: a 10-year experience. Transplant Proc 25: 1338, 1993.14. HATCH DA, KOYLE MA, BASKIN LS, ZAONTZ MR, BURNS MW, TARRY WF et al: Kidney transplantation in children with uri-

nary diversion or bladder augmentation. J Urol 165: 2265, 2001.15. MALONE MJ, KHAULI RB, LOWELL J: Empleo de intestino delgado y grueso en el trasplante renal. Urol Clin North Am (ed.

Española) 4: 943-950, 1997.16. HATCH DA: Kidney transplantation in patients with an abnormal lower urinary tract. Urol Clin North Am 21: 311, 1994.17. NGUYEN DH, REINBERG Y, GONZALEZ R, FRYD D AND NAJARIAN JS: Outcome of renal transplantation after urinary diver-

sion and enterocystoplasty: a retrospective, controlled study. J Urol, 144: 1349, 1990.18. KOO HP, BUNCHMAN TE, FLYNN JT, PUNCH JD, SCHWARTZ AC AND BLOOM DA: Renal transplantation in children with seve-

re lower urinary19. NAHAS WC, MAZZUCCHI E, ARAP MA, ANTONOPOULOS IM, NETO ED, IANHEZ LE, ARAP S: Augmentation cystoplasty in

renal transplantation: a good and safe option-experience with 25 cases. Urology 60(5): 770-774, 2002.

198

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

199

Para una visión completa y rápida del problema, se exponen las cifras mas relevantes de losdatos de incidencia, prevalencia y mortalidad de la insuficiencia renal terminal tratada, enlos residentes en Andalucía y el número de trasplantes realizados en estos dos años en estapoblación.

Registro de pacientescon insuficiencia renalcrónica de AndalucíaPablo Castro de la Nuez*, Manuel Alonso Gil*, Miguel ÁngelGentil Govantes**, en representación de la Comisión de Controly Seguimiento del Registro y de los Centros autorizados para elTratamiento Renal Sustitutivo.* Coordinación Autonómica de Trasplantes.** Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Virgen delRocío. Sevilla

El Registro de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica de Andalucía se inició con un censode pacientes a 31/12/83

Desde el año 2002 , se encuentra adscrito a la Coordinación Autonómica de Trasplantes,dependiente de la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

Se ofrece a todos los profesionales que soliciten a su Comisión de Control y Seguimiento,autorización para elaborar informes específicos, así como a cuantos gestores y organismosquieran recibir datos que permitan una mejor planificación de la Enfermedad Renal Terminal.

Es un registro de base poblacional y declaración obligatoria, en el que se incluyen todos lospacientes sometidos a cualquiera de las modalidades de tratamiento renal sustitutivo (TRS)en nuestra comunidad.

Centros de TRS en Andalucía, a 31 diciembre 2002Número superior: Centros públicos.Número inferior: Centros concertados

200

Edades Medias al iniciodel TRS y al fallecimien-to.

Incidencia Histórica enNúmeros absolutos.

Datos Globales.

2.001 2.002n n

Pacientes nuevos 821 112 pmp 868 118 pmp

Casos al 31 de diciembre: 6.142 835 pmp 6.556 891 pmpDiálisis 3.677 59,86% 3.907 59,59%Trasplante funcionante 2.465 40,14% 2.649 40,40%

Trasplantes 293 39,82 pmp 299 40,63 pmp

Mortalidad Global 537 8,04% 458 6,53%

Se exponen en cifras absolutas (n) y en tasas por millón de población (pmp), junto con elnúmero de muertes y la mortalidad expresada por cien enfermos.

Porcentaje de géneroentre los incidentes.

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

201

Las diferencias interprovinciales en la etiología de la ERP parecen exceder de lo esperablepor azar. Sin que podamos descartar que se den diferencias reales en las frecuencias de lasdistintas patologías, parece más probable que existan discrepancias importantes entre losequipos asistenciales en la metodología de asignación de diagnósticos

En 55 casos, no se cumplimentó esta variable, de aquí la diferencia del total con el núme-ro completo de incidentes.

Evolución en series anuales de las distintas modalidades de tratamiento renal sustitutivo,en números absolutos, a final de año.

HD DP TX Total

1.983 1.113 154 154 1.4211.985 1.471 192 332 1.9951.990 2.053 189 815 3.0571.995 2.597 240 1.395 4.2322.000 3.322 272 2.282 5.8762.001 3.393 284 2.465 6.1422.002 3.620 287 2.649 6.556

Considerando que la distribución de géneros en la población general, es muy similar ( 49,3% hombres y 50,7 % mujeres), puede deducirse, como ya se conocía, que la Insuficienciarenal crónica terminal afecta más a los varones. La alternativa a esta conclusión sería queexiste una restricción del acceso a TRS del género femenino. (Esta segunda opción nos pare-ce improbable, a partir de nuestro conocimiento de la práctica de la Nefrología en nuestraregión, pero el Registro no dispone de datos para descartarla formalmente.)

