PRTESIS DE RODILLA

GRUPO B

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA, TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIAPRTESIS DE RODILLA

INTRODUCCIN

DEFINICIN

Se define prtesis como la sustitucin de una parte del cuerpo por un objeto artificial o como instrumento diseado y colocado con el fin de mejorar una funcin1.

Para colocar la prtesis, es necesario realizar previamente la artroplastia de la articulacin lesionada. La artroplastia se define como la reconstruccin quirrgica o sustitucin de una articulacin degenerada o dolorosa para restablecer su movilidad en enfermedades tales como la osteoartritis o la artritis reumatoide o para corregir una deformidad congnita1. Cuando se realiza una artroplastia, la colocacin de una prtesis es una opcin, la otra consiste en la remodelacin sea en la articulacin afectada y la colocacin entre los mismos de tejido blando o un disco de metal.

RESEA HISTRICA

En 1958, McIntosh emple una prtesis de la meseta tibial acrlica, y una prtesis metal de diseo parecido fue desarrollada por McKeever. Gunston aplic el principio de Charnley de la artroplastia de baja friccin de la cadera para desarrollar una prtesis de la articulacin de la rodilla. Emple unas correderas femorales de metal, articuladas con componentes metales de polietileno. Cada componente se fijaba con cemento acrlico. Freeman desarroll una componente femorotibial nico para reemplazar la superficie total de cada hueso. La prtesis de Freeman-Swanson consista en dos componentes cuya estabilidad estaba determinada por el mecanismo de bola-en-surco. Otros diseos mostraban bisagras completamente retenidas que reemplazaban las superficies articulares y que no requeran una tensin equilibrada de los ligamentos laterales, sin embargo estas prtesis se aflojaban pronto y la tasa de infeccin era alta. En consecuencia se desarrollaron diseos de reconstruccin que permitan que la articulacin de la rodilla se moviera de forma normal2.

Los primeros textos que hablan de la prtesis de rodilla que ms se utiliza en la actualidad datan de 1973, cuando el francs A. Trillat y su equipo de investigacin, escriben un artculo en el que hablan del concepto de prtesis de rodilla, el mecanismo de creacin, los resultados e indicaciones en sus 50 primeros pacientes tratados3. ANATOMA DE LA RODILLA3

A continuacin vamos a empezar a detallar el conjunto de la articulacin de la rodilla, as como las estructuras que el cirujano debe tener en cuenta a la hora de realizar la artroplastia de rodilla.

La rodilla es la articulacin intermedia del miembro inferior.

Est formada a su vez por otras dos articulaciones:

La articulacin femororrotuliana es una trclea

La articulacin femorotibial es una bicondlea

La tibia y la rtula no se articulan

En conjunto la rodilla funciona como una trclea, con dos grados de movimiento:

Flexin / extensin.

Rotacin interna / rotacin externa

Tiene dos meniscos de cartlago que se unen a la tibia por los cuernos anterior y posterior, y por su cara lateral se unen a la cpsula articular.

Los medios de unin de la articulacin son los siguientes:

Cpsula articular comn para las dos articulaciones: se fija en la tibia y el fmur, y tiene un agujero en la cara anterior donde se encaja la rtula

Ligamentos:

Anteriores: ligamento rotuliano y retinculos medial y lateral de la rtula.

Posteriores: ligamento poplteo oblicuo y poplteo arqueado

Laterales: ligamento lateral interno (LLI) y externo (LLE)

Cruzados: ligamento cruzado anterior (LCA) y posterior (LCP)

Membrana sinovial que tiene varias prolongaciones:

Bolsa sinovial suprarrotuliana

Bolsa sinovial infrarrotuliana

Bolsa sinovial prerrotuliana

Bolsa sinovial de msculo poplteo

El nico msculo que atraviesa la articulacin es el poplteo

Pero hay una serie de msculos que rodean la articulacin:

Cudriceps

Tensor de la fascia lata y el tracto iliotibial

Sartorio

Recto interno

Bceps femoral

Semitendinoso

Semimembranoso

Plantar

Gastrocnemio

La fascia popltea recubre y sirve de sujecin a estos msculos

Las siguientes arterias atraviesan la articulacin:

Arteria popltea (la principal)

Arterias superiores lateral y medial

Arterias inferiores lateral y medial

Arteria sural

Red articular de la rodilla

En cuanto al sistema venoso, atraviesan la articulacin:

Vena popltea (la principal)

Safena menor (superficial)

Safena mayor (superficial)

Femoropopltea

El sistema nervioso consta de:

Nervio tibial

Nervio peroneo comn

Nervio safeno

Nervio cutneo medial del nervio peroneo y del nervio tibial

Nervio cutneo lateral del nervio peroneo y del nervio tibial

Las races nerviosas que inervan la zona son L3, L4, L5, S1 y S2.

FISIOPATOLOGA Y CLNICA4

A) FISIOPATOLOGA

Dado que en la mayora en los casos en los que se implanta una prtesis de rodilla es por una artrosis, vamos a proceder a explicar la fisiopatologa con la que cursa dicha enfermedad.

No obstante, tambin una artritis (generalmente de tipo reumatoideo) puede desencadenar los factores que se describen a continuacin; al igual que el impacto directo sobre la articulacin, muy frecuente en accidentes de trfico.

Degeneracin del cartlago. Proceso con retroalimentacin positiva: el desgaste del cartlago va a producir que ste pase de ser liso a rugoso, lo cual aumenta la friccin y por lo tanto el desgaste.

La degeneracin produce la activacin de enzimas proteolticos que despolimerizan el cartlago. As se vuelve ms irregular y se desliza peor.

Va a llegar un momento en que aparecen pequeos huecos en el cartlago llamados nichos. Si el desgaste es muy elevado puede incluso llegar al hueso, desectruturndose y destruyndose ste (nichos osteolticos o geodas). Estos nichos se suelen llenar de lquido sinovial.

Este fenmeno se da en el hueso subcondral, es decir, en el borde articular, que es una lnea blanca continua. Ah van a aparecer irregularidades.

Radiolgicamente la zona ms blanca es donde la articulacin intenta compensar la destruccin del cartlago, por medio de la formacin de hueso: esclerosis subcondral.

El trabajo mecnico cada vez es peor y la congruencia articular va a modificarse hacia la patologa.

La remodelacin sea, que en un principio es natural, se va a volver patolgica, y van a aparecer osteofitos.

Los osteofitos se producen porque las tracciones de las estructuras periarticulares forman picos marginales en el hueso (nunca crecen en las articulaciones, sino fuera). Debido a esto, la capacidad de movimiento va a ser an peor.

A veces se desprenden trozos de cartlago en la articulacin que pueden quedar pillados en sta y bloquearla: ratn articular.

Cada vez la articulacin se va a mover peor, lo cual implica una limitacin en el movimiento.

El sujeto tiende a forzar la articulacin y se irritan las estructuras periarticulares: tendn, msculo, ligamentos...

Aparece un dolor mecnico (es decir, al movimiento), no inflamatorio (duele siempre, aunque ms si hay movimiento).

Los msculos de la articulacin artrsica sufren espasmos.

La articulacin se va deformando por la reestructuracin sea, y se notan crepitaciones.

B) CLNICA

Dolor.

Incapacidad funcional.

Hinchazn o tumor

TIPOS DE PRTESIS Y MATERIALES

TIPOS DE PRTESIS5

Tipos de prtesis en funcin a:

A- cantidad de superficie articular eliminada: mono- o tricompartimental

B- estado del ligamento cruzado posterior

C- movilidad de la superficie articular de polietileno

A.1 Monocompartimental

Sustitucin parcial de la rodilla (nicamente un compartimento).

Presenta dos componentes:

femoral: lmina metlica (generalmente) de superficie convexa

tibial: lmina semicircular de polietileno (esta lmina puede estar libre o fijada a otra de titanio)

A.2 Tricompartimental

Sustitucin total de rodilla (de las tres superficies articulares de fmur, tibia y rtula). Aun as, en muchas ocasiones la superficie patelar no se sustituye.

