UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

PROTEIN-LOSING ENTEROPATHIE BIJ DE HOND

door

Miriam LENZEN

Promotor: Dierenarts Isabel Van de Maele Klinische Casus in het

kader

Medepromotor: Dierenarts Sofie Marynissen van de Masterproef

© 2015 Miriam Lenzen

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

PROTEIN-LOSING ENTEROPATHIE BIJ DE HOND

door

Miriam LENZEN

Promotor: Dierenarts Isabel Van de Maele Klinische Casus in het

kader

Medepromotor: Dierenarts Sofie Marynissen van de Masterproef

© 2015 Miriam Lenzen

De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te

stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in

het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van

gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij

de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het

onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke

auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals

tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en

eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

Voorwoord:

Het voorwoord wil ik graag gebruiken om mijn promotoren dierenarts Isabel Van de Maele en

dierenarts Sofie Marynissen te danken voor het advies en de verbeteringen van mijn werk.

Het overlopen van de geschreven stukken was steeds heel leerrijk en heeft mij getoond hoe een

klinische casus op een goede manier besproken en gediscussieerd wordt.

Inhoudsopgave

Samenvatting ........................................................................................................................................... 1

1 Inleiding ........................................................................................................................................... 2

2 Casuïstiek ........................................................................................................................................ 3

2.1 Signalement en Anamnese ..................................................................................................... 3

2.2 Lichamelijk onderzoek ............................................................................................................. 3

2.3 Probleemlijst en differentiaaldiagnose ..................................................................................... 3

2.4 Onderzoeken en differentiaaldiagnose .................................................................................... 5

2.4.1 Bloed- en urineoderzoek ................................................................................................. 5

2.4.1.1 Hypoproteïnemie: ........................................................................................................ 5

2.4.1.2 Hypoalbuminemie ........................................................................................................ 5

2.4.1.3 Milde hypocalcemie ..................................................................................................... 6

2.4.1.4 Milde hypocobalaminemie ........................................................................................... 6

2.4.1.5 Pyurie ........................................................................................................................... 6

2.4.1.6 Alkalische pH van de urine .......................................................................................... 7

2.4.2 Medische beeldvorming .................................................................................................. 7

2.4.3 Gastro- en coloscopie: ..................................................................................................... 7

2.5 Diagnose .................................................................................................................................. 8

2.6 Therapeutisch plan .................................................................................................................. 8

2.7 Opvolging en advies ................................................................................................................ 9

3 Discussie ....................................................................................................................................... 10

4 Bijlagen .......................................................................................................................................... 20

5 Referentielijst ................................................................................................................................. 21

20

Samenvatting

In deze casuïstiek wordt een hond van middelbare leeftijd besproken, die in de kliniek kleine

huisdieren van de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke werd aangeboden met klachten van

chronische diarree, vermageren en partiële anorexie. Na het uitsluiten van andere oorzaken en een

bioptname op verschillende plaatsen van het gastro-intestinale stelsel kon de definitieve diagnose

gesteld worden.

Uiteindelijk werd deze hond gediagnosticeerd met matige lymfoplasmocytaire en eosinofilaire enteritis

met secundaire lymfangiëctasie. Deze vorm van enteritis behoort tot het complex van de protïne-

losing enteropathiën (PLE).

De hond werd behandeld met Metronidazole 500mg 1,5 tabletten 2 keer per dag voor 1 maand en een

hypoallergeen eliminatiediëet op basis van paardenvlees. Na de klinische verbetering van de toestand

van de patiënt werd aangeraden om 4 keer per jaar het bloedonderzoek te herhalen.

2

1 Inleiding

Protein-losing enteropathiën behoren tot de chronische enteropathiën bij de hond en zijn een klinisch

syndroom dat verschillende oorzaken kan hebben. Deze lijden tot een proteïneverlies via de

darmmucosae. De typische klinische symptomen ontstaan indien de serumconcentratie van albumine

daalt onder de 20g/l wat een verlaagde oncotische druk veroorzaakt.

In deze masterproef wordt een stapsgewijze opwerking van de casus beschreven met aandacht voor

de verschillende differentiaaldiagnoses en de diagnostische testen die gedaan werden om tot de

uiteindelijke diagnose te komen.

In de discussie wordt er informatie over protein-losing enteropathiën bij de hond en de verschillende

oorzaken ervan gegeven zoals in de literatuur beschreven. Bovendien wordt dieper ingegaan op

inflammatory bowel disease (IBD) als onderliggende oorzaak en de behandelingsmogelijkheden.

3

2 Casuïstiek

2.1 Signalement en Anamnese

De patiënt was een mannelijk gecastreede Rottweiler van 6 jaar. Hij werd aangeboden op de faculteit

Diergeneeskunde voor een tweede opinie omwille van chronische diarree en sterk vermageren.

De hond was sinds 6 maanden partieel anorectisch en had diarree. In deze periode was hij 11

kilogram vermagerd. Sinds 8 dagen was de diarree verergerd van pasteuze en slijmerige naar

waterige diarree. Een week geleden werd een bloedonderzoek en een feacesonderzoek uitgevoerd bij

de doorverwijzende dierenarts. De resultaten van het bloedonderzoek gaven een matige

hypoproteïnemie 36g/l (52-82g/l), een hypoalbuminemie 16g/l (23-40g/l), een hypoglobulinemie 20g/l

(25-45g/l), een milde hypocalcemie 1,90mmol/l (1,98-3,00mmol/l) en een milde hypocobalaminemie

198ng/l (200-600ng/l) (zie bijlage 1). Het feacesonderzoek was negatief voor parasieten, Giardia en

Salmonella.

De dierenarts had metronidazole (Flagyl) 500mg 1,5 tabletten 2 keer per dag en Immodium op effect

(maximaal 2 tabletten 3 keer per dag) opgestart en aangeraden om over te schakelen naar een

hypoallergeen diëet. De hond kreeg sinds 3 dagen een diëet bestaande uit paardenvlees en

aardappelen (Jolipet van Ecoclavis). De hond at deze voeding graag en was actiever. De diarree was

niet verbeterd.

De hond was het enige huisdier in het huishouden. Hij was nooit naar het buitenland geweest.

Zijn ontworming en vaccinatie was in orde.

2.2 Lichamelijk onderzoek

Op lichamelijk onderzoek werden bilateraal prominente boeglymfeknopen opgemerkt. De hond hijgde.

Lichaamstemperatuur, hartfrequentie, polskwaliteit, mucosae en cappillaire vullingstijd waren normaal.

Op buikpalpatie was het abdomen matig gespannen en reageerde de hond bij een poging tot diepere

palpatie.

Op rectaal onderzoek waren er geen abnormaliteiten vast te stellen.

2.3 Probleemlijst en differentiaaldiagnose

Na de anamnese en het algemeen klinisch onderzoek was het mogelijk om de volgende probleemlijst

op te stellen:

Chronische dunne darm diarree

Vermageren

Partiële anorexie

Lokale lymfadenopathie

In dit geval ging het om chronische diarree aangezien het probleem al langer aanwezig was dan 7

dagen. Het was dunne darm diarree omdat gewichtsverlies aanwezig was, de consistentie van de

4

feaces waterig werd, de hond in grote hoeveelheden defeceerde en niet perste. De overige problemen

waren vagere klachten welke door zeer veel verschillende aandoeningen veroorzaakt kunnen worden.

De differentiaaldiagnose voor chronische dunne darm diarree kan opgedeeld worden in verschillende

oorzaken zoals voedingsintolerantie/allergie, infectieuze processen, subobstructie, enteropathiën,

bacteriële overgroei, exocriene pancreasinsufficiëntie en systemische processen. De infectieuze

oorzaken kunnen bacteriëel of parasitair zijn. De meest voorkomende parasitaire oorzaken bij de hond

zijn besmettingen met ascariden of Giardia.

De verschillende enteropathiën zijn op te delen in protein-losing enteritis, inflammatory bowel disease,

neoplasie en lymfangiëctasie.

Voedselgerelateerde oorzaken kunnen in 2 groepen worden onderverdeeld: De niet-immunologische

voedingsintolerantie en de immunologische voedingsallergie. (VERLINDEN et al., 2006) In elk geval

ontstaan er gastro-intestinale symptomen na de opname van normaal gezien onschadelijke

substanties. (CIANFERONI, SPERGEL, 2009) Ook wordt er in beide gevallen een klinische

verbetering gezien nadat het bepaalde agens uit het diëet is verwijderd. (GUILFORD et al., 2001;

GASCHEN & MERCHANT, 2011)

In het geval van voedingsintolerantie kan het gaan om een voedingsgerelateerde overgevoeligheid

(niet-immunologisch), een voedingsintoxicatie, een anafylactische reactie en farmacologische of

metabole reacties op voeding. (CIANFERONI, SPERGEL, 2009) Wat betreft alle vormen van de

voedingsintolerantie is er in tegenstelling tot de voedingsallergie nooit een voorafgaande sensibilisatie

nodig en kunnen de reacties al tijdens het eerste contact optreden. (ANDERSON, 1986) Een

voedingsallergie is een niet seizoensgebonden verstoring van het immuunsysteem. Er kunnen zowel

gastro-intestinale als dermatologische problemen ontstaan. (VERLINDEN et al., 2006; CIANFERONI,

SPERGEL, 2009) Klinisch zijn beide aandoeningen niet te onderscheiden aangezien beide resulteren

in symptomen zoals braken en diarree. (GASCHEN & MERCHANT, 2011)

In het geval van een subobstructie als oorzaak van chronische diarree wordt ook gesproken van

“paradoxale diarree” als gevolg van obstipatie. De oorzaken hiervoor kunnen opioïdgebruik of een

anatomische obstructie zijn. Typische symptomen zijn de frequente lozing van waterige ontlasting in

kleine hoeveelheden welke veroorzaakt worden door lekkage van vocht bijvoorbeeld (b.v.) langs

ingedikte faeces. (VAN DEN BEUKEN-VAN EVERDINGEN, JANSSEN-JONGEN, 2010)

Bij deze patiënt werd al een faecesonderzoek uitgevoerd om veel voorkomende parasitaire en

bacteriële problemen uit te sluiten. Het faecesonderzoek was negatief voor parasieten, Giardia en

Salmonella.

Een exocriene pancreas insufficiëntie (EPI) is in dit geval minder waarschijnlijk, aangezien de hond

geen klachten van polyfagie vertoont en dit ook meer voorkomt bij jonge dieren. In het geval van een

systemische onderliggende oorzaak zijn er meestal ook andere klachten aanwezig.

5

2.4 Onderzoeken en differentiaaldiagnose

2.4.1 Bloed- en urineoderzoek

Beoordeling van de resultaten van het bloedonderzoek bij de eigen dierenarts toonde een matige

hypoproteïnemie 36g/l (52-82g/l); een matige hypoalbuminemie 16g/l (23-40g/l); een matige

hypoglobulinemie 20g/l (25-45g/l) een geassocieerde lichte hypocalcemie 1,90mmol/l (1,98-

3,00mmol/l) en milde hypocobalaminemie 198ng/l (200-600ng/l) aan.

De urine werd gecollecteerd via een cystocenthese. Uit de resultaten van het urineonderzoek bleek

een zeer lichte stijging van de witte bloedcellen 28/µl (<27/μl) en een alkalische pH van de urine 8,5

(4,5-7,0). Het resultaat van de bacteriële urinecultuur was negatief.

De meer uitgebreide probleemlijst op basis van de resultaten van het bloed- en urine onderzoek:

Matige hypoproteïnemie

Matige hypoalbuminemie

Milde hypocalcemie

Milde hypocobalaminemie

Pyurie

Alkalische pH van de urine

Bijgevolg konden wij bijkomende differentiaaldiagnoses opstellen:

2.4.1.1 Hypoproteïnemie

Hypoproteïnemie kan door veel verschillende oorzaken tot stand komen. Het kan optreden

indien te weinig proteïnen worden opgenomen zoals bijvoorbeeld ter gevolg van

nutriëntentekort of malabsorptie of dat het lichaam te weinig proteïnen produceert zoals in het

geval van levercirrhose. Het is ook mogelijk dat eiwitten in te grote mate verloren gaan zoals

in het geval van nefrotisch syndroom, chronische enteritis, minder doorbloeding van het

intestinale stelsel, ascites of verlies via de huid zoals bijvoorbeeld bij een brandwonde of

exudatieve dermatosen. Bovendien kan ook een catabole ziekte zoals neoplasie of sepsis een

verhoogt energieverbruik veroorzaken en de concentratie van proteïnen in het bloed laten

dalen. Sommige genetische defecten verstoren de proteïnbiosynthese en kunnen zo

hypoproteïnemie veroorzaken.

2.4.1.2 Hypoalbuminemie

Hypoalbuminemie is de meest voorkomende vorm van hypoproteïnemie.

6

2.4.1.3 Milde hypocalcemie

De verschillende oorzaken voor een hypocalcemie laten zich opdelen in 3 groepen: verlies of

onvoldoende opname van calcium, endocriene stoornissen en een verstoorde distributie van

calcium.

Verlies of onvoldoende opname van calcium kunnen ontstaan door een verminderde

resorptiecapaciteit ter hoogte van (t.h.v.) de darm, tekort aan albumine of tekort aan vitamine

D en kan ook tot stand komen door een gestegen verbruik van calcium zoals b.v. tijdens de

puperteit of dracht.

Tot de endocriene oorzaken behoren: parathyroïdie, een tekort aan vitamine D (b.v. door

rachitis), een tekort aan calcitriol zoals bij nierinsufficiëntie, een hoog verlies van calcium

tijdens acute nierinsufficiëntie, een overproductie van calcitonine zoals b.v. bij een

schildkliercarcinoom, acute pancreatitis (geeft metabole stoornissen), paraneoplastisch

syndroom, therapie met diuretica (b.v. Furosemide) en hypomagnesiëmie (door b.v. een

verstoorde secretie van parathyroïdhormoon).

Distributiestoornissen zijn hyperfosfatemie, hypoalbuminemie (geven een verminderde

bindingscapaciteit van calcium in het bloed), ethyleenglycol-intoxicatie (oxalaatkristallen

binden calcium) en alkalose (bij een stijgende pH in het bloed verhoogt de bindingscapaciteit

van albumine voor calcium en daalt de concentratie van vrij calcium in het bloed

(pseudohypocalcemie)). (CHERNOW, BART MD, ZALOGA, GARY MD, McFADDEN, ELLEN

MS, RN, CLAPPER, MARK BS, KOTLER, MITCHELL BS, BARTON, MATTHEW MD,

RAINEY, THOMAS G. MD, 1982; KIMMEL S.E., WADDELL L.S., MICHEL K.E., 2000).

2.4.1.4 Milde hypocobalaminemie

Hypocobalaminemie wordt gezien bij een tekort aan vitamine B12 in de voeding, verbruik van

vitamine B12 door microörganismen in de darm, chronische enteritis, bij exocriene pancreas

insufficientie of bij genetische defecten die stoornissen in de cobalaminemetabolisme

induceren. Bovendien wordt hypocobalaminemie ook gezien in verband met systemische

metabole complicaties zoals bij centrale en perifere neuropathiën en immunodeficiënties.

Cobalaminedeficiëntie kan ook optreden bij intestinale veranderingen zoals atrofie van

darmvilli of malabsorptie van vitaminen en andere nutriënten.

Lage concentraties van serum cobalamine werden gemeten in honden met chronische

enteropathiën zoals inflammatory bowel disease. (GRÜTZNER, CRANFORD, NORBY,

SUCHODOLSKI, STEINER, 2012)

2.4.1.5 Pyurie

De meest voorkomende oorzaken van een pyurie bij honden zijn een pyelonephritis of een

cystitis met als meest voorkomende kiemen: E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas,

Enterobacter, Staphylococcus en Streptococcus of een infectie t.h.v. de uterus of de prostaat.