Enfermedad Renal Primaria (ERP).

Distribución según provincia de residencia de los incidentes. Número total y porcentaje. Año2.002

Etiología entre los prevalentes, según grupo de edad. Al 31 diciembre 2002

Edad media al fallecer, según último método de Tratamiento Renal Sustitutivo.

Años 2001 y 2002

202

El número de pacientes fallecidos, que recibían TRS para su IRCT, durante los años 2.001 y2.002 ha sido de 537 y 458, lo que representan a tasas de 73 y 62 pmp respectivamente.

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

203

Mortalidad según causa de fallecimiento, entre los pacientes que reciben cualquier moda-lidad de Tratamiento Renal Sustitutivo. Años 2001 y 2002

Distribución de género de los fallecidos. Años 2.001 y 2.002

En ambos años, se registran mas fallecidos entre los hombres (que también es el género pre-dominante en el Registro y en la población general).

La enfermería en laeducación para la saluddel trasplantado renalManuel Ángel Calvo Calvo. Enfermero Unidad de Trasplante Renal. Vocal de la Comisión de Ética e Investigación Sanitaria. HH. UU. "Virgen del Rocío". Sevilla.

I.- Introducción

El paciente afecto de Insuficiencia Renal Crónica que ha sido trasplantado de riñón pasa deuna situación en la cual precisa de la diálisis para sobrevivir, a otra situación en la que ya noprecisa de la diálisis. No obstante, deberá observar un comportamiento saludable y unasnormas y estilo de vida ordenado y definido para "cuidar" de su injerto.

Nuestra experiencia, tanto en las unidades de diálisis como de trasplante renal, nos permi-te afirmar que los pacientes trasplantados que se encuentran recuperándose de la cirugíapostrasplante en nuestra Unidad, suelen tener escasos conocimientos sobre las normas yestilo de vida que deberán observar en su nueva vida de trasplantados. Además de escasos,la mayoría de veces, dichos conocimientos son erróneos o no ajustados a la realidad. Casisiempre estos escasos y erróneos o confusos conocimientos han sido adquiridoS en las uni-dades de diálisis y en numerosas ocasiones son el resultado de conversaciones informales conlos otros enfermos en diálisis, o con pacientes ya trasplantados. Sólo en una minoría de oca-siones, los conocimientos e información sobre el trasplante renal procede de charlas con lasenfermeras y los nefrólogos de sus unidades de diálisis, o de libros, manuales, etc. Ahora, conel desarrollo de Internet como fuente de información, hemos observado algunos casos defamiliares de trasplantados que han acudido a buscar a información sobre el trasplante renala Internet, una vez que su allegado ha recibido un injerto.

El papel educador de la enfermera de las unidades de trasplante renal es doble por tanto:educar, enseñar, formar para la nueva vida que comienza el paciente renal trasplantado, yvencer la resistencia que en el paciente trasplantado renal ocasionan esos conocimientosinexactos o confusos.

Es obvio por tanto, que hay que proveer información sobre el trasplante renal a los enfermosafectos de IRC, por que la demandan y porque la necesitarán para desenvolverse y mane-jarse en su nueva situación de "trasplantados". Y también es obvio que esta informaciónhabría que proporcionarla no sólo cuando el paciente con IRC recibe un injerto renal, sinoantes de que lo reciba, en las unidades de diálisis. Sería fundamental en esta etapa pre-trasplante, el papel de educador de las enfermeras y nefrólogos de las unidades de diálisis ylas asociaciones de pacientes con IRC.

Diversos estudios han demostrado que a mayor educación sanitaria suministrada a lospacientes trasplantados antes del alta hospitalaria, hay un mayor nivel de la calidad de vidade estos pacientes. Esta evidencia debe servir para que las enfermeras de las unidades de

204

trasplante renal conciban e inicien programas educativos destinados a los pacientes tras-plantados y a sus familias, buscando como objetivos la adquisición de conocimientos y habi-lidades de autocuidado que les permita alcanzar y mantener un nivel óptimo de calidad devida, tras el alta hospitalaria.

Estos programas educativos deberían incluir:

- Elaboración de un Manual de Trasplante Renal dirigido a las enfermeras: comodocumento de información básica para la formación de profesionales que atienden apacientes trasplantados.

- Realización de sesiones educativas dirigidas a los trasplantados renales para lograrque estos pacientes y su familia adquieran los conocimientos y habilidades suficien-tes para alcanzar en el menor tiempo posible, un suficiente nivel de autocuidado.

- Información complementaria para favorecer el aprendizaje y la comprensión de loscontenidos educativos, en los que habría que utilizar sobre todo los recursos que lasnuevas tecnologías de la información ponen a disposición de profesionales y pacien-tes: recursos de Internet como la web, el correo electrónico, etc., y otros como el CD-ROM, etc.

