Protección social en salud en México: avances y retos

Juan Pablo Gutiérrez jpgutier@insp.mx

Dimensiones de la cobertura universal en salud

Salud para tod@a

Servicios adecuados y oportunos

Protección financiera

OMS 2010

Las encuestas han sido una herramienta clave en México para monitorear las condiciones de salud y nutrición de la población, así como para la formulación de políticas en salud

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012

Salud Salud ENSANUT

ENA

ENN

ENSE ENCOVA

EMECADI

EMECADI

ENDEYO

ENEC

ENA ENA

ENN

ENEC

ENSE

SSA OMS

ENGASS

ENED

ENVIM

Eval SP

Colima

Salud

EPTRO

EPTRO Encuesta para evaluar la Terapia de Rehidratación Oral ENSE Encuesta Nacional Seroepidemiológica ENN Encuesta Nacional de Nutrición ENA Encuesta Nacional de Adicciones ENCOVA Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación ENDEYO Encuesta Nacional de Déficit de Yodo EMECADI Encuesta sobre el Manejo Efectivo de Casos de Diarrea del Hogar en la Infancia

ENEC Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas ENGASS Encuesta Nacional de Gasto y Aseguramiento de Servicios de Salud ENVIM Encuesta Nacional de Violencia contra las Mujeres ENED Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño Salud Encuesta Nacional de Salud Eval SP Evaluación Seguro Popular ENSE: Encuesta Nacional de Salud en Escolares

ENSANUT

ENA ENCOVA

ENPD

AH1N1

ENCOVA

ENA

ENSE

Las ENSANUT han compartido como objetivos principales la generación de evidencia para informar políticas

ENSA 2000/ENN 1999 ENSANUT 2005/2006 ENSANUT 2012

1. Cuantificar la frecuencia, distribución y tendencias de indicadores selectos sobre condiciones de salud y nutrición, incluyendo deficiencias nutricionales, indicadores de sobrepeso y obesidad, enfermedades, tanto agudas como crónicas, lesiones y discapacidad, así como factores de riesgo conocidos de estas condiciones, en el ámbito nacional, regional, por entidad federativa y para zonas urbanas y rurales.

2. Estudiar la cobertura, focalización y calidad de los programas y servicios de salud y nutrición y la satisfacción de los usuarios.

Pirámide de población

8 6 4 2 0 2 4 6 8

0 a 4

10 a 14

20 a 24

30 a 34

40 a 44

50 a 54

60 a 64

70 a74

80 a 84

90 a 94

100 y mas

Censo 2010 Pirámide poblacional de México

(Población en millones)

Mujeres Hombres

8 6 4 2 0 2 4 6 8

0 a 4

10 a 14

20 a 24

30 a 34

40 a 44

50 a 54

60 a 64

70 a74

80 a 84

90 a 94

100 y mas

ENSANUT 2012 Pirámide poblacional ponderada

(Población en millones)

Mujeres Hombres

Avances y retos

• Impresionante incremento en afiliación a esquemas de protección

• Aún no están todos; necesario enfocarse en los jóvenes: triple Ni (estudios, trabajo, protección en salud)

• Los que están buscan servicios privados

Protección social en

salud

• Avances en intervenciones de poca complejidad

• Retos en tanto es mayor la interacción con personal de salud

• El reto es la calidad de los servicios

Cobertura efectiva en

salud

EL VALOR DE LA SALUD

¿Por qué es importante la salud?

Valor intrínseco • Importante en si misma para los individuos • Derecho a la protección de la salud establecido

en la Constitución

Valor como inversión • Capital humano: habilidades y conocimientos • Tiempo saludable para aprender, para producir

La pobreza incide en el estado de salud, con un ciclo perverso.

Condiciones precarias de habitación

Afecta atención a la salud Limita acumulación de capital salud

Sin recursos, no hay inversión, sin inversión no se generan recursos

Recursos limitados Limitado acceso a bienes y servicios Perpetua pobreza

Desde la óptica de capital humano, la inversión en salud es necesaria para el desarrollo.

Incrementos en productividad

Crecimiento económico Equidad Fortalece la democracia

Mejor salud Mayor productividad Reducción en pobreza

PROTECCIÓN EN SALUD

Protección social en salud

Eliminar las barreras financieras de acceso a los servicios de salud

Reducir el gasto de bolsillo

• Eliminar el gasto catastrófico / empobrecedor

Elemento de la cobertura universal:

• Salud para tod@s • Oferta adecuada para las necesidades • Financiamiento

Trayectoria de la protección en salud en México

Desarrollo del sistema de salud asociada a condición de empleo • Perspectivas de crecimiento industrial no logradas • Persistencia de población no protegida • Empobrecimiento asociado a gastos catastróficos

Escenario actual

• Desempleo por arriba de los niveles previos a la crisis de 2010 • Incrementado la proporción de auto-empleados o trabajadores

sin prestaciones

Abordaje a la protección social en salud

Sistema de Protección Social en Salud

• Reforma de 2003 • Contexto en 2000: 3.5% de hogares con gastos catatróficos,

50% del gasto de salud era de bolsillo

Complementar la oferta de protección para la población sin seguridad social • Objetivo: asegurar a la población sin seguridad social para

2010

Evolución de la protección en salud en México: 2000

57.6% 33.0%

6.4% 0.5% 0.6% 0.8% 0.7% 0.5%

NingunaIMSSISSSTEPemexDefensa_MarinaPrivadoOtroNS_NR

55.8 millones

Evolución de la protección en salud en México: 2006

10.7 millones

50.5%

29.9%

5.5% 0.4% 0.3% 10.4%

0.9% 1.8% 0.3%

NingunaIMSSISSSTEPemexDefensa_MarinaSeguro_PopularPrivadoOtroNS_NR

52.0 millones

Evolución de la protección en salud en México: 2012 (sin ajustes)

30.41%

3.99% 1.62%

0.40% 0.34%

36.55%

0.44% 0.62%

25.43%

0.16% IMSSISSSTEPemexDefensa/MarinaSeguro PopularPrivadoOtraSin afiliacionNS

29.2 millones

42.0 millones

Evolución de la protección en salud en México: 2012 (CON ajustes)

21.39%

32.19%

6.00% 0.40%

0.34%

38.53%

0.41% 0.59% 0.15%

NingunaIMSSISSSTEPemexDefensa/MarinaSeguro PopularPrivadoOtroNS/NR

44.4 millones

24.6 millones

Entre 2000 y 2012 se ha reducido la población sin protección en salud de forma importante

58.6% 57.6% 51.4% 50.5%

33.2%

21.4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Censo 2000 ENSA 2000 Conteo2005

ENSANUT2006

Censo 2010 ENSANUT2012

¿Quiénes son los que han quedado fuera de la protección en salud?

Nivel socioeconómico

Lugar de residencia

Aspectos demográficos

El porcentaje sin protección es similar por quintil socioeconómico

62.7% 44.6%

32.9% 23.5%

12.2%

14.9%

29.4% 38.7%

42.8%

46.3%

1.5% 2.8% 4.8% 8.8% 16.2%

20.1% 21.9% 21.8% 22.4% 21.3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

I II III IV V

SPSS IMSS ISSSTE Otros seguridad social Privado Otro Sin protección

Pero el punto de partida en 2006 era heterogéneo

60.4% 56.8%

43.2% 37.7%

30.5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

I II III IV V

Sin protección

Las cifras por entidad reflejan igualmente el avance en la protección de 2006 a…

44.7

%

44.8

%

51.1

%

33.9

% 61

.1%

44

.7%

22

.1%

40.1

%

43.8

%

39.0

%

28.5

%

14.3

%

22.6

%

38.6

%

32.9

%

20.3

%

29.0

%

33.5

% 57

.6%

22

.2%

21

.6%

36

.2%

40

.9%

33

.3%

39

.3%

46

.6%

19

.1%

45.5

%

21.3

%

24.4

%

35.7

%

25.3

%

24.8

%

6.3%

6.

0%

24.7

%

2.9%

25

.9%

8.

1%

10.3

%

1.9%

5.

3%

20.3

%

3.7%

15

.2%

10.4

%

6.4%

1.

4%

12.6

% 28

.0%

4.5%

7.

4%

14.3

% 10

.8%

4.