(NEIGER R., 2013; MÜLLER-PEDDINGHAUS Dr. R., KIRPAL G., SCHAEFER B.,

TRAUTWEIN G., 1977)

7

2.4.1.6 Alkalische pH van de urine

Vanaf een pH hoger dan 7,0 wordt urine als alkalisch beschouwd. Mogelijke onderliggende

oorzaken zijn: infecties van de urinewegen (verschillende bacteriën splitsen ureum met als

gevolg het ontstaan van ammoniumionen en bicarbonaat) , alkalose (verhoogde uitscheiding

van bicarbonaat t.h.v. de nieren), kaliumtekort (leidt tot een extracellulaire alkalose) en het

gebruik van bepaalde geneesmiddelen (zoals carboanhydrase-remmers). (SUTER P.F.,

NIEMAND H.G., ARNOLD-GLOOR S., 2006; KOOMANS H.A., 2007)

Aan de hand van de resultaten van het bloedonderzoek was een eiwitverlies door een leverpathologie

minder waarschijnlijk aangezien de waarden van de leverenzymen, ureum, glucose en bilirubine

normaal waren.

Er werd besloten om een urinaire eiwit:creatinine ratio uit te voeren om Protein-losing Nephropathie

als oorzaak voor het proteïneverlies te kunnen uit sluiten. Het resutaat was normaal met een waarde

van 0,16 (<0,50). Ook de resultaten van de urinecultuur waren negatief voor pathogene bacteriën.

De hypoalbuminemie zoals ook de milde hypocobalaminemie zijn mogelijks verklaarbaar door een

onderliggend gastro-intestinaal probleem en de milde hypocalcemie kan eveneens gelinkt worden aan

de hypoalbuminemie.

2.4.2 Medische beeldvorming

Een probleem t.h.v. het gastro-intestinale stelsel stond hoog in de differentiaaldiagnose en ook

neoplasie was niet uit te sluiten. Daarom werd een echografie van het abdomen uitgevoerd. Er

werden geen klinisch relevante afwijkingen gevonden. Op basis van deze bevindingen kon een

protein-losing enteropathie (PLE) niet uitgesloten worden. De afwezigheid van echografische

afwijkingen t.h.v. de lever maakte een onderliggende leverpathologie minder waarschijnlijk.

De differentiaaldiagnose van protein-losing enteropathie zijn een vorm van inflammatory bowel

disease, secundaire lymfangiëctasie en gastro-intestinale neoplasie.

2.4.3 Gastro- en coloscopie:

Aangezien een vorm van protein-losing enteropathie na de voorafgaande onderzoeken de meest

waarschijnlijke diagnose was, werd geadviseerd om als volgende stap endoscopische biopten van het

gastro-intestinale stelsel te nemen. Endoscopische bioptname is minder invasief dan laparoscopische

bioptname en aan de hand van endoscopisch genomen biopten is het mogelijk om biopten van veel

verschillende lokalisaties van het gastro-intestinale stelsel te nemen. De bioptnamen zijn nodig voor

een definitieve diagnose en om een gepaste behandeling te kunnen instellen. Voorafgaand aan de

anesthesie werd het totaal eiwitgehalte 44g/l (52-82) en albuminegealte 19g/l (23-40) gecontroleerd.

Aan de hand van deze resultaten was te zien dat er al een lichte verbetering was opgetreden sinds

het eerste bloedonderzoek bij de doorverwijzende dierenarts met een totaal eiwitgehalte van 36g/l en

een albuminegehalte van 16g/l voor 14 dagen.

8

Er werden 8 weefselfragmenten van de maag genomen, 11 van het duodenum, 10 van het ileum en

10 van het colon. Microscopisch werd in de fragmenten van de maagmucosae t.h.v. de propria in de

fundus matige fibrose vastgesteld, geassocieerd met gering oedeem en een geringe toename van

lymfocyten en plasmacellen als ook een gering infiltraat van eosinofielen. In de fragmenten genomen

t.h.v. het duodenum en t.h.v. het ileum waren er lange en slanke villi aanwezig. Ook werden er t.h.v.

de propria van de villi en uitstralend tussen de crypten een matige toename van plasmacellen en

lymfocyten en een matig infiltraat van eosinofielen, geassocieerd met gering oedeem vastgesteld. De

lymfevaten van de villi waren licht gedilateerd. Bovendien was er een matige toename aan exocytose

t.h.v. het villusepitheel. In de fragmenten van dikke darmmucosae genomen t.h.v. het colon werd

occasioneel geringe fibrose gezien, welke geassocieerd werd met een geringe toename van

lymfocyten en plasmacellen en een gering infiltraat van eosinofielen t.h.v. de propria.

De meest uitgesproken veranderingen waren aanwezig t.h.v. de dunne darm bestaande uit een

matige tot lokaal uitgesproken lymfoplasmacellulaire en eosinofiele enteritis met geringe

lymfangiëctasie. Aangezien de lymfangiëctasie eerder gering was in verhouding tot de ontsteking was

deze waarschijnlijk secundair. Opvallend was de uitgesproken exocytose van lymfocyten. De

betekenis hiervan is in de diergeneeskunde nog niet echt gekend. In de humane geneeskunde wordt

een sterke exocytose t.h.v. de darm geassocieerd met vooral een sterk antigene stimulus bij

overgevoeligheidsreacties en verder bij parasitaire infecties, lymfoma en gastrische helicobacter

infecties. In dit geval was er geen duidelijke aanwijzing voor lymfoma. Gezien de respons op therapie

was de exocytose van lymfocyten in dit geval waarschijnlijk geaccossieerd met de

overgevoeligheidsreactie. Ter hoogte van de maag en dikke darm was er een gelijkaardige maar

duidelijk geringere ontsteking aanwezig.

2.5 Diagnose

Op basis van de resultaten van de biopsie kon de diagnose van een matige lymfoplasmocytaire en

eosinofilaire enteritis met secundaire lymfangiëctasie gesteld worden. De exocytosis van lymfocyten

was vermoedelijk te wijten aan een overgevoeligheidsreactie.

2.6 Therapeutisch plan

Aangezien de hond op zijn tweede consult 8 dagen later een klinische verbetering en een verbetering

van de hypoproteïnemie vertoonde na het opstarten van de metronidazole en de hypoallergene

voeding, was het advies het bloedonderzoek na 10 dagen te herhalen. Hierbij zouden het totaal eiwit,

albumine en vitamine B12 geëvalueerd worden. Bovendien werd een aanpasing van het diëet in

overleg met de dienst diervoeding aangeraden en deze stelde ook een hypoallergene voeding voor

volwassen honden voor welke in vier maaltijden van 354 gram over de dag verdeeld wordt. Optimaal

zouden het 6 maaltijden per dag moeten zijn. Er werd afgeraden om in de toekomst nog aardappelen

toe te voegen aan de voeding aangezien daardoor tekorten in essentiële vetzuren, vitaminen en

mineralen kunnen ontstaan. De voorgeschreven commerciële voeding is een uitgebalanceerd

eliminatiediëet. Na 8 weken op Jolipet kan getest worden op welke bestanddelen uit zijn oude voeding

de hond reageerde door deze stapsgewijs terug toe te gaan voegen aan het eliminatiediëet.

9

In het geval van een persisterende hypoalbuminemie werd geadviseerd om een bijkomende therapie

met prednisolone op te starten aan een dosis van 1mg/kg 2 keer per dag gedurende 2 weken en

nadien de bloedwaarden te controleren en de dosis van de prednisolone af te bouwen.

Fig. 1: Ingestelde en geadviseerde behandeling van de patiënt

2.7 Opvolging en advies

Na 1 maand zou de hond terug op controlebezoek komen. Deze controle werd uitgevoerd bij de

doorverwijzende dierenarts. Klinisch deed de hond het algemeen goed, vertoonde hij een normale

eetlust en activiteit en de stoelgang was genormaliseerd (normale consistentie). Tevens was er een

milde gewichtstoename opgemerkt. Een bloedonderzoek werd uitgevoerd (resultaten niet

doorgestuurd) waarop een normalisatie van het totaal eiwit, met nog een milde persisterende

hypoalbuminemie werd vastgesteld. De patiënt stond nog steeds op hetzelfde hypoallergeen diëet.

Omwille van de milde hypocobalaminemie werd bovendien geadviseerd om na 2 weken het vitamine

B12 gehalte te controleren. In het geval van een blijvend tekort werd angeraden om Vitamine B12 te

supplementeren volgens het volgende schema: 25µg/kg 1 keer per week gedurende 6 weken, nadien

2 keer per week voor 6 weken en 1 maand later de laatste dosis. Een volgende controle werd

voorgesteld na 1 maand na de laatste toediening. Indien de cobalaminewaarden binnen de

10

normaalwaarden liggen zou de behandeling 1 keer per maand verder gezet worden. De resultaten van

de opvolging bij de dierenarts zijn niet bekend.

Indien geen problemen optreden werd aangeraden om de hond vier keer per jaar te controleren.

3 Discussie

Protein-losing enteropathie is per definitie een verlies van plasma-eiwitten in het gastro-intestinale

stelsel waarbij de lekkage van eiwit naar het darmlumen de resorptiecapaciteit van de darm en de

eiwitsynthese overschrijden.

Verschillende gepredisponeerde rassen werden gerapporteerd: Basenjis, Noorse Lundehond, Soft-

coated Wheaten terriers, Yorkshire terriers en Sharpeis. Volgens DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN

HERTOG, (2010) komt het ook voor bij Rottweilers. Volgens deze bevindingen hoort onze patiënt tot

de voor PLE gevoelige rassen. Verschillende etiologiën kunnen volgens de literatuur aanleiding geven

tot PLE. Als gevolg van een chronische inflammatie, een infiltratieve aandoening of veneuze stuwing

van het gastro-intestinale stelsel wordt de darmwand verstoord. Ook een gastro-intestinale bloeding

door b.v. hypoadrenocorticisme of ulceraties kan de oorzaak zijn van PLE. (DIJKSTRA, KRAUS,

BOSJE, DEN HERTOG, 2010)

Gastro-intestinale stuwing zelf kan veroorzaakt zijn door rechter congestief hartfalen, portale

hypertensie of posterior cavaal sydroom. De meer voorkomende onderliggende oorzaken van PLE zijn

echter IBD en gastro-intestinaal lymfoma. Inflammatory bowel disease is een verzamelnaam voor

verschillende idiopathische, chronische enteropathiën met een ontstekingsinfiltraat in de darmwand en

is volgens het hoofdceltype en de lokalisatie op te delen in lymphocytaire-plasmacytaire enteritis,

eosinofile enteritis, granulomateuze enteritis en histiocytaire-ulceratieve colitis. Pas na het uitsluiten

van alle andere oorzaken voor een dergelijk ontstekingsinfiltraat ter hoogte van de darmwand spreekt

men van IBD. Ook lymfangiëctasie is een frequente oorzaak. Bij de intestinale lymfangiëctasie (IL) zijn

de lymfevaten van het gastro-intestinale stelsel gedilateerd. Intestinale lymfangiëctasie kan primair zijn

maar is bij honden een typisch secundair proces. De meest voorkomende onderliggende oorzaken

van IL bij honden zijn een verhoogde druk t.h.v. de lymfevaten door IBD, lymfom of infectieuze

processen, verhoogde veneuze druk t.h.v. de ductus thoracicus door rechter hartfalen, pericarditis of

pericardiale effusie. Op bloedonderzoek zijn abnormaiteiten zoals hypoalmuminemie,

panhypoproteïnemie, lymfopenie, hypocalcemie en hypocholesterolemie geaccossieerd met IL.

Intestinale lymfangiëctasie veroorzaakt lekkage van proteïnen, lipiden en lymfocytenrijk lymfevocht

naar het darmlumen. Gevolgen zijn secundaire intestinale inflammatie en oedeem. (OKANISHI,

YOSHIOKA, KAGAWA, WATARI, 2014)

11

Fig. 2: Endoscopisch biopt t.h.v. het duodenum.

Vier tot 5 villi zijn uitgezet ter gevolg van een sterke dilatatie van de lymfevaten. (SIMMERSON,

ARMSTRONG, WÜNSCHMANN, JESSEN, CRES, WASHABAU, 2014)

Bij jonge dieren zijn de meest voorkomende oorzaken een chronische intussusceptie en infectie met

endoparasieten waaronder voornamelijk Giardia duodenalis, haakworm en Histoplasmosis. Ook

combinaties zijn mogelijk. Minder frequente oorzaken van PLE zijn bacteriële overgroei van de dunne

darm (SIBO), hypoalbuminemie die op haar buurt oedeem van de darmwand veroorzaakt, verhoogde

activatie van weefsel plasminogeen activator, systemische lupus erythematosis (SLE) en chemo- of

radiotherapie.

Aan de hand van de resultaten in de literatuur is te zien dat de patiënt in deze casuïstiek het typisch

signalement heeft voor een protein-losing enteropathie. In 2003 tot 2008 werd een retrospectief

onderzoek uitgevoerd bij 17 Rottweilers met protein-losing enteropathie. Er werden gegevens

verzameld betreffende het geslacht, de leeftijd, de syptomen, de histopathologische diagnose en de

respons op behandeling. Aan de hand van de resultaten van deze studie bleek dat Rottweilers een

verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van PLE. De gemiddelde leeftijd op het tijdstip van de

diagnose was 7 jaar en er werden reuen en teven aangetast. De hoofdsymptomen bij de Rottweilers

waren waterige diarree en vermagering. De ernst van de PLE werd ingeschat door het gebruik van

een CIBDAI-score. Dit is de “canine IBD activity index” en wordt gebruikt om de ernst van de ziekte

nauwkeuriger te beoordelen en resultaten van verschillende studies beter vergelijkbaar te maken.

Hierbij worden 6 criteria onafhankelijk van elkaar beoordeeld, waaronder activiteit, eetlust, braken,

consistentie van de ontlasting, frequentie van ontlasting en gewichtsverlies. Aan elk criterium wordt

een score van 0 tot 3 toegekend en samengeteld tot een eindscore. Een totale score van 0-3

betekent, dat de symptomen niet significant zijn. Een score van 4-5 staat voor een milde veruiterlijking

van IBD; 6-8 is een moderaat ziektebeeld en boven of gelijk aan 9 betekent dat het gaat om een

ernstige vorm van de ziekte. (SUCHODOLSKI , MARKEL, GARCIA-MAZCORRO, UNTERER,

HEILMANN, DOWD, KACHROO, IVANOV, MINAMOTO, DILLMAN, STEINER, COOK, 2012)

Toegepast op onze patiënt kreeg de hond op het moment van de eerste consultatie volgende cijfers

voor de verschillende criteria: activiteit: 1 aangezien er in de anamnese sprake was van een mild

verminderde activiteit; eetlust: 2 omdat de hond partiëel anorectisch was en progressief slechtere

eetlust vertoonde; braken: 0; consistentie van de ontlasting: 3 omdat de hond op het moment van

aanbieden al sinds acht dagen waterige diarree had; frequentie van de ontlasting: 1 aangezien de

12

eigenaar vermelde dat de hond wel iets vaker naar buiten gelaten moest worden; vermageren: 3

omdat hij 11kg binnen de 6 maanden verloor. Alles bij elkaar werd een score van 10 bereikt en

betekent dit dat de hond aan een ernstige vorm van PLE lijdt. Ook in de studie werden 59% van de

Rottweilers met een score boven of gelijk aan 9 beoordeeld. Net als bij onze patiënt werden in de

studie dezelfde diagnostische testen uitgevoerd om de diagnose van PLE te stellen: bloedonderzoek,

urineonderzoek, ontlastingsonderzoek en beeldvorming. De definitieve diagnose werd gesteld na

histopathologische beoordeling van endoscopisch genomen biopten. Een combinatie van waterige

diarree, laag totaal eiwitgehalte op bloedonderzoek met panhypoproteinemie zonder proteïnurie,

leverfalen of ander eiwitverlies door bijvoorbeeld bloedverlies, huidlesies of ernstige vasculitis geven

een waarschijnlijkheidsdiagnose van PLE. Overeenkomstig met de resultaten van het bloedonderzoek

in deze casuïstiek waren er ook in de studie gemiddelde concentraties van 36g/l voor totaal proteïn en

16g/l voor serum-albumine. Om tot een definitieve diagnose te komen werden in de retrospectieve

studie eveneens endoscopische bioptnames verkozen aangezien het een minder invasief proces is in

vergelijking met chirurgische bioptnames. Bovendien bestaat bij honden met hypoproteïnemie een

groter risico op darmnaadlekkage, post-chirurgische thromboembolie en is de wondheling vertraagd.

