Protenuria Guias 2005 Sept Upch
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PROTENURIA:PROTENURIA:
GUÍA DE MANEJO GUÍA DE MANEJO
Abdías Hurtado ArésteguiServicio de Nefrología
“Carlos Monge Cassinelli”Hospital Arzobispo Loayza
“IX CURSO INTERNACIONAL DE NEFROLOGIA” SETIEMBRE 2005
0
50
100
150
200
250
300
82 84 86 88 90 92 94 96
IRCUSA
AÑOS
P M
P
The Sixth Report of the Joint National Committee, Arch Int Med , 157:1997
335 349278
258
174 199173
147131129
R2 = 0.9383
0
100
200
300
400
500
Pacientes pmp
LATINOAMERICA
Registro Latinoamericano 1992-2001
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA INCREMENTO DE PREVALENCIAINCREMENTO DE PREVALENCIA
NormalRiesgo
incrementadoDaño renal
Disminución De la FG
FallaRenal
Muerte
Despistaje
Diabetes
HTA
AF Nefropatia
Diagnostico y tratamiento
Frenar progresión
Dieta
HTA
Proteinuria
Estimar progresión F. Glomerular
Complicaciones Anemia PTH, Ca, P
Preparación para RR
Fístula AV
Catéter peritoneal
ReemplazoHemodiálisisCAPDTransplante
Reducción riesgo
Control de:
Enfermedad
HTA
Despistaje de ERC
Creatinina
Proteinuria
ENFERMEDAD RENAL CRONICA:ENFERMEDAD RENAL CRONICA:INICIO Y PROGRESIONINICIO Y PROGRESION
KDOQI, Am J Kid Dis, 2002, 39 (suppl 1)KDOQI, Am J Kid Dis, 2002, 39 (suppl 1)
Prevalencia de Proteinuria e HTA en adulto NHANES, adultos > 20. 88-94
5.75.9
17.6
70.9
5.27.7
26
61.2
5.9
32.8
41.2
20.2
0.7
63.113.4
22.8
Población Total 117 mill. (100 %)
FG Normal 114 mill. (64.4%)
FG: 60-89 55.3 mill. (31.1%)
FG: 30-59 7.6 mill. (4.3 %)
FG 15-29 0.4 mill. (0.2 %)
ProteinuriaPrt e HTAHTANormal
5.9
3.3
12.2
78.7
Prevalencia de HTA y Proteinuria Prevalencia de HTA y Proteinuria en una zona rural y de altura, Huallin-Perúen una zona rural y de altura, Huallin-Perú
Edad HTA PROTEINURIA 30 – 60 25 4 > 60 30 7 % 26 5
Sexo Hombres 33 8 Mujeres 20 4
*Huallin Ancash, 3300 MNM, 201 pobladores
* Pando J, Hurtado A, Rev Soc. Per Med Int, 2001,14:181-229
Epitelio tubular
Angiot II
Fibroblastos Intersticiales
TGF-
MediadoresInflamatorios
Función renal se correlaciona con la extensión del daño intersticialFunción renal se correlaciona con la extensión del daño intersticial
ECA 60%Quimasa Matriz
extracelular
Infiltrado
Mononuclear
Dañ
o In
ters
ticia
lD
añ
o In
ters
ticia
lProteinuria
Guía de Práctica Clínica: Conjunto de recomendaciones cuyo objetivo esapoyar la toma de decisiones de profesionales de salud o pacientes, acercade las medidas mas apropiadas para circunstancias clínicas específicas, queconsidere la mejor evidencia científica disponible, identificada a partir de unarevisión sistemática de la literatura.