7%

13.3

%

17.1

%

14.1

%

40.7

% 15

.6%

14

.0%

14

.1%

14.2

%

15.4

%

29.5

%

45.6

%

40.7

%

39.7

%

33.9

%

27.8

%

65.8

% 46

.0%

50

.7%

53

.6%

48

.3%

80

.4%

59.6

%

49.5

%

56.1

%

76.5

% 56

.6%

35.1

%

33.9

%

64.0

%

61.8

%

51.2

%

52.2

%

49.8

%

42.5

%

38.1

%

36.4

%

35.2

%

61.4

%

59.2

%

47.7

%

56.6

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%Ag

sBC BC

SCa

mCo

aCo

lCh

sCh

iDF Dg

oG

toG

roHg

o Jal

Mex

Mic

hM

orN

ay NL

Oax Pue

Qro QR

SLP

Sin

Son

Tab

Tam Tlx

Ver

Y uc

Zac

Seguridad Social SPSS Ninguna Otro

…2012, aunque con cierta heterogeneidad entre entidades federativas

52.3

%

52.4

%

56.2

%

37.8

% 64

.5%

45

.5%

16

.3%

50

.4%

48

.4%

43

.5%

32

.9%

20

.0%

28

.9%

47

.0%

38

.9%

28

.1%

33

.4%

39

.3%

61.8

%

16.2

%

27.2

%

46.0

%

43.3

%

35.1

% 54.3

%

54.9

%

27.1

%

44.8

%

25.3

%

30.1

%

43.4

%

34.3

%

33.7

%

26.8

%

26.1

%

47.6

% 14

.5%

39

.8%

61

.7%

27

.2%

24

.8%

36

.0%

48

.9%

55

.7%

52

.3%

27

.7%

33

.4%

44

.8%

43

.0%

43

.5%

19.1

%

63.0

%

47.5

% 37

.4%

34

.1%

49

.2%

28

.1%

25

.6%

53

.0%

36

.1%

51

.2%

46

.2%

40.9

%

46.8

%

13.8

%

19.3

%

17.2

%

14.2

%

19.3

%

14.0

%

21.5

%

19.0

%

24.4

%

20.0

%

17.8

%

24.0

%

18.1

%

24.4

%

26.1

%

26.4

%

23.1

%

16.5

%

17.0

%

20.6

%

24.4

%

15.9

%

21.2

%

14.9

%

16.7

%

18.1

%

17.9

%

17.9

%

22.3

%

23.3

%

15.3

%

18.5

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ags

BC BCS

Cam

Coa

Col

Chs

Chi

DF Dgo

Gto

Gro

Hgo Jal

Mex

Mic

hM

orN

ay NL

Oax Pue

Qro QR

SLP

Sin

Son

Tab

Tam Tlx

Ver

Y uc

Zac

Seguridad Social SPSS Ninguna Otro

Protección en salud por tamaño de localidad de residencia

60.6% 52.9%

44.9%

17.7% 21.8% 22.6%

0%10%20%30%40%50%60%70%

Rural Urbano MetropolitanaENSANUT 2006 ENSANUT 2012

Porcentaje de la población SIN protección en salud

El principal reto en cobertura está en los mexicanos entre 15 y 29 años, en particular los que no estudian ni trabajan (ya no los cubren los padres)

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Total Ninguna SP IMSS ISSSTE

Porcentaje de la población por quintil de edad

0%

0 a

4

5 a

9

10 a

14

15 a

19

20 a

24

25 a

29

30 a

34

35 a

39

40 a

44

45 a

49

50 a

54

55 a

59

60 a

64

65 a

69

70 a7

4

75 a

79

80 a

84

85 a

89

90 a

94

95 a

99

100

y mas

El principal reto en cobertura está en los mexicanos entre 15 y 29 años, en particular los que no estudian ni trabajan (ya no los cubren los padres)

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

0 a

4

5 a

9

10 a

14

15 a

19

20 a

24

25 a

29

30 a

34

35 a

39

40 a

44

45 a

49

50 a

54

55 a

59

60 a

64

65 a

69

70 a

74

75 a

79

80 a

84

85 a

89

90 a

94

95 a

99

100

y m

as

Total Ninguna SP IMSS ISSSTE

El perfil de riesgo en cada esquema de protección es diferente

Cerca de 40% de las consultas ambulatorias (9.3m quincena) se dan en el sector privado, de las que 40% son en consultorios de farmacias

28.0%

23.8% 22.9%

14.9%

5.3% 3.1% 1.4% 0.6%

SSAIMSSPrivadoConsultorios farmaciasISSSTEOtroIMSS-OportunidadesOtros Seguridad Social

1.4 millones de consultas a la quincena

Incluso 30% de los afiliados a servicios públicos recurre a los privados para su atención (1/3 en consultorios de farmacias)

65.9 65.3 65.9 63.1

3.0 4.1 5.6 0.3

4.1 23.9

31.1 30.9 28.4 36.6

95.9 76.2

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

SeguroPopular

IMSSISSSTE/ISSSTE

Estatal

Otro SeguroPúblico*

Seguroprivado

Ninguno

Inst

ituci

ón q

ue p

ropo

rcio

na la

ate

nció

n

Afiliación individual

Misma institución pública o privada Otra institución pública Privado

La mayor

parte en SESAS (18%)

¿Por qué la población no asiste a los servicios públicos?

