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PRONÓSTICO Y ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA JORGE LUIS ACOSTA REYES EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA U de A.
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PRONÓSTICO Y ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA
JORGE LUIS ACOSTA REYESEPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
U de A
PRONÓSTICOEs la predicción del curso de la enfermedad una
vez ésta inicia.Usualmente, se mide desde el momento del
diagnóstico, pero esto es variable y poco preciso.
Puede expresarse en mortalidad o en supervivencia en términos del tiempo.
También como recaídas o recurrencia de la condición.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADPronóstico de la enfermedad sin
intervenciones o cuidados médicos.Importancia:
◦Describir la severidad de la enfermedad y establecer prioridades para programas de salud.
◦Responder preguntas de los pacientes.◦Establecer una línea basal para comparar
tratamientos nuevos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
FASE PRECLÍNICAInicio biológico: casi nunca identificado.Evidencia patológica: sólo si se busca.
FASE CLÍNICA.Signos y síntomas
Búsqueda de atención médica.Diagnóstico.Tratamiento.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADExperimento Tuskegee (Alabama, USA)
1932 a 1974 399 negros con sífilisPenicilina 1947
El Informe Belmont. “Principios y guías éticas para la protección de los sujetos humanos de investigación”
CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD
Es la evolución (pronóstico) de una enfermedad que está siendo tratada, de manera que la HNE ha sido afectada.
A veces los pacientes pueden tener los signos y síntomas pero no consultan, por lo que no son diagnosticados.
CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD
INICIO BIOLÓGIC
O
EVIDENCIA PATOLÓGIC
A SI SE BUSCA
SIGNOS Y SÍNTOMA
S
BÚSQUEDA DE
ATENCIÓN MÉDICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
FASE PRECLÍNICA FASE CLÍNICADESENLACE
A P S M D Tini
Gordis L. 1996
FACTORES DE RIESGO VS. FACTORES PRONÓSTICOSNo son necesariamente los
mismos:◦Baja presión arterial
Disminuye riesgo de IAM. Pero durante un IAM, es un signo de mal
pronóstico.
Algunas veces son los mismos:◦Edad
Aumenta el riesgo de IAM. Aumenta el riesgo de muerte.
FACTORES DE RIESGO VS. FACTORES PRONÓSTICOS
Grandes diferencias en:
◦Pacientes: RIESGO: gente sana. PRONÓSTICO: gente enferma.
◦Desenlaces: RIESGO: inicio de la enfermedad. PRONÓSTICO: consecuencias de la
enfermedad.
FACTORES DE RIESGO VS. FACTORES PRONÓSTICOS
PRONÓSTICORIESGO
SANOINICIO DEL INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO
DESENLACES
MUERTE
RE-INFARTO
RECUPERACIÓN
Fletcher y Fletcher, 2005
Factores de riesgoEdad HombreTabaco HTADislipidemiaSedentarismo
Factores pobre pronósticoEdad MujerTabaco HipotensiónInfarto anteriorFalla cardiaca
ESTUDIOS DE PRONÓSTICOEstudios poblacionales con una
detallada descripción de los pacientes y el sitio de desarrollo.
Inicio del estudio especificado en el tiempo del curso de la enfermedad.
Tiempo de seguimiento.Medición de desenlaces.
ESTUDIOS DE PRONÓSTICO
PACIENTES◦Población y situación geográfica
definidas.◦Registros poblacionales.◦Algunos son muestras más
pequeñas: es importante la completa descripción de las características de los pacientes, el sitio donde se desarrolló el estudio, y cómo se realizó la muestra.
◦GENERALIZACIÓN DE LOS RESULTADOS.
ESTUDIOS DE PRONÓSTICO
TIEMPO DE INICIO: “tiempo cero”◦Bien definido: inicio de los síntomas,
diagnóstico, o inicio de tratamiento PARA TODOS LOS PACIENTES DE LA COHORTE.
◦Puede cambiar el pronóstico: mujer con CA mama. Inicio de la
enfermedad 1987 Muerte en 1995. Tiempo de inicio de la cohorte: con dx
por síntomas (1991) Supervivencia de 4 años.
Por diagnóstico precoz (1989): supervivencia 6 años.
ESTUDIOS DE PRONÓSTICO
1987
SUPERVIVENCIA
Inicio biológico
DX y TTO Muerte
Inicio biológico
DX PRECOZ y TTO Muerte
1991 1995
SUPERVIVENCIA
1987 1989 1995
ESTUDIOS DE PRONÓSTICO
TIEMPO DE SEGUIMIENTO◦El tiempo suficiente para que los
pacientes desarrollen el desenlace o desenlaces de interés.
◦Si no es así, se subestimará la verdadera incidencia de los eventos.
◦Depende de la enfermedad.
