Proses Keperawatan Pada Pasien Anak Dengan Pjb
-
Upload
dwi-wijaya-sefter -
Category
Documents
-
view
14 -
download
1
description
Transcript of Proses Keperawatan Pada Pasien Anak Dengan Pjb
PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN ANAK DENGAN PJB (CHD)
3.1. Pengkajian
3.1.1. Biodata
Meliputi identitas klien dan penanggung jawab yang terdiri dari nama,
umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan penderita,
suku, alamat.
3.1.2. Keluhan Utama
Klien atau keluarga klien biasanya mengeluh klien mengalami serangan
sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas,
kejang, sinkop bahkan sampai koma.
3.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien tampak biru (sianosis) setelah tumbuh, sianosis ini menyeluruh atau
pada membran mukosa bibir, lidah, konjungtiva. Sianosis juga timbul pada saat
menangis, makan dan pada saat klien tegang. Dyspnea biasanya menyertai
aktifitas makan, menangis atau tegang/stress. Klien akan sering squatting
(jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan
berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali. Pertumbuhan dan
perkembangan tidak sesuai dengan usia. Digital clubbing.
3.1.4.Riwayat Penyakit Dahulu
Dari lahir telah ditemukan adanya kelainan jantung. Kaji riwayat
terjadinya infeksi pada ibu selama trimester pertama, riwayat prenatal seperti ibu
yang menderita DM dengan ketergantungan pada insulin, kepatuhan ibu menjaga
kehamilan dengan baik termasuk menjaga gizi ibu, tidak mengonsumsi obat-
obatan dan merokok, dan proses kelahiran secara alami atau adanya faktor-faktor
yang memperlama proses persalinan serta penggunaan alat.
3.1.5. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti penyakit SLE, diabetes
melitus, hipertensi, penyakit jantung kongenital pada keluarga baik dengan
abnormalitas kromosom misalnya sindrom down maupun tidak, atau kelainan
bawaan. Riwayat selama periode antenatal (kehamilan) ibu, seperti sebelumnya
ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan tanpa resep dokter, jamu
tradisional yang diminum serta kebiasaan merokok dan minum alkohol selama
hamil. Adanya kemungkinan menderita penyakit infeksi seperti penyakit rubella
(campak jerman) pada ibu.
3.1.6. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Virginia Handerson)
a. Pola respirasi
Kaji adanya dyspnea, napas cepat dan dalam, klien sering berjongkok
dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.
a. Pola nutrisi
Kaji adanya anoreksia, gangguan pada pertambahan tinggi badan pada
anak dikarenakan keadaan gizi kurang dari kebutuhan normal, berat badan
menurun, pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usia klien.
b. Pola eliminasi
Kaji adanya perubahan dalam eliminasi urin dan defekasi.
c. Pola aktivitas
Kaji adanya kelelahan dan dyspnea karena hal ini sering terjadi bila klien
melakukan aktivitas fisik.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Kaji adanya gangguan istirahat tidur seperti keluhan insomnia, hal ini
dikarenakan adanya dyspnea paroxysmal.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Kaji adanya keluhan nyeri dada.
f. Kebutuhan personal hygiene
Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene
berkaitan dengan kelemahan yang dialami.
g. Mempertahankan temperatur tubuh
Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai teknik mempertahankan
temperatur tubuh dan mengatasi masalah demam yang mungkin terjadi.
h. Pola komunikasi dan sosial
Kaji kemampuan klien dalam bersosialisasi dan kaji perubahan yang
terjadi akibat perasaan rendah diri akibat diasingkan oleh lingkungan
sekitar.
i. Kebutuhan bekerja
Kaji perubahan yang dialami klien dalam hal bekerja berupa keterbatasan
dalam beraktivitas akibat kelemahan dan dyspnea.
j. Kebutuhan bermain/rekreasi
Kaji adanya perubahan dalam bermain/berekreasi dan bagaimana cara
klien dan keluarga memodifikasi lingkungan menjadi nyaman.
k. Kebutuhan berpakaian
Kaji adanya perubahan cara berpakaian klien dan bagaimana cara klien
berpakaian untuk mengatasi sianosis dan dyspnea yang terjadi.
l. Kebutuhan belajar
Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh
klien.
m. Kebutuhan spiritual
Kaji adanya perubahan dalam beribadah dan bagaimana pandangan klien
terthadap penyakit yang dialami dan bagaimana cara klien menyikapinya.
3.1.7. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi:
a. Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianosis, bayi tampak
biru setelah tumbuh. Sianosis ini menyeluruh atau pada membran mukosa
bibir, lidah dan konjungtiva.
b. Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.
c. Serangan sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal
hiperpnea, hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan
dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
d. Anak akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah
berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu
sebelum ia berjalan kembali.
e. Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar
tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.
f. Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik.
g. Pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak.
