fíb\ PROTIALKOHOLICKÝ ~OBZOR 25. 1990. I. s. -l9-5-l

EFEKTIVIT A NĚKTERÝCH MODELŮ ÚST A VNÍ PROTI­TOXIKOMANICKÉ LÉČBY Z HLEDISKA CHARAKTERIS­TIK A ADAPTACE PACIENTŮ

V. STRAKA. V. STRAKOVÁ

Psychiutrická l éčebnu KÚNZ. Ho rní Beřkov ice. ředite l ku: MUDr. V. Kuze tská

V současném sdč lcn í chceme hovořit o nčktcrých výsledcích plnční subc tapy státní­ho výzku mného úkolu Organizace protitoxikomanické léčby . která byla zahájena v ro­ce 1987. Úkolem bylo srovnání čtyř krajských léčeben v parametrech hospitalizova­ných toxikomanů, charakte ru a průbčhu ústavního l éče ní a výs l edků katamncst ického sledování. Příslušné údaje získali jednotliví řešitdé a ke zpracování zasla li autorům sdč lcní. Čle ny řešitelského týmu jsou : koordinátor subetapy primář Straka a dr . Stra­ková z PL Horní Beřkovice. primářka Fanfulová a d r. Nešpor z PL Bohnice , primář Šťastný a dr. Novotná z PL Černovice, primář Chví la z PL Opava. Dle předchozí do­hody byli do zkoumání zařazeni všichni pacienti hospita lizovaní na AT odděleních bě­hem rok u 1986 .

Při hodnocení l éčby se objevuj e řada faktorů, jež moho u vést k obtížné srovnatel­nosti léčebných přístupů . Hoffman. Sonis a Halikas (1987) rozlišují šest proměnných , které je třeba specifikovat při srovnávání terapeutických programů . Kromě výsled­ných proměnných mezi nč patří podrobná di agnostická a anamnesti cká anal ýza hod­nocených pacientů vče tně příčin přijetí. podrobná charakteristika programů a popis reakce pacie ntů na l éčebný proces. Registrace t ěch fo fa ktorů je nutná pro objektivněj­ší srovnávání efektivity l éčebných přístupů . P ř i srovnání našich pacientských souborů jde o č t yři soubory mužské, z PL Bohnice

navíc soubor žen . Početně nejsi lnější je soubor z Beřkovic, což je podmíněno makro­epidemickými c t> arakteristikami Severečcského kraje s nejvyšš ím počtem evidovaných toxikomanů a nejvě t ší intenzitou trestního postihu za§ 187 (Budka a kol. , 1988); dá le i přijímáním všech tox ikoman ů ze spádové oblas ti na protialkoho ln í a protitoxikoma­nický primari át. Z hlediska věkového rozložení (tab. 1) se částečně potvrzuj e známý fakt nízkého včku hospi ta lizovaných , který jsme v minulosti konstatova li ve vývojové linii od r. 1980 do r. 1983 (z 8 na 30 % mladistvých) (Straka, Straková, 1985) . V r. 1986 témčr polovina pacientů z Bčřkovic . Černovic a Holčovic spadá do pásma mladistvých · či blízkých věku mladistvých a tyto soubory se od sebe statisticky neliší. Muži z Bohnic

Předneseno na schůzi Purkyňovy lékařské spo l ečnost i v Praze dne 5. 4. 1989

49

V. STRAKA, V. STRAKOVÁ/EFEKTIVITA NĚKTERÝCH MODELŮ ÚSTAVNÍ PROTITOXI­KOMAN ICKÉ LÉČBY Z HLEDISKA CHARAKTERISTIK A ADAPTACE PAC IE;\ITŮ

Tabulka J. Věk toxikomanů hospitalizovaných v r. 1986 v %

r:čebna ----,- --,- ,- ----,--Vě k < IX- 21- 31- I 41- >

IX 20 30 40 I 50 50 ~---- --- ----- .._____

~ ---'---+ -- ~

Bohnice '? n= 33 () 6 52 21 15 J Bohnice ó n = 54 () 2 4X 33 l) X Černovice ó n = 50 12 28 40 ll) 8 2 H . Beřkov i ce ó n = 103 22 24 35 14 3 2 r· Holčovice ó n= 33 21 JU 37 6 6 o