PROTEINURIAPROTEINURIA
DIAGNOSTICOTRATAMIENTO
Médico:GeneralInternista EndocrinólogoCardiólogoNefrólogo
PARADE (Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, Elimination): Una propuesta de National Kidney Foundation El incremento de proteinuria o microalbuminuria es un signo y un factor de riesgo independiente de eventos finales, tanto a nivel renal y cardiovascularLa proteinuria debe ser evaluada como parte de el examen rutinaria de las enfermedades sistémicas Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010
Guías practicas clínicas para enfermedad renal crónica: Evaluación, clasificación y estratificación NKF K/DOQI GUIDELINES Am J Kidney Dis, 2002, 39 (suppl 1)
Proteinuria y otros marcadores de Enfermedad Renal Crónica: una propuesta de National Kidney Foundation y National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622
Guías de manejo de Proteinuria
Proteinuria de 24 horas es el método estándar para el análisis de la proteína y albúmina en orina (se puede confirmar la colección adecuada de orina por una medición de la creatinina urinaria)
PARADE : Una propuesta de National Kidney Foundation
Método Indicación Rango Normalidad
Radio albúmina/ creatinina en muestra de orina
Riesgo de nefropatía en Diabéticos
Riesgo CV en Hipertensos
< 30 mg /gr creatinina en primera orina de la mañana
< 30mg/24 horas o
< 20mg/min
Tira reactiva Despistaje rutinario de proteinuria
Negativo o trazas
Radio Proteina/ creatinina en muestra de orina
Cuantificación proteinuria < 200 mg prot/g. cret
Proteinuria 24hs/creatinina Cuantificación proteinuria >150 mg/24hs
Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010
PARADE : Evaluación
Evaluación de proteinuria en población sana asintomática
Evaluación de proteinuria/albuminuria en pacientes en riesgo de enfermedad ECV o Renal
Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010
Control de presión arterial: La meta es una presión < 130/85 en posición sentada; es preferible <125/75 mm Hg.
Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Los antagonistas del receptor de angiotensina es recomendada en pacientes con intolerancia a IECA.
Restricción de la sal: Un alto consumo de sal puede impedir los efectos de los IECA. Esta restricción es de particular importancia en pacientes con HTA y proteinuria
Restricción de proteínas en la dieta: Se recomienda una restriccion moderada (0.8 g/kg/d), para disminuir el grado de proteinuria y probablemente la progresión de enfermedad renal.
PARADE : Tratamiento
Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010
Proteinuria y otros marcadores de Enfermedad Renal Crónica: una propuesta de National Kidney Foundation y National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIAA. MétodosB. Procesamiento de la muestraC. Definiciones
III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAÑO RENALA. Proceso
IV ALBUMINURIA ES UN MARCADOR PARA ENSAYOS CLINICOS
A. Estado actual
B. Recomendaciones para investigación
A. Métodos1. Para el diagnostico de Enfermedad Crónica Renal en pacientes
con Diabetes, la medición de albúmina es preferible a la proteinuria total.
2. Las colecciones de orina horarias no deben ser usadas. Se recomienda una muestra de orina en la que se debe medir el radio Albúmina (mg/dl) / creatinina (gr/dl).
3. El laboratorio debe reportar la albuminuria en miligramos de albúmina por gramo de creatinina, debe ser menor de 30 mg /g.
4. Se debe estandarizar la medición de: albúmina y de creatinina.
5. Si el nivel de proteinuria es muy alto (Radio > 500 a 1,000 mg/g), se debe medir el nivel total de proteinuria, el cual debe ser reportado como el radio de proteinuria (mg/dl) sobre la creatinina urinaria (gr/dl), rango normal < 200 mg/g.
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622
II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIA
Proteinuria en: muestra de orina vs 24 hsAutor, año método Rango Correlación
Zelmanonovitz, 97 1ra 0.06-12 gr 0.59 Albuminuria en: muestra de orina vs 24 hsAutor, año método Rango Correlación
Ciavarella, 89 1ra 30-300mg 0.92 Poulsen, 92 random < 220mg S:86% E:97%
Proteinuria en: proteinuria/creatinina vs 24 hsAutor, año método Rango Correlación
Wilson, 93 1ra < 290mg 0.83
Albuminuria en: albumina/creatinina vs 24 hsAutor, año método Rango Correlación
Ahn, 99 random 30-300mg 0.56
NKF K/DOQI GUIDELINES
EVALUACION DE LA PROTEINURIA
http://www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/p5_lab_g5.htm
B. Procesamiento de la muestra:
1. Repita la prueba varias veces para identificar la albuminuria. Para pacientes con diabetes mellitus se recomienda la medición en 2 a 3 muestras
2. Se recomienda no hacer ejercicio vigoroso en la 24 horas previas a la colección de la muestra.
3. Refrigerar la muestra de orina para el procesamiento el mismo día o al día siguiente.
4. Evite múltiples refrigeraciones.5. No hay necesidad de acidificar la muestra.6. Hay que estandarizar el procedimiento, para lograr la mayor
precisión y exactitud; el objetivo es un coeficiente de variación < 15%.
7. En el futuro un ajuste a la creatinina en relación a sexo debe ser hecha (multiplicar la concentración en hombres por 0.68)
II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIA
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622
Frecuencia de microalbuminuria por Sexo medida por el radio Albúmina / Creatinina
Prevalencia de 11%Valores sugeridos: 17 mg/g en hombres 23 mg/g en mujeres
C. Definiciones
Normal: menos de 30 mg albumina/g creatinina
Microalbuminuria: Entre 30 a 300 mg albúmina/g creatinina.