Queda claro por tanto que al recibir un trasplante renal, el enfermo afectado por una insu-ficiencia renal inicia una nueva etapa donde obtiene un nuevo estado de salud con induda-bles ventajas sobre su anterior estatus en el que necesitaba técnicas de sustitución renalpara sobrevivir. Esto también le supondrá ciertas pautas y normas a seguir en su vida diaria,no difíciles de tener en cuenta y cumplir con el fin de garantizar una larga vida al injertorenal. Es misión de todos los profesionales de la salud de las unidades de diálisis y de tras-plante renal ir descubriendo al paciente, este nuevo mundo que le aguarda y enseñarle cuáldeberá ser su nuevo estilo de vida.

II.- La educación sanitaria en las unidades de trasplante renal

Durante la estancia en las unidades de trasplante renal debemos enseñar al paciente todaslas normas que deberá guardar en su nuevo régimen de vida y que le ayudarán a preservarsu injerto. La posición del personal sanitario, pero sobre todo de enfermería, en las unidadesde trasplante renal es inmejorable para asumir el papel de guía y educador del trasplanta-do renal en el periodo post-implante. La constante permanencia de las enfermeras junto altrasplantado renal durante las veinticuatro horas del día, hacen que estas obtengan unconocimiento de primera mano, de las carencias y necesidades de información y educaciónsanitaria de los pacientes. Por otro lado, la constante relación enfermera-paciente hace quesea la enfermera la principal destinataria de las dudas, incertidumbres, temores, etc. de lostrasplantados renales, lo que les confiere multitud de situaciones y ocasiones para informary educar al paciente sobre su nuevo estilo de vida.

La enfermera, en definitiva, se convierte en la principal educadora del paciente para queéste aprenda a ejecutar adecuadamente, las actividades diarias de su nueva vida. Estasactividades les deben ayudar a llevar una vida saludable que les permita tener una vida fami-liar, social y profesional plenamente satisfactoria. La estancia en la unidad de trasplanterenal, en el postrasplante inmediato o tardío, es el momento más adecuado para realizar laeducación sanitaria, para despejar todas las posibles dudas y enseñarles las nuevas pautasde conducta que deberán observar.Ac

tual

izac

ione

s en

Tra

spla

ntes

200

4.

205

Dar a conocer al trasplantado renal, la dieta que deberá cumplir, el empleo de la medica-ción inmunodepresora y sus posibles efectos adversos, los síntomas de rechazo, los síntomasde infección y su prevención, al igual que conocer todos los controles de salud que deberárealizarse durante los primeros tres meses, serán los contenidos principales de la acción edu-cadora de enfermería para que el paciente y su familia sepan lo importante que es sabercuidarse y realizar bien los autocontroles.

También se les preparará para la vuelta a casa: se les dará unas pautas para el cumplimientocorrecto de la medicación, hacer ejercicio físico adecuado, a realizar fisioterapia respirato-ria, observar una correcta higiene personal y del entorno, sobre la dieta que deben seguir ylos controles que deben hacerse de una forma regular. También se les informará de la con-veniencia de abandonar el tabaco, y de acudir a las revisiones y controles de salud. Puedeque en ocasiones, los pacientes trasplantados se desanimen. Es también labor de enferme-ría y de todo el personal sanitario, apoyarles y animarles a seguir adelante para que puedanllevar tras el alta hospitalaria una vida plena.

III.- Dieta en el trasplante renal

En teoría, el portador de un injerto renal puede comer de todo, pero no cuanto quiera. Noobstante, si queremos contribuir a que goce de un buen estado de salud, será necesario queenfermeras y nefrólogos, maticen y personalicen esta afirmación en cada caso. La razón esque si en estados normales de salud, el objetivo de toda persona debe ser el estar adecua-damente nutrida y evitar la obesidad, en los pacientes portadores de un injerto renal, estosobjetivos deberán ser reforzados si queremos contribuir a "alargar" la vida del injerto renal.

El aumento del apetito en el paciente trasplantado y por tanto, el consumo de más alimen-tos de los necesarios con la consiguiente ganancia de peso, es un riesgo y una realidad de laque deben ser conscientes los propios pacientes. La toma de medicamentos inmunosupre-sores como la prednisona, así como el mayor bienestar físico que alcanza el trasplantadocuando el injerto funciona correctamente, a diferencia de cuando estaba sometido a sesio-nes de diálisis, son las causas fundamentales de este aumento del apetito que suele condu-cir a la obesidad.

Esta nueva "situación dietética" donde el trasplantado habrá de restringir la cantidad queingiere de cada alimento, se complica aún más si tenemos en cuenta que a diferencia decuando precisaba diálisis, ahora posee un riñón funcionante con el que no precisa de restric-ciones de líquidos y puede alimentarse con nutrientes que hasta ahora les estaban prohibidos.