- - ~--~- -- --'-- _I_

Tabulka 2. Typ l éčby toxikomanů hospitalizovaných v r. 1986 v 'Yo

r--- - --- --- -Typ léčby I Parere Dobrovol ná Výměr

1 Léčebna I

L r - ---; Bohni<:c '? n = 33 67 27 ()

J Bohnice ó n = 54 KO u ()

Černovice ó n = 50 20 24 o H . Beřkovice d n = 103 2X 25 X

I H . Holčovice ó n = 33 IH 43 o L_- -- - -- -~·- •-- -

Tabulka 3. Typ aplik ace u IP''Cikoma nu v r . 1986 v %

' - ,-

Typ aplikace Snilfi ng Per o<, Pa rent. L.:écbna ,_

'1 Bohnice ::f n= 33 6 94 24 Bohnice ó n = 54 26 78 39 Če rnov i ce ó n = 50 54 61i 44 H . Beřkovice ó n. = 103 56 59 4l)

l H. lloléovicc ó n = 33 49 42 5X l_

jsou významně starší. 50 o;., nad 30 let. Pok ud jde o l éčené tox ikomanky. přestože dle ,ambulant ních údajů činí dívky čtvrtinu až třetinu evidovaných , bohnický soubo r re­prezentuje spíše problematiku toxikománie dospělých žen než ~ociálně deviantních mladistvých.

Rozdí ly mezi léčebnami jsou i v typu léčby (tab. 2). Do Bohnic jsou éa~tčji přijímáni pacienti v ak utním stav u na parere. v ostat ních léčebnách bezprostřední mcdicín~ké potíže činí maximálně čtvrtinu příjm ů. Pacienti častěji přicházejí !>e vstupní motivací nebo pscudomotivací na dobrovolnou l éč bu a rovnčž významně čas t ěj i na léčbu nuce­nou. U ženského souboru forma nucené léčby je ve lmi vzác ná . pouze 6 'i'o. Převažují u nich obje kt ivní zdravo tní potíže . ale často se vyskytuje i subj ektivní faktor motivace k léčbě.

Př i srovnání zp usohu apli kace (tab . 3) zj i šťujeme podobnost mezi mimopražskými

50

V. STRAKA, V. STRAKOVÁ/ EFEKTIVITA NĚKTERÝCH MODELŮ ÚSTAVNÍ PROTITOXI­KOMANI.CKÉ LÉČBY Z HLEDISKA CHARAKTERISTIK A ADAPTACE PACIENTŮ

Tabulka 4. D iagnóza 304 a 301 u toxi komanů hospitalizovaných v r. 1986 v %

~---·- ----·-. ----: ~-- -- - r-- ·--· ---, ' D iagnoza I 304 ' 30 I I I Léčebna I · f-- - . - --;--- -- - - -------4 I Bohnice ? n = 33 \ 94 6 '1

! Bohnice ó n = 54 1 96 .f4 , Černovice o n = 50 i RS 70

1

I H . Beřkovice o n = 103 55 30 1

H . Holčov ice o n = 33 J6 J _ 55 ___ _\

Tabulka 5. Průběh ústavní léčby u toxikomanů v r. 19Ró v %

I l " I .cce 1na

Bohnice Bohnice

-------- Prúbě h --,--1 Ko~~~~---~ Di~~--Din~ise I Dimise l kčba I Detox . na vl. 1 di sc ip l.

1 po útěku I

1 I ž<idost 1 ·

------ ? n = 33 +-1

7~1---(-) - r- ~8---r--~---~ _j

ó ll = 5-f 20 . 54 I () . o I 22 I

I Černovice H. Bdkovice

ó n = su I 14 -+ 18 2 5121

I o n = 103 1 ~8 I 2-t 7 10

_ --· _ ó n = .13 l_ ·'~ _ L~7- ___ ~-~-~ _ _:______ ~s~J l ~. Hol~vi c-~

léčl:bnami. V průměru u poloviny mladých toxikomanú se vyskytuje sniffing těkavých !útek, který u starších mužú v Bo,h nicích je zastoupen jen u čtvrt i ny , u že n dokonce jen v 6 % případů . Parcnterální typ ap li kací se vyskyt u je v p růměru u po loviny pacientú muž~kýc h souboru. výskyt perorálního abúzu je výrazně častější u žen. Hospitalizova­l : ~ toxikom::Jnky používaly nejsocializovanější formy abúzu a zdá se, že starší muži mvnéž směřují k méně sociálně nápadným formá m toxikománie . V předchozí zkuše­nosti s l éčbou se soubory liší. Prvopříjmy byly zastoupeny v polovině v Beřkovicích a Černovicích ; ve třetině obou bohnických souborů, pouze pět i nu čini l y v Holčovicích .