Consta de 3 componentes:

femoral: lmina acoplada a los cndilos

tibial: polietileno de alto peso molecular

patelar: polietileno recubierto de titanio

Tanto en las primeras como en estas ltimas, se puede utilizar cemento seo para la fijacin.

B. Estado del ligamento cruzado posterior (LCP)En el caso de que contine siendo un ligamento funcional, se aconseja conservarlo: PTR que conserva el LCP.

Existen especialistas que aconsejan eliminarlo en todos los casos que se utilice una prtesis total de rodilla, aunque el ligamento no se haya visto afectado; y sustituirlo por una prtesis especial que simula la funcin del mismo: PTR estabilizadora posterior

C. Movilidad de la superficie articular de polietilenoLa PTR convencional es fija, pero la propia naturaleza coloc en la rodilla los meniscos, que son elementos mviles, por lo que se aconseja en la actualidad la utilizacin de PTR mviles

Tipos de prtesis en funcin al tipo de unin:

D- No cementadas

E- Cementadas

D. No cementadasFijacin de los elementos por presin (no se utiliza cemento seo) gracias a la elasticidad del tejido seo ms la friccin de la superficie articular.

Suelen ser porosas en la superficie que contacta con el hueso, lo cual mejora en gran medida la fijacin.

Ventajas: Ausencia de partculas de cemento seo duro (que pueden dar problemas vasculares, de movilidad,

Desventajas:Peor fijacin

E. Cementadas

Cemento seo en todos o alguno de los componentes de la prtesis

Ventaja:Amortigua

Mejor fijacin de la superficie articular

Desventaja:Problemas circulatorios

Con el tiempo degenera la capa

MATERIAL DE LA PTR IMPORTANCIA DE LA CONGRUENCIA5

La forma de la articulacin determina el tipo de material que se utiliza:

articulaciones congruentes (cadera): materiales duros (cermica-metal)

articulaciones incongruentes (rodilla): no materiales duros (no se utiliza cermica en ambas superficies articulares).

Generalmente:

1 componente femoral metlico (cobalto cromo) + 1 componente tibial de polietileno de alto peso molecular

1 componente femoral cermico + 1 componente tibial de polietileno (menos usado)

En la actualidad se estudia:

Ambos componentes de polietileno (Heimke 2002) u xido de zirconio + polietileno (pero es excesivamente dbil)

DURABILIDAD, COSTE Y ESTADSTICA

Durabilidad: entre 10 y 15 aos

Precio: 7000 aprox.

Estadstica:

El 90 % de las operaciones se realizan con xito.

La mayora de los pacientes son mujeres mayores de 60 aos con sobrepeso.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

A) PREOPERATORIO6

Pruebas diagnsticas.

Por imagen: radiografa, electrocardiograma.

Bioqumicas: analtica. Pruebas funcionales: goniometraB) INTERVENCIN QUIRRGICA6

Anestesia: local.

Equipo: 2 cirujanos (traumatlogos).

2 enfermeras.

Auxiliares.

Anestesista.

Duracin de la operacin: 2 horas

Intervencin2

Incisin de la piel: longitudinal anterior a la rtula (25-30 cm).

Incisin de la cpsula: siguiendo la incisin anterior, inmediatamente medial a la rtula.

Lateralizacin de la rtula y el tendn rotuliano, que deben quedar intactos.

Extirpacin del LCA y LCP (si el tipo de prtesis lo requiere) y de los osteofitos presentes.

Exresis de no ms de 5 mm del extremo proximal de la tibia a 90 con el eje longitudinal de la misma.

Exresis de la porcin anterior y posterior de los cndilos femorales.

Alineacin de 7 a 10 de valgo fisiolgico entre el fmur y la tibia.

Exresis del extremo distal de los cndilos femorales.

Insercin de los componentes de la prtesis (previa reseccin de la superficie articular de la rtula).

Fijacin de los componentes de la prtesis con cemento de metilmetacrilato (si la prtesis es cementada).

En algunos pacientes el miembro se coloca en una mquina de movilizacin pasiva continua para iniciar una flexin precoz de la rodilla inmediatamente despus de la intervencin.

En el caso de las prtesis monocompartimentales el procedimiento es semejante al descrito anteriormente.