Queda claro por tanto que uno de los principales problemas de los trasplantados es quedeben controlar su peso, y que no será una tarea fácil pues el tratamiento inmunosupresora que se les somete tiene como efecto secundario el producir un aumento del apetito. Porello, a los pacientes transplantados hay que informarles de esta circunstancia y explicarledetalladamente la dieta que deberán seguir, información que deberá personalizarse en fun-ción del nivel socio-cultural de cada paciente, así como de los factores de riesgos y patolo-gías añadidas a la IRC que cada uno de ellos pudiese presentar como obesidad, diabetes,hipercolesterolemia, hipertensión, hiperuricemia, etc.

Como norma general, el trasplantado por tanto, intentará no ganar peso, por lo que habráde cumplir las mismas recomendaciones dietéticas que se dan a una población saludable,como tomar productos lácteos desnatados o semidesnatados, frutas, verduras y productos

206

integrales, controlar las raciones de pescados y carne, así como la ingesta de grasa. Además habrá que incidir en las siguientes particularidades:

- No se abusará de los hidratos de carbonos, sobre todo de los simples y que estánpresentes en los azúcares refinados, productos de repostería, etc. Sustituirlos prefe-rentemente por hidratos de carbono complejos presentes en las legumbres, patatas,cereales sin refinar, pastas, etc. En el caso de trasplantados diabéticos estos habránde restringir la ingesta de ambos tipos de hidratos de carbono.

- La dieta deberá ser libre de sal cuando haya aumento de la tensión arterial o apa-rezcan edemas. En este caso no se añadirá sal a los alimentos, pudiendo sazonar lacomida con vinagre, especias o zumo de limón, y evitar los que son ricos en sal, comolos embutidos, chacinas, pescados secos, mariscos, jamón serrano, carnes saladas yahumadas, conservas, etc. En las personas trasplantadas normotensas, cuando suinjerto funcione correctamente, se aconsejará una dieta hiposódica, pudiendo añadiruna cierta cantidad de sal a las comidas y no abusando de los alimentos ricos en salmencionados anteriormente.

- Se informará del efecto de las grasas de la dieta sobre las lipoproteínas de la sangre.Así, se aconsejará evitar las grasas de origen animal pues aumentan las lipoproteínasde baja densidad con gran efecto aterogénico, siendo un factor de riesgo en las enfer-medades cardiovasculares. Especialmente, se indicará evitar la mantequilla de ori-gen animal, la leche entera y las carnes de cordero o cerdo, y de ternera con muchagrasa. Sí podrán tomar carnes magras de pollo, pavo, vaca y pescado. Por el contra-rio, se procurará tomar alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados y monoinsa-turados que reducen las lipoproteínas aterogénicas. Se aconsejará por tanto unadieta rica en alimentos que contengan ácidos monoinsaturados, como el aceite deoliva y los pescados azules, y de la que es su principal ejemplo, la dieta mediterrá-nea, rica además en pescados blancos, frutas, legumbres y verduras.

- Se aconsejará una dieta rica en fibra y que la fruta de monda presente la piel íntegra ysana. Esta fruta será lavada previamente en agua con unas gotas de lejía o bien pelada.

- Durante los primeros meses postrasplante, se aconsejará que no tomen nada crudo,excepto las frutas y verduras que se consuman en crudo. También se aconsejará quela comida se cocine poco antes de tomarla y que no es conveniente recalentar losplatos fríos que lleven horas cocinado.

IV.- El rechazo renal y sus signos

Cuando se efectúa un trasplante renal se están introduciendo en el receptor células dedonante con antígeno de histocompatibilidad distintos a los del receptor. El término rechazosignifica la no aceptación por el receptor de esas células del donante. El organismo puedemanifestar esta intolerancia mediante diversos mecanismos, los cuales darán lugar al recha-zo renal. Para controlar estos procesos es necesaria una adecuada terapia inmunosupreso-ra desde el momento del trasplante.

Esquemáticamente, en el mecanismo de rechazo, se distinguen tres fases:- Fase de estimulación del SI del receptor: los antígenos del injerto estimulan el SI del

trasplantado.

- Fase de reacción del SI: hay una producción de mediadores que activan las distintasActu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

207

células implicadas en el rechazo.

- Fase de lesión del injerto: aparecen células que infiltran el órgano rechazado y libe-ración de anticuerpos que dañan el injerto.

En el trasplante renal pueden diferenciarse tres tipos de rechazos: hiperagudo, agudo y cró-nico, aunque algunos autores también hablan de un rechazo acelerado, intermedio entre elhiperagudo y el agudo (1).

El rechazo hiperagudo es irreversible y supone la pérdida del injerto, pues es necesario rea-lizar nefrectomía. Aparece a los pocos minutos u horas de realizado el implante del riñón, aveces incluso en el mismo acto quirúrgico. Esta forma de rechazo, poco frecuente, se debe ala presencia en la sangre del receptor, de anticuerpos contra los antígenos HLA del donante (1).

El rechazo acelerado presenta signos similares al rechazo agudo.