Het nadeel van de endoscopische biopten is dat deze meer oppervlakkig zijn dan de chirurgisch

genomen “full-thickness” biopten en het zo niet mogelijk is om maligne lymfoom of lipogranulomateuze

lymfangitis volledig uit te sluiten. Ook in deze casus werd gekozen voor endoscopische bioptname om

eventuele complicaties te voorkomen. In deze casuïstiek zijn de histopathologische resultaten

vergelijkbaar met deze bekomen in de studie van de 17 bestudeerde Rottweilers. Deze liet zien dat in

alle gevallen een milde tot ernstige lymfoplasmacellulaire enteritis aanwezig was met in 82%

bijkomende intestinale lymfangiëctasie (IL) en in 59% bijkomende milde tot ernstige infiltratie van

eosinofielen in de lamina propria. Wat betreft deze resultaten past onze patiënt volledig in dit beeld.

Ongeveer 40 % van de honden uit de studie wezen ook infecties met Giardia of Cyniclomyces

gullulatus op maar deze werden verondersteld om secundair te zijn aangezien een antiparasitaire

behandeling geen verbetering gaf. (DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN HERTOG, 2010)

Evenals in de studie van de 17 Rottweilers met PLE werd ook in deze casuïstek een vorm van IBD als

onderliggende oorzaak gediagnosticeerd voor de PLE en wordt hierop verder ingegaan:

Inflammatory bowel disease is een chronische enteropathie, waarbij een pathologische infiltratie met

ontstekingscellen van het gastrointestinale stelsel optreedt. Het aantal lymfocyten, plasmacellen,

eosinofielen of neutrofielen in de tunica mucosae is verhoogd.

De verschillende vormen van IBD worden ingedeeld naargelang het overheersende celtype en zijn

een lymfoplasmacytaire, een eosinofiele en een granulomatueze enterocolitis. Ook combinaties van

celtypes zijn mogelijk. De etiologie en de pathogenese zijn nog niet volledig opgehelderd. (JERGENS

et al., 1996) Het is een ziekte, die met persisterende of intermitterende, recidiverende gastro-

intestinale klachten verbonden wordt. Histologisch worden intestinale tekenen van inflammatie

vastgesteld. (TAMS,1987;GHERMAI,1989; MAGNE,1989; ROTH et al., 1990a; JERGENS et al., 1992,

1999) De maag, de dunne darm, de dikke darm en de regionale lypfeknopen kunnen ontstoken zijn.

Vaak zijn verschillende delen terzelfder tijd geïnflammeerd, waarbij de ontsteking discontinu aanwezig

13

is over het gastro-intestinale stelsel. (DIBARTOLA et al., 1982; WILLARD et al.,1985; TAMS,1986;

SHERDING,1989; JERGENS et al., 1992; NOLTE,1996; CRAVEN et al., 2004)

De lymfoplasmacellulaire enteritis (LPE) is de meest voorkomende vorm van IBD bij honden en katten.

(HAYDEN and VAN KRUININGEN,1982;WILLARD et al.,1985; TAMS,1987; RUTGERS et al., 1988;

MAGNE,1992; WILCOCK,1992; HALL,2001; MENESES et al., 2003) Histologisch wordt deze

gekenmerkt door een infiltratie van de mucosa, de submucosa en soms ook de lamina muscularis met

lymfocyten en plasmacellen. Maar neutrofielen en eosinofielen kunnen eveneens aanwezig zijn.

Verder worden veel intraëpitheliale lymfocyten, epitheelcelnecrose, erosies, hyperplasie van

lymfeknopen, lymfangiëctasie en fibrose van de mucosae gezien.

In ernstige gevallen kan de structuur van de darmwand beschadigd worden aangezien de architectuur

van de villi verstoord wordt, partiële artrofie van de villi optreedt of de afstand tussen de crypten

verbreedt. (VAN KRUININGEN,1972; HAYDEN en VAN KRUININGEN,1982; SHERDING,1982;

NELSON et al., 1984; WILLARD et al.,1985; TAMS,1986, 1987; SHERDING,1989; JACOBS et al.,

1990; ROTH et al., 1990; TAMS,1991; WILCOCK,1992; YAMASAKI et al., 1996)

Fig 3) Microscopisch beeld van een lymfoplasmacytaire enteritis t.h.v. jejunum van een hond.

(AYALA, LATORRE, SORIA, CARBALLO, LOPEZ, ALBORS, BUENDIA, PEREZ, CUADRADO, 2011)

In een recente studie werden 136 honden onderzocht waarvan 94 met LPE en 42 met andere gastro-

intestinale problemen dan IBD. Aansluitend werden hun klinische toestand, de albumine- en

cholesterolwaarden en de endoscopische en histologische resultaten (morfologie van de darmvilli en

lymfevaten) geëvalueerd. In de groep van honden met LPE waren er significante correlaties tussen de

CIBDAI scores en de endoscopische en histologische resultaten. Bovendien waren de

hematologische veranderingen wat betreft hypoalbuminemie en hypocholesterolemie sterk gerelateerd

aan de intestinale histologische veranderingen zoals de morfologie van de darmvilli en de lymfevaten.

(ROSSI, CERQUETELLA, ANTONELLI, PENGO, MAGI, VILLANACCI, ROSTAMI-NEJAD,

SPATERNA, BASSOTTI, 2015)

De meeste auteurs spreken in verband met IBD niet over een leeftijds-, ras- of geslachtspredispositie.

(NELSON et al., 1984; WILLARD,1985; JACOBS et al., 1990; JERGENS et al., 1992) Volgens andere

auteurs zijn vooral oudere dieren aangetast. (TAMS,1986,1987; STROMBECK en GUILFORD,1991)

14

Sommige rassen blijken gepredisponeerd voor bepaalde vormen van IBD: de Duitse herder, de Shar

Pei en de Siameese kat voor LPE. (HALL, 2001; STROMBECK und GUILFORD,1991)

Zoals reeds vermeld is de etiopathogenese nog niet gekend. (SHERDING,1989; GHERMAI,1989;

TAMS,1991; JERGENS et al., 1992; NOLTE,1996) Een wijdverspreide theorie is de ”hypersensitiviteit-

reactie-theorie“. Veel auteurs spreken in dit verband over de “immunopathologische pathogenese”,

aangezien IBD in veel gevallen steroïdresponsief is. Als oorzaak voor deze overmatige

immuunrespons van het “gut-associated lymphoid tissue” (GALT) zijn een ongepaste immuunrespons

van het slijmvlies, veranderingen in de permeabiliteit van het slijmvlies, diëetinvloeden en intestinale

microörganismen of toxines verdacht. (STROMBECK,1979;TAMS,1986, SHERDING,1989;

MAGNE,1992; WOLF,1992; WALY et al., 2004)

Volgens HALL, (2001) bestaat er een vermoeden dat in patiënten met IBD tolerantie tegen antigenen

van de normale flora afwezig is. Verschillende onderzoeken laten zien dat dieren die kiemvrij zijn

opgefokt geen IBD ontwikkelen.

Het kon via injecties van antisera tegen de mucosae van het colon een colitis uitlokken. Daarom is er

volgens deze auteuren een vermoeden van onderliggende autoimmune mechanismen voor IBD.

(STROMBECK en GUILFORD, 1991)

In tegenstelling daartoe schrijft een andere auteur over een bacteriële overgroei van de dunne darm

als oorzaak, aangezien na een antibacteriële therapie de symptomen en ook de histologische

veranderingen verbeterden. (RUTGERS, 1988)

Typische symptomen van IBD zijn chronische, recidiverende diarree en intermitterend braken. De

faecale consistentie varieert van gevormd, pasteus tot waterig. Vaak is er ook een bijmenging van

mucus. Bovendien horen tenesmus, partiële tot volledige anorexie, gewichtsverlies, borborygmen,

flatulentie en hematochezie tot het typische symptoombeeld. Zelden is er sprake van abdominale pijn,

apathie en alopecie. Op klinisch onderzoek kunnen in sommige gevallen verdikte darmlussen

gepalpeerd worden, die gevuld zijn met vloeibare inhoud of gas. De mesenteriële lymfeknopen

kunnen vergroot zijn en ook hepatomegalie is soms voelbaar.

In het begin verloopt de ziekte meestal mild met langere perioden zonder symptomen. Na verloop van

tijd treden de klachten steeds vaker en ernstiger op. (TAMS,1986; RUTGERS et al., 1988; VAN DER

GAAG,1988; GHERMAI,1989; SHERDING,1989; VAN DER GAAG und HAPPE,1990; FEINSTEIN

und OLSSON,1992; JERGENS et al., 1992; YAMASAKI et al., 1996; NOLTE, 1996; HALL, 2001;

WASHABAU, 2001)

Op hematologie zijn er bij honden vaak volgende afwijkingen waar te nemen: eosinofilie, leukocytose,

neutrofilie, lymfopenie, monocytose, erythrocytose, regeneratieve of niet regeneratieve anemie en

zelden ook eosinopenie. (JACOBS et al., 1990; JERGENS et al., 1992)

De biochemische parameters zijn vooral te wijten aan een verstoord proteïne-metabolisme. Bij honden

treedt een hypoproteïnemie met hypoglobulinemie en hypoalbuminemie op door de exsudatieve

diarree en eventueel bloedverlies via ulcera t.h.v. het gastrointestinale stelsel. Ook kan een gestegen

alanine-aminotransferase (ALT), gestegen alkalisch fosfatase (AF) en gestegen amylase worden

gemeten aangezien ook lever en pancreas door de inflammatie van het gastro-intestinale stelsel mee

geïrriteerd worden. Een hypocholesterolemie wordt eveneens vaak waargenomen. Een hypokaliëmie

ontstaat door een verminderde opname van kalium door de aanwezige anorexie en het verlies van

15

kalium door chronische diarree of braken. Bij honden is in sommige gevallen ook een geäccossieerde

hypocalcemie vast te stellen. (TAMS,1986, 1986, 1987; SHERDING,1989; JACOBS et al., 1990;

DENNIS et al., 1992; JERGENS et al., 1992; WOLF,1992; BAEZ et al., 1999)

Vaak zijn parasitair feacesonderzoek en onderzoek naar darmpathogene bacteriën negatief.

(JERGENS et al., 1992)

Op een endoscopisch onderzoek worden vaak roodheid, erytheem, hemorrhagiën en een

gemakkelijke beschadiging van de mucosae vastgesteld. Ook opgegranuleerd slijmvlies, lesies,

erosies of ulceraties worden soms waargenomen. (TAMS,1986; ROTH et al., 1990; YAMASAKI et al.,

1996, 1998)

Op autopsie worden afhankelijk van de lokalisatie een onregelmatig verdikt slijmvlies met oedeem en

kleine erosies gevonden. De Peyerse platen en de regionale lymfeknopen zijn vaak vergroot.

(FEINSTEIN und OLSSON,1992)

Om IBD te diagnosticeren is het nodig om een uitgebreid klinisch onderzoek te doen, vooral omdat de

klachten vaak recidiverend zijn. De bevindingen op klinisch onderzoek, bloed- en urineonderzoek en

beeldvorming geven meestal enkel een niet specifiek beeld van veranderingen. Toch zijn deze

diagnostische testen nodig om andere oorzaken uit te sluiten.

De concentratie van foliumzuur en cobalamine in serum kan bij honden en katten een hulpmiddel zijn

ter lokalisatie van de veranderingen binnen de dunne darm. Bovendiën wordt deze parameter gebruikt

voor een diagnose van bacteriële overgroei van de dunne darm bij honden. (STEINER, 1999)

De diagnose wordt uiteindelijk gesteld via endoscopische bioptname en histologische beoordeling van

de coupes. Het is belangrijk om meerdere biopten van verschillende plaatsten van het gastro-

intestinale stelsel te nemen, aangezien de endoscopische en histologische bevindingen niet altijd

overeenstemmen. (SHERDING,1989; ROTH et al., 1990; JERGENS et al., 1992; TAMS,1986, 1993;

NOLTE,1996; HALL, 2001)

De differentiaaldiagnose voor IBD is een gastroenteritis door een parasitaire infectie met Toxocara,

Trichuris, Coccidiën of Giardia; een bacteriële infectie met Campylobacter, Salmonella of Yersinia of

een virale infectie. Gastroenteropathiën kunnen ook ontstaan door diëtaire factoren zoals

voedselintolerantie, immunologische mechanismen zoals bij allergiën, medicamenteuze

behandelingen, endocriene stoornissen zoals hyperthyroïdie, neoplasiën of pathologiën van

extraïntestinale organen zoals bij ziekten van de lever, de pancreas of cardiomyopathiën. (NELSON et

al.,1984; TAMS,1986; STROMBECK und GUILFORD, 1991; FEINSTEIN en OLSSON,1992;

WASHABAU,2001) Bij honden hoort een bacteriële overgroei van den dunne darm (SIBO) eveneens

tot de differentiaaldiagnose van IBD. (WASHABAU, 2001)

Over het algemeen wordt diarree als gevolg van IBD behandeld met glucocorticoїden. Initieel wordt

gestart met prednisolone 1-2mg/kg per dag. Na aanslaan van de therapie zal de dosis geleidelijk aan

afgebouwd worden tot dat de laagst mogelijke werkzame dosis gevonden wordt. (STURGESS, 2005;

SIMPSON, 2009) Bij onze patiënt werd eveneens aangeraden om in het geval van een persisterende

hypoalbuminemie een bijkomende therapie met prednisolone op te starten aan een dosis van 1mg/kg

2 keer per dag gedurende 2 weken en nadien de bloedwaarden te controleren en dosis prednisolone

af te bouwen.

16

In het geval dat patiёnten niet of niet voldoende reageren op een therapie met glucocorticoїden of

sterke neveneffecten vertonen, kunnen alternatief of bijkomend andere immunosuppressieve

geneesmiddelen gebruikt worden, zoals azathioprine, cyclosporine, chlorambucil of

cyclophosphamide. (CRAVEN et al., 2004; STURGESS, 2005) Om het succes van de therapie te

evalueren kan men gebruik maken van ziekteїndexen zoals “canine chronic enteropathy clinical

activity index” (CCECAI) en de al eerder besproken CIBDAI-index. (JERGENS et al., 2003;

JERGENS, 2004; ALLENSPACH et al., 2007)

Volgens verschillende auteurs wordt als therapie meestal een combinatie van antibiotica of

corticosteroïden en diëetwijziging geadviseerd. (DIBARTOLA et al., 1982; TAMS,1986; RUTGERS et

al., 1988; JERGENS, 2002, 2003)

Gepaste antibiotica zijn naast oxytetracycline en tylosine vooral metronidazole aangezien het een

antiprotozoaal, een antimicrobiëel en een antiïnflammatoir effect bevat.

(SHERDING,1989;TAMS,1991; WOLF 1992) Volgens dezelfde redenen werd ook bij onze patiënt

gekozen voor een therapie met metronidazole.

Prednisolone en methylprednisolone worden vaak gebruikt aangezien deze veiliger te gebruiken zijn

dan de langwerkende corticosteroïden. De dosering wordt aangepast naargelang de ernst van de

klinische symptomen. (DIBARTOLA et al., 1982; WILLARD,1985; SHERDING,1989; HALL, 2001)

Budesonide is een nieuw steroïd dat werkzaam is thv. de darm. Het wordt tot 90% in de lever

afgebroken en heeft daarom minder neveneffecten dan prednisolone. De correcte dosering voor

honden en katten is nog niet exact gekend.

Andere immunosuppressieve geneesmiddelen zoals azathioprine versterken in combinatie met

steroïden hun immunosuppressieve werking. Hierdoor kan de dosis van de steroïden verlaagd worden

om zo eveneens hun neveneffecten te minimalizeren. Een belangrijk neveneffect is echter

beenmergdepressie.

Cyclosporines worden ter behandeling van immuungemediëerde ziekten ingezet. Deze inhiberen de

T-cel gemedieerde reacties. Bij behandeling van honden met IBD werd een wisselend succes

waargenomen.

Een vermoeden is, dat de tumor-necrosis-factor α (TNFα) een belangrijke functie heeft in het

inflammatoire cascadesysteem bij IBD. In de humane geneeskunde worden anti-TNFα-

geneesmiddelen zoals thalidomide, pentoxyfilline en monoklonale anti-TNFα-antilichamen met succes

gebruikt. In de diergeneeskunde is dit soort therapie nog niet voldoende onderzocht. (HALL,2001)

Er bestaan een groot aantal verschillende diëet-adviezen met wisselende effecten, welke gebruikt

worden ter behandeling van IBD. (CRAVEN et al. 2004)

Het wordt geadviseerd in het geval van chronische dunne darm diarree bij honden een goed

verteerbaar diëet vrij van gluteen, hypoallergeen, isoosmolair, vet- en lactosearm te geven.

(GUILFORD, 1994) Het hypoallergeen diëetadvies geldt ook voor katten met IBD maar dan best

gesupplementeerd met taurine en verschillende vitaminen. (NELSONet al., 1984; TAMS,1986, 1991)

Volgens HALL (2001) is er sprake van een gemakkelijk verteerbaar, hypoallergeen diëet met een laag

vetgehalte maar een hoog vezelgehalte. Bovendien een uitgebalanceerde verhouding van n3:n6

vetzuren en supplementatie van prebiotische substanties.

17

De samenstelling van het commercieel eliminatiediëet van onze patiënt voldoet aan de voorwaarden

van een gepast hypoallergeen diëet aangezien deze voeding uitgebalanceerd is, een laag vetgehalte

heeft en plantaardige oliën en vetten bevat om de hond te voorzien met de ideale omega-6/-3-

verhouding. Deze diëet heeft een laag vezelgehalte:

Fig 4: Samenstelling van het commerciëel eliminatiediëet van de patiënt (Jolipet)

In een recente studie werd het klinisch effect op een beperking van vet in de voeding geëvalueerd bij

honden met intestinale lymfangiëctasie welke niet reageerden op een therapie met prednisolone of

hervielen na het verlagen van de dosis prednisolone. Bovendien werd de mogelijkheid getest om de

dosis van prednisolone te reduceren in combinatie met de vetbeperking. In de retrospectieve studie

werden 24 honden van verschillende rassen, verschillend geslacht, een gemiddelde leeftijd van 8,5

jaar en gediagnosticeerd met IL gebruikt. Deze werden verdeeld in 2 groepen. Alle honden werden 4

weken voor de vetreductie behandeld met prednisolone en toonden geen effect op deze behandeling.

Tijdens de beperking van vet via de voeding werden de honden verder behandeld met prednisolone

en met metronidazole. Een groep kreek een ultra laag vet diëet voor honden met PLE volgens

(PETERSON, WILLARD, 2003) en de andere groep een laag vet diëet gemengd met het ultra laag vet

diëet. De beoordelingscriteria bestaan uit klinische tekenen zoals houding, activiteit, eetlust, braken,

consistentie van ontlasting, frequentie van ontlasting, gewichtsverlies, serumconcentratie van

albumine, ascites, perifeer oedeem en pruritus. Door de CCECAI werden de bovengenoemde 9

prominente maagdarmstoornissen gescoord van 0 tot 3 volgens de grootte van de verandering.

(ALLENSPACH, WIELAND, GRONE, GASCHEN, 2007)

Verder werden de volgende biochemische variabelen vergeleken voor en na de behandeling:

albumine (ALB), totaal eiwit (TP), totaal cholesterol (T. Chol), bloed ureum stikstof (BUN), calcium

(Ca) en C-reactief proteïne (CRP). Bovendien werden hematologische variabelen zoals gepakt

celvolumen (PCV) en witte bloedcellen (WBC) voor en na de behandeling geanalyseerd.

18

Endoscopische tekenen welke beoordeeld worden zijn: 5 morfologische kenmerken van de duodenale

mucosae (dat wil zeggen, villusatrofie, epitheliale letsels, vergroting van de afstand tussen de crypten,

dilatatie van de lymfevaten en mucosale fibrose) en 4 soorten van leukocyteninfiltraten (intra-

epitheliale lymfocyten, lymfocyten en plasmacellen in de lamina propria, eosinofielen in de lamina

propria neutrofielen in de lamina propria). Ook deze werden gescoord van 0 tot 3 (0, normaal; 1, mild,

2, matig, 3, sterk). Deze gegevens werden vergeleken op 1 en 2 maanden na de behandeling.

Bovendien werd het lichaamsgewicht voor en na de behandeling gemeten.

De resultaten van de studie toonden aan dat de CCECAI score significant lager was na de reductie

van vet in de voeding in vergelijking met de situatie voor de diëetverandering. De reden voor de

verbetering van de klinische symptomen zou een daling van de druk t.h.v. de lymfevaten van het

gastro-intestinale stelsel kunnen zijn. Vijf honden reageerden niet op de diëetaanpassing. Deze

honden hadden matige tot hoge CCECAI scores, wat erop zou kunnen wijzen dat de beperking van

vet door de voeding een gelimiteerd effect heeft in patiënten met ernstige klinische symptomen. De

ALB, TP, en BUN concentraties waren significant verhoogd na 1 maand en 2 maanden na de

behandeling in vergelijking met de situatie van voor het begin van de behandeling. De reden hiervoor

kan een vermindering van de lekkage van eiwitten en lipiden zijn. In deze studie waren er een aantal

beperkingen zoals de grootte van de steekproef (relatief klein), het ontbreken van een controle groep

en de verschillen in dosering van de prednisolone in de verschillende patiënten. De conclusie van

deze studie is dat reductie van voedingsvet een effectieve behandeling lijkt te zijn voor honden met IL

die niet reageren op behandeling met prednisolone of hervallen wat betreft het optreden van klinische

symptomen en hypoalbuminemie wanneer de dosering van prednisolone verminderd wordt.

Bovendien kan restrictie van vet door de voeding helpen de dosis van prednisolone te verminderen.

Het is zeker nog verder onderzoek nodig om deze resultaten te bevestigen. (OKANISHI, YOSHIOKA,

KAGAWA, WATARI, 2014)

Het succes van de therapie hangt af van de ernst en de localisatie van IBD. Honden met een mild

symptoombeeld verbeteren vaak al door omschakeling naar een goed verteerbaar diёet en hebben

enkel een lage dosering van immunosuppressieve medicatie nodig om asymptomatisch te blijven.

(STURGESS, 2005)

Indien patiёnten ook een hypocobalaminemie vertonen is het belangrijk om cobalamine te

supplementeren. Het werkt als coenzym voor verschillende metabolisatiestappen en het werd

bevestigd dat honden na Vitamine B12-supplementatie beter reageren op de gewone therapie dan

zonder de supplementatie. (STURGESS, 2005; ALLENSPACH, 2007)

In de studie bij de 17 Rottweilers met PLE werden de honden niet identiek maar allemaal naar

hetzelfde schema behandeld volgens handboeken. Alle honden kregen prednisolone 1mg/kg per os.

Individuёel werden verschillende patiёnten ook behandeld met chlorambucil 25mg/m²om de 3 weken.

Qua voeding werd geadviseerd om de patiёnten te voeren met een goed verteerbaar diёet met een

laag vetgehalte en biologisch en kwalitatief hoogwaardige eiwitbron. Soms werd eveneens

supplementatie van middellange vetzuren aangeraden, b.v. via MCP-olie. Afhankelijk van de

behoeften werd ook behandeld met fenbendazole of nystatine en cobalaminesupplementatie

toegepast. Cobalamine werd toegediend via hydroxocobalamine 1000µg/2ml 1 maal per week voor 2

19

maanden. Het effect van antibioticumgebruik in IBD is dubieus maar metronidazole werd vaak gebruikt

aangezien zijn immunosuppressieve werking naast de microbiёle activiteit. In de laatste jaren werd

ook bij een negatief resultaat van het feacesonderzoek vaker een anti-parasitaire behandeling met

b.v. fenbendazole ingesteld aangezien testen vaak vals negatief zijn voor Giardia. Er werden

onderzoeken uitgevoerd over het effect van calcium- en magnesiumsupplementatie in patiёnten met

IBD, maar het is nog niet geweten of het daadwerkelijk een positief effect heeft en verder onderzoek is

nodig. (DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN HERTOG, 2010)

Over het algemeen is de prognose van IBD afhankelijk van de uitgebreidheid, de lokalisatie en de

ernst van de aandoening maar ook van de algemene conditie van het dier. De ziekte verloopt

progressief en de meeste patiënten hebben een levenslange therapie nodig. De behandeling kan uit

enkel dieëtwijzigingen of ook een medicamenteuze therapie bestaan. (NELSON et al., 1984;

GHERMAI,1989; WOLF,1992)

Volgens verschillende auteurs wordt enkel zelden een langdurige symptoomvrije periode bereikt. Het

grootste deel van de zieke dieren overlijdt of wordt geëuthanaseerd. (DIBARTOLA et al., 1982;

TAMS,1986; CRAVEN et al., 2004)

Vijfenzestig percent van de honden uit de studie van de 17 Rottweilers overleden of werden

geёuthanaseerd van wegens de darmziekte ondanks ingestelde behandeling. De mediane

overlevingsduur bedroeg 5 maanden. De gemiddelde klachtenvrije periode was 21 maanden.

Inflammatory bowel disease in combinatie met hypoalbuminemie en een hoge CIBDAI-score gaven

een slechte prognose. Het werd wel gezien dat de Rottweilers met een hogere CiIBDAI-score na

behandeling langer klachtenvrij bleven dan de honden met een lagere CIBDAI-score voor de

behandeling. Bepaalde eosinofiele ziekten worden vaker gezien in Rottweilers dan in andere rassen

waarbij nog ongekend is of de eosinofielen een afwijkende functie vertonen of dat zij in elke

immuunrespons prominenter aanwezig zijn. In ieder geval was een van de conclusies van de studie

dat de prognose ongunstiger wordt door de aanwezigheid van de eosinofieleninfiltraties. De honden

met een bijkomende eosinofiele enteritis reageerden slechter op de behandeling dan de honden

zonder eosinofieleninfiltraat. Ook hypocobalaminemie is een prognostisch ongunstige factor.

(DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN HERTOG, 2010)

Aangezien dat onze patiënt een CIBDAI-score van 10 vertoonde, eosinofieleninfiltraties en een lichte

hypocobalaminemie aanwezig waren is de prognose ook hier ongunstig.

20

4 Bijlagen

Bijlage 1: Resultaten uit het bloedonderzoek van de dierenarts

21

5 Referentielijst

ALLENSPACH K, WIELAND B, GRONE A, GASCHEN F. (2007). Chronic enteropathies in dogs:

evaluation of risk factors for negative outcome. In J. Vet. Intern. Med.; 21: 700-8

AYALA I., LATORRE R., SORIA F., CARBALLO F., LOPEZ, ALBORS O., BUENDIA A.J., PEREZ,

CUADRADO E., (2011). A Case of Lymphocytic-Plasmacytic Jejunitis Diagnosed by Double-Balloon

Enteroscopy in a Dog. In Journal of the American Animal Hospital Association: 262-267

BAEZ, J. L., M. J. HENDRICK, L. M. WALKER und R. J. WASHABAU (1999). Radiographic,

ultrasonographic, and endoscopic findings in cats with inflammatory bowel disease of the stomach and

small intestine. In J. Am. Vet. Med. Assoc. 215: 349-354

CHERNOW, BART MD, ZALOGA, GARY MD, McFADDEN, ELLEN MS, RN, CLAPPER, MARK BS,

KOTLER, MITCHELL BS, BARTON, MATTHEW MD, RAINEY, THOMAS G. MD, (1982).

Hypocalcemia in critically ill patients. In Critical Care Medicine Volume 10 - Issue 12

CRAVEN M., J. W. SIMPSON, A. E. RIDYARD und M. L. CHANDLER (2004). Canine inflammatory

bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases(1995-2002). In J. Small

Anim. Pract. 45: 336-342

DENNIS, J. S., J. M. KRÜGER und T. P. MULLANEY (1992). Lymphocytic/plasmacytic gastroenteritis

in cats: 14 cases. (1985-1990). In J. Am. Vet. Med. Assoc. 200: 1712-1718

DIBARTOLA, S. P., W. A. ROGERS, J. T. BOYCE und J. P. GRIMM (1982). Regional enteritis in two

dogs. In J. Am. Vet. Med. Assoc. 181: 904-908

DIJKSTRA, KRAUS, BOSJE, DEN HERTOG, (2010). Protein-losing enteropathy bij de Rottweiler. In

Diergeneeskundig tijdschrijft: 406-412

FEINSTEIN, R. E. und E. OLSSON (1992). Chronic gastroenterocolitis in nine cats. In J. Vet. Diagn.

Invest. 4: 293-298

GHERMAI, A. K. (1989). Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen der Katze. In Tierärztl. Prax. 17:

195-199

GRÜTZNER, CRANFORD, NORBY, SUCHODOLSKI, STEINER, (2012). Evaluation of serum

cobalamin concentrations in dogs of 164 dog breeds (2006–2010). In Journal of Veterinary Diagnostic

Investigation vol. 24 no. 6: 1105-1114

GUILFORD, W. G (1994). Nutritional management of gastrointestinal tract diseases of dogs and cats.

In J. Nutr. 124: 2663-2669

HALL, E. J. (2001). Inflammatory bowel disease: what’s new in diagnosis and therapie? Proceedings

7. FECAVA and 47. In Annual Congress of the FK-DVG, 80-85

22

HAYDEN, D. W. und H. J. VAN KRUININGEN (1982). Lymphocytic-plasmacytic enteritis in German

Shepherd Dogs. In J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 18:89-96

JACOBS, G., L. COLLINS-KELLY, M. LAPPIN und D. TYLER (1990). Lymphocytic-plasmacytic

enteritis in 24 dogs. In J. Vet. Int. Med. 4: 45-53

JERGENS, A. E., F. M. MOORE, J. S. HAYNES und K. G. MILES (1992). Idiopathicinflammatory

bowel disease in dogs and cats: 84 cases (1987-1990). In J. Am. Vet. Med. Assoc. 201: 1603-1608

JERGENS, A. E., F. M. MOORE, M. S. KAISER, J. S. HAYNES und J. M. KINYON (1996).

Morphometric evaluation of immunoglobulin A-containing and immunoglobulin G-containing cells and

T cells in duodenal mucosa from healthy dogs and from dogs with inflammatory bowel disease or

nonspecific gastroenteritis. In Am. J. Vet. Res. 57: 697-704

JERGENS, A. E. (1999). Inflammatory bowel disease. In Current perspectives. Vet. Clin. North. Am.

Small. Anim. Pract. 29: 501-521

JERGENS AE, SCHREINER CA, FRANK DE, NIYO Y, AHRENS FE, ECKERSALL PD, BENSON TJ,

EVANS R. A. (2003). Scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. In J.

Vet. Intern. Med.; 17: 291-7

JERGENS AE. (2004). Clinical assessment of disease activity for canine inflammatory bowel disease.

In J. Am. Anim. Hosp. Assoc.; 40: 437-45

KIMMEL S.E., WADDELL L.S., MICHEL K.E. (2000). Hypomagnesemia and hypocalcemia associated

with protein-losing enteropathy in Yorkshire Terriers: five cases (1992–1998). In Journal of the

American Veterinary Medical Association Vol. 217, No. 5: 703-706

KOOMANS H.A. (2007). Zuur-base-evenwicht en kaliumhuishouding. In Interne geneeskunde: 297-

308

MAGNE, M. L. (1989). Canine lymphocytic-plasmacytic enteritis. In E. KIRK [Hrsg.], Small animal

practice. Verlag Saunders, Philadelphia.

MAGNE, M. L. (1992). Pathophysiology of Inflammatory Bowel Disease. In Seminars in Veterinary

Medicine and Surgery (Small Animal) 7: 112-116

MENESES, F., B. EHINGER, A. GERHARDT, A. MEYER-LINDENBERG, M. HEWICKE-

TRAUTWEIN, G. AMTSBERG und I. NOLTE (2003). Die chronisch-idiopathische Enteropathie bei der

Katze –Eine Fall-Kontroll-Studie. In Berl. Münch Tierärztl. Wochenschr. 116: 340-345

MÜLLER-PEDDINGHAUS Dr. R., KIRPAL G., SCHAEFER B., TRAUTWEIN G. (1977).

Untersuchungen über die Pyelonephritis des Hundes. In Zentralblatt für Veterinärmedizin Reihe B,

Volume 24, Issue 3: 198–217

23

NEIGER R. (2013). Differenzialdiagnosen Innere Medizin bei Hund und Katze: Vom Leitsymptom zur

Diagnose. Georg Thieme Verlag, Ausgabe 2: 174

NELSON, R. W., M. E. DIMPERIO und G. G. LONG (1984). Lymphocytic-plasmacytic colitis in a cat.

In J. Am. Vet. Med. Assoc. 184: 1133-1135

NOLTE, I. (1996). Krankheiten der Verdauungsorgane. In W. KRAFT und U. M. DÜRR [Hrsg.],

Katzenkrankheiten: Klinik und Therapie. In Verlag Schaper,.Alfeld-Hannover, 521-522

OKANISHI, YOSHIOKA, KAGAWA, WATARI, (2014). The Clinical Efficacy of Dietary Fat Restriction in

Treatment of Dogs with Intestinal Lymphangiectasia. In Journal of Veterinary Internal Medicine: 809–

817

PETERSON, WILLARD, (2003). Protein-losing enteropathies. Vet Clin North Am Small Anim Pract.

33(5):1061-82

ROSSI, CERQUETELLA, ANTONELLI, PENGO, MAGI, VILLANACCI, ROSTAMI-NEJAD,

SPATERNA, BASSOTTI, (2015). The importance of histologic parameters of lacteal involvement in

cases of canine lymphoplasmacytic enteritis. In Gastroenterol Hepatol Bed Bench: 33-41

ROTH, L., A. M. WALTON, M. S. LEIB und C. F. BURROWS (1990). A grading system for lymphocytic

plasmacytic colitis in dogs. In J. Vet. Diagn. Invest. 2: 257-262

RUTGERS, H. C., R. M. BATT und D. F. KELLY (1988). Lymphocytic-plasmacytic enteritis associated

with bacterial overgrowth in a dog. In J. Am. Vet. Med. Assoc. 192: 1739-1742

SHERDING, R. G (1982). Diseases of the small bowel. In S. J. ETTINGER [Hrsg.], Textbook of

veterinary international medicine. Saunders, Philadelphia, 1278-1346

SHERDING, R. G (1989). Diseases of the intestines. In R. G. SHERDING [Hsrg.], The cat: Diseases

and Clinical Management. Churchill Livingstone, New York, 976-979

SIMMERSON S.M., ARMSTRONG P.J., WÜNSCHMANN A., JESSEN C.R., CREWS L.J.,

WASHABAU R.J., (2014). Clinical Features, Intestinal Histopathology, and Outcome in Protein-Losing

Enteropathy in Yorkshire Terrier Dogs. In Journal of Veterinary Internal Medicine, Volume 28, Issue 2:

331–337

SIMPSON K (2009). Managing chronic enteropathies in dogs. In Part of the 2009 Nestlé Purina

Veterinary Symposium publication. Ed Purina N. Custom Veterinary Media

STEINER, J. M. (1999). Möglichkeiten der Funktionsanalytik im Gastrointestinaltrakt bei Hund und

Katze. In Seminar der Fachgruppe „Gastroenterologie“ der Fachgruppe Kleintierkrankheiten der DVG,

Velbert, 1-5

24

STROMBECK, D. R. (1979). Chronic inflammatory bowel disease. In D. R. STROMBECK [Hrsg.],

Small animal gastroenterology. Stonegate Publishing, Calif., 240-261

STROMBECK, D. R. und W. G. GUILFORD (1991). Idiopathic inflammatory bowel diseases. In D. R.

STROMBECK and W. G. GUILFORD [Hrsg.], Small animal gastroenterology. Wolfe Publishing,

London, 357-390

STURGESS K. (2005). Diagoses and managment of idiopathic inflammatory bowel disease in dogs

and cats. In Practice; 29: 291-301

SUCHODOLSKI , MARKEL, GARCIA-MAZCORRO, UNTERER, HEILMANN, DOWD, KACHROO,

IVANOV, MINAMOTO, DILLMAN, STEINER, COOK, (2012). The Fecal Microbiome in Dogs with

Acute Diarrhea and Idiopathic Inflammatory Bowel Disease. Published online in December 26, 2012:

10.1371/journal.pone.0051907

SUTER P.F., NIEMAND H.G., ARNOLD-GLOOR S. (2006). Harnapparaterkrankungen, Nephrologie,

Urologie. In Praktikum der Hundekliniek. Georg Thieme Verlag: 803

TAMS, T. R. (1986). Chronic feline inflammatory bowel disorders. Part 1. Idiopathic inflammatory

bowel disease. In Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 8: 371-376

TAMS, T. R. (1987). Chronic canine lymphocytic plasmacytic enteritis. In Compend. Contin. Educ.

Pract. Vet. 9: 1184-1191

VAN DEN BEUKEN-VAN EVERDINGEN, JANSSEN-JONGEN, (2010). Casus 2 – Antword. In

Casusboek palliatieve zorg: 55

VAN DER GAAG, I. (1988). The histological appearance of peroral gastric biopsies in clinically healthy

and vomiting dogs. In Can. J. Vet. Res. 52: 67-74

VAN DER GAAG, I. und R. P. HAPPE (1990). The histological appearance of peroral small intestinal

biopsies in clinically healthy dogs and dogs with chronic diarrhea. In J. Vet. Med. A 37: 401-416

VAN KRUININGEN, H. J. (1972). Canine colitis comparable to regional enteritis and mucosal colitis of

man. In Gastroenterology 62: 1128-1142

WALY, N. S., C. R. STOKES, T. J. GRUFFYDD-JONES und M. J. DAY (2004). Immune cell

populations in the duodenal mucosa of cats with inflammatory bowel disease. In J. Vet. Intern. Med.

18: 816-825

WASHABAU, R. J. (2001). Acute and chronic diarrhea in cats -diagnosis and management. In

Proceedings, 7. FECAVA and 47. Annual Congress of the FK-DVG 166-171

WILCOCK, B. (1992). Endoscopic biopsy interpretation in canine or feline enterocolitis. In Seminars.

Vet. Med. Surg. 7: 162-171

25

WILLARD, M. D., J. B. DALLEY und A. L. TRAPP (1985). Lymphocytic plasmacytic enteritis in a cat.

In J. Am. Vet. Med. Assoc. 186: 181-182

WOLF, A. M. (1992). Feline lymphocytic-plasmacytic enterocolitis. In Seminars. Vet. Med. Surg. 7:

128-133

YAMASAKI, K., H. SUEMATSU und T. TAKAHASHI (1996). Comparison of gastric and duodenal

lesions in dogs and cats with and without lymphocytic-plasmacytic enteritis. In J. Am. Vet. Med. Assoc.

209: 95-97

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaaar 2014-2015

FELINE INFECTIEUZE PERITONITIS: EEN CASE REPORT

Door

Miriam Lenzen

Promotor: Prof. Luc Van Ham Klinische casus Copromotor:

Copromotor: Dr. Sofie Bhatti in het kader van

de Masterproef

© 2015

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaaar 2014-2015

FELINE INFECTIEUZE PERITONITIS: EEN CASE REPORT

Door

Miriam Lenzen

Promotor: Prof. Luc Van Ham Klinische casus Copromotor:

Copromotor: Dr. Sofie Bhatti in het kader van

de Masterproef

© 2015

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid

of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen

inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar

werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid ofverantwoordelijkheid voor enig gebruik dat

door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen

dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Voorwoord

Het voorwoord wil ik graag gebruiken om mijn promotoren Prof. Van Ham en dierenarts Sofie Bhatti te

bedanken voor hun advies en de verbeteringen van mijn werk. Het overlopen van de geschreven stukken

was leerrijk en heeft mij getoond hoe een klinische casus met bijbehorende literatuurstudie op een goede

manier opgebouwd en gediscussieerd worden.

Inhoud

Samenvetting

1 Inleiding .................................................................................................................................................... 1

2 Literatuurstudie ....................................................................................................................................... 2

2.1 Etiologie ............................................................................................................................................. 2

2.2 Pathogenese ...................................................................................................................................... 3

2.3 Symptomen ........................................................................................................................................ 5

2.4 Differentiaaldiagnosen ....................................................................................................................... 5

2.5 Diagnose ............................................................................................................................................ 5

2.6 Behandeling ....................................................................................................................................... 7

2.7 Prognose............................................................................................................................................ 8

3 Casus ........................................................................................................................................................ 8

3.1 Signalement ....................................................................................................................................... 8

3.2 Anamnese .......................................................................................................................................... 8

3.3 Klinisch onderzoek ............................................................................................................................. 8

3.4 Differentiaaldiagnosen ....................................................................................................................... 9

3.4.1 een infectieus process ............................................................................................................... 9

3.4.2 een neoplastisch proces .......................................................................................................... 10

3.5 Diagnose ........................................................................................................................................... 11

3.6 Behandeling ...................................................................................................................................... 11

3.7 Prognose........................................................................................................................................... 11

4 Discussie ................................................................................................................................................ 12

5 Bijlagen ................................................................................................................................................... 13

6 Referentielijst ......................................................................................................................................... 14

Samenvatting

Deze casebespreking gaat over een kater van 6 maand oud die gediagnosticeerd is met Feline Infectieuze

Peritonitis of FIP. Dit is een ziekte die frequent neurologische symptomen verorzaakt bij katten onder de 4

jaar. De klinische symptomen reflecteren de neuroanatomische localisatie van de primaire letsels en kunnen

bijgevolg sterk variëren. De diagnose van FIP wordt gesteld door het aantonen van het virus door een

polymerase chain reaction (PCR) of macroscopisch en microscopisch onderzoek van de aangetaste

weefsels. In deze casebespreking werden er geen afwijkingen vastgesteld op algemeen klinisch onderzoek

en bloedonderzoek. Het neurologisch onderzoek wees ataxie en tetraparese op en op cytologie van het

Cerebro Spinaal Vocht (CFS) was het aantal leukocyten mild gestegen. Het vermoeden van een infectieuze

onderliggende oorzaak werd bevestigd door de indentificatie van het infectieuze agens door middel van PCR

op CSV. Feline Infectieuze Peritonitis kent een snel progressief verloop en is dodelijk. Tot op heden bestaat

er nog geen werkzame therapie en werd de kater uiteindelijk geëuthanaseerd.

1

1 Inleiding

Feline Infectieuze Peritonitis ontstaat door de mutatie van Coronaviren na een infectie van een kat. Feline

infectieuze peritonitis kan zich uiten in 2 verschillende vormen, de zo genaamde vochtige en de droge vorm.

Vooral de droge vorm veroorzaakt onder andere neurologische symptomen. In deze masterproef zal dieper

worden ingegaan op de droge vorm van FIP en de aantasting van het centrale zenuwstelsel. De ziekte kent

een fataal verloop en katten die gediagosticeerd worden met FIP overlijden binnen enkele dagen tot

maanden of worden geeuthanaseerd. (HOLZWORTH, 1963; PEDERSEN, 2009). Tot op heden bestaat er

geen profylactische behandeling (PEDERSEN & BLACK, 1983; HARTMANN, 2008) als ook geen werkzame

therapie na de besmetting met de gemuteerde vorm van het virus (RITZ et al., 2007; KENT, 2009;

PEDERSEN, 2009). Er zijn nog veel open vragen wat betreft de pathogenese, de diagnose en de therapie

van FIP en er is nog verder onderzoek nodig voor het bekomen van een betere kennis van de ziekte.

2

2 Literatuurstudie

Etiologie

Feline Infectieuze Peritonitis wordt veroorzaakt door een variant van het Feline Corona Virus (FCoV). Dit

coronavirus wordt door veel FCoV-geïnfecteerde katten uitgescheiden en veroorzaakt gastro-intestinale

klachten welke meestal spontaan genezen (PEDERSEN et al., 1981b; HERREWEGH et al., 1995b). De

uitscheiding kan kontinu of intermitterend optreden. (ADDIE & JARRETT, 1992; HARTMANN, 2005). Het

virus kan zowel worden uitgescheiden door katten met ziektesymptomen als door subklinische dragers

(ADDIE et al., 1996; MELI et al., 2004; KIPAR et al., 2006).

Katten raken geïnfecteerd hoofdzakelijk via fecaal-orale overdracht. (MCREYNOLDS, 1997; KIPAR et al.,

2005; KENT, 2009). Vooral kittens van FcoV-uitscheidende moederdieren zijn onderworpen aan een groot

risico op infectie. Meestal worden de infecties bij kittens tussen de 5. en 8. levensweek gezien aangezien

binnen deze periode de maternale antistoffen dalen en hun immuniteit nog niet voldoende beschermend is.

(PEDERSEN et al., 1981a; HARTMANN et al., 2003).

Onafhankelijk van de leeftijd is de kattenbak de hoofdbron van een infectie met FCoV vooral in een

huishouden met meer dan 1 kat, in katteries en asielen. (MCREYNOLDS, 1997).

Andere infectierouten zoals via speeksel, urine en transplacentair zijn mogelijk maar minder vaak tot zelden

beschreven (ADDIE & JARRETT, 2001; HOSKINS, 1993) evenals de indirecte overdracht via objecten en

kleding (HARTMANN, 2005).

Na infectie met FCoV vermeerderd het virus zich hoofdzakelijk thv. het darmepitheel van ileum, colon en

rectum (HERREWEGH et al., 1997; KIPAR et al., 2010). Hoe precies de geïnfecteerde katten FIP

ontwikkelen is nog niet helemaal duidelijk (STODDART et al., 1988; FOLEY et al., 1997a; FOLEY et al.,

2003; KIPAR et al., 2005; SHARIF et al., 2010). Er bestaan 2 theorien over het ontwikkelen van FIP na

een infectie met het FCoV:

De eerste theorie lijkt op het moment de meest waarschijnlijke te zijn en zegt uit dat het FCoV in vivo gaat

muteren. Hier wordt aangenomen dat enkel het niet-gemuteerde FcoV van kat naar kat wordt overgedragen

(FOLEY et al., 1997a) en dan spontaan en individueel in de kat naar het pathogene FIP-virus muteert. De

gemuteerde vorm van het virus is de ziekteverwekker van FIP. (PEDERSEN et al., 1981b; POLAND et al.,

1996; VENNEMA et al., 1998; HARTMANN, 2005; SHARIF et al., 2010; VOGEL et al., 2010). Aangezien

het gemuteerde virus niet kan worden aangetoond in serum zoals in excreten, lijkt het onwaarschijnlijk dat

deze vorm van het virus onder natuurlijke omstandigheden overdraagbaar is (HARTMANN, 2005).

In de tweede theorie is er sprake van een co-existentie van 2 stammen van het FCoV waarvan enkel een

stam de verwekker van FIP is (DYE & SIDDELL, 2007; BROWN et al., 2009; SHARIF et al., 2010;

BROWN et al., 2009). De overdracht zal dezelfde zijn als beschreven in de eerste theorie maar wordt een

kat of met de ene of de andere stam van het virus geïnfecteerd (MONGKOLSAPAYA et al., 2003;

ANISHCHENKO et al., 2006; BROWN et al., 2009).

Een combinatie van beide theorien wordt ook gediscussieerd en houdt in dat er bepaalde stammen van het

FCoV circuleren welke gepredisponeerd zijn om in vivo te muteren in vergelijking met minder virulente

3

stammen van het virus. (BROWN, 2011).

Ook is er in de literatuur sprake van een genetische predispositie van katten aangezien FIP in bepaalde

families vaker voorkomt dan in anderen (BROWN, 2011; O'BRIEN et al., 1985; NORRIS et al., 2005;

PESTEANU-SOMOGYI et al., 2006).

Feline Infectieuze Peritonitis kan katten van elke leeftijd aantasten maar hoofdzakelijk wordt FIP als

onderliggende reden voor de neurologische symptomen in katten jonger dan 4 jaar vastgesteld (RAND J.S.,

1994). De predispositie op een infectie met FIP daalt met stijgende leeftijd (MARIONI-HENRY K., 2004). De

gemiddelde leeftijd waarop katten gediagnosticeerd worden met FIP bedraagt 12 maand (BOETTCHER I.C.,

2007). Zuivere rassen raken vaker geïnfecteerd met FIP en katers zijn vaker aangetast dan katinnen

(BENETKA V., 2004; NORRIS J.M., 2005).

Pathogenese

De pathogenese van FIP is tot op heden nog niet volledig opgehelderd (STODDART et al., 1988; FOLEY et

al., 1997a; FOLEY et al., 2003; KIPAR et al., 2005; SHARIF et al., 2010).

Na een infectie treedt primair een virusvermeerdering thv. het darmepitheel op. Het niet gemuteerde virus

blijft ter plaatste vermeerderen en infecteerd amper macrofagen. Bovendien vermeerderd het in mindere

mate dan het gemuteerde virus. (PEDERSEN et al., 1981a; HARTMANN, 2005; ROTTIER et al., 2005;

STODDART & SCOTT, 1989).

Het gemuteerde FCoV heeft de mogelijkheid om ook andere cellen van het lichaam te bevallen waarbij

vooral de macrofagen en monocyten worden aangetast Hier gaat het virus massaal vermeerderen.

(HERREWEGH et al., 1995a; HERREWEGH et al., 1997; GUNN-MOORE et al., 1998; KIPAR et al., 1999;

HARTMANN, 2005). Na een infectie van de monocyten komt het virus in de bloedbaan terecht en komt het

tot een vireamie. Na een infectie van monoyten en macrofagen met het gemuteerde virus ontstaat een

celgeassocieerde vireamie. De geïnfecteerde cellen presenteren geen antigenen op hun celmembraan

waardoor geen humoraal imuunrespons wordt opgewekt (CORNELISSEN et al., 2007, 2009).

De mutatie van het enterale FCoV zelf ontstaat door verschillende deletiemutaties in het virale genoom en

wordt beïnvloed door minumum 3 verschillende factoren (HERREWEGH et al., 1995b; VENNEMA et al.,

1998; PEDERSEN, 2009; PEDERSEN et al., 2009; CHANG et al., 2010):

-De snelheid van replicatie in de cellen. Hoe hoger de snelheid hoe hoger is de waaschijnlijkheid op een

mutatie van het virus. (POLAND et al., 1996; VENNEMA et al., 1998).

-Erfelijke of verworven resistentie van verschillende rassen, bloedlijnen of individuele katten tegen het

gemuteerde virus (POLAND et al., 1996). Tijdens in vitro-experimenten kon worden aangetoond dat

monocyten van sommige katten niet geïnfecteerd kunnen worden. (DEWERCHIN et al., 2005). Het risico op

mutatie van het virus hangt bovendien af van de hoeveelheid virus op het moment van de infectie, andere

ziekten, stress en de individuele status van de immuniteit van de kat. (HERREWEGH et al., 1995b).

-De stam van het FCoV op zich en zijn vaardigheden om te muteren (VENNEMA et al., 1998). Bij jonge

dieren, bij immuunsuppressieven en bij een eerste infectie treden mutaties vaker op (FOLEY et al., 1997b;

4

PEDERSEN et al., 2008). Bij deze dieren is de virusreplicatie thv. de darmcellen bijzonder hoog en stijgt

daarom de waarschijnlijkheid op een mutatie van het virus (POLAND et al., 1996; VENNEMA et al., 1998;

ROTTIER et al., 2005).

Volgens de literatuur bestaan er 2 of zelfs 3 verschillende vormen van FIP (MONTALI & STRANDBERG,

1972; WEISS & SCOTT, 1981c; HOSKINS, 1993; KISS et al., 2004; KIPAR et al., 2005; LEGENDRE &

BARTGES, 2009; SHARIF et al., 2010; TSAI et al., 2011). Maar volgens meer recente inzichten wordt er

gesproken van maar een vorm van FIP waarin de ene of de andere soort letsels overwegend is. (HORZINEK

& OSTERHAUS, 1979; WALTER & RUDOLPH, 1989; HARTMANN, 2005).

Indien men de opdeling in verschillende vormen volgt wordt er, zoals eerder aangehaald, gesproken van een

vochtige/exudatieve vorm en een droge/granulomateuze vorm van FIP. Welke vorm van de ziekte

dominerend is hangt vooral af van het type immuunrespons (PEDERSEN, 1987).

Indien het cellulaire immuunrespons overweegt uit zich FIP in zijn granulomateuze vorm (PEDERSEN, 1987;

PALTRINIERI et al., 1998b). Als er hoofdzakelijk de humorale afweer aktief is ontstaat er eerder de

exudatieve vorm van FIP (PEDERSEN, 1987; PEDERSEN, 1995; PEDERSEN, 2009).

Hoofdkenmerken van de droge vorm zijn granulomateuze veranderingen en pyogranulomateuze infiltraten in

veel verschillende organen (WEISS & SCOTT, 1981c; HARTMANN, 2005; KIPAR et al., 2005; LEGENDRE

& BARTGES, 2009; PEDERSEN, 2009). Deze focale lesies bevatten macrofagen, plasmacellen en

lymfocyten en vertonen centrale necrose (BREUER et al., 1998). De typische, perivasculaire pyogranulomen

worden veroorzaakt door de aanhechting van antigen-antilichaam-complexen, neutrofielen, macrofagen en

complementfactoren aan de vaatwanden. In de literatuur bestaan er verschillende theorien over hun

ontstaansmechanisme. Er is sprake van een overgevoeligheidsreactie van het type 3, het type 4 of ook een

combinatie van beiden. (JACOBSE-GEELS et al., 1980, 1982; PETERSEN & BOYLE, 1980; HAYASHI et

al., 1982; PALTRINIERI et al., 1998a, b; PEDERSEN & BLACK, 1983; KIPAR et al., 2001).

Fig. 1: Lymfocyten, macrofagen en plasmacellen omringen en infiltreren een bloedvat (Anonymous, 2009)

5

Symptomen

Feline Infectieuze Peritonitis geeft vaak aanleidng tot neurologische symptomen in katten (BRADSHAW

J.M., 2004). Beide vormen van FIP worden geässocieerd met een aantasting van het centrale zenuwstelsel

maar de droge vorm overheerst wat betreft de invloed op zenuwweefsel (RAND J.S., 1994).

In een retrospectieve studie van 286 katten met neurologische symptomen door een aantasting van het

centrale zenuwstelsel werd er bij 97 katten een inflammatoire of infectieuze onderliggende oorzaak

vastgesteld en 48% hieruit histopathologisch gediagnosticeerd met FIP (BRADSHAW J.M., 2004).

De neurologische klinische symptomen in katten met FIP reflecteren de neuroanatomische localisatie van de

primaire letsels. Meestal gaat het om multifocale klinische symptomen maar focale symptomen zijn

eveneens beschreven. De symptomen variëren en in de literatuur zijn aanvallen, abnormale mentale status,

abnormaal gedrag, uitval van de craniale zenuwen, centrale vestibulaire symptomen, ataxie, tetraparese,

hyperesthesie en abnormale posturale reacties beschreven (BOETTCHER I.C., 2007; MARIONI-HENRY K.,

2004; TIMMERMANN D., 2008; BARNES H.L., 2004; FOLEY J.E., 1998). De verschillende symptomen

tonen aan dat elk deel van het centrale zenuwstelsel (CZS) kan worden aangetast.

In een retrospectieve studie van katten gediagnosticeerd met FIP vertoonden 25% aanvallen

(gegeneraliseerd, partieel complex, focaal met en zonder generalisatie) (TIMMERMANN D., 2008). In 29 van

31 katten met symptomen van aantasting van het ruggenmerg werden cervicale klinische symptomen

gerapporteerd (MARIONI-HENRY K., 2004).

Niet-neurologische symptomen in katten met FIP zijn gewichtsverlies, zwakte, lethargie, anorexie, koorts,

pica en occulaire letsels (chorioretinitis, uveitis, iritis, keratine precipitaties en anisocorie) (RAND J.S., 1994;

FOLEY J.E., 1998).

Differentiaaldiagnosen

Voor de CZS-symptomen en vooral in jonge katten zijn lymphoma; een infectie met toxoplasma gondii,

cryptococcose, Feline Leukose Virus (FeLV), Feline Immunodeficientie Virus (FIV); stapelziekten;

cerebellaire hypoplasie; bacteriele meningitis en trauma belangrijke differentiaaldiagnosen.

Aangezien de uitgebreide lijst aan mogelijke differentiaaldiagnosen is een volledige diagnostische opwerking

belangrijk (FOLEY J.E., 1998).

Diagnose

Onderdelen die leiden tot een uiteindelijke diagnose zijn:

Een voorzichtig klinisch onderzoek inclusief een neurologisch en een oftalmologisch onderzoek zijn

belangrijk om een verdacht van FIP na te gaan. Soms zijn er op palpatie bijkomende abdominale

abnormaliteiten zoals vergrote mesenteriale lymfeknopen en irregulaire oppervlakten van milt en nieren. Af

en toe zijn ook klinische respiratoire symptomen aanwezig (FOLEY J.E., 1998). Om de diagnose van FIP op

een levend dier te stellen is het nodig om de informatie betreffende het signalement, de klinische symptomen

6

en de diagnostische testen te combineren. Is een kat verdacht van FIP is het nodig om diagnostische testen

te kiezen om tot een meer waarschijnlijke diagnose te komen. Elke diagnostische test moet hierbij met zijn

limitaties in sensitiviteit en specificiteit worden beoordeeld.

Op bloedonderzoek kunnen verschillende afwijkingen een aanwijzing zijn voor FIP maar vaak zijn de

resultaten van een bloedonderzoek eerder aspecifiek. Eventuele afwijkingen zijn op hematologie een niet-

regeneratieve anemie (normocytair, normochroom), neutrofilie, lymfopenie, eosinopenie en monocytose. Op

biochemie zijn hypoalbuminemie als ook hyperglobulinemie met een gedaalde albumine/globuline-ratio en

gestegen α2-, β- and γ-globuline concentraties typische abnormaliteiten (PALTRINIERI V., 2001).

De analyse van cerebrospinaal vocht (CSV) toont een matig tot sterk gestegen concentratie van proteïnen

(>2g/l) en een leukocytose (>100 cellen/µl) hoofdzakelijk bestaand uit neutrofielen (RAND J.S., 1994) of

lymfocyten (FOLEY J.E., 1998). In een studie werd een significant verschil vastgesteld wat betreft het aantal

leukocyten in CSV in vergelijking met groepen van katten zonder FIP; katten met centrale zenuwsymptomen

zonder FIP en katten met FIP zonder aantasting van het CZS. In dezelfde studie vertoonden 2 van 10 katten

met FIP thv. het centrale zenuwstelsel wel een normaal aantal leukocyten. Ook de concentratie aan

proteïnen in het CSV was enkel verhoogd in katten met zenuwsymptomen (met en zonder FIP).

Zoals eerder besproken moet een kat in contact zijn gekomen met het FCoV om FIP te ontwikkelen. Het is

mogelijk om de aanwezigheid van anti-coronavirus-antilichamen in serum en CSV aan te tonen. Maar deze

bevindingen bevestigen enkel een blootstelling aan het FCoV en leveren geen diagnose van FIP. De

resultaten moeten daarom voorzichtig en in combinatie met het signalement, medische voorgeschiedenis,

klinische symptomen en resultaten van andere diagnostische testen geïnterpreteerd worden (BOETTCHER

I.C., 2007).

Beeldvormende technieken zoals "computed tomography" (CT) en "magnetic resonance imaging" (MRI)

worden gebruikt om de neuroanatomische lokalosatie van de letsels te bepalen en andere ziekten van het

centrale zenuwstelsel uit te sluiten. Eventuele veranderingen zichtbaar op MRI zijn thv. de hersenen een

dilatatie van de ventrikels en periventrikulaire contrastversterking na de injectie met een contraststof

(gadolinium).

In een studie bij katten met inflammatoire ziekten van het centrale zenuwstelsel werden bij enkel 4 van 8

katten met FIP abnormaliteiten op MRI vastgesteld. Mogelijks is de analyse van CSV een meer sensitieve

methode voor het opsporen van inflammatoire ziekten thv. het CZS maar MRI is wel een belangrijke techniek

om het onderscheid te kunnen maken tussen een inflammatoire aandoening en neoplasie zoals ook

verschillende inflammatoire ziekten te differentieren (NEGRIN A., 2007).

7

Fig. 2: MRI-beelden of de hersenen van een kat voor (A, B) en na (C, D) intraveneuze toediening van

contraststof (gadopentetate dimeglumine). De ventrikels zijn duidelijk vergroot en er is periventriculaire

contrastversterking thv. de laterale en de derde ventrikel (FOLEY, 1998)

Een definitive diagnose van FIP kan enkel gesteld worden na postmortaal onderzoek van de aangestaste

weefsels/de pyogranulomas (FOLEY J.E., 2001). Macroscopisch zijn een pyogranulomatueze ontsteking

rond de laterale ventrikels of de meningen en de plexus choroideus typische kenmerken ter hoogte van het

CZS. Soms zijn er bijkomende abnormaliteiten zoals een vasculitis of een hydrocephalus (BOETTCHER I.C.,

2007; BRADSHAW J.M., 2004). Microscopisch zijn er perivasculaire inflammatie met infiltratie van

lymfocyten plasmacellen, macrofagen en neutrofielen zoals necrotiserende arteritis terug te vinden

(TIMMERMANN D., 2008). Toch is het moeilijk om een infectie met FIP eenduidig te onderscheiden van

andere virale infecties van het CZS.

De diagnose van FIP kan worden bevestigd door technieken zoals het aantonen van monoklonale antistoffen

in aangetaste weefsels en door een coronavirus-specifieke polymerase chain reaction (PCR) (FOLEY J.E.,

1998).

Behandeling

Feline Infectieuze Peritonitis is een ongeneesbare aandoening in katten en het doel van een therapie is het

om de klinische symptomen te reduceren. Zoals eerder besproken ontstaan de letsels ter gevolg van een

immuun-gemedieerde inflammatie en zijn corticosteroïden de eerste keuze voor behandeling. Zolang dat er

een goede levenskwaliteit voor de kat kan behouden worden kan ondersteunend worden behandeld met

vloeistoftherapie en nutritionele ondersteuning. In verschillende studies werden ook andere immuun-

suppressieve geneesmiddelen zoals cyclofosfamide, ribavirin en feline interferon-ω zoals antivirale stoffen

toegediend maar moeten de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd worden aangezien er in deze studies een

gebrek is aan controlegroepen en een definitieve diagnose voor het begin van de behandeling (HARTMANN

K., 2008; RICHARDS J.R., 2006).

De "Feline Vaccine Advisory Panel of the American Association of Feline Practitioners" heeft zich 2006 tegen

8

een FIP-vaccinatie uitgesproken omdat er een mogelijkheid bestaat van antilichaam-afhankelijke versterking,

waarbij de blootstelling van het virus aan antilichamen zijn opname door macrofagen verhoogd en zo leidt tot

een snellere ontwikkeling van klinische symptomen (RICHARDS J.R., 2006).

Aangezien FIP een fatale ziekte is worden de meeste patiënten onmiddelijk of binnen weken tot maanden na

de diagnose geëuthanaseerd (HARTMANN K., 2008).

Prognose

De prognose is slecht aangezien er tot op heden nog geen werkzame therapie bestaat en de ziekte dodelijk

is. Volgens verschillende publicaties bedraagt de mediane overlevingsduur 9 dagen na het stellen van de

diagnose maar verloopt de exudatieve vorm sneller progressief dan de granulomateuze vorm (RITZ S.,

2007).

2 Casus

Signalement

James, Kat, Sphynx, mannelijk, 6 maand oud

Anamnese

James werd op 9 januari 2015 aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent.

James had sinds 3 weken moeilijkheden om te stappen. Toen de klachten begonnen was hij slap en maakte

hij een zieke indruk. De eigenaar vond James lusteloos, moe en zijn ogen waren half gesloten. Na enkele

dagen werd James terug actiever maar bleven de stapproblemen aanwezig ter hoogte van de achterhand.

Hij vertoonde een waggelende gang en trok zijn achterpoten hoog op tijdens het stappen. Voor de eigenaar

leek hij niet pijnlijk en was zijn algemene toestand goed. Er werd nooit een trauma opgemerkt.

Twee weken geleden is de eigenaar naar de eigen dierenarts geweest en deze verdacht James van een

oorontsteking. Er werd een behandeling ingesteld met oorreiniger, xeden en dextamethasone. De therapie

gaf geen verbetering.

Op aanvraag van de eigenaar werd ook een bloedonderzoek uitgevoerd en werden de resultaten opgestuurd

naar de faculteit.

James is correct gevaccineerd en ontwormd. Hij is een binnenkat en er is verder nog een andere binnenkat

in het huishouden. De eigenaar kochte James van een fokker in België. In september had de kater last van

niezen, verminderde eetlust en zwakte. Na een behandeling met antibiotica verdwenen deze klachten.

Klinisch onderzoek

Op algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen. Op neurologisch onderzoek werd er bij

inspectie ataxie op de 4 poten vastgesteld, welke ter hoogte van (thv.) de achterhand meer uitgesproken

was. De kater viel vaak om. Op palpatie werden geen bijzonderheden opgemerkt.

9

Op neurologisch onderzoek was, wat betreft de houdingsreacties, het "huppelen" thv. de voorhand bilateraal

vertraagd en thv. de achterhand bilateraal afwezig. Tijdens de consultatie stapte de kater met een

waggelende gang en vertoonde hij hyperreflexie.

Besluit: De resultaten van het neurologisch onderzoek waren ataxie en tetraparese. Anatomisch komt dit

syndroom overeen met een eventueel letsel van het ruggenmerg, gelocaliseerd thv. de nek tussen C1-C5.

Aan de hand van de anamnese en het klinisch onderzoek was niet duidelijk of het gaat om een mechanisch

of een infectieus probleem. Differentiaaldiagnostisch kwamen eveneens infectieuze oorzaken in aanmerking.

Om een mechanische onderliggende oorzaak te kunnen uitsluiten zou een MRI-scan van de nek en de

hersenen noodzakelijk zijn.

Met de eigenaar werd afgesproken om te beginnen met een punctie van cerebrospinaal vocht en het

cytologisch onderzoek ervan af te wachten.

Differentiaaldiagnosen

Op basis van e afwijkingen op het neurologisch onderzoek konden wij verschillende differentiaaldiagnosen

opstellen:

2.1.1 een infectieus process

2.1.1.1 Feline Infectieuze Peritonitis

Zoals reeds besproken kan een infectie met FIP onder andere uiteenlopende neurologische

symtomen zoals aanvallen, abnormale mentale status, abnormaal gedrag, uitval van de

craniale zenuwen, centrale vestibulaire symptomen, ataxie, tetraparese, hyperesthesie en

abnormale posturale reacties veroorzaken (BOETTCHER I.C., 2007; MARIONI-HENRY K.,

2004; TIMMERMANN D., 2008; BARNES H.L., 2004; FOLEY J.E., 1998).

Zoals reeds besproken is een infectie met FIP zeker mogelijk bij onze patiënt.

2.1.1.2 Toxoplasma gondii

Toxoplasmose is een protozoaire infectie. Aangezien de kat de eiggastheer van toxoplasma

gondii is vertonen geïnfecteerde katten vaak geen symptomen. Indien toxoplasmose in

katten wel klinisch tot uiting komt worden verschillende verschijnselen gerapporteerd

waaronder ook encefalitis. Andere mogelijke gevolgen zijn pneumonie, hepatitis,

pancreasnecrose, myositis, myocarditis, uveïtis en dermatitis (GARCIA et al., 2007).

Congenitaal geïnfecteerde kittens lijken dan het zwaarst aangetast (Dubey, Lappin, 2006).

Een infectie kan overgaan van kat naar kat via faecaal-orale overdracht of door het

opnemen van een besmette prooi (bij voorbeeld muizen). Onze patiënt is afkomstig van een

fokker waar meerdee katten samen zitten en is hij voor ons verdacht van toxoplasmose.

2.1.1.3 Feline Leukose Virus

Een infectie met dit virus kan leiden tot uiteenlopende symptomen aangezien de ziekte

geassocieerd is met neoplastische, hematologische en immunosuppressieve ziekten. In een

studie werden neurologische symptomen beschreven die bestaan uit abnormale vocalisatie,

hyperesthesie en parese met progressie naar paralyse (CARMICHAEL K.P., 2002).

10

Een besmetting met het FeLV wordt nog regelmatig gezien bij katten in België. Het virus kan

worden overgedragen via speeksel, bloed, urine en feaces. Ook een transplacentaire

besmetting is mogelijk. De kater hier is afkomstig van een fokker in België waarvan verder

geen gegevens beschikbaar zijn. De kater is voor ons zeker verdacht van een besmetting

met dit virus.

2.1.1.4 Feline Immunodeficientie Virus

Na besmetting met het virus verloopt de infectie in verschillende fasen. De vierde, terminale

fase wordt 6 maand tot 5 jaar na infectie berijkt en uit zich door immunosuppressie waardoor

de katten vatbaar zijn voor opportunistische infecties, neoplasiën, myeloproliferatieve

stoornissen en centraal zenuwstelsel-symptomen welke persisterend of recidiverend kunnen

optreden (Hartmann 2003). De neurologische symptomen ontstaan vaak door artrofiën van

de cortex en veroorzaken naast motorische stoornissen zoals ataxie ook

gedragsveranderingen (Podell et al. 1993).

Ook deze virale infectie wordt in België nog regelmatig gezien. De overdracht gebeurt via

bloedcontact en vecht- en bijtwondes zijn de meest voorkomende infectieroutes. Daardoor

komt de ziekte meer frequent voor bij katten met buitenbeloop en stijgt de prevalentie met

de leefttijd maar toch kan een infectie met FIV hier nog niet worden uitgesloten.

2.1.2 een neoplastisch proces

2.1.2.1 lymfoma

Het bestaan verschillende vormen van lymfoma. Het multicentrische lymfoma kan tumoren

in verschillende organen veroorzaken (LANE et al., 1994). Epidurale lymfomas kunnen

resulteren in neurologische symptomen zoals paralyse (plots of gelijdelijk). Bij ongeveer

70% van de katten met multicentrisch lymfoma is ook het beenmerg betrokken zonder dat er

abnormalitieten op bloedonderzoek zichtbaar zijn (SPODNICK et al., 1992; LANE et al.,

1994).

Van wegens de jonge leeftijd van de kater lijkt een neoplastisch onderliggend proces hier

minder waarschijnlijk maar is zeker niet uitgesloten.

2.1.2.2 een traumatische orzaak

Door een trauma kan er schade optreden thv. de hersenen en/of het ruggenmerg. Volgens

de literatuur zijn intra-cerebrale hematomen een van de meest voorkomende intracraniale

bloedingen bij katten na een schedeltrauma (SHORES, 1989; SHORES, 1990).

Een trauma is mogelijk maar hier minder waarschijnlijk als onderliggende oorzaak

aangezien er in de anamnese geen trauma werd vermeld.

2.1.2.3 een degeneratief proces

Ook bij katten zijn gevallen van discus hernia beschreven maar deze aandoening komt bij

katten veel minder frequent voor dan bij honden en lijkt hier daarom minder waarschijnlijk als

onderliggende oorzaak voor de problemen.

11

Diagnose

Bloedonderzoek

Er werd een bloedonderzoek uitgevoerd bij de eigen dierenarts en de resultaten (Bijlage 1) opgestuurd

naar de faculteit. Er waren geen significante afwijkingen op hematologie en biochemie.

Cerebrospinaal vocht

Na punctie werd er een onderzoek van het cerebrospinaal vocht uitgevoerd en dit toonde een mild verhoogd

aantal leukocyten van 20/µl (normaal: 0-8/µl)., voornamelijk neutrofielen. Voor een eiwitbepaling was het

staal CSV te gering en was het niet mogelijk het eiwitgehalte te bepalen.

Op basis van de voorhanden resultaten lijkt een infectieuze oorzaak meer waarschijnlijk.

Om een infectie met Toxoplasma gondii, Coronavirus, FIV of FeLV te bevestigen werd het cerebrospinaal

vocht opgestuurd naar een extern labo voor Polymerase Chain Reaction (PCR)-testen.

De resultaten van de testen waren negatief voor Toxoplasma gondii, FIV en FeLV en positief voor FIP.

Besluit

Aan de hand van de afwijkingen op neurologisch onderzoek en het abnormaal resultaat op cytologie van het

CSV leek een infectie/inflammatie als onderliggende oorzaak voor de problemen als zeer waarschijnlijk. Het

is zeer spijtig dat aan de hand van ons staal het eiwitgehalte van het CSV niet te bepalen was aangezien het

een belangrijke aanwijzing is voor een infectieus proces. Bij patiënten met FIP wordt vaak een matig tot hoog

eiwitgehalte in het CSV gezien.

Om het infectieuze agens aan te tonen was het nodig om de resultaten van de PCR-analyse af te wachten.

Uiteindelijk werd onze patiënt gediagnosticeerd met een encephalitis of myelitis ter gevolg van een infectie

met FIP.

Behandeling

In afwachting van de resultaten van de PCR-analyse wordt een behandeling met prednisolone 1mg/kg/dag

ingesteld.

Na stellen van de definitive diagnose van FIP wordt aangeraden om de kater te euthanaseren aangezien FIP

niet te genezen is en een slechte prognose heeft.

Prognose

De prognose is slecht. De kater vertoont al uitgesproken zenuwsymptomen waardoor de levenskwaliteit

duidelijk verminderd is. De ziekte kent een fataal verloop met een korte mediane overlevingsduur na het

stellen van de diagnose.

12

3 Discussie

In het algemeen kunnen we stellen dat de casuïstiek de literatuur volgt. Zoals beschreven in de

literatuurstudie blijkt dat neurologische symptomen op basis van Feline Infectieuze Peritonitis voornamelijk

gezien worden bij jonge katten onder de 4 jaar (RAND J.S., 1994). Aangezien onze patiënt de eerste

neurologische symptomen vertoonde toen hij een half jaar oud was, voldeed hij aan deze vaststelling. Bij

katten met FIP zijn er op bloedonderzoek vaak geen afwijkingen en ook bij onze patiënt waren de resultaten

normaal. Volgens de literatuur kan de eiwitconcentratie in CSV hoog zijn en ook een hoog gehalte aan cellen

vertonen. Enkele auteurs beschrijven enkel een matige toename van de neutrofielen- en eiwitconcentratie

van CSV, vooral indien het gaat om patiënten met focale letsels van het CZS (TAMKE, 1988). Ook in deze

casus was het aantal leukocyten in het CSV gestegen maar was het niet mogelijk om het eiwitgehalte te

bepalen. Een hoge concentratie van eiwit had een infectie met FIP meer waarschijnlijk gemaakt maar was

ook niet voldoende geweest om een zekere diagnose te stellen. De analyse van het CSV door middel van

PCR was positief voor FIP en dit was voor ons voldoende. In de literatuur wordt PCR naast CSV-serologie

en MRI besproken als hulpmiddel voor het stellen van een diagnose maar geeft ook PCR soms vals

positieve uitslagen. Bovendien is uit studies gebleken dat bij veel katten focaal relatief weinig virus in het

hersenenweefsel aanwezig was ondanks soms uitgebreide histopathologische veranderingen. Enkel

postmortem onderzoek van de letsels levert een definitive diagnose van FIP. Aanvullend onderzoek is nodig

om het immunologisch respons van katten op een besmetting met het FIP-virus beter te begrijpen. Virale

aanpassingen zoals ook de reactie van de gastheer op de besmetting zijn hierbij interessante onderwerpen

aangezien deze informatie een bijdrage zou leveren aan het vinden van een methode om op een minder

invasieve manier een zekere antemorten-diagnose van FIP te stellen en FIP eventueel te kunnen

behandelen. Deze informatie zou eveneens kunnen helpen in de behandeling van andere immunologische

aandoeningen van het CZS (FOLEY, 1998).

13

4 Bijlagen

Bijlage 1: Bloeduitslag van de patiënt (resultaten van de eigen dierenarts)

14

5 Referentielijst

Addie D.D., Jarrett J.O. (1992). Feline coronavirus antibodies in cats. Vet. Rec.; 131: 202-3.

Addie D.D., Jarrett O. (2001). Use of a reverse-transcriptase polymerase chain reaction for monitoring the

shedding of feline coronavirus by healthy cats. Vet. Rec.; 148: 649-53.

Addie D.D., Toth S., Herrewegh A.A., Jarrett O. (1996). Feline coronavirus in the intestinal contents of cats

with feline infectious peritonitis. Vet. Rec.; 139: 522-3.

Anishchenko M., Bowen R.A. , Paessler S., Austgen L., Greene I.P., Weaver S.C. (2006). Venezuelan

encephalitis emergence mediated by a phylogenetically predicted viral mutation. Proc Natl Acad Sci U S A;

103: 4994-9.

Anonymous, (2009). Feline Infectious Peritonitis- neurotropic. Internetreferentie:

https://vetpath.wordpress.com/2009/09/22/feline-infectious-peritonitis-neurotropic/ (geconsulteerd op 26 april

2015).

Barnes H.L., Chrisman C.L., Mariani C.L., Sims M., Alleman A.R. (2004). Clinical signs, underlying cause,

and outcome in cats with seizures: 17 cases (1997–2002) J. Am. Vet. Med. Assoc.; 11:1723–1726.

Benetka V., Kübber-Heiss A., Kolodziejek J., Nowotny N., Hoffmann-Parisot M., Möstl K. (2004). Prevalence

of feline coronavirus types I and II in cats with histopathologically verified infectious peritonitis. Vet.

Microbiol.; 99: 31–42.

Boettcher I.C., Steinberg T., Matiasek K., Greene C.E., Hartmann K., Fischer A. (2007). Use of anti-

coronavirus antibody testing of cerebrospinal fluid for diagnosis of feline infectious peritonitis involving the

central nervous system. J. Am. Vet. Med. Assoc.; 2: 199–205.

Bradshaw J.M., Pearson G.R., Gruffydd-Jones T.J. (2004). A retrospective study of 286 cases of neurological

disorders of the cat. J. Comp. Path.; 131: 112–120.

Breuer W., Stahr K., Majzoub M., Hermanns W. (1998). Bone-marrow changes in infectious diseases and

lymphohaemopoietic neoplasias in dogs and cats - a retrospective study. J. Comp. Pathol.; 119: 57-66.

Brown M.A., Troyer J.L., Pecon-Slattery J., Roelke M.E., O'Brien S.J. (2009). Genetics and pathogenesis of

feline infectious peritonitis virus. Emerg. Infect. Dis.; 15: 1445-52.

Brown M.A. (2011). Genetic determinants of pathogenesis by feline infectious peritonitis virus. Vet. Immunol.

Immunopathol.; 143: 265-8.

Carmichael K.P., Bienzle D., Mcdonnell J.J. (2002). Feline Leukemia Virus-associated Myelopathy in Cats.

Dr. K. Paige Carmichael, Department of Pathology, College of Veterinary Medicine, University of Georgia,

Athens, GA 30602 (USA), Vet. Pathol., 39(5): 536-545.

Chang H.W., de Groot R.J., Egberink H.F., Rottier P.J. (2010). Feline infectious peritonitis: insights into feline

coronavirus pathobiogenesis and epidemiology based on genetic analysis of the viral 3c gene. J. Gen. Virol.;

15

91: 415-20.

Cornelissen E., Dewerchin H.L., Van Hamme E., Nauwynck H.J. (2007). Absence of surface expression of

feline infectious peritonitis virus (FIPV) antigens on infected cells isolated from cats with FIP. Vet. Microbiol.;

121: 131-7.

Cornelissen E., Dewerchin H.L., Van Hamme E., Nauwynck H.J. (2009). Absence of antibody-dependent,

complement-mediated lysis of feline infectious peritonitis virus-infected cells. Virus Res.; 144: 285-9.

Dewerchin H.L., Cornelissen E., Nauwynck H.J. (2005). Replication of feline coronaviruses in peripheral

blood monocytes. Arch. Virol.; 150: 2483-500.

Dubey, J.P., Lappin, M.R., (2006). Toxoplasmosis and neosporosis. Greene, C.E. (Ed.), Infectious Diseases

of the Dog and Cat, third ed. Saunders Elsevier, St. Louis, MO.: 754–775.

Dye C., Siddell S.G. (2007). Genomic RNA sequence of feline coronavirus strain FCoV C1Je. J. Feline Med.

Surg.; 9: 202-13.

Foley J.E., Poland A., Carlson J., Pedersen N.C. (1997a). Risk factors for feline infectious peritonitis among

cats in multiple-cat environments with endemic feline enteric coronavirus. J. Am. Vet. Med. Assoc.; 210:

1313-8.

Foley J.E., Poland A., Carlson J., Pedersen N.C. (1997b).Patterns of feline coronavirus infection and fecal

shedding from cats in multiple-cat environments. J. Am. Vet. Med. Assoc.; 210: 1307-12.

Foley J.E., Lapointe J., Koblik P., Poland A., Pendersen N.C. (1998). Diagnostic features of clinical

neurologic feline infectious peritonitis. J. Vet. Intern. Med.; 12: 415–423.

Foley J.E., Rand C., Leutenegger C. (2003). Inflammation and changes in cytokine levels in neurological

feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg.; 5: 313-22.

Foley J.E., Leutenegger C. (2001). A review of coronavirus infection in the central nervous system of cats

and mice. J. Vet. Intern. Med.; 15: 438–444.

Garcia J.L., Navarro I.T., Biazzono L., Freire R.L., da Silva Guimaraes Junior J., Cryssafidis A.L., Bugni F.M.,

da Cunha I.A., Hamada F.N., Dias R.C. (2007). Protective activity against oocyst shedding in cats vaccinated

with crude rhoptry proteins of the Toxoplasma gondii by the intranasal route. Veterinary Parasitology: 145,

197-206.

Gunn-Moore D.A., Gruffydd-Jones T.J., Harbour D.A. (1998). Detection of feline coronaviruses by culture

and reverse transcriptase-polymerase chain reaction of blood samples from healthy cats and cats with

clinical feline infectious peritonitis. Vet. Microbiol.; 62: 193-205.

Hartmann K., Binder C., Hirschberger J., Cole D., Reinacher M., Schroo S., Frost J., Egberink H., Lutz H.,

Hermanns W. (2003). Comparison of different tests to diagnose feline infectious peritonitis. J. Vet. Intern.

Med.; 17: 781-90.

Hartmann K., Kraft W., Dürr U.M., Von Bomhard D., Von Bomhard W., Bostedt H. (2003). Virale

Infektionskrankheiten. Katzenkrankheiten: Klinik und Therapie, Bd. 1, 5.: 157 – 252.

16

Hartmann K. (2005). Feline infectious peritonitis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.; 35: 39-79.

Hartmann K. (2008). Feline infektiöse Peritonitis. Infektionskrankheiten der Katze. Hein J. eds. München;

Schlütersche: 42-61.

Hartmann K., Ritz S. (2008). Treatment of cats with feline infectious peritonitis. Vet. Immunol. immunopathol.;

123: 172–175.

Hayashi T., Ishida T., Fujiwara K. (1982). Glomerulonephritis associated with feline infectious peritonitis.

Nippon Juigaku Zasshi; 44: 909-16.

Herrewegh A.A., de Groot R.J., Cepica A., Egberink H.F., Horzinek M.C., Rottier P.J. (1995a). Detection of

feline coronavirus RNA in feces, tissues, and body fluids of naturally infected cats by reverse transcriptase

PCR. J. Clin. Microbiol.; 33: 684-9.

Herrewegh A.A., Vennema H., Horzinek M.C., Rottier P.J., de Groot R.J. (1995b). The molecular genetics of

feline coronaviruses: comparative sequence analysis of the ORF7a/7b transcription unit of different biotypes.

Virology; 212: 622-31.

Herrewegh A.A., Mahler M., Hedrich H.J., Haagmans B.L., Egberink H.F., Horzinek M.C., Rottier P.J., de

Groot R.J. (1997). Persistence and evolution of feline coronavirus in a closed cat-breeding colony. Virology;

234: 349-63.

Holzworth J. (1963). Some important disorders of cats. Cornell Vet.; 53: 157-60.

Horzinek M.C., Osterhaus A.D. (1979). The virology and pathogenesis of feline infectious peritonitis. Brief

review. Arch. Virol.; 59: 1-15.

Hoskins J.D. (1993). Coronavirus infection in cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.; 23: 1-16.

Jacobse-Geels H.E., Daha M.R., Horzinek M.C. (1980). Isolation and characterization of feline C3 and

evidence for the immune complex pathogenesis of feline infectious peritonitis. J. Immunol.; 125: 1606-10.

Jacobse-Geels H.E., Daha M.R., Horzinek M.C. (1982). Antibody, immune complexes, and complement

activity fluctuations in kittens with experimentally induced feline infectious peritonitis. Am. J. Vet. Res.; 43:

666-70.

Kent M. (2009). The cat with neurological manifestations of systemic disease. Key conditions impacting on

the CNS. J. Feline Med. Surg.; 11: 395-407.

Kipar A., Bellmann S., Gunn-Moore D.A., Leukert W., Kohler K., Menger S., Reinacher M. (1999).

Histopathological alterations of lymphatic tissues in cats without feline infectious peritonitis after long-term

exposure to FIP virus. Vet. Microbiol.; 69: 131-7.

Kipar A., Kohler K., Leukert W., Reinacher M. (2001). A comparison of lymphatic tissues from cats with

spontaneous feline infectious peritonitis (FIP), cats with FIP virus infection but no FIP, and cats with no

infection. J. Comp. Pathol.; 125: 182-91.

17

Kipar A., May H., Menger S., Weber M., Leukert W., Reinacher M. (2005). Morphologic features and

development of granulomatous vasculitis in feline infectious peritonitis. Vet. Pathol.; 42: 321-30.

Kipar A., Baptiste K., Barth A., Reinacher M. (2006). Natural FCoV infection: cats with FIP exhibit significantly

higher viral loads than healthy infected cats. J. Feline Med. Surg.; 8: 69-72.

Kipar A., Meli M.L., Baptiste K.E., Bowker L.J., Lutz H. (2010). Sites of feline coronavirus persistence in

healthy cats. J. Gen. Virol.; 91: 1698-707.

Kiss I., Poland A.M., Pedersen N.C. (2004). Disease outcome and cytokine responses in cats immunized

with an avirulent feline infectious peritonitis virus (FIPV)-UCD1 and challenge-exposed with virulent FIPV-

UCD8. J. Feline Med. Surg.; 6: 89-97.

Lane S.B., Kornegay J.N., Duncan J.R., Oliver J.E. (1994). Feline spinal lymphosarcoma: a retrospective

evaluation of 23 cats. J. Vet. Intern. Med.; 8: 99-104.

Legendre A.M., Bartges J.W. (2009). Effect of Polyprenyl Immunostimulant on the survival times of three cats

with the dry form of feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg.; 11: 624-6.

Marioni-Henry K., Vite C.H., Newton A.L., Van Winkle J. (2004). Prevalence of diseases of the spinal cord of

cats. J. Vet. Intern. Med.; 18: 851–858.

McReynolds C. (1997). Feline Infectious Peritonitis. Part I. Etiology and Diagnosis. Comp. Cont. Educ. Pract.

Vet.; 19: 1007-16.

Meli M., Kipar A., Muller C., Jenal K., Gonczi E., Borel N., Gunn-Moore D., Chalmers S., Lin F., Reinacher

M., Lutz H. (2004). High viral loads despite absence of clinical and pathological findings in cats

experimentally infected with feline coronavirus (FCoV) type I and in naturally FCoV-infected cats. J. Feline

Med. Surg.; 6: 69-81.

Mongkolsapaya J., Dejnirattisai W., Xu X.N., Vasanawathana S., Tangthawornchaikul N., Chairunsri A.,

Sawasdivorn S., Duangchinda T., Dong T., Rowland-Jones S., Yenchitsomanus P.T., McMichael A., Malasit

P., Screaton G. (2003). Original antigenic sin and apoptosis in the pathogenesis of dengue hemorrhagic

fever. Nat. Med.; 9: 921-7.

Montali R.J., Strandberg J.D. (1972). Extraperitoneal lesions in feline infectious peritonitis. Vet. Pathol.; 9:

109-21.

Negrin A., Lamb C., Cappello R., Cherubini G.B. (2007). Results of magnetic resonance imaging in 14 cats

with meningoencephalitis. J. Feline Med. Surg.; 9: 109–116.

Norris J.M., Bosward K.L., White J.D., Baral R.M., Catt M.J., Malik R. (2005). Clinicopathological findings

associated with feline infectious peritonitis in Sydney, Australia: 42 cases (1990-2002). Aust. Vet. J.; 83: 666-

73.

O'Brien S.J., Roelke M.E., Marker L., Newman A., Winkler C.A., Meltzer D., Colly L., Evermann J.F., Bush

18

M., Wildt D.E. (1985). Genetic basis for species vulnerability in the cheetah. Science; 227: 1428-34.

Paltrinieri S., Cammarata Parodi M., Cammarata G., Comazzi S. (1998a). Some aspects of humoral and

cellular immunity in naturally occuring feline infectious peritonitis. Vet. Immunol. Immunopathol.; 65: 205-20.

Paltrinieri S., Cammarata Parodi M., Cammarata G., Mambretti M. (1998b). Type IV hypersensitivity in the

pathogenesis of FIPV-induced lesions. Zentralbl. Veterinarmed. B.; 45: 151-9.

Paltrinieri V., Grieco V., Comazzi S., Cammarata Parodi M. (2001). Laboratory profiles in cats with different

pathological and immunohistochemical findings due to feline infectious peritonitis (FIP). J. Feline Med. Surg.;

3: 149–159.

Pedersen N.C., Boyle J.F., Floyd K. (1981a). Infection studies in kittens, using feline infectious peritonitis

virus propagated in cell culture. Am. J. Vet. Res.; 42: 363-7.

Pedersen N.C., Boyle J.F., Floyd K., Fudge A., Barker J. (1981b). An enteric coronavirus infection of cats and

its relationship to feline infectious peritonitis. Am. J. Vet. Res.; 42: 368-77.

Pedersen N.C., Black J.W. (1983). Attempted immunization of cats against feline infectious peritonitis, using

avirulent live virus or sublethal amounts of virulent virus. Am. J. Vet. Res.; 44: 229-34.

Pedersen N.C. (1987). Virologic and immunologic aspects of feline infectious peritonitis virus infection. Adv.

Exp. Med. Biol.; 218: 529-50.

Pedersen N.C., Allen C.E., Lyons L.A. (2008). Pathogenesis of feline enteric coronavirus infection. J. Feline

Med. Surg.; 10: 529-41.

Pedersen N.C. (2009). A review of feline infectious peritonitis virus infection: 1963-2008. J. Feline Med.

Surg.; 11: 225-58.

Pesteanu-Somogyi L.D., Radzai C., Pressler B.M. (2006). Prevalence of feline infectious peritonitis in

specific cat breeds. J. Feline Med. Surg.; 8: 1-5.

Petersen N.C., Boyle J.F. (1980). Immunologic phenomena in the effusive form of feline infectious peritonitis.

Am. J. Vet. Res.; 41: 868-76.

Podell M., Oglesbee M., Mathes L., Krakowka S., Olmstead R., Lafrado L. (1993). AIDS-associated

encephalophathy with experimental feline

immunodeficiency virus infection. Journal of Acquired Immune Deficiency

Syndrome; 6: 58 – 71.

Poland A.M., Vennema H., Foley J.E., Pedersen N.C. (1996). Two related strains of feline infectious

peritonitis virus isolated from immunocompromised cats infected with a feline enteric coronavirus. J. Clin.

Microbiol.; 34: 3180-4.

Rand J.S., Parent J., Percy D., Jacobs R. (1994). Clinical, cerebrospinal fluid, and histological data from

19

twenty-seven cats with primary inflammatory disease of the central nervous system. Can. Vet. J.; 35: 103–

110.

Richards J.R., Elston T.H., Ford R.B., et al. (2006). The 2006 American Association of Feline Practitioners

Feline Vaccine Advisory Panel report. J. Am. Vet. Med. Assoc.; 9: 1405–1441.

Ritz S., Egberink H., Hartmann K. (2007). Effect of feline interferon-omega on the survival time and quality of

life of cats with feline infectious peritonitis. J. Vet. Intern. Med.; 21: 1193-7.

Rottier P.J., Nakamura K., Schellen P., Volders H., Haijema B.J. (2005). Acquisition of macrophage tropism

during the pathogenesis of feline infectious peritonitis is determined by mutations in the feline coronavirus

spike protein. J. Virol.; 79: 14122-30.

Sharif S., Arshad S.S., Hair-Bejo M., Omar A.R., Zeenathul N.A., Alazawy A. (2010). Diagnostic methods for

feline coronavirus: a review. Vet. Med. Int.: 1-7.

Shores A., (1989). Craniocerebral trauma. Kirk RW Current Veterinary Therapy X: 847-853.

Shores A. (1990). Treatment and prognosis of head trauma. Proceedings of the 13th Annual Kal Kan

Symposium for the treatment of small animal diseases: 29-36.

Spodnick G.J., Berg J., Moore F.M., Cotter S.M. (1992). Spinal lymphoma in cats: 21 cases (1976-1989). J.

Am. Vet. Med. Assoc. 1992; 200: 373-6.

Stoddart C.A., Scott F.W. (1988). Isolation and identification of feline peritoneal macrophages for in vitro

studies of coronavirus-macrophage interactions. J. Leukoc. Biol.; 44: 319-28.

Stoddart C.A., Scott F.W. (1989). Intrinsic resistance of feline peritoneal macrophages to coronavirus

infection correlates with in vivo virulence. J. Virol.; 63: 436-40.

Tamke F., Petersen M., Dietze A. (1988). Acquired hydrocephalui and hydromyelia in a cat with feline

infectious peritonitis: A case report and brief review. J. Can. Vet. :29:997-1000.

Timmann D., Cizinauskas S., Tomek A., Doherr M., Vandeverde M., Jaggy A. (2008). Retrospective analysis

of seizures associated with feline infectious peritonitis in cats. J. Feline Med. Surg.; 10: 9–15.

Tsai H.Y., Chueh L.L., Lin C.N., Su B.L. (2011). Clinicopathological findings and disease staging of feline

infectious peritonitis: 51 cases from 2003 to 2009 in Taiwan. J. Feline Med. Surg.; 13: 74-80.

Vennema H., Poland A., Foley J., Pedersen N.C. (1998). Feline infectious peritonitis viruses arise by

mutation from endemic feline enteric coronaviruses. Virology; 243: 150-7.

Vogel L., van der Lubben M., te Lintelo E.G., Bekker C.P., Geerts T., Schuijff L.S., Grinwis G.C., Egberink

H.F., Rottier P.J. (2010). Pathogenic characteristics of persistent feline enteric coronavirus infection in cats.

Vet. Res.; 41: 71.

Walter J.H., Rudolph R. (1989). The frequency and pathogenesis of feline infectious peritonitis (FIP). Dtsch.

Tierarztl. Wochenschr.; 96: 194-6, 201.

20

Weiss R.C., Scott F.W. (1981c). Pathogenesis of feline infectious peritonitis: nature and development of

viremia. Am. J. Vet. Res.; 42: 382-90.