C) POSTOPERATORIO

1. Complicaciones

Distinguimos las complicaciones que no afectan a la rodilla de aqullas que la afectan.

1. Las que no afectan a la rodilla: Son las ms comunes y no complican el resultado de la operacin. Se suele tratar de:

a) Infecciones urinarias y respiratorias.

Para prevenir este tipo de infecciones, las personas portadoras de prtesis deben tomar antibiticos antes de ser sometidas a manipulaciones dentales, sondajes urinarios u otros tipos de ciruga.

b) Aparicin de cogulos en las venas de las piernas (trombosis) o en los pulmones (embolias)

Para disminuir estas posibilidades se usa:

Anticoagulantes antes y despus de la intervencin.

Elevacin peridica de las piernas.

Ejercicios con piernas para aumentar la circulacin.

Medidas de soporte.

c) Complicaciones cardacas e infarto.

2. Las que afectan a la rodilla: Son menos comunes y condicionan el xito de la operacin ya que ocasionan:

a) Dolores en la rodilla.

b) Despegamiento de los componentes de la prtesis.

Puede requerir una nueva intervencin.

c) Rigidez.

Puede necesitar una nueva intervencin.

d) Infeccin de la rodilla.

Ocurre en menos del 2% de los pacientes. Puede necesitar una nueva intervencin

e) Aflojamiento.

Es el problema mecnico ms frecuente y provoca dolor.

Si el aflojamiento es importante, puede ser necesario sustituir la prtesis por otra.

f) Luxacin de la rtula.

Puede ocurrir en importantes artritis con grandes deformidades de la rodilla.

El paciente suele recolocarla espontneamente.

En algunos casos precisar una reintervencin para solucionar el problema.

g) Desgaste.

Suele producirse lentamente.

Puede contribuir al aflojamiento.

Raramente es necesario reoperar.

h) Rotura.

Es muy rara la rotura de los implantes.

Si ocurre ser necesaria una nueva intervencin.

i) Lesin vascular y nerviosa de la rodilla y la pierna intervenida.

Raramente se lesionan los nervios prximos a la articulacin intervenida.

Puede ocurrir cuando hay que corregir una deformidad muy importante.

Con el tiempo suelen recuperarse las funciones nerviosas.

2. Tratamiento

2.1. Farmacolgico

Analgsicos.

Anticoagulante (heparina).

Antiinflamatorios.

2.2. Ortopdico

Medias elsticas de compresin media (favorece la circulacin).

Bastones.

2.3. Fisioterpico

A) Problemas

Limitacin del recorrido articular

Adherencias (cicatriz)

Dolor

Edema

Prdida de potencia muscular

Atrofia muscular

Alteracin de la marcha

B) Objetivos

Conseguir un grado de recorrido articular que permita al paciente desarrollar sus AVD.

Eliminacin de adherencias y mejora de la cicatriz

Eliminacin del dolor

Disminuir el edema

Ganancia de fuerza muscular

Recuperar el tono muscular normal

Reeducacin de la marcha

C) Plan de trabajo

1. En el postoperatorio inmediato (hasta el 6 da):

Cuando hay drenaje:

Movilizaciones activas de tobillo.

Flexiones activo-asistidas de cadera.

Ejercicios isomtricos de cudriceps.

Paso de decbito a sedestacin como paso previo a la deambulacin.

Si no hay drenaje:

Todo lo anterior ms:

Deslizamientos crneo-caudales y latero-mediales de rtula.

Flexibilizaciones pasivas manuales de rodilla.

Cinesiterapia activo-asistida en flexo-extensin de rodilla.

2. Fase de movilizacin:

Trabajo de las articulaciones libres:

Cinesiterapia pasiva, activo-asistida, activa libre y activa resistida.

Masoterapia:

Masaje de cicatriz.

Masaje antiedema.

Masaje en el hueco poplteo.

Movilizaciones pasivas de rtula, tanto crneo-caudal como latero-medial.

Cinesiterapia activo-asistida y forzada mantenida en flexin de rodilla.

Cinesiterapia activo-asistida y forzada mantenida en extensin de rodilla.