El rechazo agudo es el que con más frecuencia se da en las primeras semanas o meses deltrasplante. Según las estructuras renales afectadas se pueden distinguir dos tipos de recha-zo agudo: el túbulo-intersticial, que en muchas ocasiones es fácil de superar, y el vascular,mucho más difícil de tratar. La biopsia renal nos aclarará ante qué tipo de rechazo agudoestamos. El rechazo agudo se puede manifestar claramente mediante fiebre, disminución dela diuresis, aumento de la creatinina sérica y dolor en la zona del injerto debido a la reac-ción inflamatoria de los tejidos próximos al riñón, pues el riñón trasplantado no puede doler.No siempre el rechazo agudo tiene una presentación tan clara y en ocasiones se presentade forma inespecífica, como solamente fiebre sin causa que la justifique, y que hará quehaya que recurrir a otras pruebas, como la biopsia renal, para confirmarlo o descartarlo.

El rechazo crónico aparece en períodos más tardíos de la evolución del trasplante. La his-toincompatibilidad es el mecanismo productor del rechazo crónico al igual que en el recha-zo agudo (1).

Por todo ello, el portador de un injerto renal, antes de abandonar la unidad de trasplanterenal deberá conocer las manifestaciones clínicas del rechazo renal, tanto evidentes comoinespecíficas, y lo necesario que es para su pronta y efectiva resolución que comunique alpersonal sanitario, lo antes posible o acuda al hospital, ante cualquier signo o síntoma extra-ño o anormal, como fiebre sin causa aparente, dolor en la zona del injerto o disminución dela orina emitida.

También habrá que destacar al paciente, el alto índice de respuesta al tratamiento delrechazo agudo renal en caso de que este se produzca, y que consiste en dosis altas de este-roides (250-500 mg) durante tres días consecutivos (1). Aquellos casos en los que fracaseésta primera opción, se pueden tratar con anticuerpos monoclonales (OKT3).

V.- Inmunosupresión

Los inmunosupresores son medicamentos con capacidad para bloquear la respuesta del sis-tema inmunológico (SI) o de defensa que tratan de impedir la respuesta del SI del receptordel injerto contra los antígenos "extraños" del injerto trasplantado, y evitan que éste deje defuncionar como consecuencia de dicha respuesta inmune "defensiva".

Desde el principio de los trasplantes renales se han usado como medicamentos inmunosu-presores, los esteroides, la azatioprina o la ciclofosfamida, aunque este último actualmente

208

está en desuso. Más tarde se le sumó la ciclosporina (CSA), y más recientemente los anti-cuerpos poli y monoclonales, el mofetil micofenolato y el tacrolimus (FK506). Como medi-camento inmunosupresor de última generación se ensaya clínicamente en la actualidad eluso de la rapamicina y del brequinar sódico.

Se trata de medicamentos orales que se tomarán diariamente de por vida, mientras elpaciente tenga un riñón trasplantado funcionante, y que poseen efectos indeseables o secun-darios que el trasplantado debe conocer. Los límites entre la toxicidad de los inmunosupre-sores que puede afectar a la función del injerto y otros sistemas orgánicos, y el efecto inmu-nosupresor deseado pueden estar muy próximos, por lo que el ajuste y manejo correcto delas dosis necesarias de estos medicamentos es fundamental.

Efectos secundarios e indeseables de los inmunosupresores

Como se ha comentado, el uso de inmunosupresores está asociado a efectos secundariosleves y graves. Algunos de estos efectos secundarios son temporales y otros están relaciona-dos con la dosis del medicamento y se pueden evitar mediante su ajuste. Entre algunos delos más comunes se incluyen los efectos secundarios leves: aumento de peso y de la sud-oración, aumento de las cifras de tensión arterial, acné, hinchazón de la cara y del abdo-men, pérdida de masa muscular, problemas en las encías, molestias gástricas, temblor enlas manos o cambios de humor repentinos. Efectos secundarios graves de los inmunosupre-sores son las infecciones de distinto origen, la toxicidad sobre distintos órganos (riñón, híga-do, páncreas, etc.), y las neoplasias. No obstante, la aparición de algunos de estos efectossecundarios dependerá de la susceptibilidad individual de respuesta de cada trasplantado aestos medicamentos, pues la variabilidad de esta respuesta es una de las características dela inmunosupresión.

Los principales efectos secundarios que más específicamente se pueden presentar con cadauno de los medicamentos inmunosupresores más utilizados se comentan a continuación:

- Los corticoides pueden producir frecuentes complicaciones metabólicas, como hiper-glucemia y glucosuria; trastornos psíquicos con alteraciones del estado de humor -generalmente con tendencia a la euforia-, sobre todo a altas dosis. Tras su adminis-tración prolongada se observa inhibición de la fibrogénesis, retardando la cicatriza-ción de las heridas y aumentando la incidencia de úlcera péptica. Puede aparecerhipertensión arterial por retención de sodio y alteraciones del metabolismo lipídico(hipercolesterolemia), osteoporosis, catarata subcapsular, y supresión del eje hipotá-lamo-hipofisario-adrenal, por lo que ante situaciones que comporten estrés (comoreintervención quirúrgica, parto, etc) puede ser necesario aumentar las dosis.