1. Palpasi:
Pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak,
hypertropi otot.
2. Perkusi:
Jantung biasanya dalam ukuran normal, apeks jantung jelas terlihat, suatu getaran
sistolis dapat dirasakan di sepanjang tepi kiri tulang dada, pada celah parasternal 3
dan
4. Auskultasi:
a. Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di daerah pulmonal yang
semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi.
b. Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.
2.2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DO:- Kulit pucat (perub.
Warna kulit)-Aritmia-Perubahan EKG-Penurunan nadi
perifer-Gelisah-Perubahan denyut
jantung-Peningkatan RRDS : -
Darah masuk ke V.kiri
Kelelahan V.kiri
fungsi pompa
Penurunan curah jantung
Penurunan Curah
Jantung
2 DO:-peubahan status
mental-perubahan reaksi pupil-perubahan motorik-kelemahan ekstremitas-ketidaknormalan
dalam berbicaraDS :-
Distribusi darah
Distribusi O2 dan nutrisi
Perfusi ke sel
Terjadi di otak
gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan Perfusi
Jaringan Serebral
3 DO:-perubahan warna kulit
(pucat kemudian membiru)
-CRT memanjang-Akral teraba dingin
Distribusi darah
Distribusi O2 dan nutrisi
Perfusi ke sel
Gangguan Perfusi
Jaringan Perifer
DS :- gangguan perfusi jar.perifer4 DO:
-Perubahan gerakan dada
-PCH-Dispnea-Hiperpnea-Pengguanaan
otot bantu napasDS :-
Darah terbendung di V.kanan
Tekanan V.kanan > V.kiri
Backward mechanism
Darah kembali ke atrium kiri
Kembali ke paru via vena pulmonalis
Edema paru
Kemampuan recoil n complience
paru
Sesak
Ketidakefektifan Pola
Napas
5 DO:-GDA abnormal-Frekuensi, irama dan
kedalaman napas abnormal
-Diaforesis-Hiperkapnea-Hipoksia-PCH-Somnolen-Takikardi DS :-
Edema paru
Kemampuan recoil n complience paru
gangguan pada jar.paru
gangguan pertukaran gas
Gangguan Pertukaran
Gas
6 DO:-Tidak tertarik untuk
makan-BB turun atau tidak
mengikuti kurva pertumbuhan
-Bising usus hiperaktif-Konjunctiva dan
membran mukosa pusat
-Tonus otot burukDS :-
sesak
nafsu makan menurun
ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
7 DO:-Perubahan status
mental-Penurunan TD-Nadi melemah-Turgor kulit menurun
sesak
kesulitan minum
Resiko Kekurangan Volume Cairan
Resiko Kekurangan
Volume Cairan
-Kulit dan membran mukosa mengering
-Ht meningkat-kelemahanDS :-
8 DO:- Ukuran tubuh tidak
sesuai umur (grafik pertumbuhan)
DS :-
Perfusi ke sel
Lack of nutrient
Sel kekurangan nutrisi
Regenerasi dan pertumbuhan terganggu
gangguan tumbuh kenbang
Gangguan Tumbuh
Kembang
9 DO:-perubahan aktual pada
struktur tubuh (clubbing finger)DS : -
Sianosis kronis
Clubbing finger
GG. body image
Gangguan Body Image
10 DO:-Denyut jantung dan
TD abnormal sbg respon thd aktivitas
-Perubahan EKG selama aktivitas yg menunjukkan aritmia atau iskemia
DS :-
perfusi sel menurun
Lack of O2
Aerob anaerob
ATP
Energi
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
Intoleransi Aktivitas
11 DO:-DS :-
darah membendung di V.kanan
Darah stuck di dlm jantung
Kemungkinan adanya MO hematogen
Menginfeksi jantung
Resiko infeksi
Resiko Infeksi
2.3. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kegagalan fungsi jantung.
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan fungsi
pompa.
3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan fungsi
pompa.
4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan edema paru akibat
mekanisme backward.
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pada jaringan
paru akibat edema paru.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan energi yang
dihasilkan dari metabolisme yang berubah.
7. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan ketidakcukupan nutrisi
untuk regenerasi dan perkembangan sel-sek tubuh.
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan nafsu makan akibat sesak.
9. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kesulitan minum akibat
sesak napas.
10. Resiko infeksi berhubungan dengan pembendungan darah dalam jantung.
11. Gangguan body image berhubungan dengan adanya clubbing finger akibat
sianosis yang kronik
2.4. Rencana Keperawatan
No. Dx.keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional
1 Penurunan curah
jantung
berhubungan
dengan kegagalan
fungsi jantung.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ...x24 jam
pasien dapat mentoleransi
gejala-gejala akibat penurunan
curah jantung.