Ejercicios de potenciacin sobre cuadriceps, isquiotibiales y si es posible glteos:

Con lastres.

Banco de poleas.

3. Reeducacin de la carga (se realizar en la piscina):

Ejercicios:

Mantenerse en bipedestacin, colocando el 50% del peso en cada extremidad.

Cargar sobre puntas y talones alternativamente. No despegar los pies del suelo.

Cargar sobre pie derecho e izquierdo alternativamente. No despegar los pies del suelo.

Dejando un pie quieto, dar con el otro un paso delante y otro detrs alternativamente. Repetir con ambos pies.

Dejando un pie quieto, dar con el otro un paso lateral. Realizarlo con ambos pies.

4. Reeducacin de la marcha:

En el gimnasio:

En las paralelas, caminar agarrado.

Dentro de las paralelas se colocan obstculos que el paciente habr de superar forzando con ello la flexin de rodilla.

En un circuito con cuesta y escaleras, realizarlo subiendo por un lado y bajando por el otro y despus al revs. Se realizar primero agarrado y despus suelto.

En la piscina:

Caminar hacia delante. Ida y vuelta.

Caminar ida hacia delante y vuelta hacia atrs.

Marcha lateral. Ida y vuelta mirando siempre hacia el mismo lado.

Desfile hacia delante. Ida y vuelta.

Desfile, ida hacia delante y vuelta hacia atrs.

Caminar de puntillas. Ida y vuelta.

Caminar, ida de puntillas y vuelta de talones.

Caminar hacia delante. Ida y vuelta.

Al final de cada sesin se utilizar crioterapia como medida antilgica y antiedema post ejercicio.

Hay que tener en cuenta que no siempre se podr utilizar la hidrocinesiterapia como complemento al tratamiento, pero si se puede ser conveniente utilizarlo. LA MARCHA NORMALEs necesario conocer la locomocin humana normal para el tratamiento sistemtico y el manejo de la marcha patolgica, especialmente cuando se emplean prtesis.

Por esto, haremos un repaso breve de la marcha humana:

EL CICLO DE LA MARCHA

- Comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el

siguiente contacto con el suelo del mismo pie.

- El ciclo de la marcha consta de dos fases:

1. Fase de apoyo: cuando el pie esta en contacto con el suelo

2. Fase de balanceo: el pie no contacta con el suelo.

1. Fase de Apoyo

Se inicia cuando el taln de una extremidad contacta con el suelo y finaliza cuando los dedos del pie dejan de contactar con l.

Esta fase se subdivide en:

Apoyo del taln

Apoyo plantar: contacto de la parte anterior del pie con el suelo. En este momento, la extremidad debe mantenerse por detrs de la vertical.

Apoyo medio del pie: El centro de gravedad se desplaza hacia delante y, en este momento, el trocnter mayor est alineado verticalmente con el centro del pie desde el plano sagital.

Despegue del taln: el taln pierde contacto con el suelo, gesto impulsivo ascendente, desplazndose el centro de gravedad hasta quedar por delante del pie.

Despegue del antepi: los dedos se elevan del suelo, perdiendo el contacto con ste y proporcionando una fuerza de propulsin hacia delante. Justo en este momento, se inicia la fase de balanceo.

2. Fase de balanceo

Se inicia cuando los dedos del pie dejan de contactar con el suelo y finaliza cuando el taln vuelve a contactar con el mismo.

Esta fase se subdivide en:

Oscilacin inicial o aceleracin: El MIF correspondiente tiende a continuar con la aceleracin obtenida por el impulso.

Balanceo medio: Exige una retraccin de toda la extremidad inferior para evitar que la pierna tropiece o roce contra el suelo.

Desaceleracin: Antes del apoyo del taln. La pierna comienza a desacelerarse; el movimiento de la pierna hacia delante se frena para controlar la posicin del pie antes de la fase de aterrizaje.

La repeticin continuada y alterna de estas fases con cada extremidad, constituyen el ciclo de la marcha.

Durante la marcha normal, existe un periodo de DOBLE APOYO, tiempo durante el cual ambas extremidades estn en contacto con el suelo al mismo tiempo. Esto ocurre entre el despegue del taln de una extremidad y los periodos de choque de taln y apoyo plantar de la otra.