- La ciclosporina puede producir nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hipertensión arterial,hepatotoxicidad, hiperglucemia e hipomagnesemia, hipertricosis e hiperplasia gingival.

- El tacrolimus, al igual que la ciclosporina puede producir nefrotoxicidad y neurotoxi-cidad. La toxicidad sobre otros órganos, incluyendo páncreas, hígado y tracto gas-trointestinal, se observa con menos frecuencia y gravedad. Los síntomas neurológicosson frecuentes, e inespecíficos y pueden variar desde síntomas leves a más graves.Entre las formas leves se pueden dar casos de obnubilación, temblor o confusión. Lasformas moderadas-graves pueden incluir convulsiones, hemiparesias, disfasias, afa-sias motoras y expresivas, síntomas cerebelosos o síndromes cerebrales orgánicos

Actu

aliz

acio

nes

en T

rasp

lant

es 2

004.

209

(pueden comprender varios grados de coma), así como trastornos de la atención,ideación, concentración, percepción, alteraciones del ritmo de sueño, orientación,memoria reciente y actividad psicomotriz.

- El mofetil micofenolato a dosis de 20 mg/kg/día no se asoció a nefrotoxicidad signifi-cativa, toxicidad medular ni hepatotoxicidad. A dosis más altas puede provocar neu-tropenia y linfopenia graves y prolongadas (hasta 4 semanas).

- La azatioprina: es bien tolerada en general, pero puede producir importantes efectossecundarios. El más importante es la depresión medular, que afecta primero a la leu-copoyesis y posteriormente a la trombopoyesis y a la producción de hematíes. La leu-copenia es dosis dependiente. Es rara la aparición de aplasia medular, que es rever-sible al suspender el fármaco.

Estrategia del tratamiento inmunosupresor

El equilibrio o modulación de la respuesta inmune del trasplantado es el objetivo fundamen-tal del tratamiento inmunosupresor. Este equilibrio del tratamiento inmunosupresor se basaen dos conceptos:

1) Suprimir la respuesta del SI contra órganos extraños sin alterar la respuesta contramicroorganismos y tumores.

2) Revertir la respuesta inmunológica contra un órgano trasplantado (rechazo) una veziniciada.

Sin embargo esta inmunosupresión ideal no se ha alcanzado aún. De ahí que las pautas deinmunosupresión utilizadas varíen entre los diferentes hospitales trasplantadores, especial-mente en cuanto al tiempo de administración, dosis de corticoides y fármacos inmunosu-presores utilizados. La terapia inmunosupresora se basa en la utilización combinada (doble,triple o cuádruple) de los siguientes fármacos: CSA o FK506, azatioprina, mofetil micofeno-lato y prednisona, con o sin anticuerpos policlonales (ALG, ATG) o monoclonales (OKT3),para la inducción.

Cuando se inicia la inmunosupresión en un paciente trasplantado los objetivos deben ser:

1) Prevenir el rechazo agudo precoz.

2) Prevenir su aparición durante un largo periodo de tiempo.

3) Tratar el rechazo agudo y crónico.

4) Vigilar la toxicidad de los fármacos inmunosupresores y sus efectos secundarios gra-ves como la infección y neoplasias.

Educación del paciente con tratamiento inmunosupresor

Si el portador de un trasplante renal, en cualquier medicación que tome ha de respetar sudosis, horarios y conocer los efectos secundarios y razones de su utilización, en lo concernientea la medicación inmunosupresora, deberá hacerse aún más hincapié en estos aspectos por laimportancia de esta medicación para el mantenimiento de la funcionalidad del injerto.

Durante la estancia del paciente en la unidad de transplante renal, las enfermeras debeninstruir al trasplantado sobre los efectos beneficiosos y los posibles indeseables de medica-ción inmunosupresora. No obstante, es importante hacer ver al paciente que no todos los

210

trasplantados tienen porque presentar algunos o varios efectos secundarios por la medica-ción inmunosupresora, pues otro factor a destacar en la inmunosupresión es la variabilidady susceptibilidad individual de respuesta a estos medicamentos.