Ve výchozích datech jsou si mimopražské soubory podobné . V diagnostickém hod­nocení se více uplatňují subjektivní aspe kty. Blum ( 1987) konstat uje. že existuje tolik dcfinil: toxik nmánie. kolik je léčeb ných programů. Jsou nejasné parametry rozlišující úzus a abúzus nebo osoby. které potřebují éi nepotřehuj í tt:rapii, mohou či ne mohou mít z nabídnu té terapie užitek. Toto konstatování potvrzuje tab . 4. Diagnóza závi­slosti se u sledovaných souborů vyskytl a od 36 do 96 % . U mimopražských sopborů , které ~e významně statisticky neliší ve vstupních údajích, docházíme k s ign ifika n tně

odlišným čís l úm 8R. 55. 3ó %. Diagnostická interpretace ovlivní přístup i v parame­trech nekontrolovanýc h, jako je bezděčná akcentace te rapeutických cílů . Nejde jen o závislost , ale i o další diagnózy sociálně psychiatrické , jako JC psychopatic. V Čern ovi­cích je nejčastěji stanovena závislost i psychopatie. V Holčovicích se diagnóza 304 po­už ívá nejméně. V Beřkovicích jsou nejméně časté poruchy adaptace mladých pacientů

označovány diagnózou psychopatie. Diagnostické rozdíly mezi těmito soubory jsou

51

V. STRAKA. V. STRAKOVÁ/ EFEKTIVIT A NĚKTERÝCH MODELŮ ÚSTA VNÍ PROTITOX I· KOMANICKÉ LÉČBY Z HLEDISKA CHARAKTERISTIK A ADAPTACE PACIENTŮ

Tabulka 6. Jiné faktory u toxikom anů hospitalizovaných v r. 1986 v %

Léčebna

Bohnice Bohnice Černovice H . Beřkov i ce

H . Ho lčovice

fué fakt~Pnruš . Poruš. 1 Tr . č . 1 Kontakt I bzně abstin. I v I Stíhaní s I I anamn. I rodinou I

----; ~~3-;-i -15 I 12 -,-t-~~ 1 -1 17 I 7Z I IS 59 i ~6 40 6-1 22 58

-10~1 12 75 21 55 33 I 9 7ó 33 27

--- -~- - - __j - __j

O n = 5-1 ó n = 50 d n = 103 o n = 33

pravděpodobné arteficiální. U bohnických souborů je patrný akcentovaný medicínský aspe kt. Psychopatie se t é mč ř nediagnostikova la u hospitalizovaných že n . C hápe me, že di agnostická jednota je problém širší naž ato logický . ale v A T specializaci může vést k potížím pro forenzní navrhování ochran ných l éčeb.

Protitoxikomanické léčby ve všec h PL sa prováděly v rámci prot ialko holního prima­riátu. U žen šlo o terapeutickou ko munitu se zastoupením různých psychoterapeutic­kých technik a malou pracovní terapií. U mužů v Bohnicích převažova l detoxik ačn ě