Kriteria hasil :
1. TTV dalam ambang normal
2. Pasien dapat beristirahat
dengan tenang
3. Saturasi oksigen normal
4. Tidak menunjukkan tanda-
tanda sianosis
5. GCS normal
1. Monitor tanda-tanda vital,
Observasi kwalitas dan kekuatan denyut
jantung, nadi perifer, warna dan kehangatan
kulit.
2. Informasikan dan anjurkan tentang
pentingnya istirahat yang adekuat.
3. Berikan oksigen tambahan dengan
kanula nasal / masker sesuai indikasi
4. Identifikasi derajat cyanosis
( sircum oral, membran mucosa, clubbing)
5. Kaji perubahan pada sensori,
contoh letargi, bingung disorientasi cemas
6. Secara kolaborasi, berikan
tindakan farmakologis berupa digitalis, digoxin
1. Abnormalitas TTV, terutama pulsasi nadi
dan jantung menunjukkan
ketidakadekuatan curah jantung.
2. Istirahat dapat mengurangi beban kerja
jantung.
3. Oksigen tambahan dapat membantu
pemenuhan saturasi oksigen tanpa
menggunakan energi yang berlebih.
4. Sianosis menunjukkan tanda
keinadekuatan perfusi karena penurunan
curah jantung.
5. Penurunan kesadaran dapat dikarenakan
ketidakadekuatan curah jantung.
6. Digitalis dapat memperkuat kerja jantung
sehingga kebutuhan dapat terpenuhi.
2 Gangguan perfusi
jaringan serebral
berhubungan
dengan penurunan
fungsi pompa.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan dapat
mempertahankan tingkat
kesadaran, kognisi, dan fungsi
1. Pantau/catat status neurologis secara teratur
dan bandingkan dengan nilai standar GCS.
2. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan
antara kiri dan kanan, respon terhadap
1. Mengkaji tingkat kesadaran dan
potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan lokasi,
perluasan dan perkembangan kerusakan
motorik/sensori.
Kriteria hasil:
1. Tanda vital stabil
2. tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
3. tingkat kesadaran mambaik.
4. Saturasi oksigen normal
cahaya.
3. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi
nafas, suhu.
4. Bantu pasien untuk menghindari/membatasi
batuk, muntah, mengejan.
5. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat.
6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
SSP.
2. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial
okulomotor (III) berguna untuk
menentukan apakah batang otak masih
baik. Ukuran/kesamaan ditentukan oleh
keseimbangan antara persarafan
simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap cahaya mencerminkan fungsi
yang terkombinasi dari saraf kranial
optikus (II) dan okulomotor (III).
3. Peningkatan TD sistemik yang diikuti
oleh penurunan TD diastolik (nadi yang
membesar) merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK, jika diikuti oleh
penurunan kesadaran.
4. Aktivitas ini akan meningkatkan
tekanan intrathorak dan intraabdomen
yang dapat meningkatkan TIK.
5. Meningkatkan aliran balik vena dari
kepala sehingga akan mengurangi
kongesti dan oedema atau resiko
terjadinya peningkatan TIK.
6. Menurunkan hipoksemia, yang mana
dapat meningkatkan vasodilatasi dan
volume darah serebral yang
meningkatkan TIK.
3 Gangguan perfusi
jaringan perifer
berhubungan
dengan penurunan
fungsi pompa.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ...x24 jam
pasien dapat menunjukkan
perfusi yang adekuat.
Kriteria Hasil :
1. TTV dalam rentang normal
2. Tidak menunjukkan tanda-
tanda sianosis, suhu
ekstremitas hangat
3. Denyut distal dan proksimal
kuat dan simetris
4. Tingkat sensasi normal
1. Observasi TTV
2. Observasi adanya tanda-tanda sianosis dan
gangguan perfusi (kebiruan pada ujung
ekstremitas, mukosa, akral dingin)
3. Palpasi dan observasi pulsasi nadi perifer
4. Berikan rangsangan pada daerah perirer,
misal pada ujung kaki
1. TTV normal menunjukkan kenormalan
sistem tubuh.
2. Sianosis menunjukkan ketidakadekuatan
perfusi
3. Pulsasi yang kuat pada bagian distal
dapat mengindikasikan keadekuatan
perfusi.