La educación sanitaria respecto a la inmunosupresión descansa en tres pilares fundamenta-les sobre los cuales habrá de incidir la enfermera:

1. Concienciar al paciente que no abandone la medicación inmunosupresora ni modifi-que su dosis por iniciativa propia. Hay pacientes que confiados en la buena evolucióny funcionalidad de su injerto pueden sufrir la tentación de suspender o disminuir ladosis de los inmunosupresores, y algún caso se ha dado en la realidad. El trasplan-tado debe ser consciente de que tendrá que tomar dicha medicación inmunosupre-sora mientras el injerto mantenga su funcionalidad, pues el abandono de la medica-ción inmunosupresora puede producir con casi toda seguridad, rechazo, infección ypérdida del injerto. Por ello el paciente deberá ser consciente que el único que deci-dirá suspender o modificar la dosis de dicha medicación será su nefrólogo, por el con-siguiente riesgo de pérdida del órgano transplantado, si en cualquier momento aban-dona o modifica la dosis de medicación por su cuenta.

2. El paciente debe ser ordenado en la toma de medicación inmunosupresora y debe-rá tomarla correctamente. Consecuencia de la vital importancia de esta medicación,el paciente deberá aprender a identificar la medicación prescrita, así como la impor-tancia de tomarla correctamente en cuanto a horarios y forma de administraciónpara contribuir a mantener los niveles adecuados de medicación inmunosupresora ensangre. Por ello, se le enseñará a tomar las dosis diarias de micofenolato, tacrolimus,y rapamune, al menos una hora antes del desayuno y cena, así como la de corticoi-des, durante el desayuno. Por su naturaleza oleosa, el rapamune y la CSA en solu-ción oral deberá aprender a tomarlos diluidos en zumos y en vaso de cristal, concucharilla metálica. La CSA se podrá tomar también con leche sola o achocolatada.Habrá que hacer hincapié en que no debe olvidar tomar ninguna dosis, y si le ocu-rre deberá tomarla tan pronto se acuerde de ello. Una consulta habitual del tras-plantado es que no sabe si ha tomado o no la dosis de la mañana o la noche. Paraevitar estas situaciones, se aconsejará al trasplantado que anote en una libreta oalmanaque, cada vez que tome la medicación.

3. Comunicar al nefrólogo los medicamentos que recomienden otros médicos, antes detomarlos. Con ello se evitarán las interacciones de esos medicamentos con los inmu-nosupresores, si las hay.

VI.- Riesgo de infección

Las enfermedades infecciosas son la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los pacien-tes con trasplantes, siendo la inmunosupresión yatrógena el principal factor de riesgo parasu aparición. El paciente que recibe un trasplante renal parte de una situación de inmuno-deficiencia provocada por la uremia y el tratamiento dialítico. A ello se añaden otras situa-ciones como la rotura de las barreras cutáneo-mucosas en el acto quirúrgico, colocación desondas y catéteres, el uso de fármacos inmunosupresores, y la infección por determinadosvirus que aumentan el estado de inmunosupresión.

La terapéutica inmunosupresora es responsable principal en la aparición de las complicacio-nes infecciosas en el portador de un injerto, lo cual se demuestra al coincidir las infeccionesAc

tual

izac

ione

s en

Tra

spla

ntes

200

4.

211

más graves, como la sepsis por citomegalovirus y las infecciones por bacterias y hongos opor-tunistas, con los períodos de máxima inmunosupresión.

Para conocer la incidencia de las infecciones en el trasplantado renal nos referiremos al estu-dio realizado en el Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Amejeiras" (Cuba), desde el año1985 hasta el 1998, y que puede ser extrapolable a otros medios. Según dicho estudio, lainfección urinaria es la primera causa de sepsis en los trasplantados renales (78,3 %). El30,2 % de las infecciones urinarias ocurrieron en los tres primeros meses y el 69,8 %, conposterioridad a esa fecha. Le siguieron en orden decreciente las infecciones cutáneas porhongos y virus (70,0 %), las neumonías (32,6 %); la sepsis de la herida quirúrgica, infec-ciones del sistema nervioso central (meningoencefalitis) y las bacteriemias, estas 2 últimascon elevada mortalidad (3).

Por tanto, el paciente trasplantado deberá ser concienciado que los inmunosupresores dis-minuyen las defensas y elevan el riesgo de contraer una infección. Así mismo, deberá cono-cer las infecciones que más comúnmente aparecen y cuáles son sus signos identificadores,a fin de que acuda cuanto antes a su centro de referencia.

Por ello, es importante mantener bien informado al paciente sobre las precauciones quedeberán seguir para evitar cualquier riesgo de infección en relación a su estado de inmuno-supresión. Se la aconsejará que cuando salga del hospital y se valla de alta a su domicilioobserve las siguientes normas, hasta que no se le diga lo contrario en las siguientes revisiones:

- Evitar el contacto con personas que tengan enfermedades infecto-contagiosas, comoresfriados, gripe, varicela, etc, y sobre todo extremar las precauciones con los niños.

- Continuar con las mismas medidas higiénicas de aseo personal y del entorno, asícomo lavado de manos cuantas veces sea necesario.

- Evitar los lugares cerrados y concurridos durante los seis primeros meses del trasplante.