LA MARCHA CON PRTESIS

A continuacin se van a exponer las principales diferencias de este tipo de marcha y la marcha normal:

El apoyo del taln y el apoyo plantar del pie no est tan diferenciado como en la marcha normal, sino que el apoyo es mucho ms plano.

De la misma manera, el despegue se produce de una manera ms simultnea, y los dedos no pueden dar el mismo impulso, lo cual disminuye la longitud del paso.

Estos dos factores anteriores estn influidos sin duda por la escasa flexin de rodilla que realizan los pacientes, aun cuando no tengan ninguna limitacin en los grados del recorrido de la rodilla necesarios para la marcha. Los pacientes tienden a tirar a nivel proximal del MIF para elevar la pierna y que sta no tropiece con el suelo.

La disociacin de las cinturas plvica y escapular tambin se ve afectada, disminuyendo el grado de la misma.

La correccin de todos estos aspectos corresponde sin duda al campo del fisioterapeuta, por lo que es necesario que ste tenga un buen conocimiento de la marcha normal.

VENTAJAS E INCOVENIENTES

A) VENTAJAS

El mayor beneficio es la desaparicin del dolor. Algunos pacientes notan alguna molestia en la articulacin operada tras la intervencin. Estas molestias son debidas a la ciruga y a que los msculos que rodean la articulacin estn debilitados por la inactividad. Estas molestias pueden prolongarse durante algunas semanas o meses. La fuerza muscular suele recuperarse cuando el dolor desaparece.

La movilidad de la articulacin mejora. El grado de recuperacin depende de lo rgida que estuviera la articulacin antes de la intervencin. Realmente la prtesis de rodilla produce una limitacin articular con la cual no se puede pasar (en la mayora de los casos) de los 90 de flexin de rodilla (es menos probable la limitacin en la extensin). Sin embargo, la prtesis permite una mayor movilidad porque acaba con el dolor y la inflamacin de la rodilla afectada.

Estos dos puntos se resumen en que el paciente recupera la funcionalidad que haba perdido en la articulacin de la rodilla

B) INCONVENIENTES

Un inconveniente importante de las aleaciones de titanio es su susceptibilidad al desgaste y la escoriacin:

La minimizacin del residuo de desgaste generado por dispositivos ortopdicos, tales como prtesis de unin de rodillas y de unin de caderas, es un asunto relevante en la ortopedia. El residuo de desgaste generado por los dispositivos ortopdicos se ha asociado con un fenmeno denominado osteolisis, un termino que se usa para describir la muerte de clulas de los huesos. Esto puede llevar al aflojamiento prematuro de un implante ortopdico respecto del hueso que lo rodea y al fallo posterior del dispositivo.

Las aleaciones de titanio tambin son susceptibles a un fenmeno denominado escoriacin, que es esencialmente la adherencia entre s de partes de titanio que se acoplan y que se mueven una sobre otra produciendo una elevada friccin y desgaste. La prtesis de rodilla no es definitiva, sino que suele durar entre 10 y 15 aos. Por este motivo se intenta retrasar al mximo la implantacin de la prtesis, porque si la persona es joven ser necesario volver a operar para poner una nueva.

La operacin deja consigo unas secuelas que deben recuperarse con el paso del tiempo:

Cicatrices

Debilidad muscular

Inestabilidad articular

Etc

CONCLUSIN

La prtesis de rodilla es una solucin que se tiene que llevar a cabo cuando no hay ninguna otra opcin para mejorar la vida del paciente. No se trata de una operacin que se deba realizar a la ligera, ya que contrae ciertos riesgos.

Los avances que se estn produciendo cada da en ciruga ortopdica permiten realizar cada vez mejor este tipo de operaciones con unos resultados excelentes, aguantando en pacientes mayores de edad durante el resto de sus vidas.

Corresponde al fisioterapeuta un papel muy importante en la recuperacin funcional del paciente, por lo que es necesario unos conceptos bien claros y establecidos especialmente a la hora de reeducar la marcha.

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