4. Adanya parasthesia mengindikasikan
keinadekuatan perfusi
4 Ketidakefektifan
pola napas
berhubungan
dengan edema paru
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ...x24 jam
pasien dapat menunjukkan
1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan
kedalaman. Catat upaya pernafasan
2. Observasi penyimpangan dada, selidiki
penurunan ekspansi paru atau ketidak
1. Frekuensi napas yang tinggi
menunjukkan usaha pemenuhan oksigen
demand yang berarti masih adanya
masalah pada pemenuhan permintaan
akibat mekanisme
backward.
keefektifan pola napas.
Kriteria Hasil :
1. Frekuensi napas dalam
ambang normal, napas tanpa
usaha yang berlebihan
2. Chest expansion yang normal
3. GDA dan Hb dalam ambang
normal
4. Anak dalam keadaan tenang
simetrisan gerakan dada.
3. Kaji ulang hasil GDA, Hb sesuai
indikasi
4. Minimalkan menangis atau aktivitas
pada anak
oksigen
2. Kelainan dapat terlihat pada penggunaan
otot bantu napas dalam memenuhi
kebutuhan oksigen.
3. GDA dan Hb normal menunjukkan
keseimbangan hemostasis.
4. Menangis dan aktivitas berlebihan dapat
menyebabkan oksigen demand semakin
bertambah.
5 Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan gangguan
pada jaringan paru
akibat edema paru.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
menunjukkan mekanisme
pertukaran gas yang baik.
Kriteria hasil:
1. Tidak terdapat dyspnea,
tarikan dinding dada dan PCH
tidak ada atau berkurang
2. tidak terdapat suara napas
tambahan
3. blood gas dalam batas normal
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernapasan setiap 1 jam. Catat
ketidakteraturan pernapasan, pantau
kepatenan oksigenasi
2. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya suara tambahan
yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing,
krekel.
3. Lakukan tes uji BGA.
1. Perubahan dapat menandakan awitan
komplikasi pulmonal atau menandakan
lokasi/luasnya keterlibatan otak.
2. Adanya obstruksi dapat menimbulkan
tidak adekuatnya pengaliran volume
dan menimbulkan penyebaran udara
yang tidak adekuat. Untuk
mengidentifikasi adanya masalah paru
seperti atelektasis, kongesti, atau
obstruksi jalan napas yang
membahayakan oksigenasi cerebral
dan/atau menandakan terjadinya infeksi
paru.
3. Gangguan pertukaran gas dapat
menyebabkan masalah yang lebih
serius, misalnya Asidosis metabolik.
6 Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan penurunan
energi yang
dihasilkan dari
metabolisme yang
berubah.
a. Kaji perkembangan peningkatan tanda-
tanda vital, seperti adanya sesak
b. Bantu pasien dalam aktivitas yang tidak
dapat dilakukannya
c. Dukung pemenuhan nutrisi
7 Gangguan tumbuh
kembang
berhubungan
dengan
ketidakcukupan
nutrisi untuk
regenerasi dan
perkembangan sel-
sek tubuh.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan anak
dapat mengalami pertumbuhan
dan perkembangan sesuai
dengan kurva pertumbuhan atau
perkembangan dan mampu
melakukan aktivitas yang sesuai
dengan usianya.
Kriteria hasil:
1. Berikan diet/nutrisi yang cukup.
2. Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
3. Berikan suplemen besi.
4. Berikan kebebasan anak mengekspresikan
aktivitasnya dan membantu anak untuk
melakukan tugas perkembangan sesuai
usianya.
1. Memperbaiki status gizi.
2. Untuk mengetahui/mengontrol tingkat
pertumbuhan dan perkembangan.
3. Untuk mencegah terjadinya anemia.
4. Untuk menghindari stress dan
membantu anak dalam
perkembangannya.
1. Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai
dengan usia anak.
8 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan penurunan
nafsu makan akibat
sesak.
Tujuan:
Setelah diberikan Asuhan
keperawatan selama ...x24 jam
pasien akan menunjukkan
keseimbangan nutrisi.
Kriteria Hasil :
1. Intake nutrisi
adekuat
2. BB dalam ambang
normal sesuai usia
3. Kebutuhan nutrisi
terpenuhi
a. Anjurkan ibu untuk
terus menyusui walaupun sedikit tapi sering
b. Pasang IV infus jika
terajdi ketidak adekuatan nutrisi
c. Jika anak sudah tidak
menyusu, berikan makanan sedikit tapi sering
dengan diet sesuai instruksi
d. Observasi pemberian
makanan atau menyusui
1. ASI memberikan cukup ntrisi untuk bayi
yang masih menyusu
2. Nutrisi parenteral membantu memenuhi
kebutuhan nutrisi yang tidak dapat
masuk secara peroral
3. Makanan sedikit tapi sering dapat
menstimulasi keinginan anak untuk
makan lenih banyak.
4. Pemberian makan secara intensif dapat
memperbaiki status gizi anak.