Macroalbuminuria: mas de 300 mg albúmina/g creatinina.
II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIA
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622
A. Proceso
1. Poblaciones con incremento de riesgo de enfermedad CV (diabetes mellitus, hipertensión, o historia familiar de ERC) deben tener despistaje de microalbuminuria al menos una vez al año, como parte de su evaluación médica.
III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAÑO RENAL
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622
Se debe evaluar la microalbuminuria: al momento del diagnostico en pacientes con diabetes tipo 2 y a los 5 años de iniciada la enfermedad en diabetes tipo 1.
Se recomienda la medición de el radio albúmina / creatinina en una muestra de orina.
El papel del control anual de microalbuminuria es menos claro luego del diagnostico y la institución de terapia (IECA o BRAT) y el control de la presión arterial. Muchos expertos recomiendan continuar la vigilancia para evaluar la respuesta y la progresión de la enfermedad, además de la evaluación de la filtración glomerular.
DESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETESDESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETES
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, 2004
Evaluar microalbuminuria
albúmina +
Condiciones que pueden alterarla excreción de albúmina
Tratar y esperar hasta que se resuelva.Repetir la prueba
Repetir la microalb. dos veces masen un periodo de 3 a 6 meses
Reevaluar en un año
2 o 3 pruebas positivas
Microalbuminuria iniciar tratamiento
NoNo
NoNo
NoNo
NoNo
SiSi
SiSi
SiSi
SiSi
DESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETESDESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETES
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, 2004
FACTORES DE RIESGO CV
“Diabetes Mellitus”
DAÑO ORGANO BLANCO
Elevación leve creatinina:
H 1.3 - 1.5, M 1.2 - 1.4
Microalbuminuria
CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS
Enfermedad renal:
Creatinina: H >1.5, M >1.4.
Nefropatia DBT
Proteinuria > 300 mg/d
FACTORES DE RIESGO CV
Filtración glomerular < 60 ml/min (IRC) o microalbuminuria
Diabetes Mellitus
DAÑO ORGANO BLANCO
Enfermedad renal crónica
(Filtración glomerular < 60 ml/min)
(Proteinuria > 300 mg/d)
VII REPORTE GUIAS EUROPEAS
GUIAS DE HTA: ENFERMEDAD RENAL
050
100150200250300350400450500
10 8 6 4 2
30 40 50 60 70
0
5
10
15
20
25
10 8 6 4 2
30 40 50 60 70
Frecuencia de despistaje / año Frecuencia de despistaje / año
Rad
io c
ost
o e
fect
ivid
ad a
ño
US
D
Rad
io c
ost
o e
fect
ivid
ad a
ño
US
D
Personas sin HTA ni DBT Personas con HTA
Boulware, JAMA, 2003, 290:3101
Despistaje de proteinuria en USA: Despistaje de proteinuria en USA: Análisis costo efectividadAnálisis costo efectividad
A. Proceso1. . 2. Individuos con microalbuminuria persistente (2 o 3 mediciones
positivas), que estén en tratamiento para hipertensión arterial, dislipidemia, o ambos deben ser reevaluados dentro de 6 meses para determinar si se ha alcanzado la meta de reducción de la albuminuria. Si el tratamiento ha logrado una reducción significativa de la
albuminuria, se recomienda un control anual. Si no se ha alcanzado la meta, se debe reevaluar el tratamiento
de la presión y de los lípidos para determinar: (1) Si la meta se ha alcanzado, (2) Si hay alguna droga usada para la hipertension que
interfiere con el sistema renina-angiotensina- aldosterona (3) Se debe modificar el tratamiento de acuerdo a estos
resultados.
3. Las recomendaciones para la evaluación anual de micro- albuminuria después del diagnostico e institución de terapia de HTA y dislipidemia, deben ser reevaluados (investigación).
III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAÑO RENAL
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622
radio Albúmina / creatinina > 30 mg/g
Pacientes con:diabetes, hipertensión, AF de ERC
microalbuminuria al menos una vez al año
2 o 3 mediciones positivas
Reevaluación en 6 meses
HTA odislipidemia
positivo
microalbuminuria
negativo
Si alcanzo la metaNo alcanzo la meta
Evaluar Rp
Iniciar Rp
A. Proceso
3. s
4. Los niños deben ser evaluados usando tiras reactivas en dos ocasiones, cuando empiecen el colegio y durante la adolescencia (AAP).