detenční charakter oddělení s menším pod ílem psychoterapeutických . režimových a pracovních nktivit. Nejnáročn čj š í re žim skúlovské ho typu s bodovacím systémem byl v Černovicích. Mírněj š í byl v Ho l čovicíc h ~ důrazem na pracov ní terap ii. V Beřkovi ­cích byl vnitf· n ě diferencova ný pro toxikomany , bez bodování. s důrazem na primární diagnózu osobnost i, individuáln í a rodinnou psychoterapii a pracovní terapii . Průbčh ústav ní l éčby ukazuj e tab . 5. U žen významně častěji probě hl a ko mple tní l éčba. Málo se používá taktiky discipli nárního propuště ní , prakticky jen v Be řkov i cích, kde jsme zaznamenali rovněž s ignifikantně nejnižší počet útěků a nejvíce dokončených léčeb z mužských souborů . Najvícc útěků je z režimové nej náročn ěj š ího oddělen í v Černo­vicích . Kompletní l éčb u tedy za danýc h podmínek dokončuje pětina až polovina ho­spitalizovaných. v průměru 32 % . u že n 70 'Yo. Odli šně bylo hodnoce no pouhé ostříz li­vční. V úvahu nebylo bráno u žen a v Če rnovicích zřej mě v souvi slosti s převahou diagnózy závislosti. V Beřkovicích a Holčovicích byla de toxikace hodnocena jako adekvátní u čtvrti ny pacientů . U mužů v Bohnicích byla jako terape utický cíl rea lizo-vána n ej čas těji , přes zdůrazn ě ní diagnózy 304 . ·

Jak ukazuje tab . 6, problémy v adaptaci pacientů na l éčbu maj í mnohem častěj i pů­

vod kázeňsk ý než závislostní. Jen v Cernovicích jsou porušení k ázně a abstinence té­mčř stejnč čas t á. jinde je abúzus zj i š ťová n\' 10-20 %. Při se lhání v l éčbě se spíše up­latňují nepřizpůsobivé postoje nevychovaných jedinců než závažnost závislosti. Kon­takt s rodinou během léčby se realizuje v průměru u poloviny pac i e ntů. význ amně mé­nč u mužů v Holčovicích a významné častější je spolupráce s rodinou u žen . Jde o fak­tor považova ný často za zák ladní pro efek t terapie (Weidman. 1985; MacDonald. 1985; Huberty , 1987; Millman . 198R; Semlitz. 1986) . dokonce zapojení rodin y do l éč·

by stanoví jako conditio sine qua no n . Při nízkém věku našich hospita lizova ných jen poloviční zájem rodinných příslušníků o spolupráci při léčbč nelze hodnotit pozitivnč. Významně se soubory mužů liší od žen v předchozí sociální adaptaci . Mezi muži nej sou významnější rozd íly. v průměru téměř t ř i čtvrtiny byly v minulosti trestány

52

V. STRAKA, V. STRAKOVÁ/ EFEKTIVIT A NĚKTERÝCH MODELŮ ÚSTA VNÍ PROTITOXI­KOMANICKÉ LÉČBY Z HLEDISKA CHARAKTERISTIK A ADAPTACE PAC IENTŮ

oproti pouhým 3% žen . I tento rozdíl s faktem stíhání během léčby pravděpodobně

ov liv ňuj e schopnost absolvovat ce lou l éčbu a ochotu k návratu do sociál ní normy. Ze srovnání pac i e ntů v l éčebnách vyplývá. že sledované ženy předst avuj í odlišnou

problematiku . .J sou většin o u sta ršího vě ku. prefe ruj í pe ro ráln í abúzus, v minulosti té­měř nebyly trestány , jsou stabilizovan ěj š í profes io n á lně i v rodině. R epreze ntují typ abuzáek ne n ápadněj ších , se snahou udržet se v sociál ní normě. Na spo lečnou ústavní l éčbu s a lkoho ličkami se vesměs dobře adaptova ly, l éčba je tedy u toho to typu toxiko­manek indikována ve formě. v níž se provúdí. Soubory pacie nt ú z mimopražských lé­čeben reprezentují mladé. převážně j iž trestané muže s nejistým zázemím . s prefe ren­cí polymorfn ího abúzu deviantn ího charakt eru . cjde vša k o zce la ho mogenní popu­laci. V Bohn icích po lovina byla sta rší než 30 let. v ostatn ích léčebnác h sta rší pacienti představova l i kolem 17 % . Podmínkám ústavní l éčby se přizpůsobovali obt ížně přede ­vš ím z 1-.. áze ňs k ýc h důvodú. pro to také nejvíce selháva li na režimové n ejn á ročněj š ím

oddě l e n í s bodovacím systémem . Kompletní l éčbu abso lvova l v průměru každý tře tí. Stati sticky velmi významné rozd íly v pruběhu léčby mezi léče bnami naznačují. že

i pou há modifikace te rapeuti ckého p ř ístupu podle speci fickýc h charakte ristik toxiko­manů múžc zvýšit podíl kompletních l éčeb u hospitalizova ných na po lovinu . Možnost realizace bezprostředního te rapeutického cíle (udržení pacienta v l éčbě) ne ní zanedba­te lná ani za současných . všeobecně nc přízni vě hodnoce ných podmínek . Jak kon latu­je Morrison ( 1987). je dů l ež it é. aby zdravotničtí profesi o n á l ově , rodiče i adolescenti chápali d rogovo u závislost neje n jako chronickou a progrcdující nemoc, ale přede­vš ím jako nemoc l éč ite lno u . a tudíž vedle informací o závažnosti problematiky by ne­mě l y chybě t in fo rmace o reá lných možnostech jejího řeše n í.

Souhrn

Sdě le ní srovnává cha rakte ri sticky všech tox i komanů hospitalizovaných v r. 1986 na AT oddě le n ích č tyř krajských l éčeben . Jde o 4 mužské a I že nský soubor. Sledované ženy se význ amně li "il y od vě t š in y mužských-souború vy"ším vč kcm . méně nápadnými formami abúzu , rodinnou i profesionální stabilizací s minimem trestné činnosti v anamnéze. Dobře se adaptovaly na režimovou léčbu žen závislých na alkoholu . Toxi­komani z mimopražských l éčebe n byli význ amně mladší. maladaptovaní v toxikoma­nických praktikách . pro fesi o n álně i v rodině. vesměs již trestáni. Ustavn í l éčbu na pro­tialkoholním režimovém oddě le n í do končuj e pětin a až polov ina. U čtvrtin y se jeví vhodná pouhá detoxikace. Dife rencovaný přístup zvyšuje pravděpodobnost se trvání v l éčbě.

LITE RAT U RA

Blum. R. W.: Adolesce nt substance abuse - diagno>t ic and treatment issues. Pediatr Cl in North Am . 34. 1987. 2. str. 523-537

Budka. I. - Bauerová. E. - Vančo, P. -Mareček. P. - Miššík. T. - Štika. L. : Ke ko re laci mezi evidova nými a de likventními toxikomany a spo t řebou Alnagon u. Proti alkohol Obz, 23 . 198R. 2. str . R5- 90

Hoffman. N. G.- Sonis. W. A.- Halikas. J. A. : lssues in the evaluation of chemical dependency trea tment programs fo r ado lescc nts. Pediatr Cl in No rth Am . 34. 19R7. 2. str. 449- 459

Huberty. D. J. et a/.: Famil y issues in working wit h chemically dependent ado lesce nts. Pediatr Clin North Am . 34. 1987. 2. str. 507-521

MacDonald. D. 1.: Drug abuse in ado lesce nts. Whcn to in te rvene . how to help . Postgrad Med J . 78. 1985 . 4. str. 109- 11 3.

53

V. STRAKA, V. STRAKOVÁ/ EFEKTI VITA NĚKTERÝCH MODELŮ ÚSTA VNÍ PROTITOXI­KOMANICKÉ LÉČBY Z HLEDISKA CHARAKTERISTIK A ADA PTACE PAC I ENTŮ

Mil/man . R. 8. : Evaluation and Clinical management of coca ine abusers. J Clin Psychia try, 4\1. Suppl. 2. 1988. str. 27- 33

Morrison. M. A. - Smilh, Q . J.: P>ychiatric issues of adolescent chemical dcpendence. Pediatr C lin North Am . 3-1, 1\187. 2. str . -161--180

Sem/i!:, L. - Gold. M. S.: Adolescent drug abuse. D iagnosis. trcatmcnt and prcvention. Psy­chiat r Cl in North Am , \1. I \186 , 3. str. 455- -173

Slraka, V.- Slrnadová. V.: K vývoji toxikománie v Severočeském kraji. Protialkohol Obz. 20. 1\185.3. str 1-17- 150

Weidman, A. A.: Engaging the families of substance abusing adolescents in family therapy. J Sub~t Abuse Treat. 2. 1\185. 2. str. \17- 105

Do redakcie prišlo dňa: 1\1. -1. 1\18\1 Adresa autora: MUDr. PhDr . V. Straka, V síd li \t i 262. -I ll HS Horní Beřkovice

54