Calidad

Calidez

25.4

12.3 12.4

49.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 7 7 - < 8 8 - < 9 9 +

20062012

Porcentaje de adultos con diagnóstico médico de diabetes por niveles de HbA1C, 2006-2012

Porc

enta

je

Niveles de HbA1C (%) En buen control

metabólico

Porcentaje de adultos con Dx medico previo de HTA y control (n=1,943)

50.9 49.1 52.1

87.4

62.7

53.0 51.2

43.5 38.3

42.1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Total HombresMujeres 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 y más

Control: <140/90 mmHg

Porcentaje de HTA controlada en adultos, por tipo de institución de salud (n=1,414)

Control; <140/90 mmHg

HTA = DX previo y hallazgo

46.6

34.0

45.4

21.6

53.5 48.7

0

10

20

30

40

50

60

IMSS ISSSTE SSA PEMEX Privado Otro

En la atención al parto, ha crecido la proporción de cesáreas

Porcentaje de nacimientos por cesárea en mujeres de 20 a 49 años de edad

29.9

34.6

46.2

2000 2006 2012

Con una proporción elevada de cesáreas programadas

15.8 31

14.5

42.3

8.7 20.5

28.2

37.4

24.4

27.5

13.6

25.7

55.9

31.6

61.2

30.2

77.7

53.9

0102030405060708090

100

IMSS ISSSTE SSA Privado Otra Total

Cesárea programada Cesárea urgencia Vaginal

Porcentaje ideal para todo tipo de cesárea

Tiempos de espera

Cobertura efectiva

Medida de cobertura efectiva • Cobertura de intervenciones en la población con necesidad con

ajuste por calidad

Medidas de nivel socioeconómico • Quintiles, enfoque para aproximar ingreso • Pobreza multidimensional

Análisis de tendencias en las brechas (2006-2012) • En exploración generar medida para 2000

Equidad inmunológica: probabilidad igual de vacunación

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SRP DPT BCGPobres multidimensionales Vulnerables por carencias Vulnerables por ingresoNo pobres Quintil 1Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4Quintil 5

En intervenciones que requieren mayor interacción con el proveedor, hay diferencias por NSE

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Atención IRA Atención EDAPobres multidimensionales Vulnerables por carencias Vulnerables por ingresoNo pobres Quintil 1Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4Quintil 5

Estas diferencias son más evidentes en intervenciones en adultas

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

PAP VPH MamografiaPobres multidimensionales Vulnerables por carencias Vulnerables por ingresoNo pobres Quintil 1Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4Quintil 5

Y se evidencian en la atención al nacimiento

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Parto en hospital Atn prenatal oportPobres multidimensionales Vulnerables por carencias Vulnerables por ingresoNo pobres Quintil 1Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4Quintil 5

En el tiempo, las brechas persisten

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2006 2012 2006 2012

Parto en hospital Atn prenatal oport

Quintil 1Quintil 2Quintil 3Quintil 4Quintil 5

La acciones preventivas son en general mayores entre la población Oportunidades

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

PAP 12 meses Prueba VPH PAP o VPH Mamografía 12meses

Vacunainfluenza (60 y

más)

Nacional Rural Nacional Urbana Quintiles 1 y 2 RuralQuintiles 1 y 2 Urbana Oportunidades Rural Oportunidades Urbana

***

* **

***

*

**

***

* p < 0.1 ** p < 0.05 *** p < 0.01

Persistencia en las brechas en medidas de cobertura efectiva

Relevancia de focalizar intervenciones

• Nivel SE • Población indígena

Necesidad de fortalecer la calidad de los servicios

Los programas sociales pueden incidir en las mismas

Retos

El reto de la protección financiera va de la mano del reto de la efectividad de los servicios • A pesar de la afiliación, el gasto de bolsillo no desaparece si hay

preferencia por otras opciones

Conveniencia en el acceso (calidad percibida) y/o los resultados esperados como elementos de decisión

Esquemas de incentivos para mejorar la calidad (efectividad)

ensanut.insp.mx

Protección social en salud y cobertura efectiva en México: avances y retos

Juan Pablo Gutiérrez jpgutier@insp.mx