- Usar mascarilla si deben acudir a estos lugares cerrados y concurridos (como res-taurante, salas de espectáculo, iglesias, etc) y en el medio hospitalario durante esosseis primeros meses. También se aconsejará en el hogar, si hay algún familiar conalguna enfermedad infecciosa respiratoria.

- Pasear por lugares abiertos y sanos, como parques, y en horas cálidas en invierno, yfrescas en verano. No pasear cerca de edificios en construcción o derribo.

- Usar guantes si realizan tareas domésticas de limpieza, etc.

- Evitar tener animales en casa.

- Evitar ambientes cargados y con humo y recomendar una abstinencia absoluta detabaco.

VII.- Actividad física

Cuando el estado del paciente lo permita, se iniciará paulatinamente la actividad física. Enla unidad de transplante se comienza sentando al paciente en el sillón y posteriormente lamovilización por la habitación de la unidad. El siguiente paso será salir a pasear fuera de launidad, y subir y bajar escaleras.

Al alta, está generalmente recomendado pasear diariamente. Este es un ejercicio muy salu-dable y que no suele tener contraindicaciones. Sin embargo, si el estado físico del paciente

212

lo permite se indicará algún tipo de actividad física de mayor magnitud más adelante en elpostrasplante. Con ello se ayudará a evitar la obesidad, la hipercolesterolemia y cifras altasde tensión arterial. Igualmente favorece la reducción de ansiedad y se refuerzan los huesosy músculos. Con ello se contribuirá a mejorar la autoestima del paciente.

VIII.- Motivos de consulta y síntomas de urgencia

Como ya se ha recalcado varias veces, es importante que el paciente conozca los síntomasque requieren una consulta bien urgente o no, con el hospital. Para ello, al paciente hay queexplicarles los síntomas de manera clara y precisa. Entre los signos que requerirán consultaurgente, e incluso el traslado inmediato al hospital de referencia figuran: la disnea progresi-va, edema generalizado (sobre todo en miembros inferiores y párpados), anuria o disminu-ción de la diuresis sin causa que lo justifique, taquicardia, fiebre sin causa que lo justifique,escozor, picazón o dolor al orinar. Entre los síntomas que requieren consulta, aunque no deun modo urgente, están la aparición de tos o expectoración sucia, lesiones en la piel, males-tar general y cualquier síntoma subjetivo que pueda empeorar su calidad de vida.

Además de instruirle, se le debe suministrar un número de teléfono de contacto donde per-sonal con conocimientos suficientes en trasplante renal pueda atender sus consultas y dudasdurante las veinticuatro horas del día, siendo el teléfono de la unidad de trasplante renal, elmás indicado para ello.

IX.- Cuidados en el domicilio

Durante la estancia del trasplantado en el hospital se le debe enseñar todos los cuidadosque deberá realizar por si mismo una vez en casa, para mantener un estado óptimo desalud, y que han sido explicados convenientemente en los distintos apartados anteriores.Además, es conveniente aprovechar para enseñarle a tomarse el pulso, la temperatura y latensión arterial de forma correcta, si no sabe hacerlo, y que sepa cuales son los valores ade-cuados en los que deben estar estas cifras. Un aumento importante de la frecuencia car-diaca o un aumento excesivo de la tensión arterial pueden indicarle un signo de urgenciainmediata, con lo cual tendría que acudir al hospital.

BIBLIOGRAFÍA.

1. González-Molina Alcaide, M. Trasplante Renal. Consejos prácticos. Málaga: Sandoz, 1990, 206 p. Disponible en:http://donacion.organos.ua.es/info_sanitaria/ renal/consejo.htm • http://www.trans-net.org/gtr/pacientes/creditos.htm

2. Ruiz H, Pozo Laderas JC, Robles Arista JC. Agentes inmunosupresores en el trasplante de órganos sólidos [en línea]. En GilCebrián J, Díaz-Alersi Rosety R, Coma MJ, Gil Bello D. (edi) Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos [con-sulta: 5 enero 2004] <http://www.uninet.edu/tratado/c0803i.html>

3. Borroto Díaz G, Barceló Acosta M, Guerrero Díaz C, Ponce Pérez P. Infecciones en el trasplante renal. Rev Cubana Med,2002;41(3):162-166.

4. Fernández MJ. Educación Sanitaria en el Postoperatorio Tardío y la Prealta Hospitalaria. Conferencia en las II Jornadas deEnfermería en Trasplantes en el Hospital de Móstoles (Madrid, 2003) [en línea] [consulta: 5 enero 2004 ]<http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c230/fernan.htm>

5. Inforenal [en línea] [consulta: 5 enero 2004] <http://www.kidneydirections.com/spanish/patients/choices/transplt/ >6. MedLine Plus Información de salud. Enciclopedia Médica en Español (Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU y de

los Institutos Nacionales de la Salud) [en línea] [consulta: 5 enero 2004] <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spa-nish/ency/article/000815.htm#S%C3%ADntomas>Ac

tual

izac

ione

s en

Tra

spla

ntes

200

4.

213