ESTUDIOS DE PRONÓSTICO
DESENLACES◦Deberían incluir el rango completo
de las manifestaciones de la enfermedad, las importantes para el paciente.
◦M: Muerte◦E: Enfermedad◦M: Malestar◦D: Discapacidad◦I: Insatisfacción
DESCRIPCIÓN DE PRONÓSTICODefinición
Supervivencia a los 5 años
% de pacientes que sobreviven 5 años desde un punto del curso de su enfermedad.
Fatalidad o mortalidad
% de pacientes con una enfermedad que mueren por ella.
Mortalidad específica por la enfermedad
Número de personas por 10.000 (o 100.000) habitantes que mueren de una enfermedad específica.
Respuesta % de pacientes que muestran evidencia de mejoría después de una intervención.
Remisión % de pacientes que entran en una fase en la que la enfermedad ya no es detectable.
Recurrencia % de pacientes que presentan nuevamente la enfermedad después de un intervalo de tiempo sin ella
TASAS:
ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA
Las tasas no dan una información completa: no estiman la probabilidad de un desenlace en un punto en el tiempo.
Además, no todos los pacientes permanecen en el estudio.
ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA
Tiempo que tarda en producirse una enfermedad
Tiempo que tarda en manifestarse un síntoma
Sufrir una recidivaTiempo que funciona
adecuadamente una prótesis de cadera
ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIATiempo transcurrido hasta un
evento (time to event) no es cualitativo ni cuantitativo
1. Si se ha producido o no el suceso (dicotómico)
2. Cuanto tiempo ha tardado en llegarse al desenlace (cuantitativo)
(Desenlaces que solo ocurren una vez)
ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIAMétodo de Kaplan-Meier: estima
la probabilidad de supervivencia individual acumulada a lo largo del tiempo
Asume que todos los sujetos se comportan de la misma manera sin importar si presentan el evento (censurados)
Ejemplo 11 pacientes recayeron a los 6, 8,
10, 11, 12, 13, 13 22, 32, 34, 368 vivos, contribuyendo con
3,7,7,11,14,16,20, 20 meses de observación
1 se retiró a los 11 meses
ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA
Test del Log-Rank: comparar dos o más curvas de supervivencia
Hipótesis nula: los grupos comparados presentan igual supervivencia globalmente (no hay diferencias)
ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA
Regresión de Cox (modelos de riesgos proporcionales)
PREDICTOR 1
PREDICTOR 2
PREDICTOR 3
…
PREDICTOR n
DESENLACE: SUPERVIVENCIA A
TIEMPO t
Regresión de CoxEstá indicado su uso cuando la
variable dependiente esté relacionada con la supervivencia de un grupo de sujetos o, en general, con el tiempo que transcurre hasta que se produce en ellos un evento
Valora simultáneamente el efecto independiente de una serie de variables explicativas (factores pronósticos) sobre la supervivencia
Regresión de CoxHazard: corresponde a una tasa
instantánea, que conceptualmente sólo requiere una duración de tiempo infinitesimal (instantánea) para que ocurra el evento
Hazard ratio: expresa cuantas veces es mas rápida la ocurrencia de un evento en un grupo que en el otro (estima tasas, no proporciones): expresa la rapidez relativa con la cual un paciente pasa de un estado a otro
GRUPO A GRUPO B
Años Estado Años Estado
1,5 Vivo 2 Muerto
2 Muerto 2 Muerto
3,5 Muerto 3,5 Muerto
4 Perdido 4 Perdido
4 Vivo 4 Vivo
5 Muerto 5 Muerto
Grupo A: Hazard a los 2 años: 1/5=0,2Grupo B: Hazard a los 2 años: 2/6=0,33
Referencia el grupo A HR=0,33/0,2=1,67
ANÁLISIS CRÍTICO DE UN ARTÍCULO DE PRONÓSTICOVALIDEZ INTERNA: ¿Los resultados son
válidos?
RESULTADOS: ¿Cuáles son los resultados?
VALIDEZ EXTERNA: ¿puedo aplicar los resultados a mi paciente?
VALIDEZ INTERNA¿Fue una muestra representativa y bien
definida de pacientes en un momento similar en el curso de la enfermedad?
¿El seguimiento fue suficiente y completo?
¿Los criterios del desenlace fueron objetivos y no estaban sesgados?
¿Se llevó a cabo un ajuste para los factores pronósticos importantes?
RESULTADOS¿Qué tan probables fueron los desenlaces
en el tiempo?
¿Qué tan precisos fueron las estimaciones de la probabilidad?
VALIDEZ EXTERNA¿Los pacientes y su manejo fueron
similares a mi paciente?¿El Conducen directamente los resultados
a seleccionar o a evitar el tratamiento?¿Son útiles los resultados para
tranquilizar o aconsejar a los pacientes?