III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAÑO RENAL
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622
A. Existen datos que muestran una fuerte relación entre los niveles de proteinuria o albuminuria y la progresión de ERC a falla renal y a enfermedad y eventos CV fatales.
La conexión no ha sido suficientemente bien establecida en
ensayos grandes y multicentricos. Dos excepciones:
Ensayos para prevenir la conversión de normoalbuminuria a microalbuminuria en pacientes con DBT.
Tratar la proteinuria masiva, debido a que la remisión puede
mejorar el pronostico para el riñón y la enfermedad CV.
IV ALBUMINURIA ES UN MARCADOR PARA ENSAYOS CLINICOS
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622
PROTEINURIA COMO PREDICTOR DE DAÑO RENAL
Autor, año Nº Enfermedad FG(ml/min) Resultado
Walter, 93 5524 DBT, HTA 10- 60
Hunsicker, 97 826 DBT 2 80-120
Hovind, 01 301 DBT 1 40-120
Massie, 99 138 Todos 10-80
= Proteinuria esta asociada a mayor daño renal
Nivel de microalbuminuria y riesgo de muertecardiovascular en la poblacion general
MICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD CVMICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD CV
Diercks J et al. JACC 2002;40:1401Diercks J et al. JACC 2002;40:1401
Riesgo relativo de la combinación de cambios en ST y otros FR
1.00
0.95
0.90
0.85
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
CONTROL DE MICROALBUMINURIACONTROL DE MICROALBUMINURIAEN DBT TIPO 2 - BRATEN DBT TIPO 2 - BRAT
5 4.5
8.7
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Progr ND Eventos
Irbersartan 300 Irbersartan 150 Placebo
N: 590 PTS, seguimiento 2 añosRR de no progresar = 70%, p < 0.001
N: 590 PTS, seguimiento 2 añosRR de no progresar = 70%, p < 0.001
Parving H, NEJM 2001, 345: 870
PO
RC
EN
TA
J E
Progresión Riesgo CV
B. Recomendaciones para investigación
1. Se debe analizar la base de datos de muchos de los estudios existentes para analizar la relación de albuminuria con los eventos finales (duplicación de creatinina, IRCT, eventos CV o muerte): Niveles básales de albuminuria o proteinuria Cambios relativos y absolutos en albuminuria o proteinuria con la
terapia Enfermedad renal de base Cambios en albuminuria o proteinuria como un compuesto en relación
al incremento de creatinina Evaluar como evento final la reducción en albuminuria o proteinuria en
un 50%.
2. De acuerdo a estos resultados , plantear nuevos ensayos clínicos para validar la albuminuria como un marcador de progresión de ERC.
3. Desarrollar y validar nuevos marcadores de daño renal.
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622
IV ALBUMINURIA ES UN MARCADOR PARA ENSAYOS CLINICOS
BLOQUEADORES ARA II: EN NEFROPATIA DIABETICABLOQUEADORES ARA II: EN NEFROPATIA DIABETICA
Brenner BM et al Brenner BM et al New Engl J MedNew Engl J Med 2001;345:861 2001;345:861De Zeeuw et al De Zeeuw et al Kidney IntKidney Int 2004; 65:2309 2004; 65:2309
PROTEINURIA Y RENOPROTECCION
LIFE: Albuminuria basal determina eventos Cardiovasculares
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Meses
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Tas
a de
Eve
ntos
CV
(%
)
≤ 0.5 mg/mmol(n=2282)0.5-1.0 mg/mmol(n=1782)1-3 mg/ mmol (n=2438)
> 3 mg/ mmol (n=2691)
Wachtell et al. Ann Intern Med. 2003;139:901 -906.
PAD (mm Hg)
10.4 P<0.001
10.7 P<0.001
16.3 P<0.001
5.9 P=0.003
5.6 P=0.005
PAS (mm Hg)
14.1P<0.001
16.7 P<0.001
25.3 P<0.001
11.2 P=0.002
8.6 P=0.02
Radio Alb/Cr (%)
24P=0.05
39 P<0.001
50P<0.001
34P=0.04
18 P>0.20
Promedio de reducción en PA y microalbuminuria Promedio de reducción en PA y microalbuminuria en Pacientes con DBT, HTA con microalbuminuriaen Pacientes con DBT, HTA con microalbuminuria
Estudio CALMEstudio CALM
combin. vs combin. vsCandesartan Lisinopril combinación Candesar Lisinopril
Mogensen, BMJ 2000; 321:1440-44
Pacientes con enfermedad renal crónica tratados con Pacientes con enfermedad renal crónica tratados con trandolapril y losartan (COOPERATE)trandolapril y losartan (COOPERATE)
HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA