PROJETO DE MESTRADO -...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – CCSA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA EDUCAÇÃO - CCE
MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO DE ORGANIZAÇÕES
APRENDENTES - MPGOA
PABLO LINCOLN SHERLOCK DE AQUINO
SEGURANÇA DO PACIENTE NA GESTÃO DE PRONTUÁRIOS
JOÃO PESSOA
2015
PABLO LINCOLN SHERLOCK DE AQUINO
SEGURANÇA DO PACIENTE NA GESTÃO DE PRONTUÁRIOS
Dissertação apresentada ao Mestrado
Profissional em Gestão em Organizações
Aprendentes da Universidade Federal da
Paraíba, como requisito para a obtenção do
título de Mestre em Gestão em Organizações
Aprendentes. Área de concentração: Gestão
Hospitalar.
Orientador: Prof. Dr. Carlo Gabriel Porto
Bellini
JOÃO PESSOA
2015
A657s Aquino, Pablo Lincoln Sherlock de.
Segurança do paciente na gestão de prontuários /
Pablo Lincoln Sherlock de Aquino.- João Pessoa, 2015.
110f. : il.
Orientador: Carlo Gabriel Porto Bellini
Dissertação (Mestrado) - UFPB/CE/CCSA
1. Gestão organizacional. 2. Gestão hospitalar. 3.
Gestão de prontuários. 4. Segurança do paciente. 5. Soft
Systems Methodology (SSM).
UFPB/BC CDU: 334:658(043)
PABLO LINCOLN SHERLOCK DE AQUINO
SEGURANÇA DO PACIENTE NA GESTÃO DE PRONTUÁRIOS
Dissertação apresentada ao Mestrado
Profissional em Gestão em Organizações
Aprendentes da Universidade Federal da
Paraíba, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Gestão em
Organizações Aprendentes. Área de
concentração: Gestão Hospitalar.
Dissertação aprovada em: 27/02/2015
Banca examinadora:
Dedico este trabalho a minha família.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, em primeiro lugar, a Deus – força maior e propulsora de toda vida, que me cuida e
me permite aspirações, trabalho e realizações.
A Antônio Edson Guedes de Aquino (in memoriam) e Verônica Maria Rodrigues de Araújo
Aquino, pais queridos e amáveis, agradeço pelo cuidado, amor, confidência, incentivo e
dedicação. Jamais me esquecerei de suas presenças. Mesmo que fisicamente distantes, o calor
de suas almas me acalenta e acalentará para sempre, orientando-me e ensinando-me. Jamais
deixarei de amá-los e respeitá-los!
À Melissa Lira Sherlock de Aquino, minha amada filha, fonte inspiradora de meus planos,
que me impulsiona a ser uma pessoa melhor neste mundo. Trabalho para que você sempre
tenha orgulho do seu “papaio”.
À Sheila Magali Pires Raposo, querida esposa, com quem compartilho meus momentos
diários. Obrigado por sua compreensão, paciência e apoio, meu amor!
Aos meus irmãos, Pettrus Zerbini Sherlock de Aquino e Paola Marry Sherlock de Aquino, por
quem tenho um sentimento quase paterno, peculiar aos primogênitos distantes, e para quem
procuro ser exemplo de filho e amigo. Agradeço a existência de vocês em minha vida.
Ao meu querido e admirável primo e mentor Prof. Dr. Thiago Antônio Avellar de Aquino, de
quem as palavras de incentivo e confiança são tão frequentes e precisas.
Aos meus amigos-irmãos José Alberto Grisi Dantas e André Joffily Abath, de quem tenho
muita admiração e carinho. Obrigado por nunca terem deixado nossa amizade perecer e por
sempre me ampararem nos momentos difíceis de minha vida. IÊ!
À querida prima torta Larissa Raposo Diniz, pelas palavras de confiança e dicas do universo
acadêmico-científico.
À querida Dra. Berenice Ferreira Ramos, diretora geral do HUAC, agradeço pela confiança,
humildade e maturidade, ao permitir a execução de um trabalho crítico em prol do
crescimento de nossa estimada instituição hospitalar.
Aos queridos colegas Rosa Nina, Assis, Izamara e Ivanise, pelo excelente desempenho como
membros da Equipe de Aplicação da SSM neste trabalho. A dedicação e comprometimento de
vocês são exemplo profissional para todos nós.
Ao meu professor orientador Dr. Carlo Bellini, pela oportunidade e confiança a mim
dispensada.
Aos professores Dr. Miguel Isoni e Dr. Brivaldo Marinho, por aceitarem nosso convite de
participar de minha banca examinadora. Especial agradecimento ao Prof. Brivaldo, pela
disponibilidade, sabedoria, ética e polidez. Suas palavras foram essenciais nos momentos
mais difíceis.
À Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), que me acolheu como profissional e
propiciou o fértil campo de pesquisa e constante aprendizado.
À Universidade Federal da Paraíba (UFPB), em especial ao Programa de Mestrado
Profissional em Gestão de Organizações Aprendentes (MPGOA), na figura da Profa. Dra.
Edna Brennand, do Prof. Dr. Miguel Isoni e dos queridos Miro e Cijame Júnior, por todo o
apoio e consideração.
A todos os meus amigos e familiares meu MUITO OBRIGADO!
“Se você quer construir um navio, não chame
as pessoas para juntar madeira ou atribua-lhes
tarefas e trabalho, mas sim os ensine a desejar
a infinita imensidão do oceano.”
Antonie De Saint-Exupéry
RESUMO
A Segurança do Paciente tem sido, nas últimas décadas, uma temática evidenciada no cenário
nacional brasileiro e mundial. São casos que se referem à má prescrição, à administração de
medicamentos de forma equivocada, ao estresse e à desilusão profissional. Atrelada à
preocupação referente à qualidade dos registros médicos, a Segurança do Paciente é um
estudo de suma importância para a Redução de Riscos, tanto para os pacientes quanto para os
profissionais e serviços de saúde. Este estudo teve a preocupação de compreender melhor a
realidade da gestão de prontuários do Hospital Universitário Alcides Carneiro (HUAC),
instituição pública federal da cidade de Campina Grande, na Paraíba. Os anseios por
melhorias no serviço de registros hospitalares, aliados às ações iniciais da Gerência de Risco e
Núcleo de Segurança do Paciente do HUAC, foram os principais indicadores para que este
estudo tivesse início. O foco foi compreender a situação tida como problemática pela Divisão
de Registro Hospitalar da instituição e, por meio de observações e avaliações sistêmicas,
identificar oportunidades de melhoria. A metodologia utilizada foi a Soft Systems
Methodology (SSM), reconhecida mundialmente no âmbito da gestão em serviços de saúde
pública, principalmente em estudos realizados pelo National Health Service (NHS), o serviço
de saúde pública do Reino Unido. A aplicação da SSM ampliou o entendimento sobre a
gestão de prontuários no HUAC, bem como apresentou os principais obstáculos para que
sejam atendidas as diretrizes nacionais brasileiras de Gestão de Riscos e Segurança do
Paciente. Além do aprendizado organizacional, este estudo propiciou a construção do
Programa de Melhorias da Gestão de Prontuários (PMGP), que poderá ser aplicado pela
administração do HUAC.
Palavras-chave: Segurança do Paciente; Gestão de Prontuários; Soft Systems Methodology
(SSM)
ABSTRACT
The Patient Safety has been, in the last decades a thematic evidenced in the Brazilian and
world scenario. There are cases that refer to bad prescription, errors in medication
administration , stress and professional disillusion. Attached to concerns regarding the quality
of medical records, Patient Safety becomes a study of high importance for Risk Reduction,
both for patients as for professionals and health services. Therefore, this study concerned to
better understand the reality of management of records of Alcides Carneiro University
Hospital (ACUH) a federal public institution in the city of Campina Grande, Paraíba. The
aspirations for improvements in service hospital records, along with initial actions of ACUH
Management Risk and Patient Safety Center, were the main indicators for this study to have
its start up. The focus of this work was to understand the situation seen as problematic by the
institution Hospital Records Division and, through observations and systemic reviews,
identify opportunities for improvement. The methodology used was the Soft Systems
Methodology (SSM), recognized worldwide in the management of public health services,
especially in studies carried out in National Health Service (NHS) in Britain. The application
of SSM had allowed greater understanding of how the records management is conducted in
ACUH, and the main obstacles for attendance to Brazilian national guidelines Risk
Management and Patient Safety. In addition to organizational learning, this study led to the
construction of a project named the Medical Records Management Improvement Program
(MRMIP), which may be applied by the administration of ACUH.
Keywords: Patient Safety; Medical Records Management; Soft Systems Methodology (SSM)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15
2 A SEGURANÇA DO PACIENTE: PROBLEMÁTICA E OBJETIVOS ........... 19
3 FUNDAMENTOS TEÓRICOS .............................................................................. 22
3.1 Direcionamentos Conceituais .................................................................................. 22
3.2 A Gestão de Prontuários e a Redução de Riscos ................................................... 23
3.3 Aspectos Éticos e Legais........................................................................................... 27
4 ASPECTOS METODOLÓGICOS E APLICAÇÕES .......................................... 30
4.1 Apresentação do Projeto e da Metodologia aos Stakeholders ............................... 35
4.1.1 Estágio 1 – Exploração da Situação Problemática ..................................................... 36
4.1.2 Estágio 2 – Expressão da Situação Problemática (figuras ricas) ................................ 40
4.1.3 Estágio 3 – Construção de Definições Sucintas de Sistemas Relevantes -
CATOWE ................................................................................................................... 41
4.1.4 Estágio 4 – Elaboração de Modelos Conceituais ....................................................... 42
4.1.5 Estágio 5 – Comparação Entre Modelo Conceitual e Realidade (Estágios 4 e 2) ...... 44
4.1.6 Estágio 6 – Seleção de Mudanças Possíveis e Desejáveis ......................................... 45
4.1.7 Estágio 7 – Sugestão de Ações para Transformação da Situação Problemática. ....... 48
4.1.7.1 Projeto 1 – Normas e Rotinas Operacionais de Gestão de Prontuários (NRGPs) .... 49
4.1.7.2 Projeto 2 – Digitalização de Prontuários com Base em Gestão Eletrônica de
Documentos (GED) .................................................................................................... 56
4.1.7.3 Projeto 3 – Setor de Admissão e Alta ......................................................................... 63
4.1.7.4 Projeto 4 – Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem ............................ 65
4.1.7.5 Encerramento Geral do Projeto ................................................................................. 68
5 APROFUNDAMENTOS DAS QUESTÕES DO PMGP ...................................... 70
5.1 Análise da Percepção da Equipe de Aplicação Frente à Situação Real de
Possíveis Ações de Melhoria. ................................................................................... 70
5.2 Atendimento dos Objetivos do PSP pelas Práticas Atuais e Melhorias
Possíveis ou já Iniciadas. .......................................................................................... 76
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 90
ANEXO A – DESCRIÇÃO INICIAL DA DEMANDA PELA COORDENADORA
DO SAME .............................................................................................................................. 100
ANEXO B – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA
PROFISSIONAL DO FATURAMENTO .......................................................................... 102
ANEXO C – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELO CHEFE
DO ARQUIVO CENTRAL ................................................................................................. 103
ANEXO D – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA
COORDENADORA ADJUNTA DE ENFERMAGEM .................................................... 104
ANEXO E – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA
COORDENADORA DO SAME ......................................................................................... 106
ANEXO F – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELA PROFISSIONAL DO
FATURAMENTO ................................................................................................................ 107
ANEXO G – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELA COORDENADORA DO
SAME 108
ANEXO H – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELO CHEFE DO ARQUIVO
CENTRAL ............................................................................................................................. 109
ANEXO I – FIGURA RICA DEFINITIVA ....................................................................... 110
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Estágios da Soft Systems Methodology......................................... 32
Figura 2 – Exemplo de figura rica em estudo sobre eficiência energética...... 33
Figura 3 – Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP (Estágio
7).........................................................................................
45
Figura 4 – Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP (Estágio 7)
– com coluna de predecessoras EDT..............................
52
Figura 5 – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) –
Geral...............................................................................................
52
Figura 6 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –
NRGPs) - Fase 1.............................................................................
52
Figura 7 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –
NRGPs) - Fase 2.............................................................................
53
Figura 8 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –
NRGPs) - Fase 3.............................................................................
54
Figura 9 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –
NRGPs) - Fase 4.............................................................................
55
Figura 10 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –
NRGPs) - Fase 5.............................................................................
55
Figura 11 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –
NRGPs) - Fase 6.............................................................................
56
Figura 12 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários –
NRGPs) - Fase 7.............................................................................
57
Figura 13 – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) –
Geral....................................................................................
59
Figura 14 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -
GED) - Fase 1............................................................
61
Figura 15 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -
GED) - Fase 2............................................................
62
Figura 16 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -
GED) - Fase 3............................................................
62
Figura 17 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -
GED) - Fase 4............................................................ 64
Figura 18 – Processo de Certificação SBIS/CFM.............................................. 65
Figura 19 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos -
GED) - Fase 5............................................................
65
Figura 20 – Projeto Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP – Etapa 2.5 - Fase
6..............................................................................................
66
Figura 21 – Projeto 3 (Setor de Admissão e Alta) – Geral................................ 67
Figura 22 – PMGP – Projeto 3 (Setor de Admissão e Alta) - Fase 2................ 68
Figura 23 – Projeto 4 (Alocação dos Prontuários nos Postos de Enfermagem) –
Geral...............................................................................................
69
Figura 24 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de
Enfermagem) - Fase 2 ...............................................................
70
Figura 25 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de
Enfermagem) - Fase 3.......................................................................
71
Figura 26
– PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de
Enfermagem) - Fase 4.......................................................................
71
Figura 27
– Encerramento Geral do PMGP....................................................... 72
LISTAS DE QUADROS
Quadro 1
Quadro 2
Quadro 3
– Categorias das Mudanças a serem implementadas.........................
– Síntese da Primeira Parte dos Aprofundamentos das Questões do
PMGP...............................................................................................
– Síntese da Segunda Parte dos Aprofundamentos das Questões do
PMGP...............................................................................................
49
90
91
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIH Autorização de Internação Hospitalar
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CABP Controle de Acesso Baseado em Papéis
CATOWE Definições Chaves de Sistemas Relevantes
CFM Conselho Federal de Medicina
CONDEL Conselho Deliberativo
DI Document Imaging
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
EDT Estrutura de Divisão de Trabalho
EMTNs Equipes Multidisciplinares de Terapia Nutricional
GED Gestão Eletrônica de Documentos
HUAC Hospital Universitário Alcides Carneiro
InCor Instituto do Coração
MACA Middleware para Autorização e Controle e Acesso
MPGOA Mestrado Profissional em Gestão de Organizações Aprendentes
NCs Não-Conformidades
NGS1/NGS2 Níveis 1 ou 2 de Garantia de Segurança
NHS National Health Service
NRGPs Normas e Rotinas Operacionais de Gestão de Prontuários
NSPs Núcleos de Segurança do Paciente
OMS Organização Mundial da Saúde
PASCS Picture Archiving and Comunication Systems
PEP Prontuário Eletrônico do Paciente
PMGP Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente
RDC 36 Resolução da Diretoria Colegiada – RDC N°36/2013
SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatísticas
SBIS Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
SGQ Sistema de Gestão da Qualidade
SSM Soft Systems Methodology
SUS Sistema Único de Saúde
TCU Tribunal de Contas da União
UPPs Úlceras Por Pressão
UTIs Unidades de Terapia Intensiva
15
1 INTRODUÇÃO
A Segurança do Paciente foi uma temática negligenciada durante muito tempo,
conforme atesta a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002a). Segundo essa organização,
estudos da década de 1950 relatam eventos adversos à segurança do paciente em serviços de
saúde, e evidências mais concretas emergiram no início da década de 1990, com a publicação
dos resultados do Estudo de Prática Médica da Universidade Harvard, além de pesquisas na
Austrália, Reino Unido e Estados Unidos da América – em particular, com a publicação de
Errar é Humano: construindo um novo sistema de saúde, em 1999, do Instituto de Medicina
dos EUA. A partir de 2002, no entanto, a segurança do paciente passou a ser pauta de
discussões no âmbito da saúde mundial.
Estudos mostram que a gestão de serviços públicos, especialmente em saúde, tem
passado por transformações nas últimas décadas, o que leva a crer que estamos respirando
novos ares na gestão pública brasileira e mundial (FERREIRA et al., 2009; DOMINGOS,
2013; FACCHINI et al., 2013; MIDGLEY, 2006; TROCHIM et al., 2006). A preocupação
com a qualidade nos serviços e a consideração de que a sociedade anseia por melhorias
podem ser identificadas em pesquisas que vêm sendo realizadas nesse sentido. É fato que as
“organizações do setor público em todo o mundo estão sob pressão para aumentar a eficiência
ao entregar serviços melhorados e integrados” (CRAWFORD et al., 2003).
Além dos estudos que mostram a preocupação da gestão no setor público em geral,
há olhares pontuais para os serviços públicos de saúde. Midgley (2006) aponta que os
serviços de saúde requerem abordagens sistêmicas em suas gestões, tanto pelo grau de
complexidade, em que inúmeras variáveis interagem paralelamente, quanto pelo próprio
conceito de saúde pública, que se apoia na percepção de que a saúde e a doença têm causas e
condições que vão além da biologia e do comportamento do ser humano individual. Ao
mencionar metodologias como a Soft Systems Methodology (SSM), que será apresentada
adiante, ele caracteriza a intervenção sistêmica como “ação intencional por um agente para
criar uma mudança em relação à reflexão sobre os limites” (MIDGLEY, 2006). Considera-se,
portanto, que os limites citados recaem sobre os valores organizacionais, que, de certa forma,
moldam o desenho dos sistemas e seus processos, causando divisas distintas entre suas
interligações sistêmicas.
Para exemplificar a importância de valores organizacionais, cultura e pensamento
sistêmico na busca da qualidade, pode-se citar a adoção da gestão de prontuários em meio
eletrônico, que vem ganhando espaço nos serviços de saúde brasileiros nos últimos anos.
16
Todavia, é necessário envolvimento e maturidade dos profissionais em saúde, no intuito de
haver cooperação entre eles para o propósito de implantação e utilização desse tipo de
tecnologia (PEREZ & ZWICKER, 2010).
Essa maturidade está relacionada com a cultura organizacional de cada serviço de
saúde. Segundo Pires & Macêdo (2006), a cultura organizacional em instituições públicas
atingiu, no Brasil, um patamar de burocratizações complexas e centralizadoras, imersas em
estruturas rígidas não orientadas para a eficácia e a efetividade, nem tampouco para atender as
necessidades do cidadão. Esses moldes reverberam nos profissionais que associam sua prática
ao descompromisso, à desmotivação e ao mau desempenho, gerando um ciclo vicioso de
insatisfação e frustração entre eles e os usuários.
Herzberg (1968) já embasava essa visão quando apresentou sua Teoria dos Dois
Fatores. Conforme essa teoria, o comportamento motivacional do profissional pode ser
categorizado entre fatores higiênicos e motivacionais. Nos primeiros, ele elencou diversos
eventos que não promovem a motivação, contudo, sustentam a percepção de aceitabilidade do
profissional em seu trabalho. Ou seja, mantêm a satisfação do profissional estática, a partir do
atendimento de prerrogativas básicas para o desempenho de suas funções, como, por
exemplo, salário, condições físicas e de segurança, relações pessoais e estilo da liderança. Os
segundos fatores, por sua vez, promovem satisfação além daquilo que é básico e/ou
suportável para o exercício das funções, como a possibilidade de aprendizado e crescimento, o
exercício da responsabilidade, o trabalho em si e a possibilidade de realizar algo importante.
Ferreira et al. (2009) destaca que aspectos relacionados à motivação, à cultura
organizacional e ao pensamento sistêmico podem ser relacionados à temática da qualidade de
vida no trabalho, e que seus desdobramentos têm encontrado espaço de discussão e produção
científica na esfera da gestão pública, sobretudo nos anos 90 do século passado, com destaque
para as áreas da administração e da psicologia. Todavia, segundo seu estudo, as práticas de
qualidade de vida no trabalho em órgãos públicos federais são caracterizadas por um
descompasso entre os problemas reais e as atividades realizadas, caracterizadas por um viés
assistencialista. Para ele, “as mudanças que ocorrem no mundo do trabalho produzem
impactos nos aparelhos de Estado, colocando na agenda das inovações novos desafios
relativos ao papel dos órgãos públicos, suas finalidades, suas estruturas e seu próprio
funcionamento” (FERREIRA et al., 2009).
Mais especificamente, a gestão de serviços de saúde, seja pública ou não, tem se
voltado para a administração dos registros clínicos ou prontuários dos pacientes, antes
conhecidos como prontuários médicos. Ao longo dos anos, tais registros têm sido
17
considerados poderosas ferramentas para a geração de indicadores assistenciais no
monitoramento do desempenho e da garantia da qualidade na assistência, apesar de não existir
padrões pré-estabelecidos para a gestão da informação nos hospitais (RODRIGUES et al.,
2004; SCHOUT; NOVAES, 2007). Segundo Schout e Novaes (2007), a produção de registros
e dados nos serviços de saúde é uma questão ainda ignorada, sendo essa negligência um fator
que dificulta a construção de uma base de dados fidedigna para o cálculo de indicadores
gerenciais e que emperra a evolução da qualidade da gestão como um todo.
Preocupado com a gestão da qualidade, o Ministério da Saúde lançou, em 2004, o
Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS), como fruto da
reformulação do Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares (PNASH),
desenvolvido desde 1998 por esse mesmo órgão. O PNASS tem como objetivo principal
avaliar os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) para a compreensão mais
acurada da realidade desses serviços em suas diferentes dimensões. “A avaliação em saúde
tem como pressuposto a avaliação da eficiência, eficácia e efetividade das estruturas,
processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos
serviços públicos de saúde, na busca da resolubilidade e qualidade” (BRASIL, 2004).
No tocante à gestão de prontuários, especificamente, o PNASS contempla critérios
de avaliação inseridos em padrões de conformidade. Tais padrões são divididos em três
blocos, a saber: Bloco I (Gestão Organizacional); Bloco II (Apoio Técnico e Logístico); e
Bloco III (Gestão da Atenção a Saúde). O terceiro critério do bloco referente à Gestão
Organizacional traz padrões de conformidade diretamente referentes à gestão de prontuários.
Esses padrões condizem com:
a) A sistemática dos registros dos atendimentos, evoluções e intercorrências nas
fichas ou prontuários dos pacientes;
b) A segurança do armazenamento e alocação dos prontuários, inclusive os de
arquivo morto; o bom estado de conservação, organização e acessibilidade,
observando o fluxo dos prontuários; e a garantia da confiabilidade das
informações ali contidas;
c) A verificação, por meio de documento, das ações da comissão de revisão de
prontuário e/ou óbito, quando existir.
Percebe-se, portanto, que o PNASS não exige um protocolo a ser seguido, porém, o
serviço de saúde deve atender aos padrões e critérios, garantindo, de alguma forma, os
resultados esperados.
18
Segundo a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), tudo aquilo que vai
de encontro à conformidade dos requisitos regulamentares esperados, ou que não a garantem,
são chamados de não-conformidades (NCs). Na NBR ISO9001, a ABNT apresenta a
metodologia conhecida como “Plan-Do-Check-Act”1, ou Ciclo PDCA, em prol da garantia
das conformidades dos processos. Essa metodologia norteia toda a ISO9001, pois, na primeira
etapa do ciclo, a instituição deve estabelecer os objetivos e processos necessários para o
alcance dos resultados; na segunda, os processos devem ser implementados; em seguida, na
terceira etapa, a organização deve monitorar e medir o alcance daquilo que foi planejado na
primeira etapa; e, finalmente, como última etapa do ciclo, deve executar ações de melhoria do
desempenho do processo.
Como forma de contemplar a medição, análise e melhoria dos processos, a norma
prescreve a realização de auditorias internas para determinar se o sistema de gestão da
qualidade está conforme os requisitos estabelecidos pela organização e se está sendo mantido
e implementado eficazmente.
As auditorias na gestão pública têm ganhado importância nos últimos anos. Em
2009, o Tribunal de Contas da União (TCU), por meio da Diretoria de Métodos de
Procedimentos e Controle, publicou um estudo de modelos e normas disciplinadoras
intitulado Critérios Gerais de Controle Interno da Administração Pública. Segundo esse
estudo, a auditoria interna é entendida como “um controle da própria gestão, que tem por
atribuição medir e avaliar a eficiência e eficácia de outros controles” (TCU, 2009).
Poucos anos adiante, em 2011, o Ministério da Saúde lança a cartilha Auditoria do SUS:
Orientações Básicas, que busca catalisar as práticas de auditoria de forma descentralizada e
sistêmica. As orientações presentes na publicação procuram contribuir com a promoção de
práticas inovadoras, distanciando-se das práticas ultrapassadas e engessadas do trabalho de
auditoria do SUS. “A partir da sistematização dos processos relativos à auditoria no âmbito do
SUS, vislumbra-se a unicidade no que tange às questões centrais que permeiam o processo, o
que aprimora, sem dúvidas, a qualidade do trabalho desempenhado” (BRASIL, 2011).
1 Em português: Planejar-Fazer-Checar-Agir
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2 A SEGURANÇA DO PACIENTE: PROBLEMÁTICA E OBJETIVOS
A partir do relatório da 55ª Assembleia Mundial de Saúde, em março de 2002, as
atenções foram voltadas para a questão da segurança do paciente. Naquele documento, foram
compilados estudos de diversos países com dados preocupantes quanto ao índice de eventos
adversos causadores de óbitos (como os erros médicos, por exemplo) que chegavam a
ultrapassar os índices de acidentes automobilísticos, câncer de mama e AIDS.
Segundo o relatório supramencionado,
“A segurança é um princípio fundamental da assistência ao paciente e um
componente crítico da gestão da qualidade. Sua melhoria exige um esforço de todo o
sistema complexo, envolvendo uma ampla gama de ações na melhoria de
desempenho, segurança ambiental e gestão de risco, incluindo o controle de
infecção, uso seguro de medicamentos, equipamentos de segurança, a prática clínica
segura e ambiente seguro de cuidados” (OMS, 2002a, p.3).
Com base no Relatório 55/13 da 55ª Assembleia Mundial de Saúde Pública, em 18
de maio de 2002, a Resolução 55/18 reconhece a necessidade de promover a segurança do
paciente como princípio fundamental de todos os sistemas de saúde no mundo. Nesse
documento, são lançadas as diretrizes para que todos os estados-membros prestem a devida
atenção ao problema da segurança do paciente, bem como o estabelecimento e fortalecimento
de sistemas de base científica necessários à melhoria da segurança do paciente e à qualidade
da assistência à saúde, incluindo o monitoramento de drogas, equipamento médico e
tecnologia. Também foram requisitos, entre outros, o desenvolvimento de normas, padrões e
diretrizes globais para a qualidade na assistência e segurança do paciente, provendo suporte a
ações preventivas e implementação de medidas para a redução de riscos, a promoção de uma
cultura de segurança e o desenvolvimento de mecanismos por meio de acreditações, entre
outras formas, de acordo com as condições e requerimentos de cada nação (OMS, 2002b).
Em abril de 2013, considerando a prioridade dada pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) à temática da Segurança do Paciente em 2002, o governo brasileiro lança a
Portaria 529, que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que tem o
objetivo geral de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos do território nacional. Entre os objetivos específicos, destaca-se, para este
trabalho, a “promoção e apoio à implementação de iniciativas voltadas à segurança do
20
paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio
da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde”
(BRASIL, 2013).
No mesmo sentido, em julho de 2013, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) lança a Resolução da Diretoria Colegiada N°36 (RDC 36), que
institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, bem como a criação dos
Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs) nos serviços de saúde, com as diretrizes e
definições segundo as quais os núcleos devem embasar suas práticas.
Dentre as competências dos NSPs, estão: a promoção de “ações para a gestão de
risco no serviço de saúde”; o desenvolvimento de “ações para a integração e a articulação
multiprofissional no serviço de saúde”; e a promoção de “mecanismos para identificar e
avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados e na
utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas
[...]” (ANVISA, 2013).
Com um total de 176 leitos, distribuídos em 12 alas de internação, e contando com
quase mil profissionais, entre efetivos, temporários, terceirizados e docentes (dados de 2013),
o Hospital Universitário Alcides Carneio (HUAC) foi, em 2002, vinculado à Rede Sentinela,
projeto criado pelo setor de Vigilância em Serviços Sentinela, integrante da área de Vigilância
em Eventos Adversos e Queixas Técnicas da Anvisa. A Rede Sentinela tem o objetivo de
construir uma rede de serviços preparada para notificar eventos adversos e queixas técnicas de
produtos de saúde; insumos, materiais e medicamentos, saneantes, kits para provas
laboratoriais e equipamentos médico-hospitalares em uso no Brasil. Desta forma, busca-se
garantir melhores produtos no mercado e mais segurança e qualidade para pacientes e
profissionais de saúde. Atualmente, a Paraíba conta com seis hospitais cadastrados na Rede
Sentinela, sendo o HUAC o único localizado fora da capital do Estado, João Pessoa.
A condição de Hospital Sentinela propiciou ao HUAC a vanguarda na criação de seu
NSP, instaurado em novembro de 2013, sob a coordenação do autor deste trabalho. Tão logo
se deu a apresentação do núcleo ao corpo de lideranças da instituição, as demandas surgiram
espontaneamente – entre elas, de forma mais específica e contundente, a do Serviço de
Arquivo Médico e Estatísticas/Divisão de Registro Hospitalar (SAME), responsável pela
gestão dos registros clínicos de todo o HUAC e que, segundo sua coordenadora, carece de
novas estratégias para a percepção de gargalos no processo de registro do hospital. (ANEXO
A).
21
A partir de então, o NSP/HUAC, em consonância com o propósito de promoção de
mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e
procedimentos realizados em sua gestão, busca apurar a situação da administração de seus
prontuários. Tais documentos guardam informações valiosas sobre aos pacientes e seus
tratamentos, portanto, as falhas em seu processo (seja na comunicação ou na sistemática de
ações) potencializam os riscos e eventos adversos referentes à segurança dos pacientes.
Este estudo se insere entre as ações de relevância do Plano de Segurança do Paciente
(PSP) do Hospital Universitário Alcides Carneiro, com foco na melhoria de seus serviços para
os usuários e a sociedade, e está alinhado com as tendências globais de assistência à saúde e
segurança do paciente.
Seus objetivos são a elaboração de um programa para a promoção de melhorias na
gestão de prontuários no HUAC, além de:
a) Conhecer como a gestão de risco é aplicada pela Divisão de Registro Hospitalar;
b) Evidenciar, entre os profissionais responsáveis pela alimentação e manipulação de
prontuários, práticas que condigam com a cultura de segurança;
c) Identificar as boas práticas de funcionamento na gestão de prontuários.
22
3 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
3.1 Direcionamentos Conceituais
A RDC 36 aborda conceitos basilares para o gerenciamento de risco e a execução das
atividades dos NSPs. Alguns deles serviram de condutores para as questões desta pesquisa.
São eles: boas práticas de funcionamento do serviço de saúde; cultura de segurança;
tecnologias em saúde; garantia da qualidade; e gestão de risco.
As boas práticas de funcionamento do serviço de saúde são definidas como
“componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com
padrões de qualidade adequados”. A cultura de segurança refere-se ao “conjunto de valores,
atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão
da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com
as falhas e melhorar a atenção à saúde”. As tecnologias em saúde são descritas como “o
conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na atenção à
saúde, bem como os processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de
saúde”. A garantia da qualidade é conceituada como a “totalidade das ações sistemáticas
necessárias para garantir que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade
exigidos para os fins a que se propõem”. (ANVISA, 2013). Por fim, a gestão de risco é
descrita como:
“(...) a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e
recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e
eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade
profissional, o meio ambiente e a imagem institucional” (ANVISA, 2013).
Nesse sentido, considerando que tais conceitos são orientadores do trabalho em
Segurança do Paciente preconizados pelo Ministério da Saúde/Anvisa, é natural e coerente
averiguar como ocorre a administração de prontuários no HUAC, tendo como base para tal 1)
o atendimento às boas práticas de funcionamento do serviço de saúde, 2) de que forma a
gerência de risco é aplicada no setor de Registro Hospitalar e 3) como a cultura de segurança
acontece na prática laboral daqueles que são responsáveis pela alimentação e manuseio dos
prontuários na instituição.
23
3.2 A Gestão de Prontuários e a Redução de Riscos
Os registros clínicos, conforme ensinado ao estudante de medicina, são uma atividade
de caráter obrigatório, envolvendo informações acerca do “problema que motivou a busca
pelo serviço de saúde, história clínica, exame físico, resultados dos procedimentos,
diagnósticos, terapêuticas e respostas clínicas do paciente, e assim sucessivamente, durante
toda a internação” (SCHOUT; NOVAES, 2007).
Todavia, no estudo citado, observa-se que há grande dificuldade na produção e
operacionalização dos prontuários por parte dos médicos, principalmente em relação ao
resumo de alta, que é um documento final posterior à conclusão dos cuidados na assistência
de internação. Segundo as autoras, há discrepância entre o cuidado em si e o registro desse
cuidado, negligenciando a importância da existência e da qualidade desses documentos para o
tratamento abrangente – ou seja, futuras intercorrências, internações e tratamentos.
O ambiente hospitalar é caracterizado pela complexidade de ações e a vasta gama de
saberes, tecnologias e infraestrutura suportados pelas especificidades das áreas de atuação
profissional e seus processos produtivos. Dessa diversidade, nasce outra justificativa para a
produção e o acompanhamento dos registros produzidos na assistência à saúde: a necessidade
de comunicação. Além da comunicação oral, os relatórios intra e interequipes são importantes
para garantir o desenvolvimento da ação terapêutica. Em um ambiente complexo como um
hospital, é desafiador, porém essencial, harmonizar a comunicação entre seus diversos
profissionais para a compreensão dos casos e históricos de cada paciente. “Essas informações
são articuladas por estratégias diferenciadas, segundo a função do profissional, com vistas a
atingir um objetivo comum: o atendimento ao paciente” (PINHO et al., 2003).
Esses mesmos autores sugerem que a qualidade na gestão dessas informações pode
evitar disfuncionamentos – que vão desde a troca de pacientes ao erro no preparo e na
administração de medicamentos, além de procedimentos equivocados. Tais disfunções
agravam o estado de saúde do paciente (atraso na recuperação e risco de morte), compromete
o bem-estar dos profissionais e repercute negativamente na sociedade. Os itens relacionados
pelo estudo de Pinho et al. (2003) harmonizam-se com os objetivos da qualidade em
assistência expostos no artigo 8º da Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa
(RDC36/2013) para a criação de um Plano de Segurança do Paciente (PSP) por parte de cada
serviço de saúde.
Aprofundar o entendimento dos conceitos em segurança do paciente é imprescindível
para este trabalho. Segundo a RDC36/2013, as boas práticas de funcionamento do serviço de
24
saúde são “componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são
ofertados com padrões de qualidade adequados” (ANVISA, 2013). Conforme essa resolução,
os NSPs devem elaborar um plano que estabeleça estratégias e ações de gestão de risco para o
cumprimento de alguns objetivos, considerando-se, portanto, que a realização de tais
objetivos é desejável a todo e qualquer serviço de saúde para a segurança do paciente.
Para estudar a segurança do paciente na gestão de prontuários, alguns dos objetivos
citados para a elaboração do PSP são os instrumentos balizadores que mais se aproximam da
temática em questão. Os objetivos são:
a) Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no
serviço de saúde, de forma sistemática;
b) Identificação do paciente;
c) Segurança cirúrgica;
d) Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, sangue e
hemocomponentes;
e) Prevenção de quedas dos pacientes;
f) Prevenção de úlceras por pressão;
g) Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
h) Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de
saúde;
i) Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada;
j) Promoção do ambiente seguro.
Percebe-se, portanto, que há uma preocupação com a qualidade da assistência no
tocante à aplicação de padrões e sistemáticas de trabalho em prol da redução de riscos e da
segurança ao paciente. Em relação estrita e direta à gestão de prontuários, a Fundação
Oswaldo Cruz, em parceria com a Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, elaborou
uma série de textos de apoio em registros de saúde (FIOCRUZ, 1999). Nesse trabalho, que se
tornou referência nacional desde sua publicação, são destacados dois enfoques: um mais
específico, que abrange os registros em saúde efetuados com base na assistência prestada ao
paciente, compreendendo tanto a existência de prontuários únicos com formulários adequados
e ordenados, como também a utilização de outros sistemas de arquivamento e acesso a esses
documentos; e o outro que abrange as informações em saúde, ressaltando o seu conteúdo
estratégico para os níveis gerenciais e operacionais, tendo sido importante para a implantação
e consolidação do SUS. Conta também com diversos pareceres e resoluções que norteiam a
gestão de prontuários, tanto no serviço ambulatorial quanto no de internação. Em relação a
25
esse último, pontua que “para que o serviço de internação funcione de forma organizada e
atinja o objetivo de tramitar correta e rapidamente a admissão dos pacientes, é necessário
estabelecer normas e procedimentos claros e concisos” (FIOCRUZ, 1999).
De acordo com Rodrigues et al. (2004), apesar das críticas que os registros em
prontuários gerados por profissionais de enfermagem recebem (por meio de questionamentos
que levantam uma preocupação exacerbada com os registros, negligenciando o cuidado em
si), pode-se afirmar que há uma correlação positiva entre o registro e a qualidade da
assistência prestada, pois os cuidados devem ser avaliados por meio de auditorias realizadas
com base neles. Dessa forma, haverá a garantia de monitoramento da qualidade da assistência.
Além das dificuldades na produção do registro clínico, há outro fator complicador
nos serviços de urgência/emergência: a abundância de condições clínicas, fator que dificulta a
padronização das condutas e, por consequência, da forma de registro. Apesar de o HUAC ser
um hospital cujos pacientes são referenciados de outros serviços, diferentemente da realidade
de um hospital de urgência/emergência, se faz necessária, com o auxílio do SAME, a
averiguação da padronização das condutas nas enfermarias, cuja rotatividade de pacientes é
consideravelmente maior que a das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).
Conforme exposto anteriormente, o SAME é o setor responsável pela organização
dos prontuários em todo o Hospital Universitário Alcides Carneiro. Embora seja comum a
todos os hospitais, esse serviço, ainda segundo Schout e Novaes (2007), não tem sido
devidamente valorizado pelas gestões hospitalares. Em uma avaliação sistêmica, pode-se
identificar que o monitoramento dos registros também está atrelado à forma de alocação
desses documentos, que é fator determinante para a sua triagem e para a segurança do
paciente, principalmente quando se considera a possibilidade de extravio desse conjunto de
informações – falha da qual decorre a duplicidade de numeração dos registros.
Durante estudo realizado em um grupo hospitalar na região metropolitana de Porto
Alegre, no Rio Grande do Sul (SILVA 2010), foram observadas dificuldades no controle de
abertura de prontuários, o que levava à criação de vários prontuários para um mesmo
paciente, além de problemas em relação à identificação errada dos usuários, gerando incerteza
quanto aos cuidados que são prescritos nos registros e sua aplicação no paciente correto.
“É comum, nas pesquisas médicas e reinternações, os profissionais identificarem
que um paciente com número novo, na verdade, já possui número de internação
anterior. Os funcionários e/ou estagiários, responsáveis pelo cadastro, não possuem
26
uma rotina escrita que padronize com exatidão os procedimentos adotados por parte
dos serviços administrativos para esse fim” (SILVA, 2010, p.8).
Considerando as peculiaridades acerca da administração de prontuários nos serviços
de saúde brasileiros (públicos, principalmente), além de sua importância para desenvolver a
qualidade da assistência e romper os obstáculos de gestão, este trabalho também se propõe a
apurar, por meio de uma avaliação sistêmica dos processos de registros e gerenciamento das
informações clínicas, a situação do HUAC no cenário nacional. Para tanto, usará como base
as diretrizes e orientações do gerenciamento de risco da Anvisa.
Conforme já pontuado, a complexidade do ambiente hospitalar exige que diversas
perspectivas sejam consideradas quando se trata de segurança do paciente e redução de riscos
à sua integridade física e psicológica. Portanto, não se deve contemplar apenas a clareza e a
completude dos registros do paciente, mas também garantir a segurança em relação ao seu
acesso. Segundo Motta et al. (2001), a autorização e controle de acesso ao prontuário
eletrônico do paciente (PEP) tem sido importante objeto de estudo nos últimos anos.
Entretanto, “não existe um modelo claro sobre a política de autorização e controle de acesso a
ser adotada para o PEP, isto é, como determinar quem tem direito a acessar certas
informações, com quais privilégios e em quais condições” (MOTTA et al., 2001). Por isso,
Motta & Furuie (2002) apresentam o Middleware para Autorização e Controle e Acesso
(MACA), uma ferramenta que implementa um modelo de autorização contextual para o
Controle de Acesso Baseado em Papéis (CABP), que regula o acesso do solicitante ao PEP.
É importante ressaltar que a ferramenta MACA foi desenvolvida para aplicação em
um ambiente de gestão eletrônica de prontuários, sendo atualmente aplicada no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), mais
especificamente, no Instituto do Coração (InCor). Muito embora o HUAC não disponha de
PEP, utilizando ainda o modelo físico, a lógica processual do CABP poderá ser de grande
valia para uma possível implantação de protocolos de acesso ao prontuário do paciente,
mesmo que em meio físico. O CABP regula o acesso dos profissionais com base nos papeis
que eles exercem no serviço hospitalar. Para sua efetividade, o CABP considera Autorizações
Contextuais (como variáveis ambientais e data, hora e local do acesso); Papéis Hierárquicos; e
Autorizações Fortes, Fracas e Conflitos de Interesse. “Os papéis denotam funções que
27
descrevem a autoridade e a responsabilidade concedidas a um usuário2 para o qual o papel foi
associado” (MOTA & FURUIE, 2002).
3.3 Aspectos Éticos e Legais
A temática da gestão de prontuários traz consigo diversos aspectos éticos e legais que
devem ser considerados. Eles têm a função de balizar a gestão, fazendo com que sejam
garantidos tanto os direitos da instituição de saúde como os dos pacientes e profissionais.
Segundo Gauderer (1998), já acontece uma mudança radical na relação do indivíduo com sua
doença e seu corpo. Essa postura faz com que a o paciente esteja mais compromissado e alerta
sobre os seus deveres e direitos, pois “os conhecimentos médicos foram e estão sendo cada
vez mais democratizados, tornados públicos e divulgados” (GAUDERER, 1998).
Nesse sentido, o autor citado ressalta a diferença entre reivindicar e reclamar, pois
considera que a capacidade para o exercício livre de questionar direta e objetivamente ainda
não está adequadamente desenvolvida. Há apenas desabafos que não levam a uma construção
objetiva e palpável para o entendimento da situação, aumentando a angústia e o sofrimento do
indivíduo. Entende-se que o prontuário é um importante instrumento de comunicação, que
permite levar ao paciente e aos seus familiares as informações necessárias referentes a seu
estado de saúde. O Código de Ética Médica, Resolução1931/2009, veda ao médico, em seu
artigo 88, negar o acesso do paciente, bem como deixar de lhe fornecer cópia do prontuário
quando solicitada e também deixar de prestar explicações necessárias a sua compreensão, a
não ser quando tais informações promovam risco ao próprio paciente ou a outra pessoa.
Percebe-se, assim, que o registro completo e claro dos prontuários é uma tarefa
essencial não apenas ao profissional médico, mas a qualquer profissional de saúde que seja
responsável pelo manuseio e inserção de informações nesse documento. A Resolução
429/2012 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) estabelece o seguinte:
“CONSIDERANDO o prontuário do paciente e outros documentos próprios da
Enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional (papel) ou eletrônico-,
como uma fonte de informações clínicas e administrativas para tomada de decisão, e
um meio de comunicação compartilhado entre os profissionais da equipe de saúde;
(...).
RESOLVE
2 Nesse caso, a palavra usuário está se referindo ao profissional que acessa o sistema de PEP, não devendo ser
confundido com o usuário do serviço público de saúde (pacientes e familiares).
28
Art.1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no
prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de
suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de
cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a
continuidade e qualidade da assistência.
Art. 2º Relativo ao processo de cuidar, e em atenção ao disposto na Resolução nº
358/2009, deve ser registrado no prontuário do paciente:
a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana
em um dado momento do processo saúde e doença;
b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de
enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de
enfermagem realizadas.” (COFEN, 2012).
Prestes & Rangel (2007) consideram fundamental a observância do CFM de que
“sendo o atendimento prestado ao paciente uma ação multidisciplinar, todos os envolvidos
ficarão informados sobre as condições clínicas, evolução, resultados de exames e
procedimentos realizados nos pacientes” (PRESTES & RANGEL, 2007). Eles dizem que o
prontuário é uma ferramenta legal de suma importância na suspeita do chamado “erro
médico”. Contudo, em virtude da intensa pressão sob a qual os médicos trabalham, essa
relevância não é por eles percebida.
Os autores citados no parágrafo anterior citam o Código de Ética Médica quando
ressaltam que, entre os direitos do paciente, está o de ser informado sobre seu estado de saúde
por escrito, se assim for solicitado. Por isso, os serviços de saúde devem ter o cuidado de
manter o prontuário atualizado e seguro, para que não seja surpreendido por uma solicitação
do paciente. Segundo os autores, o Código Civil de 2003 prevê que as ações judiciais que
datam de depois de 01/01/2013 só serão prescritas após três anos. No entanto, se os fatos
geradores tiverem ocorrido nos últimos 20 anos, o prazo de arquivamento dos prontuários
deve ser também de 20 anos. Tornando, assim, uma regra para todos os prontuários,
indiscriminadamente.
No tocante aos prontuários informatizados, sua validade tem sido questionada no
âmbito judicial como parte dos documentos probatórios de peças jurídicas (PRESTES &
29
RANGEL, 2007). Por isso, o Conselho Federal de Medicina (CFM) expediu, em 2002, a
Resolução 1639, que aprovou as Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados
para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico, sendo posteriormente revogada pela
Resolução 1821, de 2007, que aprova as normas técnicas que dizem respeito à digitalização e
uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio do conteúdo de prontuários dos
pacientes, autorizando a eliminação do papel.
A Resolução 1821/2007 aprova o Manual de Certificação para Sistemas de Registro
Eletrônico em Saúde, autorizando a digitalização de prontuários de pacientes. Todavia, tal
procedimento deve obedecer às normas de reprodução de todas as informações dos
documentos originais e ser controlado por sistema especializado (Gerenciamento Eletrônico
de Documentos – GED) que tenha capacidade adequada ao volume de dados e que permita a
organização dos documentos, facilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente, de acordo
com os requisitos do Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) do referido Manual. Assim,
para que tal procedimento seja completamente legalizado, tanto o CFM quanto o a Sociedade
Brasileira de Informática em Saúde deverão expedir um selo de qualidade dos sistemas
informatizados do serviço de saúde que tiver interesse na implantação de tais procedimentos.
30
4 ASPECTOS METODOLÓGICOS E APLICAÇÕES
Tomando por base os propósitos deste trabalho, diversas metodologias de avaliação de
problemas complexos foram consideradas, a exemplo da Metodologia de Análise e Solução
de Problemas (MASP); Metodologia Kepner e Tregoe de Solução de Problemas (KT);
Método das 8 Disciplinas (8D); e Diagrama de Causa e Efeito, também conhecido por
Diagrama de Ishikawa ou Espinha de Peixe.
Contudo, buscou-se uma abordagem que, além de coesa, não se isolasse no
pragmatismo, valorizasse o pensamento e o aprendizado sistêmicos, tivesse credibilidade no
meio científico e pudesse envolver diversas visões e personagens da organização, mesmo que
indiretamente. Para atender a tais requisitos, foi utilizada a Soft Systems Methodology (SSM).
Elaborada por Peter Checkland3 no início da década de 1970, a partir de experiências
gerenciais pessoais, a Soft Systems Methodology caracteriza-se pela consideração das
idiossincrasias de cunho humano de problemas organizacionais. A percepção de Checkland
era de que a engenharia convencional – hard systems – deveria sofrer adaptações para “ser
capaz de lidar com o aspecto humano e, em particular, dar destaque à importância da
irracionalidade e criatividade” (MINGERS, 2000).
Após refinamentos realizados na década de 1980, na Universidade de Lancaster, a
SSM ganhou um modelo peculiar de sete estágios de aplicação, divididos em dois campos:
um de análise cultural do mundo, ou situação real, e outro do mundo sistêmico em que são
realizadas as análises lógicas e ideais, conforme a Figura 1.
Enfatiza-se que as avaliações entre o mundo real e o sistêmico (ideal) são
prosseguidas de um comparativo entre tais componentes para que, enfim, sejam definidas as
medidas mais plausíveis de aplicabilidade para a resolução da situação problema. (BELLINI
et al., 2004).
Os sete estágios da SSM são detalhados a seguir:
Estágios 1 e 2: Em relação ao estágio 1, Venturi et al. (2005) ressaltam que é
importante observar a situação problemática com o objetivo de buscar o máximo de
informações sobre ela, levando em consideração: a estrutura organizacional; as características
funcionais e de clima organizacional; os fluxos de autoridade; comunicação; atividade e
decisões formais e informais; a percepção da própria função e de outros dentro da
3 Peter Checkland, nascido em 1930, é cientista em gestão britânico e professor emérito de Sistemas na
Universidade de Lancaster, Inglaterra. Disponível em: <http://en.wikipedia.org/wiki/Peter_Checkland>.
Acesso em: 03 jan. 2015.
31
organização bem como no contexto em estudo; os problemas percebidos; e qualquer
informação que ajude a compor uma “pintura” detalhada da situação problemática. No campo
da análise cultural real (FIGURA 1), os estágios iniciais têm características de identificação
da situação problema com base na percepção dos envolvidos, incluindo os pesquisadores.
Figura 1 – Estágios da Soft Systems Methodology
Fonte: Bellini et al. (2004)
Para Checkland (1981 apud CÓRDOBA; FARQUHARSON, 2008), o
desenvolvimento dessa metodologia conta com a colaboração de pessoas relevantes na
situação problema, considerando a situação como um todo, sem que o foco esteja voltado
apenas para o problema. Nessas etapas, a metodologia orienta para a elaboração de figuras
ricas, que são “representações gráficas livres com o objetivo de serem evidenciados os
entendimentos individuais a respeito de problemas”. Busca-se, com isso, clarear os gargalos a
partir do fluxo dos processos em questão. Tais desenhos devem ser autênticos e espontâneos,
sem a necessidade de padrões predeterminados. Contudo, algumas questões devem ser
consideradas, como o layout físico, as relações formais e informais de hierarquia e os sistemas
de comunicação (aspectos estruturais); o entendimento de como o processo acontece e quem
são os executores de cada ação (processo da situação); e a relação entre os aspectos físicos e
processuais. Ou seja, uma compreensão da cultura organizacional vigente, conforme
exemplificado na Figura 2.
32
Figura 2 - Exemplo de figura rica em estudo sobre eficiência energética:
Fonte: Neves et al. (2009)
Estágio 3: As atividades que antecedem este estágio permitem entender melhor a
situação e possibilitam a elaboração de definições sucintas de sistemas relevantes, pelos
envolvidos no contexto laboral (PIDD, 1998). Essas definições se traduzem na percepção de
cada profissional acerca de componentes de tal contexto. Para identificar melhor esses
componentes, é adotado o mnemônico CATWOE, que expressa seis instâncias a serem
avaliadas pelo grupo de trabalho. Essas instâncias serão apresentadas abaixo, em forma
sequencial – entretanto, não há sequência na atividade, uma vez que se trata da descrição de
um contexto organizacional.
Conforme apresentado por Pidd (1998), a primeira instância ou componente se
relaciona ao cliente (Client), ou o “beneficiário ou vítima do resultado do
sistema”. Quer dizer, o grupo de trabalho deve identificar, sob sua ótica, quem
recebe o trabalho em processamento, identificando também o que acontece ao
produto do sistema;
O segundo componente são os atores (Actors). Pessoas que realizam as etapas do
sistema e que formam parte das relações internas que acontecem enquanto os
33
processos sistemáticos ocorrem. Tais atores podem ser pessoas isoladas ou um
grupo de pessoas, setores, departamentos, divisões etc;
O processo de transformação (Transformation) é relevante na análise desse
contexto, pois esse é o âmago do sistema de atividades humanas. Nele, os atores
atuam com seus saberes para produzir o que o cliente espera, de forma que ações
até então confusas tenham um componente sistêmico e ideal. Como uma
atividade, o processo de transformação deve ser descrito com um verbo de ação.
O grupo de trabalho deve focar em um único processo de transformação;
A visão de mundo (Weltanschaaung) representa a razão ou perspectiva que
justifica a execução do processo de transformação (GEORGIOU, 2012). Com
frequência, ela é assumida de forma tácita, e a importância de sua identificação
provém da ideia de que “qualquer definição sistêmica só faz sentido dentro de um
contexto definido” (PIDD, 1998);
Em seguida, temos o dono do negócio (Owner), a pessoa ou grupo responsável
pelo sistema, que é capaz de parar ou modificar completamente o processo;
Por fim, as restrições ambientais (Environment) remetem à identificação das
limitações físicas oriundas do meio que comprometem o processo de
transformação.
A escolha da SSM como metodologia para este trabalho se deu por três motivos: a
característica de ser uma ferramenta concebida para aplicação em situações problemáticas;
sua orientação ao aprendizado organizacional por meio da participação de pessoas envolvidas
na situação real; e sua utilização em diversos estudos realizados na gestão de serviços de
saúde em todo o mundo (TROCHIM et al., 2006; VANDENBROECK et al., 2014;
MIDGLEY, 2006; HAIGH; ORMANDY, 2011).
A SSM procura trabalhar com diferentes percepções da realidade, facilitando um
processo sistêmico de aprendizagem em que os diferentes pontos de vista são examinados e
discutidos de forma a desenvolver uma ação intencional voltada ao aperfeiçoamento. A SSM
fornece uma metodologia sistêmica pela qual os participantes aprendem que mudanças são
possíveis e desejáveis, dadas as peculiaridades da situação problema (HARDMAN;
PAUCAR-CACERES, 2011).
Estágio 4: Nesta fase, modelos conceituais devem ser elaborados como resultado da
combinação entre os componentes trabalhados no estágio 3. Os modelos devem ser ideais
e/ou desejáveis, portanto, estão no campo do pensamento sistêmico, e não do mundo real. De
34
acordo com Venturi et al. (2005), além de não serem baseados na realidade, eles devem ser
viáveis. Tal combinação precisa ser feita entre o máximo de componentes, ou seja, é
necessário haver, nos modelos conceituais elaborados, uma interrelação entre eles,
contribuindo para a garantia do pensamento sistêmico na aplicação da metodologia.
Estágio 5: Este estágio se caracteriza pela reflexão sobre a situação real, tendo como
principal objetivo a comparação entre os estágios 4 e 2. Em outras palavras, devem-se avaliar
os aspectos relacionados a uma situação ideal hipotética, expressados pelos modelos
conceituais elaborados no estágio 4, e a situação problemática real, representada pela figura
rica elaborada no estágio 2. Dessa forma, os modelos conceituais servem como base para uma
comparação com a realidade (VENTURI et al., 2005).
Além de utilizar os modelos conceituais como base comparativa para a situação real,
Checkland (1981 apud BELLINI et al., 2004), apresenta outras formas para facilitar a
comparação entre os dois estágios: 1) considerando a aplicação hipotética dos modelos
conceituais aos eventos da situação real e estimulando os participantes a inferirem sobre como
estariam as situações se tais modelos tivessem existido no momento em que os eventos que
acarretaram a situação problemática aconteceram; 2) discutindo o modelo conceitual com os
principais atores da situação problemática; 3) sobrepondo os modelos conceituais à situação
real, de forma a identificar a existência (duplicidade) ou a ausência de tais modelos na
situação real (lacunas).
Estágio 6: O sexto estágio é o momento em que as ações a serem implementadas são
elencadas, considerando que, no estágio anterior, foi tomado o cuidado de não cair no risco do
retrabalho ou da duplicidade de práticas, certificando-se de que as ações escolhidas serão
inéditas ao processo de transformação. Venturi et al. (2005) indicam que as mudanças
propostas no estágio anterior devem ser avaliadas e definidas como viáveis e desejáveis.
Checkland (1981, apud VENTURI et al., 2005) menciona que as mudanças podem ser
categorizadas em três tipos: estruturais, de procedimentos e de atitudes.
Estágio 7: No último estágio, as ações a serem implementadas devem passar por
refinamento, processo essencial para que se decida a forma como tais ações vão acontecer. É
quando são definidas questões como o escopo das ações, as pessoas nelas envolvidas, quando
e onde ocorrerão. Assim, deve-se elaborar um cronograma indicando todos os detalhes para a
execução das melhorias predefinidas.
Conforme visto até agora, a SSM é uma metodologia em que a avaliação sistêmica
da situação problema é promovida, direcionando os participantes para que tenham uma visão
holística da organização e de seus processos. Por tais motivos, buscou-se associar a SSM aos
35
propósitos do Mestrado Profissional em Gestão de Organizações Aprendentes (MPGOA),
uma vez que ambos têm o aprendizado organizacional como foco de estudo, bem como com a
prática profissional do pesquisador, como psicólogo e gerente de risco de uma instituição
hospitalar.
Para que a SSM fosse aplicada no HUAC foram necessárias algumas avaliações
quanto às partes interessadas (stakeholders, a quem também nos referiremos como Equipe de
Aplicação, de agora em diante), indicadas a participar e a se envolver na metodologia.
Considerando que a gestão de prontuários é uma prática que perpassa por diversas áreas,
buscou-se observar os principais setores envolvidos na alimentação, verificação e utilização
dos dados inseridos nos registros hospitalares componentes dos prontuários. Após algumas
observações e averiguações, considerou-se que os setores de Enfermagem e de Faturamento,
além do SAME (também chamado de Registo Hospitalar, incluindo seu subsetor, o Arquivo
Central), seriam os stakeholders de maior relevância para a aplicação da SSM.
O Setor de Enfermagem foi representado pela coordenadora adjunta de Enfermagem,
que também atua como enfermeira da ala de clínica médica e dispõe de conhecimentos
organizacionais gerenciais e operacionais satisfatórios para contribuir nas reuniões. O SAME
foi representado por sua coordenadora, profissional com vasta experiência em registro
hospitalar, mais de 30 anos de atuação como enfermeira do HUAC e diversas atribuições ao
longo de sua carreira, sendo, portanto, figura indispensável às reuniões. Esse setor também foi
representado pelo chefe do Arquivo Central, por sua experiência na função e por trabalhar em
um ambiente crítico para a gestão de prontuários, que é o arquivamento e o armazenamento
das informações. Por fim, o setor de Faturamento foi representado por uma de suas
servidoras, responsável pela avaliação da completude e da coerência das informações contidas
nos prontuários – se esses dois itens não estiverem de acordo, nenhum dos procedimentos
realizados ao longo do processo de internação do paciente será faturado pelo SUS.
Os membros da Equipe de Aplicação da SSM foram contatados um a um pelo
pesquisador, contando com a anuência e o apoio da diretoria geral da instituição. Logo após o
contato inicial, foram definidos os horários das reuniões, que ocorreram uma vez por semana,
ao longo dos meses de outubro e novembro de 2014.
4.1 Apresentação do Projeto e da Metodologia aos Stakeholders
Na primeira reunião com os stakeholders, o projeto de aplicação da SSM foi
apresentado aos membros da equipe. Foram expostas as motivações e necessidades que
36
impulsionaram o seu desenvolvimento e execução, como também os resultados esperados.
Em relação aos resultados, ressaltou-se que a metodologia proposta para os trabalhos não
tinha pretensões de solucionar os problemas, mas sim de buscar o entendimento da situação
problemática, a identificação de possíveis caminhos de resolução e as oportunidades de
melhoria.
A SSM foi detalhada com um breve relato histórico, da sua concepção até a sua
aplicação nas instituições e sistemas de saúde no mundo. Os estágios da metodologia foram
apresentados e explicados de forma que os membros da Equipe de Aplicação tivessem
consciência de todo o trabalho a ser desempenhado, salientando que, ao longo do processo de
aplicação, todo o andamento dos trabalhos seria avaliado com informações sobre o que foi
produzido e do que ainda faltaria para a conclusão. Inicialmente, os membros da Equipe de
Aplicação não demonstraram dúvidas sobre o projeto, e, com a anuência de todos, teve início
a aplicação dos estágios da SSM.
4.1.1 Estágio 1 – Exploração da Situação Problemática
Neste momento, a Equipe de Aplicação foi orientada a fazer considerações sobre a
situação problema a partir de diversos prismas ou aspectos (estrutura organizacional,
características funcionais e de clima organizacional, fluxos de autoridade, comunicação,
atividade e decisões formais e informais, percepção de sua função e de outros na área e na
organização, problemas percebidos). As avaliações estão descritas nos Anexos B; C; D; E e
também serão mostradas a seguir:
a) Estrutura organizacional
“Divulgação por parte da direção quanto as [sic] regras de saída dos
prontuários ao Arquivo ou Faturamento p/ [sic] os demais setores (de
preferência por escrito)”;
“Desorganizada, não baseada em protocolos”;
“Há ausência de processos/ ações estruturadas”;
“Várias pessoa [sic] para confeccionar os prontuário [sic], vários local
[sic.] que faz o prontuário;
“Falta de conhecimento se o usuário já tem ou não prontuário”;
“Vários arquivos”;
37
“Falta de um local (Sala de Admissão e Alta) para revisão de
prontuários”;
“Falta de registro no prontuário pela equipe de saúde”;
“Falta de Arquivo Adequado c/ [sic] funcionários qualificado [sic]”;
“Falta de informatização de maneira geral”.
b) Características funcionais e de clima organizacional
“Comprometimento quanto a [sic] devolução dos prontuários por parte
dos servidores”;
“Prontuários escritos de forma legível e devidamente preenchidos”;
“Funcionários pouco motivados e insatisfeitos com a política de
trabalho”;
“Situações conflitantes entre setores devido a questões burocráticas”.
“Relação paciente x prontuário p/ [sic] obter resultados satisfatórios, ou
seja, ter bastante atenção p/ [sic] não trocar prontuário”;
“Observar se o procedimento a ser realizado é realmente o que o paciente
necessita ou foi destinado a realizar”.
“O prontuário armazena dados importantes e serve para comunicar os
cuidados prestados, para didática, fonte de dados para pesquisa, base para
determinar custo do cuidado, documentação legal, garantia de qualidade
da assistência, armazenar dados da história da doença”.
c) Fluxos de autoridade
“Os colegas não conhecem a importância do prontuário, por isso não têm
o cuidado necessário”;
“Não existe um ‘sistema de autoridade’, desta forma existe [sic]
facilitações ao acesso ao prontuário devido ‘influências’ ou ‘afinidades’”;
“A autoridade também flui de forma horizontal”.
d) Comunicação
“Servidores devem passar as informações p/ [sic] os pacientes de forma
coesa, ou seja, informações ‘clara’ e ‘objetiva’ [sic], de modo que o
paciente possa entender o que está sendo repassado pra ele obtendo total
acesso ao prontuário e as [sic] informações que o mesmo necessita”;
“Pouca comunicação entre os setores envolvidos”;
“Falta de meios que facilitem a comunicação”;
38
“Comunicação informal”;
“Falha de comunicação entre os setores por onde circula [sic] os
prontuários”.
e) Atividade e decisões formais e informais
“Não são todos, mas alguns profissionais da enfermagem não estão
satisfeitos com o recebimento do prontuário e entregar ao médico, sendo
que eles que assinam”;
“Pesquisas de alunos que querem tirar fotos e filmar sem passar pelo
Conselho de Ética”;
“Abertura do prontuário pelos setores responsáveis” (atividade formal)4;
“Encaminhamento do prontuário para Faturamento/Arquivo” (atividade
formal);
“Solicitar resgate de prontuário ao Arquivo ou Faturamento” (atividade
formal);
“ ’Alimentar’ o prontuário com informações/exames” (atividade formal);
“Xerox/fotos de materiais de informações do prontuário sem
comunicação prévia a [sic] chefia imediata ou setor responsável”
(atividade informal);
“Retirada de documentos do prontuário”;
“Retirada de cópias ou fotos de documentos do prontuário sem
autorização”;
“Retirada do arquivo médico prontuário sem devida documentação”.
f) Percepção de sua função e de outros na área e na organização
“Insatisfeito com o atual método de armazenamento, registro e
organização”;
“A atual forma de registro ela [sic] dificulta o acesso a [sic] informação”;
“Os profissionais de saúde eles [sic] possuem um papel importante na
produção dos registros e manutenção desses, contudo ainda não existe um
incentivo/ valorização do hábito”;
4 As identificações de formal e informal foram ressaltadas pelo próprio membro da Equipe de Aplicação em seu
relato conforme Anexo D.
39
“Servidor exclusivo para checar os prontuários de modo que não saia [sic]
das alas e UTIs incompletos”.
g) Problemas percebidos
“Prontuários incompletos faltando: a descrição da cirurgia, folha de sala e
anestesia devidamente preenchidos, assinados ou carimbados”;
“Falta evolução e prescrição médica”;
“AIH5 da cirurgia”;
“Diária de acompanhante sem assinatura”;
“Paciente admitido na UTI sem laudo e sem informações”;
“Duplicidade de prontuários”;
“A temporariedade [sic] do prontuário quanto à saída e devolução. Ex.: a
Comissão de Óbito faz ano que não devolve o prontuário”;
“O médico atende sem o prontuário, faz a história, na evolução e a
enfermeira da sala não coloca no prontuário, acumulando para o Arquivo
e prejudica o paciente”;
“Prontuário com dados incompletos e desorganizados na ordem dos
fatos”;
“Informação no prontuário com erros ou corrigidos de forma errada”;
“Excesso de papel no prontuário”;
“Identificação de prontuários (leito/enf.) [sic] não padronizada entre os
setores”;
“Uso de abreviações pela equipe de saúde não padronizada pela
instituição”;
“Ficha de identificação do paciente anexa ao prontuário com dados
incompletos, principalmente com ausência do número do cartão do SUS”;
“Escrita incompreensível”;
“Desvalorização das informações contidas no prontuário”;
“Acúmulo de prontuários resgatados na sala de prescrição médica”;
“Prontuários guardados nas salas de prescrição médica, o que dificulta o
controle e o acesso dos demais profissionais”;
“Os residentes recolhem os prontuários para a visita médica durante o
turno da manhã, o que dificulta o acesso da equipe a este instrumento”;
40
“Excesso de espaço em branco em relatórios, o que contribui para o
acúmulo de papéis”;
“Qualquer profissional pode solicitar o prontuário ao Arquivo/
Faturamento”;
“Não cultura [sic] do paciente ter acesso ao prontuário”;
“Quando resgatado prontuário, o enfermeiro do setor é responsável pela
consulta do profissional ao prontuário resgatado”;
“Não determinação de prazo para consulta do prontuário resgatado”;
“Má conservação dos prontuários”;
“Má organização dos prontuários em sala de prescrição médica –
prontuários referentes aos pacientes da ala C e D num mesmo local”;
“Falta de ganchos para separar prontuários”.
Houve, ainda, algumas observações que não foram categorizadas pela Equipe de
Aplicação, conforme exposto no Anexo C e abaixo:
“Uma gestão termina e a que assume não continua o que foi planejado”;
“A falta de comunicação das decisões do Conselho6”;
“A falta de material, aparelhos adequado [sic] para realização do
trabalho”.
4.1.2 Estágio 2 – Expressão da Situação Problemática (figuras ricas)
A partir da exploração da situação problemática, com o registro das percepções de
cada participante acerca dos aspectos que envolvem a gestão de prontuários no HUAC,
obteve-se uma gama de apontamentos baseados na visão de mundo de cada um. Com base
nesses apontamentos, foi solicitado a cada participante que fizesse uma representação gráfica
das situações relacionadas à gestão de prontuários, considerando seus fluxos, entraves, não-
conformidades e demais aspectos que considerassem relevantes. Também foi exposta, como
forma de auxiliar na produção dos desenhos, exemplos de figuras ricas de outros estudos nos
quais a SSM foi aplicada. As figuras ricas de cada participante encontram-se disponíveis nos
Anexos F; G e H.
5 AIH - Autorização de Internação Hospitalar.
6 Conselho Deliberativo (CONDEL), composto pelo corpo diretor do HUAC, bem como por representantes da
academia (discentes e docentes), de usuários, da reitoria, de servidores e do Conselho Municipal de Saúde.
41
A partir da figura de cada participante, chegou-se a uma única figura rica,
representando a visão de todos. Para alcançar esse resultado, as figuras ricas individuais
foram socializadas – cada participante teve acesso ao “olhar” do outro. A figura rica
definitiva, resultado do consenso, foi elaborada utilizando-se a ferramenta MS Visio, e está
exposta no anexo I.
4.1.3 Estágio 3 – Construção de Definições Sucintas de Sistemas Relevantes – CATOWE
Com base na exploração da situação problemática realizada nos estágios anteriores, a
Equipe de Aplicação pôde entender melhor como funciona a gestão de prontuários. Dessa
forma, a identificação dos sistemas relevantes previstos pela metodologia foi facilitada.
Para a execução metodológica deste estágio, os membros da Equipe de Aplicação
foram incentivados a definir cada componente do mnemônico CATOWE, para que, após as
definições individuais, houvesse uma discussão com foco no consenso para uma única
definição de cada componente. Abaixo, segue a descrição pós-consenso dos sistemas
relevantes emitidos pela Equipe de Aplicação:
(C) Clientes – Pacientes e acadêmicos (docentes: preceptores, supervisores de estágio;
e discentes: extensionistas, monitores, estagiários, internos e residentes);
(A) Atores – Acadêmicos (docentes: preceptores, supervisores de estágio; e discentes:
extensionistas, monitores, estagiários, internos e residentes); servidores de diversas
especialidades (médicos não-residentes, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas,
fisioterapeutas e assistentes sociais) e assistentes administrativos dos setores de
Faturamento, Pronto Atendimento e Registro Hospitalar;
(T) Transformação – Melhorias na gestão de prontuários com base na padronização de
processos e na clareza de informações sócio-técnico-científicas, com a finalidade de
garantir o registro dos procedimentos, dar apoio às tomadas de decisão e permitir o
planejamento de etapas de tratamento e de ações pedagógicas;
(O) Dono – Conselho deliberativo do HUAC (CONDEL);
(W) Visão de mundo – A importância do bom gerenciamento de prontuários é
promover a segurança do paciente pela veracidade e acuidade das informações,
garantir a qualidade das atividades/ações da equipe multidisciplinar, auxiliar no
processo de formação acadêmica e realizar benchmarking com instituições afins;
(E) Restrições ambientais:
42
• Má gestão financeira para obtenção de recursos apropriados para a gestão de
prontuários;
• Estrutura física do arquivo central inadequada;
• Alocação setorial de prontuários inadequada;
• Falta de revisão e aplicação de normas e rotinas;
• Desconhecimento da conceitualização de prontuário e regras de manuseio;
• Inadequação na confecção do prontuário.
4.1.4 Estágio 4 – Elaboração de Modelos Conceituais
Com as definições sucintas devidamente elencadas, os membros da Equipe de
Aplicação foram estimulados a construir modelos conceituais condizentes com a situação que
lhes parecesse ideal para a gestão de prontuários no HUAC. Para isso, com base nas mesmas
percepções que foram construídas nos primeiros estágios da metodologia, foi desenvolvido
um mapeamento utilizando a ferramenta Bizagi Modeler, que trabalha com a Business
Process Model and Notation (BPMN) e possibilita melhor apresentação do fluxo de
prontuários em uma notação mundialmente reconhecida. Esse mapeamento auxiliou na
seleção de mudanças listadas, ao facilitar a visualização gráfica do fluxo e permitir a inserção
de esboços de melhorias a partir dos pontos críticos identificados de forma mais organizada e
inteligível, mesmo não substituindo a Figura Rica elaborada pela Equipe de Aplicação no
Estágio 2. Segue o mapeamento apresentado pela Figura 3.
Figura 3 – Mapeamento de Fluxo de Prontuário na Notação BMPN
43
Fonte: Elaborada pelo autor
Embora se trate de um estágio no qual as ações não se focam na realidade da situação
problema nem tampouco em modelos já existentes (o foco é estritamente o pensamento
44
sistêmico), deve haver viabilidade nos modelos propostos. Os modelos conceituais foram
elaborados considerando as definições sucintas da forma mais abrangente possível.
Segue abaixo a lista de modelos conceituais elaborada pela Equipe de Aplicação:
Atores do processo treinados e conscientes da importância do preenchimento dos
dados de forma completa e legível, bem como capacitados em normas e rotinas de
gestão de prontuários;
Documentos inerentes aos prontuários digitalizados para liberação de espaço
físico, aceleração do trabalho dos servidores e do atendimento aos pacientes,
armazenando-os em um ambiente virtual seguro (HD virtual / cloud / Gestão
Eletrônica de Documentos – GED);
Existência de normas e rotinas em manuais operacionais e gerenciais de
prontuários (inclusive, com procedimento de cópia para os pacientes), servindo de
base para programas de auditoria que identifiquem não-conformidades (NCs), com
pontuação para os setores baseada na quantidade de NCs encontradas;
Arquivo Central deve trabalhar com um mapa de endereçamento físico de
prontuários;
Arquivo e Faturamento com quantidade de servidores adequada, para atender
melhor a demanda;
Maior celeridade na compra de móveis (estantes) e adequação da estrutura física
do Arquivo Central;
Espaço adequado dentro do Arquivo Central para os alunos pesquisarem os
prontuários, sem a necessidade de retirá-los do local;
Existência de um setor de Admissão e Alta que se responsabilize pelo controle de
duplicidades, monitoração de fluxos e extravios, orientação de portarias, revisão de
prontuários, organização e devolução dos prontuários ao Arquivo Central;
Maior controle e segurança de prontuários nas alas de internação por meio da
adequação do espaço físico dos postos de enfermagem e de uma norma que
recomende a permanência dos prontuários dos pacientes internados nos postos de
enfermagem, e não nas salas de prescrição.
4.1.5 Estágio 5 – Comparação Entre Modelo Conceitual e Realidade (Estágios 4 e 2)
45
Neste momento da SSM, as atenções retornaram ao pensamento real. As avaliações
que até então estavam voltadas para uma situação ideal (ou conjecturada em um futuro
desejado) se voltaram para a situação real com base no que, espera-se, seja mais adequado à
organização da gestão de prontuários.
Este estágio propiciou à Equipe de Aplicação elaborar comentários e ponderações no
sentido de clarear as várias nuances da situação problema e refletir sobre suas possíveis
soluções. Para tanto, realizou-se uma discussão geral sobre as características do modelo
conceitual em comparação com a situação real. Naturalmente, na medida em que as
comparações eram feitas, os membros da Equipe de Aplicação já indicavam possíveis
mudanças – o que, pela metodologia, deveria acontecer somente no Estágio 6.
4.1.6 Estágio 6 – Seleção de Mudanças Possíveis e Desejáveis
Com base nos modelos conceituais elaborados no Estágio 4, a Equipe de Aplicação
desenvolveu uma lista de mudanças desejáveis e viáveis ao processo de gestão de prontuários
do HUAC.
Descrever normas e rotinas e elaborar manuais operacionais de alimentação e
gestão de prontuários (inclusive, com procedimento de cópias para os pacientes);
Elaborar e realizar programas de auditoria em alas do hospital a fim de identificar
as não-conformidades (NCs) e pontuar os setores com base na quantidade de NCs
encontradas;
Promover treinamento com os atores do processo (médicos, enfermeiros,
psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, assistentes
administrativos e acadêmicos) no sentido de sensibilizá-los da importância do
preenchimento completo e legível dos dados, bem como capacitá-los nas normas e
rotinas de gestão de prontuários;
Implantar um processo de digitalização dos prontuários para facilitar a
acessibilidade dos servidores (equipes multidisciplinares) e reduzir o número de
extravios, armazenando-os em um ambiente virtual seguro;
Descrever normas e rotinas de armazenamento digital de prontuários no arquivo
central;
Adquirir e instalar scanners de alta resolução para o arquivo central;
46
Adquirir licença corporativa de ambiente virtual seguro (HD virtual/ cloud);
Promover treinamento do pessoal do arquivo central nas normas e rotinas de
armazenamento digital de prontuários;
Elaborar um mapa de endereçamento físico de prontuários no Arquivo Central;
Treinar o pessoal do arquivo central quanto ao mapeamento de endereçamento
físico de prontuários;
Criar um setor de Admissão e Alta que se responsabilize pelo controle de
duplicidades, orientação de portarias, revisão de prontuários, organização e
devolução dos prontuários ao Arquivo Central;
Adequar o espaço físico dos postos de enfermagem e determinar que os
prontuários dos pacientes internos sejam alocados nos próprios postos, e não em
salas de prescrição, para maior controle e segurança do prontuário nas alas de
internação.
Conforme indicado por Pidd (1998) e Venturi et al. (2005), as mudanças podem ser
categorizadas em estruturais, processuais e atitudinais. Sendo assim, como forma de
refinamento das atividades deste estágio, as mudanças foram divididas conforme o quadro:
Quadro 1 – Categorias das mudanças a serem implementadas
ESTRUTURAIS PROCEDIMENTAIS ATITUDINAIS
1
Adquirir e instalar
scanners de alta
resolução para o
arquivo central
Descrever normas e rotinas e
elaborar manuais operacionais
de alimentação e gestão de
prontuários (inclusive com
procedimento de cópias para
pacientes)
Promover treinamento com os
atores do processo (médicos,
enfermeiros, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas,
assistentes sociais, assistentes
administrativos e acadêmicos)
a fim de sensibilizá-los da
importância do preenchimento
completo e legível dos dados,
bem como capacitá-los nas
normas e rotinas de gestão de
prontuários.
47
2
Adquirir licença
corporativa de
ambiente virtual
seguro (HD
virtual/cloud/ GED)
Elaborar e realizar programas
de auditoria em alas do
hospital, de modo a identificar
as não-conformidades (NCs) e
pontuar os setores com basena
quantidade de NCs
encontradas
Promover treinamento do
pessoal do arquivo central nas
normas e rotinas de
armazenamento digital de
prontuários
3
Espaço adequado
dentro do Arquivo
Central para os alunos
pesquisarem os
prontuários sem que
haja necessidade de
retirá-los do local
Implantar um processo de
digitalização dos prontuários
para liberar espaço físico e
acelerar o trabalho dos
servidores e o atendimento
dos pacientes, armazenando-
os em um ambiente virtual
seguro
Treinar o pessoal do arquivo
central quanto ao mapeamento
de endereçamento físico de
prontuários
4
Celeridade na compra
de estantes e na
adequação da estrutura
física do Arquivo
Central
Descrever normas e rotinas de
armazenamento digital de
prontuários no arquivo central
-
5
Adequar espaço físico
dos postos de
enfermagem para
alocação dos
prontuários nesse
ambiente
Elaborar um mapa de
endereçamento físico de
prontuários no Arquivo
Central
-
6 -
Criar um setor de Admissão e
Alta que se responsabilize
pelo controle de duplicidades,
orientação de portarias,
revisão de prontuários,
organização e devolução dos
prontuários ao Arquivo
Central
-
Fonte: Elaborado pelo autor
48
4.1.7 Estágio 7 – Sugestão de Ações para Transformação da Situação Problemática.
Para o último estágio da aplicação da SSM neste estudo, foi recomendado à Equipe de
Aplicação que realizasse um detalhamento da implementação das ações elencadas no estágio
anterior. Desse modo, ficou entendido que tal detalhamento deveria ser em formato de plano
de ação, ou mesmo de um programa, com composto por diversos projetos que determinasse
sistemáticas e abordasse os contextos de melhoria na gestão de prontuários.
Para a realização desse estágio, foi apresentada pelo pesquisador a ferramenta MS
Project, recebida de forma unânime pela Equipe de Aplicação após uma avaliação sobre suas
funcionalidades e a adequação para os propósitos apresentados. A Figura 3 apresenta os
projetos estruturados com base nas mudanças selecionadas no Estágio 6, operacionalizadas
com o programa MS Project 2013.
Figura 3 – Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP (Estágio 7)
Fonte: Elaborada pelo autor
Conforme demonstrado na figura anterior, o plano de ação denominado Programa de
Melhorias na Gestão de Prontuários (PMGP/HUAC) foi concebido em quatro projetos e uma
etapa de conclusão (Encerramento Geral do PMGP), com início agendado para o início do
mês de abril de 2015 e término para meados do mês de dezembro de 2016 – portanto, com
duração total de aproximadamente 444 dias. Foram dimensionadas 1241 horas de trabalho,
distribuídas para uma comissão gestora de cinco membros, sendo um deles a diretora geral da
instituição e os demais por ela designados. Esta comissão é provisória e se destina apenas à
execução do PMGP. Seu caráter é de equipe de gestão do projeto, devendo haver um membro
líder para o acompanhamento da operacionalização dos projetos e suas fases.
É importante ressaltar que o dimensionamento das horas e dias de execução para cada
fase é considerado volátil e inconsistente neste trabalho, pois levou em consideração o
desempenho de outras comissões em outras atividades e projetos realizados na instituição e se
49
baseou nas incertezas quanto à confirmação do número de componentes da comissão gestora,
a ser definido pela diretoria geral do HUAC antes do início do PMGP. Caso a comissão de
cinco membros seja confirmada, esse grupo trabalhará de forma simultânea, em conjunto ou
separadamente, conforme as características particulares de cada projeto.
O detalhamento dos projetos é descrito a seguir, seguindo uma cronologia proposta,
como também a divisão em fases e etapas. Em outras palavras, os projetos são compostos por
fases, e estas, compostas por etapas, sendo cada uma delas a menor parte de uma fase.
As fases predecessoras foram identificadas pela coluna de Predecessoras da Estrutura
de Divisão de Trabalho (EDT), conforme a Figura 4. Esta coluna indica a ação que
obrigatoriamente precede aquela cujo código é exibido e que, portanto, deve ser executada
antes dela. Por exemplo: se a Fase 3 não puder ser executada antes que a 2, o código 2
aparecerá na coluna de Predecessoras de EDT em linha relativa à Fase 3. Ressalte-se que,
conforme a avaliação da Comissão de Execução do Programa, alguns projetos não requerem
projetos predecessores; sendo assim, não haverá necessidade de tal identificação na coluna
Predecessoras de EDT, podendo tal projeto ser executado a qualquer momento do Programa.
Figura 4 – Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários – PMGP – com coluna de
predecessoras EDT
Fonte: Elaborada pelo autor
4.1.7.1 Projeto 1 – Normas e Rotinas Operacionais de Gestão de Prontuários (NRGPs)
O projeto 1 do PMGP foi programado em 9 fases, conforme exposto na Figura 5.
Trata-se do maior projeto do PMGP em número de fases, no qual grande parte das
normatizações de gestão de prontuários será realizada.
50
Figura 5 – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) – Geral
Fonte: Elaborada pelo autor
O início do Projeto 1 se dá com a fase de validação de seu cronograma por parte da
Comissão de Execução do PMGP, conforme a figura 6.
Figura 6 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase
1
Fonte: Elaborada pelo autor
Fases de validação do cronograma de projetos foram programadas para todo o
Programa prevendo possíveis discrepâncias na disponibilidade de horário e de realização de
ações por parte dos membros da Comissão de Execução, considerando que não é praxe o
HUAC compor comissões cujos servidores se dediquem com exclusividade à realização de
suas ações e ao cumprimento de seus objetivos. Portanto, foi acordado entre a Equipe de
Aplicação que seria sensato prever a possibilidade de alteração do cronograma e sua
consequente adequação à realidade da Comissão de Execução. Como dito, tal Fase está
prevista para todos os projetos, com exceção do Encerramento do Programa.
Tão logo o cronograma seja ajustado e validado, a Comissão de Execução deverá dar
início à Fase 2 (Definição de Normas e Estrutura de Prontuários), ilustrada na Figura 7. Essa
fase se caracteriza pela descrição de como as informações contidas nos prontuários devem ser
dispostas, quais as cores da documentação e qual a sequência das categorias de informação ou
ordenamento de formulários. Em FIOCRUZ (1999), o ordenamento de pacientes atendidos no
51
serviço ambulatorial segue o seguinte padrão: Folha de Identificação (ambulatório),
Anamnese e Exames Físicos (ambulatório), Resultados de Exames (realizados em
ambulatório), Evoluções e Prescrições Médicas. Para atender os objetivos dessa fase, deve-se
observar a padronização de documentos e formulários a serem inseridos no prontuário,
atentando para a estrutura, a suficiência de campos de informações e o grau de
obrigatoriedade de seus preenchimentos, entre outros. Essa fase deverá ser executada de
forma conjunta e participativa, tanto pelos membros da comissão como por algum membro
convidado, conforme a importância de seus conhecimentos e sua expertise para os propósitos
do trabalho.
Figura 7 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase
2
Fonte: Elaborada pelo autor
As próximas quatro fases têm a mesma característica da anterior, considerando a
elaboração de NRGPs. Serão momentos dedicados à definição de padrões de trabalho,
manuais e protocolos. A Fase 3 (Definição de Normas de Preenchimento de Prontuários),
Figura 8, tem o objetivo de determinar a forma pela qual os registros estarão dispostos dentro
do prontuário. Por exemplo: de que forma os formulários deverão ser acomodados, como
devem ser preenchidos, quem é responsável pelo preenchimento e quais os momentos e locais
corretos para esse ato.
Figura 8 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase
3
52
Fonte: Elaborada pelo autor
A Fase 4 (Definição de Normas de Fluxos de Prontuários) se propõe a fazer o
mapeamento de fluxo ideal dos prontuários, conforme exposto na Figura 9. A saída de todo e
qualquer prontuário do setor de Arquivo Central deverá ser devidamente identificada, de
modo a facilitar o seu rastreamento. Para isso, deverão ser criados documentos de registro de
entrada e saída de prontuários que também tracem o caminho que eles devem percorrer na
instituição. Com esse monitoramento, pretende-se identificar os possíveis extravios e, a partir
dessa identificação, promover ações corretivas.
Essa etapa também é importante para facilitar o resgate dos prontuários em caso de
emergências, quando há a necessidade de pronta informação por parte das equipes de
assistência ao paciente, reduzindo os riscos de piora ou morte devido à rapidez no
atendimento. A elaboração de fluxogramas deverá, também, orientar os profissionais ligados à
assistência direta ao paciente, como a equipe de enfermagem dos postos das alas de
internação.
Figura 9 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase
4
Fonte: Elaborada pelo autor
A Definição de Normas de Segurança e Confidencialidade de Informações de
Prontuários (Fase 5) deve abordar tanto aspectos éticos e legais quanto organizacionais
(FIGURA 10). Sobre esses temas, existe considerável literatura, como o Código de Ética
Médica (CFM, 2010) e a Constituição da República Federativa do Brasil (BRASIL, 1988),
53
que se harmonizam na noção de que o paciente tem assegurado o acesso às informações
relativas ao seu tratamento. Essas questões devem ser debatidas e consideradas com o
objetivo de alinhar normas e procedimentos internos concernentes à segurança e à
confidencialidade das informações, critérios para a utilização de documentos (se referente a
estudo ou a questões judiciais), procedimentos de autenticações documentais, reconhecimento
da identidade dos pacientes e familiares para o acesso às informações etc.
Figura 10 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase
5
Fonte: Elaborada pelo autor
Após a definição das NRGPs, considerou-se a necessidade de os profissionais
envolvidos terem ciência dos padrões estabelecidos, para que haja uniformização operacional
em toda a força de trabalho. Com esse propósito, foi dimensionada a Fase 6 (Treinamento de
Profissionais nas NRGPs), conforme demonstrado pela Figura 11.
Figura 11 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase
6
Fonte: Elaborada pelo autor
54
Essa etapa consiste em elaborar um material de treinamento baseado em todas as
NRGPs definidas nas fases anteriores, com metodologia e linguagem acessíveis a todos os
níveis de profissionais envolvidos na prática. O material de treinamento pode ser composto de
apostilas, apresentações de slides, dinâmicas de grupo ou outros meios expositivos que
promovam a transmissão de informações e a construção de conhecimento. Após a definição
da metodologia e do material de apoio, caberá à comissão contatar todos os setores
envolvidos para estabelecer um cronograma de treinamento com base na disponibilidade dos
profissionais e em suas escalas de trabalho.
Com a identificação dos participantes, as turmas e horários serão divididos de forma a
atender os propósitos do treinamento. Após essa definição, caberá à comissão do PMGP
divulgar o cronograma, por meio de convocações pessoais protocoladas e de exposição em
quadros de aviso. Por fim, a Comissão de Execução deverá se responsabilizar pela execução
do treinamento, elegendo o facilitador e organizando toda a estrutura necessária.
Para verificar o aprendizado do conteúdo das NRGPs e avaliar a qualidade da
metodologia utilizada para a transmissão das informações e a construção do conhecimento
organizacional, a Equipe de Aplicação considerou a necessidade de um programa de
auditorias periódicas para as práticas em Gestão de Prontuários conforme orientado pela
ISO9001 da ABNT. Deste modo, foi criada, no PMGP, a fase de elaboração e execução de
um Programa de Auditorias Internas em NRGPs (Fase 7), Figura 12, com a qual se pudesse
identificar as Não-Conformidades (NCs) no arcabouço de normas e procedimentos
estabelecidos no início da Fase 1.
Figura 12 – PMGP – Projeto 1 (Normas e Rotinas de Gestão de Prontuários – NRGPs) - Fase
7
Fonte: Elaborada pelo autor
55
As auditorias internas devem ter como base tal arcabouço normativo e ser compostas
por indicadores que permitirão a avaliação e a pontuação dos setores envolvidos na gestão de
prontuários a partir do atendimento (ou não) das normas. O entendimento do conceito de Não-
Conformidade (NC) segue o que é preconizado pelo Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ)
da norma ISO9001, que prevê que “a organização deve aplicar métodos adequados para
monitoramento e, quando aplicável, para medição dos processos do sistema de gestão da
qualidade” (ABNT, 2000).
As auditorias internas em gestão de prontuários devem seguir um cronograma
estabelecido, comunicado previamente às equipes. Para o PMGP, foram inicialmente
previstos dois momentos de auditoria, em 14 dias, sendo recomendável que o ciclo de
auditorias seja constante, com periodicidade definida pela Comissão de Execução do
Programa.
Após a elaboração do programa de auditorias internas, a Comissão de Execução do
PMGP deverá elaborar a Capacitação de Auditores Internos em NRGPs, considerando os
indicadores e cronogramas elaborados nas etapas anteriores, criando o material para tal
capacitação e definindo a lista de profissionais (servidores ou terceirizados) para compor a
equipe de auditores internos, com base em seus perfis profissiográficos. Deve ser considerada
a possibilidade de os servidores e terceirizados elencados na lista não terem vivência em
processos de auditoria ou em sistemas de gestão da qualidade. Portanto, a capacitação deve ter
conteúdo de linguagem acessível e pragmático, focado em resultados.
Tão logo estejam concluídos o conteúdo do material de capacitação e a lista de
profissionais indicados a auditores internos, a Comissão de Execução do Projeto deverá se
responsabilizar pela convocação de tais profissionais para a capacitação destes com base no
referido cronograma. Do mesmo modo que na Fase 6 (Treinamento de Profissionais nas
NRGPs), a comissão coordenará a execução da capacitação, elegendo o facilitador e
organizando toda a estrutura necessária.
Como fechamento do Projeto 1 do PMGP, a Comissão de Execução deverá focar na
Elaboração do Relatório da Fase atentando para a descrição das etapas e ações, dificuldades
enfrentadas e êxitos alcançados, de forma que haja a possibilidade de aprendizado
organizacional com base documental das vivências. Estas etapas finais de cada projeto não
requerem detalhamentos de ações.
56
4.1.7.2 Projeto 2 – Digitalização de Prontuários com Base em Gestão Eletrônica de
Documentos (GED)
No intuito de contemplar mais uma demanda levantada no Estágio 6 da SSM, no qual
foram elencadas mudanças possíveis e desejáveis (como a necessidade de liberação de espaço
físico e de agilizar o trabalho dos servidores e o atendimento aos pacientes), o segundo
projeto do PMGP se foca na implantação de um sistema de digitalização de prontuários. Esse
sistema tem como objetivo facilitar o acesso aos registros por vários profissionais,
simultaneamente, garantido a segurança do fluxo e a integridade das informações. A Figura
13 mostra o Projeto 2 e suas respectivas etapas, cujo detalhamento será feito mais adiante.
Figura 13 – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) – Geral
Fonte: Elaborada pelo autor
Para esse projeto, considerou-se a possibilidade de um armazenamento tipo nuvem, ou
cloud computing, serviço que guarda dados na Internet de maneira que os usuários possam
acessá-los de forma rápida e a partir de qualquer lugar (SOUSA et al., 2009). Com discussões
mais aprofundadas sobre a legislação e a aplicação da digitalização de registros hospitalares,
chegou-se ao conceito de Gestão Eletrônica de Documentos (GED), que, segundo descrito no
Portal GED (2014), é uma gama de tecnologias utilizada para o gerenciamento documental
organizacional em forma digital. Conforme esse mesmo portal, a aplicação da GED é
também usada no processamento de prontuários hospitalares, como é o caso do Hospital do
Câncer de Barretos (FANTACCINI, 2008) e do Hospital Monte Sinai (CÉLULA, 2009).
Dentre as tecnologias relacionadas, destaca-se, para o este trabalho, a Document Imaging
(DI), que propicia a conversão de documentos do meio físico para o meio digital.
Segundo De Almeida et al. (2008), os Picture Archiving and Comunication Systems
(PACS) são sistemas computacionais dedicados a armazenagem, recuperação, distribuição e
apresentação de imagens, tendo no Digital Imaging and Communications in Medicine
57
(DICOM) o formato de armazenamento mais adequado para os propósitos de registros
médicos. Para a leitura remota dos documentos é necessário um software gerenciador, que
pode ser oferecido por diversos fornecedores no mercado, cabendo à Comissão de Execução
do PMGP, juntamente com a diretoria geral do HUAC, a definição de tal fornecedor –
seguindo as vias legais para o serviço público federal.
No contexto de gerenciamento digital de prontuários, o CFM orienta conforme a
resolução 1.821, de 11 de julho de 2007, que aprova o Manual de Certificação para Sistemas
de Registro Eletrônico em Saúde (CFM, 2007), autorizando a digitalização dos prontuários do
paciente. Para que isso ocorra, o referido conselho exige que os registros sejam controlados
por uma solução GED capaz de: 1) utilizar uma base de dados adequada para o
armazenamento dos arquivos; 2) fornecer organização que facilite o rastreamento e o acesso
aos documentos; 3) e obedecer aos requisitos dos Níveis 1 ou 2 de Garantia de Segurança
(NGS1/ NGS2) do manual de certificação citado. Abaixo, segue a íntegra do texto que
categoriza os NGS:
NGS1 – categoria constituída por S-RES que não contemplam o uso de
certificados digitais ICP-Brasil para assinatura digital das informações clínicas,
consequentemente, sem amparo para a eliminação do papel e com a necessidade
de impressão e aposição manuscrita da assinatura;
NGS2 – categoria constituída por S-RES que viabilizam a eliminação do
papel nos processos de registros de saúde. Para isso, especifica a utilização de
certificados digitais ICP-Brasil para os processos de assinatura e autenticação. Para
atingir o NGS2 é necessário que o S-RES atenda aos requisitos já descritos para o
NGS1 e apresente ainda total conformidade com os requisitos especificados para o
nível de garantia 2 (CFM., 2007).
Para este trabalho, o NGS1 é a categoria mais adequada à proposta de digitalização de
prontuários, uma vez que a utilização dos registros em papel não será substituída pela
modalidade eletrônica, mas apenas seu acesso se dará por meio digital.
Além dos aspectos legais acerca da aplicação de uma solução GED na gestão de
prontuários, é oportuno ressaltar que a solução para os problemas relacionados à consulta e à
alimentação de informações dos prontuários do HUAC estaria na implementação de um
sistema de prontuários eletrônicos abrangente, baseado em computador, e não
computadorizado – em outras palavras, um sistema no qual o prontuário tivesse concepção,
58
alimentação e checagem de forma eletrônica, e não apenas versões automatizadas do atual
registro em papel (STUMPF; FREITAS, 1997).
Todavia, com base na experiência e nas observações da Equipe de Aplicação da SSM
neste trabalho, concluiu-se que a organização do HUAC não é propícia, tanto tecnológica
quanto culturalmente, à radicalização que tal mudança oferece. Assim sendo, essa alternativa
provocaria conflitos com as orientações metodológicas da SSM no tocante à evocação de
mudanças desejáveis e viáveis, conforme prescrito em seu Estágio 6.
Diferentemente da implementação de um sistema de gestão de prontuários eletrônicos,
a digitalização não significa uma mudança radical na forma de operacionalizar a alimentação
dos registros hospitalares, mas apenas uma maneira de checar as informações, visto que a
proposta é de que a alimentação continue sendo realizada manualmente. Em um segundo
momento, entretanto, pode acontecer a aplicação de outras tecnologias de GED, tais como a
workflow/BPM, que gere os processos de alimentação e garante o tempo e o perfil
predefinidos para cada inserção de dados. A Equipe de Aplicação acredita que as mudanças
provocadas pela implantação de uma solução GED será salutar para a cultura organizacional
do hospital, no sentido de prepará-lo para uma futura implantação de prontuários eletrônicos.
Conforme previsto, a primeira fase elaborada para o Projeto 2 é a de validação de seu
cronograma, conforme demonstrado na figura 14. Apesar de essa etapa estar disposta em
primeira ordem, alterações ao longo da execução das ações são previstas em virtude dos
aspectos mencionados no início da descrição desta fase, em especial no que depende de
equipes parceiras alheias ao HUAC.
Figura 14 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -
Fase 1
Fonte: Elaboração do autor
Antes de dar início à digitalização dos prontuários, é necessário, primeiro, realizar um
Diagnóstico Situacional Atual das Operações do Arquivo Central (Fase 2), para conhecer com
mais profundidade a conjuntura real, mapear as etapas do processo de armazenamento físico
do setor e dimensionar o efetivo vigente para a execução dos trabalhos. A Projeção
Situacional Ideal para o Armazenamento Digital de Prontuários com base em GED (Fase 3)
59
será contemplada a partir da definição da aplicação (ou não) do Prontuário Essencial, também
chamado de Core Record.
Segue abaixo nas Figura 15 e 16 o detalhamento sequencial das fases supra
mencionadas.
Figura 15 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -
Fase 2
Fonte: Elaborada pelo autor
Figura 16 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -
Fase 3
Fonte: Elaborada pelo autor
Segundo Stumpf e Freitas (1997), existem situações irrelevantes que dizem respeito a
aspectos pontuais do período de internação e que podem ser suprimidas de um
acondicionamento prolongado. Segundo os autores, não há um consenso sobre a necessidade
de armazenar todos os documentos, sem exceção, por um longo período. Informações mais
relevantes, como sumário de baixa, anamnese, lista de problemas, prescrições e sumários de
60
alta, esses sim, devem fazer parte do prontuário tido como Essencial. Há a ressalva para que
os hospitais universitários deem atenção especial aos documentos que suprem a demanda da
pesquisa e do ensino.
Também é indispensável definir as reais necessidades de armazenamento e leitura dos
registros hospitalares – ou seja, quais documentos, de fato, demandam a digitalização? Depois
dessa definição, é preciso escolher um software gerenciador de documentos que atenda a
demanda de forma eficiente e eficaz.
Conforme já comentado, existem vários softwares dessa natureza no mercado, e cabe à
Comissão de Execução do PMGP fazer a coleta de informações sobre cada um deles. Sugere-
se agendar demonstrações com representantes comerciais para demonstrações à comissão.
Depois de conhecer o funcionamento dos softwares, é indicado descrever normas e rotinas de
armazenamento digital de prontuários, bem como avaliar o efetivo ideal para a execução e a
gestão das práticas.
A projeção da situação ideal também ajudará a dimensionar o Aparelhamento do
Arquivo Central para a Implantação de Armazenamento Digital com Base em GED (Fase 4).
O quantitativo e a especificação das máquinas (computadores e scanners) deverão ser
definidos com base no contato realizado com representantes de softwares de GED, na fase
anterior. Considera-se aqui a aplicação de um consenso prévio, que deverá ser confirmado
logo após a definição do software a ser utilizado.
A aquisição e a instalação dos equipamentos também serão realizadas depois dessa
definição e de acordo com as especificações requeridas.
Depois dessa projeção, os requisitos de conformidade da Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde/Conselho Federal de Medicina (SBIS/CFM), previstos em seu manual,
devem ser checados de modo a conferir segurança para o início do processo de auditoria e
certificação.
A figura 17, a seguir, demonstra a Fase 4 e suas etapas.
Figura 17 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) –
Fase
61
Fonte: Elaborada pelo autor
A Fase 5 (Certificação do Sistema de Gerenciamento Eletrônico de Documentos
(GED) conforme SBIS/CFM) deverá acontecer depois de checar e garantir o atendimento aos
requisitos predispostos pelo Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde SBIS/CFM. (CFM, 2007).
As etapas previstas para esta fase seguem o modelo de execução do processo de
certificação descrito no item 4.1 do referido manual (vide referências). Elas vão da solicitação
da certificação pela organização proponente até a emissão do certificado pela SBIS e sua
publicação, conforme detalhado nas Figuras 18 e 19, sendo a primeira a exposição do
diagrama de fluxo do processo e a segunda o detalhamento do sequencial da Fase 5.
Figura 18 – Processo de Certificação SBIS/CFM
62
Fonte: Conselho Federal de Medicina. (2007).
Figura 19 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -
Fase 5
Fonte: Elaborada pelo autor
Tão logo o processo de certificação tenha sido finalizado, é importante realizar uma
etapa de Treinamento de Servidores nas Normas e Rotinas de Gestão Eletrônica de
Prontuários (Fase 6). Essa fase seguirá o modelo descrito nas demais etapas que requerem
63
treinamento, com a elaboração de um manual, a definição de um cronograma e a execução do
treinamento proposto, como mostra a Figura 20, abaixo.
Figura 20 – PMGP – Projeto 2 (Prontuários em Gestão Eletrônica de Documentos - GED) -
Fase 6
Fonte: Elaborada pelo autor
O Projeto 2 do PMGP deverá ser concluído com a elaboração de um relatório de geral
do projeto, conforme previsto e justificado nas descrições gerais do Programa. Considera-se,
portanto, que o Projeto 2 seja, mesmo que não o mais importante do PMGP, o mais rico em
detalhes, que deverá exigir mais atenção. Nele, é preciso atender a questões legais e prazos de
execução, realizar estudo situacional/aprendizado organizacional e buscar a maturidade e a
excelência da gestão orçamentária.
4.1.7.3 Projeto 3 – Setor de Admissão e Alta
Esse projeto tem o objetivo de atender ao modelo conceitual elencado no estágio 4 da
aplicação da SSM, que se refere ao controle de abertura e fluxo de prontuários nos momentos
de admissão e alta médica. Nesse ponto, percebeu-se que prontuários têm sido extraviados e
alocados em locais inapropriados, chamados de “clandestinos” pela Equipe de Aplicação da
metodologia. Para sanear o problema, foi consensual a ideia de criação de um setor que se
responsabilizasse apenas pelas questões concernentes ao fluxo e à integridade dos prontuários,
antes mesmo que eles chegassem ao setor de Arquivo Central.
O setor de Admissão e Alta, conforme projetado, deverá ser responsável pelo controle
de casos de duplicidade na criação dos prontuários, garantido que apenas um único prontuário
seja aberto para cada paciente. Dessa forma, haverá redução dos riscos gerados por pacientes
com dois ou mais números de prontuários registrados. A incumbência da revisão de
prontuários também deverá ficar a cargo desse setor – substituindo a necessidade da comissão
64
de revisão de prontuários que já existe na instituição, mas é ineficaz, devido ao fato de os seus
membros não serem destacados apenas para tal tarefa, dividindo-a com outras atividades
técnicas. Tal responsabilidade também dá ao setor a possibilidade de prestar informações às
portarias do HUAC, auxiliando no controle de fluxos de pessoas.
No mesmo sentido, o setor de Admissão e Alta deverá atentar para a organização dos
prontuários e o seu encaminhamento ao setor de Faturamento e/ou ao Arquivo Central,
dependendo da situação. Considerando que a SSM se atém ao entendimento das
características que transformam a situação estudada em problemática, sugerindo soluções
possíveis (PIDD, 1996), não compete a tal estudo se debruçar sobre as minúcias processuais
das atividades propostas.
O Projeto 3 é organizado em quatro fases, conforme exposto na Figura 21:
Figura 21 – Projeto 3 (Setor de Admissão e Alta) – Geral
Fonte: Elaboração do autor
A primeira fase do projeto é referente à validação de seu cronograma, sendo assim,
padrão para todos os projetos do PMGP. A segunda fase está relacionada a Definição de
Diretrizes de Trabalho do Setor de Admissão e Alta , que tem como ação imprescindível a
criação do cadastro e do código de lotação do novo setor. Em seguida, a Comissão de
Execução do PMGP deverá elaborar o escopo e as reponsabilidades do setor, definindo suas
normas e rotinas. A partir desse conhecimento, será possível definir o quantitativo de pessoal,
a descrição dos cargos e o organograma do setor. Nesse ponto, a Comissão de Execução
realizará a seleção da equipe setorial e a informará à diretoria geral, para as devidas
aprovações, nomeações e publicação de portarias. Com a composição da equipe de trabalho
do setor, o treinamento nas normas e rotinas poderá ocorrer, com o material didático já
elaborado e confeccionado, bem como o cronograma de sua execução.
Na Figura 22 abaixo seguem as etapas da Fase 2.
Figura 22 – PMGP – Projeto 3 (Setor de Admissão e Alta) - Fase 2
65
Fonte: Elaborada pelo autor
As fases 3 e 4 do Projeto 3, por serem as últimas, se referem à produção de relatórios e
manuais, portanto, seguem o mesmo padrão das fases finais dos demais projetos.
4.1.7.4 Projeto 4 – Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem
Este projeto deve atender ao quesito referente à segurança e ao fluxo de prontuários.
Os prontuários cujos pacientes se encontram internados são atualmente alocados nas salas de
prescrição médica. É um espaço ocupado, na maior parte do tempo, por internos do curso de
medicina e médicos residentes.
Para essas pessoas, o acesso aos prontuários fica facilitado, por estarem próximos às
mesas de prescrição; por outro lado, não são somente os médicos residentes e os internos de
medicina que precisam dos prontuários de forma facilitada. Da forma como acontece na
atualidade, os demais profissionais e acadêmicos de outros cursos ficam impedidos ou com
restrições de acesso aos registros.
Ressalte-se que as salas de prescrição médica são, em muitas alas, pequenas para
comportar o número de internos de medicina, que têm o hábito de espalhar os prontuários
sobre a mesa. Dispostos de forma desordenada, os documentos podem ser trocados no
momento de anexar um registro – por exemplo, uma prescrição para determinado paciente
pode ir parar no prontuário de outro.
66
Além do risco de trocar os documentos, tal situação permite o descontrole de
prontuários quanto ao fluxo. Ou seja, haverá falha de segurança no caso de, deliberadamente,
alguém sair da sala com o prontuário sem que esse desvio seja identificado.
Para corrigir essa falha, o Projeto 4 propõe o controle do fluxo de prontuários pela
equipe do posto de enfermagem, que se mantém em atividade 24 horas por dia, podendo
administrar as saídas dos registros e definir o acesso a apenas um prontuário por vez. A figura
23 mostra o panorama geral do Projeto 4 com suas fases detalhadas.
Figura 23 – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem) – Geral
Fonte: Elaborada pelo autor
Além de promover a validação do cronograma, para que o projeto tenha início, é
também necessário realizar um estudo sobre as plantas baixas atuais dos locais propostos, no
sentido de assegurar sua viabilidade. Em outras palavras, deve haver uma Avaliação e
Viabilização do Espaço nos Postos de Enfermagem (Fase 2). Nesse estudo, os pontos
adequados onde deverão ser alocados os prontuários deverão ser minuciosamente
identificados. Visitas in loco aos postos de enfermagem são indicadas para checar o espaço
físico. Tão logo o escopo dessa mudança estrutural esteja definido, deve-se proceder à
execução das obras de reajuste do ambiente, conforme demonstrado na figura 23.
Figura 24 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem) - Fase 2
67
Fonte: Elaborada pelo autor
As mudanças estruturais dos postos de enfermagem para alocar os prontuários não são
suficientes para os propósitos deste projeto. Também são necessárias mudanças processuais,
uma vez que a equipe de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem deverá estar
alinhada quanto aos procedimentos operacionais dessa gestão. É sabido que cada ala tem uma
dinâmica própria, portanto, é preciso que cada posto de enfermagem tenha normas adequadas
a sua realidade. Assim, a Comissão de Execução do PMGP deverá criar e definir as normas de
liberação de prontuários nesses locais.
Depois de mudanças na estrutura e no desenho dos procedimentos em relação à nova
atribuição, as equipes dos postos de enfermagem devem estar preparadas para atender as
normas prescritas. Para tanto, se faz necessário um treinamento tanto nos procedimentos
quanto no uso dos novos instrumentos de registro de fluxo de prontuários. E, para que se
garanta a efetividade do treinamento realizado, é importante contar com uma fase de
aplicação de Auditorias para Avaliação da Fase 3, com a definição de indicadores e a fixação
de um cronograma de auditorias de acordo com as equipes dos postos de enfermagem e a
coordenação de enfermagem do HUAC.
Finalmente, para conclusão do Projeto 4, e de acordo com o previsto para o PMGP, a
Comissão de Execução deverá elaborar um relatório geral do projeto, que dará subsídios a
discussões e avaliações sobre o andamento do Programa. Esse relatório deverá ser compilado
junto com os demais, compondo o histórico do PMGP.
Segue abaixo nas figuras 25 e 26 o detalhamento das Fases 3 e 4 do Projeto 4.
Figura 25 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem) - Fase 3
68
Fonte: Elaborada pelo autor
Figura 26 – PMGP – Projeto 4 (Alocação de Prontuários nos Postos de Enfermagem) - Fase 4
Fonte: Elaborada pelo autor
4.1.7.5 Encerramento Geral do Projeto
O encerramento geral do projeto não é um projeto propriamente, mas sim uma etapa
de fechamento dos trabalhos. Seu foco é a compilação dos relatórios de todas as fases e das
avaliações do Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários do HUAC. Tal compilação
deverá dar origem ao relatório geral do PMGP, com análises gráficas de sua evolução,
produtividade e efetividade. Esse documento deverá ser entregue à Diretoria Executiva do
HUAC bem como ao Conselho Deliberativo da instituição (CONDEL), para que seus dados e
69
relatos históricos sejam usados como ferramenta de aprendizado e crescimento
organizacional, como mostra a Figura 27.
Figura 27 – Encerramento Geral do PMGP
Fonte: Elaborada pelo autor
70
5 APROFUNDAMENTOS DAS QUESTÕES DO PMGP
Ao analisar as características deste estudo, percebe-se que as competências e os
conceitos da RDC36/2013 para o trabalho dos Núcleos de Segurança do Paciente podem ser
aplicados à gestão de prontuários do HUAC. Nesse contexto, constatou-se que a perspectiva
metodológica da SSM deu mais eficiência à realização dos objetivos desta dissertação.
Contudo, antes de fazer um cruzamento entre o que prescreve a RDC36/2013 e a
realidade da gestão de prontuários do HUAC, é importante dissertar sobre as características de
tal realidade e seus possíveis desdobramentos no âmbito não só da gestão pública, mas
também das noções de gestão organizacional, de forma mais abrangente. Assim, a seção de
Aprofundamentos das Questões do PMGP se divide em duas partes: a primeira discorre
acerca das considerações feitas pela Equipe de Aplicação da metodologia no Estágio 1, em
que o propósito é a exploração da situação problemática, bem como sobre as oportunidades de
melhoria identificadas; e a segunda busca mostrar como alguns objetivos inseridos na
RDC36/2013 podem ser atendidos.
Em virtude de a SSM ser uma metodologia caracterizada pela construção do
conhecimento e aprendizado organizacional, como também por possibilitar o surgimento de
diversas temáticas transversais, outros estudos são citados neste capítulo de
Aprofundamentos. Além disso, alguns dados referentes às práticas do HUAC para
atendimento aos objetivos do PSP não foram identificadas ao longo da aplicação da
metodologia, mas sim, quando as questões de melhoria foram confrontadas com tais objetivos
e por isso também são citadas nesse capítulo do trabalho.
5.1 Análise da Percepção da Equipe de Aplicação Frente à Situação Real de Possíveis
Ações de Melhoria.
O HUAC é carente em processos definidos de forma sistemática, conforme ficou claro
em menções da Equipe de Aplicação sobre a estrutura organizacional. Segundo os relatos
dessa equipe (vide ANEXOS), a estrutura organizacional do hospital é “desorganizada, não
baseada em protocolos” e há “ausência de processos/ações estruturadas”. Também não há
clareza quanto à responsabilidade de cada setor, equipe e servidor: existem “várias pessoa
[sic] para confeccionar os prontuário [sic], vários local [sic] que faz o prontuário”. Essa
prática torna confusa a execução das atividades e provoca uma falha sistêmica, elevando o
potencial de risco para os pacientes, seja em qual setor for, uma vez que as informações
71
contidas nos prontuários têm importância para diversos setores do serviço de saúde. Nesse
contexto, as ações propostas no Projeto 1 (definição de normas e rotinas de gestão de
prontuários) são tidas como possíveis melhorias para tais questões.
Ao apontar a necessidade de criação do Setor de Admissão e Alta, que estaria
responsável pela revisão dos prontuários, a Equipe de Aplicação deduz que as atividades da
Comissão de Revisão de Prontuários, já existente no HUAC, não estão sendo efetivas –
provavelmente, pela não exclusividade de seus membros nesse serviço. Portanto, pensar a
criação de um setor focado no controle da abertura, fluxo, encaminhamento e revisão de
prontuários seria uma opção viável para muitas das demandas apresentadas no Estágio 1.
Em relação ao clima organizacional, chama atenção a observação sobre o
“comprometimento quanto a [sic] devolução dos prontuários por parte dos servidores”. As
características até então apresentadas em relação à gestão de prontuários no HUAC levam a
concluir que a cultura organizacional da instituição é desajustada e conflitante. De forma
abrangente, pode-se dizer que “a cultura com a construção do significado social e normativo,
possibilita que um grupo se fortaleça ou se desintegre”. (PIRES; MACÊDO, 2006) Assim, a
cultura organizacional traz a noção de unidade e adaptação das pessoas ao ambiente no qual
estão inseridas.
Nas palavras dos referidos teóricos, avalia-se que o poder da cultura é transformador.
Uma organização que não tem cultura definida permite que os valores e missões individuais
se sobreponham à harmonização entre os modelos mentais de seus profissionais, o que é
comprometedor para o trabalho em grupo. Uma organização aculturada dá margem ao
conflito entre esses modelos mentais, por não haver fatores balizadores. Com isso, o clima
organizacional se torna cada vez menos favorável ao cumprimento das atividades. (PIRES;
MACÊDO, 2006)
Ainda sobre a cultura organizacional, Pires e Macêdo (2006) ressaltam que as
organizações têm seus fins – e, para atingi-los, necessitam de pessoas em interação
harmoniosa. Portanto, por não ter ainda identificado sua cultura (missão, visão e valores), o
HUAC sofre consequências no tocante ao seu clima organizacional, permitindo que as
divergências atitudinais entre seus profissionais sejam evidenciadas no contexto das relações
de trabalho.
De acordo com os relatos da Equipe de Aplicação, a falta de comprometimento na
devolução dos prontuários mostra que os profissionais do HUAC priorizam objetivos e
interesses próprios em detrimento de um pensamento sistêmico, que abarque toda a
instituição. No exemplo citado, vale considerar que o costume de não devolver os prontuários
72
ao seu devido lugar (a prateleira das salas de prescrição ou o Arquivo Central), nasce de uma
atitude negligente que ignora a importância do trabalho de todos os profissionais que podem
se valer dos documentos inseridos nos prontuários. Se a própria instituição, por meio de sua
gestão maior, não procura embasar seus propósitos e definir sua cultura, o servidor não irá
fazê-lo por conta própria. Da forma como acontece, a situação dá abertura para que, por meio
de fracas tentativas, os servidores busquem uma padronização com base em crenças, valores e
aspirações particulares.
Tais conflitos de interesse se traduzem em outra evidência elencada pela Equipe de
Aplicação. As observações “funcionários pouco motivados e insatisfeitos com a política de
trabalho” e “situações conflitantes entre setores devido [sic] questões burocráticas” foram
citadas na Exploração da Situação Problema como uma característica funcional e de clima
organizacional. Aqui, cita-se Herzberg (1968), que postula a Teoria dos Dois Fatores, também
conhecida como Teoria Motivação-Higiene. Nela, o estudioso considera que a motivação e a
insatisfação no trabalho são categorias fatoriais distintas, sendo a insatisfação gerada por
fatores por ele chamados de “higiênicos” – ou seja, uma vez que são atendidos, não geram
insatisfação nos trabalhadores em seu ambiente laboral.
É coerente, portanto, confrontar a “política e administração da organização” de
Herzberg (1968) com os relatos da situação real aqui mencionados. A partir desse paralelo, é
compreensível que a percepção de funcionários insatisfeitos no HUAC tenha sido apresentada
logo no Estágio 1 da SSM, uma vez que a instituição não dispõe de uma política
organizacional definida. Em adição, como lembrado pelo teórico, além da política
organizacional, a Teoria dos Dois Fatores traz como componentes do grupo de fatores
higiênicos as relações humanas e de liderança. Em relação a esses itens, a Equipe de
Aplicação trouxe questões inerentes à Comunicação e aos Fluxos de Autoridade.
Conforme os relatos da Equipe de Aplicação, “não existe um sistema de autoridade”,
por isso os acessos aos prontuários são facilitados por meio de influências ou afinidades.
Nesse caso específico, é perceptível que a gestão de liderança do HUAC precisa ser vista com
mais acuidade pela alta administração da instituição. Acredita-se que a experiência da
aplicação do PGMP enfatize essa necessidade e alavanque ações específicas para a formação
e a manutenção de líderes.
No Anexo D, o relato de que há “pouca comunicação entre os setores envolvidos”
com a gestão de prontuários, bem como o de preponderância da “comunicação informal” e
“falta de meios que facilitem a comunicação” de modo institucional ou formal, também
chamam atenção. Ao considerar que o prontuário é um “acervo documental do paciente,
73
organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados médicos prestados, assim como todas
as informações, exames, procedimentos e quaisquer documentos pertinentes a essa
assistência” (PRESTES JR.; RANGEL, 2007), é possível dizer que se trata de um instrumento
de comunicação entre as equipes multidisciplinares do hospital. Nesse sentido, os Projetos 1 e
2, que se referem à normatização e à disponibilização dos prontuários em meio digital, são
tidos como agentes de melhorias para a comunicação técnica institucional.
A identificação da gestão de prontuários como uma situação problemática sob a ótica
da SSM é uma evidência de que existem oportunidades de melhorias nesse contexto. Portanto,
é pertinente que este trabalho também seja considerado uma ação colaborativa para a
comunicação formal da instituição. Não há, entretanto, a pretensão de apontar este trabalho
como absoluto no tocante às melhorias na comunicação institucional do HUAC, de forma que
contemple o objetivo de comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre
serviços de saúde, previsto pela Anvisa e destacado no início desta sessão.
No que se refere a atividades e decisões formais e informais, a Equipe de Aplicação
selecionou dois pontos: 1) a insatisfação de profissionais de enfermagem com o recebimento
do prontuário – e seu repasse ao médico; 2) a retirada de documentos que compõem o
prontuário sem autorização. Essas questões estão relacionadas com a forma sistemática
requerida pela Anvisa para a gestão de riscos nos serviços de saúde e são contempladas neste
trabalho por meio da proposta do PMGP, referente ao Estágio 7 da aplicação da SSM. O
referido Programa é composto por projetos com elaboração de regras e normas evidenciadas
(Projetos 1 e 3).
Outro depoimento coletado pela Equipe de Aplicação diz que o médico faz o registro
na folha de evolução, sem anexá-lo ao prontuário, o que prejudica o paciente (ANEXO C).
Possivelmente, esse seja o caso de resolução mais difícil até aqui, visto que se trata de uma
característica de muitos profissionais médicos em relação às instruções de trabalho e aos
registros completos e legíveis. Outro agravante é o “uso de abreviações pela equipe de saúde
não padronizada pela instituição”, que aumenta o sentimento de insegurança entre os
profissionais que precisam das informações dos prontuários.
O tópico “identificação de prontuários (leito e enfermaria) não padronizada pela
instituição” se refere às lacunas deixadas nas folhas de rosto e de evolução dos prontuários.
Essa é uma questão crônica, que deve ser avaliada com base em duas indagações: 1) essa
falha é inerente à atividade acadêmica no HUAC, durante a qual os internos e estagiários têm
pouco tempo para a demanda das evoluções; ou 2) o problema decorre de negligência docente
quanto à exigência do correto preenchimento das informações? Há, ainda, a percepção de que
74
a ficha de identificação do paciente é anexada ao prontuário com dados incompletos,
principalmente com ausência do número do cartão do SUS, o que provoca o retrabalho. Tais
problemas também podem ser resolvidos com a execução dos projetos 1 e 3 do PMGP.
O acúmulo de prontuários nas salas de prescrição médica é outro item da situação
problemática. Como justificativa para tal fenômeno, um dos depoimentos colhidos pela
Equipe de Aplicação salientou que “os residentes recolhem os prontuários para a visita
médica (de preceptoria)7 durante o turno da manhã, o que dificulta o acesso da equipe a esse
instrumento”. Essa questão gerencial parece ter origem na noção cultural de autoridade e
exclusividade médica sobre as demais profissões da área da saúde, prática que vai de encontro
ao conceito do trabalho transdisciplinar e à noção da complexidade entre os saberes no campo
da saúde. Conforme Morin (2005), considerar um objeto complexo é também considerar sua
característica de abrangência sistêmica.
A transdiciplinaridade, por sua vez, se reveste de características integrativas entre
disciplinas de um campo particular – que, neste caso, é a saúde humana – e tem uma única
finalidade: a horizontalidade. Ou seja, a relação de poder entre as disciplinas não segue uma
hierarquia no saber, detalhe que a diferencia do conceito de interdisciplinaridade. (ALMEIDA
FILHO, 1997). Considerando esses fatores, pode-se ver coerência na execução do Projeto 4
como ação de melhoria para esses problemas, tendo em vista que se propõe a socializar o
acesso aos prontuários de forma sistemática para todos os profissionais.
Duas últimas observações devem ser feitas com base nos depoimentos colhidos: a
primeira, refere-se à falta de continuidade de ações por parte das novas gestões; a segunda,
salienta a falha na comunicação das decisões do Conselho Deliberativo (CONDEL). Sobre a
primeira, o que se entende é que não há, no HUAC, avaliação dos projetos em andamento
quando uma nova diretoria toma posse. As gestões não têm o hábito de executar ações com
base em projetos detalhados e bem definidos, o que as impede de gerenciar sua atuação com
periodicidade e reavaliar a viabilidade, executabilidade e clareza das necessidades da
instituição. Devido à ausência de registros gerenciais, as gestões posteriores não têm
relatórios suficientes para subsidiar continuidade (ou não) dessas ações.
Entende-se que as ações e projetos de uma organização devem ter planejamento
estratégico, para que ela não se limite a resolver questões de caráter paliativo – ou, como se
diz na linguagem popular, a “apagar incêndios” – e a impulsione ao desenvolvimento. Para
Mintzberg et al. (2010), a estratégia tem várias vantagens: 1) tem o papel fundamental de
7 A visita de preceptoria é aquela que acontece em hospitais escola em que há o atendimento do profissional
médico acompanhado de estudantes para fins de discussão do caso e explicações práticas das enfermidades.
75
determinar a direção como forma de mapear o curso de uma organização, para que ela se faça
unida e coerente em seus propósitos e ambiente; 2) sem ela, as pessoas tendem a concentrar
seus esforços em direções diferentes, promovendo a instauração do caos; 3) como definidora
da organização, a estratégia permite que as pessoas se sintam parte de uma equipe distinta,
compreendendo suas nuances; e 4) ela se faz necessária para reduzir a ambiguidade e pôr
ordem no ambiente, facilitando o fluir das ações.
Nesse sentido, a definição de um planejamento estratégico é imprescindível ao
HUAC. Dentre outras benesses, permite que as gestões subsequentes entendam o caminho
traçado e definido pela organização e percebam a importância dos objetivos para subsidiar a
tomada de decisões em prol da continuidade de suas ações.
A implementação desse planejamento estratégico é coerente com a gestão de
prontuários do HUAC, considerando que o seu setor de Registro Hospitalar desenvolve um
trabalho cujo sentido se perde logo depois que os números são consolidados. Os dados de
abertura, fechamento e extravio de prontuários não são utilizados como suporte para o
aprendizado organizacional – ou seja, não servem como indicadores de acompanhamento de
uma gestão focada em resultados, que identifique oportunidades de melhorias.
Por fim, antes de nos debruçarmos sobre a falta de comunicação do CONDEL, é
oportuno lembrar que a má comunicação é uma falha crônica no HUAC. Além de a
instituição não contar com um veículo de comunicação oficial, os murais espalhados pelos
principais corredores do prédio não contemplam as comunicações oficiais de forma maciça.
Essa lacuna é propícia à criação de boatos e de informações distorcidas, além de promover a
sensação de insegurança entre os servidores, uma vez que não se sabe ao certo o que a alta
direção está projetando e decidindo para o futuro.
A informação e os processos de comunicação sempre estiveram presentes na
evolução das estratégias empresariais e na própria evolução das organizações. Por
isso, hoje, muito mais do que em épocas passadas, torna-se necessário entender a
complexidade que envolve a informação e os processos comunicacionais na gestão
estratégica das organizações (CARDOSO, 2006, p.1125).
Cardoso (2006) ressalta que os processos comunicativos são prática inerente a
qualquer organização. As perspectivas comunicacionais estratégicas ampliam a ótica para o
trabalho, as relações internas e os processos de interação com os públicos interno e externo.
São, portanto, um componente primordial das organizações, assim como o próprio
76
planejamento estratégico, uma vez que o conceito de comunicação organizacional não está
atrelado a apenas um setor ou departamento, mas a toda a organização. É salutar, portanto,
focar em canais de comunicação que permitam compartilhar ideias e atitudes e que informem,
de forma eficaz e eficiente, os rumos da organização.
5.2 Atendimento dos Objetivos do PSP pelas Práticas Atuais e Melhorias Possíveis ou já
Iniciadas.
A seguir, faz-se importante resgatar os objetivos do PSP citados pela RDC36, pois
devem ser indicados e confrontados com as atividades e propostas de melhoria desenvolvidas
neste trabalho. Uma vez que tais objetivos, já citados no Referencial Teórico, se referem aos
requisitos da Anvisa quanto à qualidade em gestão de risco e segurança do paciente, pode-se
identificar não apenas relações, mas discrepâncias entre tais objetivos e o que é, de fato,
realizado no HUAC. Toma-se como base o Estágio 1 da SSM, no qual foram explorados
componentes da situação problema sob diversos aspectos. Sobre as discrepâncias, este
trabalho buscou apresentar possibilidades de melhoria de acordo com o que foi proposto pela
metodologia aplicada, a saber:
a) Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no
serviço de saúde, de forma sistemática.
Esse objetivo é atendido pela SSM, que se propõe a melhorar o conhecimento sobre
determinada situação problemática – no caso deste estudo, a gestão de prontuários do HUAC.
A gestão de prontuários em um hospital requer alto nível qualitativo, que atenda itens como
acessibilidade, bom armazenamento e recuperação dos registros, acurácia e precisão das
informações. (STUMPF; FREITAS, 1997)
A forma como a gestão de prontuários é realizada em um serviço de saúde é, por
conseguinte, essencial para o gerenciamento do risco ao paciente. Os estágios de exploração e
expressão da situação problemática da SSM, atrelados à elaboração e comparação de modelos
conceituais com a realidade (que correspondem aos estágios 1, 2, 4 e 5 da metodologia)
atendem a uma parte do objetivo da RDC36.
A parte de monitoramento e comunicação se realiza a partir da aplicação dos
Estágios 6 e 7 da metodologia, ao catalogar mudanças possíveis e desejáveis (Estágio 6) e
sugerir ações que as executem (Estágio 7). O mesmo acontece em relação à proposta de
77
composição de relatórios de conclusão (de cada Projeto e geral) e à realização de auditorias no
PMGP, que compõem o produto específico do Estágio 7 da SSM.
b) Identificação do paciente.
Neste trabalho, há questões relacionadas à importância do preenchimento adequado
dos dados do paciente. Nesse intuito, foi previsto, no PMGP, uma fase para normatizar o
preenchimento de prontuários (Fase 3 do Projeto 1), para garantir que as informações sejam
inseridas de forma completa e legível. O descuido em relação às informações
sociodemográficas, como idade, data de nascimento e número de carteira de identidade,
podem causar confusão entre pacientes homônimos. Há ainda o cuidado com a duplicidade de
prontuários, o que promove incertezas quanto ao histórico do paciente.
Conforme alertado por Silva (2010), se o paciente não apresentar um documento de
identificação, pode ocasionar duplicidade de prontuário. Por exemplo, pode haver dois
registros para uma mesma pessoa, cujo nome foi escrito, em cada um, com grafias diferentes,
como Ataíde e Athayde, conforme exposto pela autora.
Foi observado que, no segundo semestre de 2014, o NSP, com apoio da Comissão de
Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) do HUAC, tentou implantar pulseiras de
identificação para todos os pacientes das alas de internação. Todavia, em virtude da falta de
normatização da prática e a devida fiscalização, o Núcleo encontrou forte resistência por parte
dos profissionais de enfermagem na colocação das pulseiras.
Para tanto, este trabalho sugere, além da normatização do uso de pulseiras de
identificação, duas medidas importantes: a definição de normas de preenchimento de
prontuários, que corresponde à Fase 3 do Projeto 1 do PMGP, e a criação do Setor de
Admissão e Alta, de acordo com o Projeto 3 do mesmo Programa – esse setor, conforme
proposto, teria a função de abrir e controlar os prontuários de pacientes internados ou de
atendimentos ambulatoriais, ativos ou inativos. Para efetivar os propósitos do Setor de
Admissão e Alta, é imperioso pensar e planejar as diretrizes setoriais, como o conteúdo das
normas de fluxo de prontuários.
c) Segurança cirúrgica
Pelo que se percebeu até agora, a clareza das informações é imprescindível para o
sucesso das atividades realizadas em uma instituição hospitalar, em especial quando essa
atividade é cirúrgica. Nesse caso, as atenções tendem a ser redobradas, em virtude dos riscos
naturais decorrentes dessa operação. Segundo Prestes e Rangel (2007), as informações
78
contidas no prontuário do paciente dão subsídios para os procedimentos cirúrgicos, portanto, a
clareza e a acuidade dessas informações são indispensáveis para o sucesso do procedimento.
Foi identificado com a equipe de enfermagem do centro cirúrgico do HUAC que existe o
procedimento de check-list cirúrgico nos momentos que antecedem o procedimento
operatório de cada paciente, sendo esta, uma prática em prol da segurança do paciente. Em
relação a outras melhorias, este estudo indica a revisão de prontuários que está prevista no
PMGP (sob a responsabilidade do Setor de Admissão e Alta – Projeto 3), o que garantiria a
completude e a inteligibilidade das informações. Também está previsto o acesso remoto a
prontuários digitalizados (Projeto 2), que permitirá, a toda a equipe cirúrgica, o acesso rápido
e garantido à informações pré-operatórias.
d) Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, sangue e
hemocomponentes.
As informações referentes a esse objetivo constam no prontuário do paciente. Se
estiverem desconexas, inacessíveis ou inapropriadas, poderão causar danos irreversíveis – ou
até mesmo a morte. As fichas de prescrição são itens que compõem o prontuário, portanto,
sua organização e seu preenchimento estão previstos no Projeto 1 do PMGP, mais
especificamente nas Fases 2 e 3, que abordam a definição de normas de estrutura e de
prontuários, respectivamente. A prescrição de medicamentos, sangue e hemocomponentes é o
início de um processo que culmina no seu uso e na sua administração. Antes, é recomendável
lembrar que o diagnóstico é uma ação que antecede a prescrição; assim, a certeza diagnóstica
é determinante.
Este trabalho buscou contemplar a implantação de processos padronizados e a
criação de uma cultura preocupada com a segurança do paciente. Não há uma determinação
da diretoria geral para que os procedimentos administrativos do HUAC sigam um padrão, e
isso não se refere apenas a processos administrativos e de apoio, mas a processos burocráticos
e documentais dos setores da assistência. Observa-se que a ausência de tal cultura
procedimental propicia brechas que são, em muitas vezes, raízes de eventos adversos,
principalmente relacionados ao uso e administração de medicamentos, sangue e
hemocomponentes.
A proposta de digitalização de prontuários por meio de Gerenciamento Eletrônico de
Documentos (GED) poderá aumentar a segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos, sangue e hemocomponentes, por propiciar rápida comunicação entre os
diversos setores do hospital. Os benefícios poderão ser avaliados no momento em que
79
profissionais de campos distintos (alas de internação, laboratórios, farmácias, bancos de
sangue e demais), precisem, de forma quase concomitante, de informações sobre um mesmo
paciente. Em casos assim, a integridade das informações que darão respaldo à prescrição
estará garantida, uma vez que se encontrará em ambiente digital seguro. Vale lembrar que o
conteúdo dos prontuários digitais será sempre avaliado por uma equipe especialmente
dedicada e treinada (Setor de Admissão e Alta) e estará livre de desgaste físico e extravios.
e) Prevenção de quedas dos pacientes
A queda de pacientes pode ser evitada não apenas pela observação comportamental
do paciente, mas pelas informações acerca de suas condições de deambulação e movimentos
voluntários que promovam risco de queda. Essas informações são registradas pela equipe
multidisciplinar de saúde no prontuário. De acordo com Diccini et al. (2008), há alguns
fatores que se destacam entre os que oferecem risco de queda para o paciente, como: idade
menor de cinco e maior de 65 anos; comprometimento sensorial; alterações no nível de
consciência; incontinência vesical/intestinal; presença de doenças crônicas, como Acidentes
Vasculares Cerebrais (AVCs), osteoporoses e anemias; e ocorrência prévia de quedas. Esses
sinais característicos precisam estar registrados de forma adequada, para que os membros da
equipe multidisciplinar e da enfermagem façam o monitoramento correto.
Conforme mencionado pelas autoras, a ocorrência prévia de quedas é um indicador
importante para esse evento adverso. As condições que levaram um paciente a sofrer uma
queda podem ainda estar presentes, já que tais eventos não têm apenas uma causa aparente.
Podem ser decorrentes da patologia, dos traços de personalidade do paciente ou das
características do ambiente físico onde o paciente se encontra. Com todas essas
possibilidades, o tempo da identificação e análise da causa raiz pode ser longo o suficiente
para uma nova ocorrência (DICCINI et al., 2008).
Percebe-se, então, que este estudo também atende à prevenção de quedas dos
pacientes, uma vez que se compromete com a comunicação entre profissionais (a ser
detalhado mais adiante) e também com a sistematização e clareza dos registros, seguidos de
treinamentos e auditorias periódicas. A elaboração de um Programa de Auditorias Internas em
NRGPs se alinha com os procedimentos operacionais e indicadores do Protocolo para
Prevenção de Quedas do Ministério da Saúde, aprovado pela portaria 2092, de 24 de setembro
de 2013, sendo tal protocolo parte integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP) e associado à referida portaria, conforme seu artigo segundo. O Protocolo em
Prevenção de Quedas tem como finalidade a redução de quedas por meio da implantação de
80
medidas que assegurem o cuidado multiprofissional e promovam a educação não apenas de
pacientes e familiares, mas também dos profissionais envolvidos diretamente na assistência.
Entre os procedimentos operacionais indicados nesse protocolo, destacam-se, para
este estudo: a avaliação do paciente em relação ao risco de quedas, no momento de sua
admissão; a orientação aos pacientes, familiares e acompanhantes acerca de medidas
preventivas, com a distribuição de material informativo; e a reavaliação diária do risco de
quedas, a fim de alertar a todos sobre a possibilidade. Tais procedimentos devem estar
registrados em prontuário.
A avaliação inicial da possibilidade de risco de quedas pode ser realizada no Pronto
Atendimento, com o suporte e a cooperação do Setor de Admissão e Alta, proposto pelo
PMGP. Assim, os cuidados acontecerão no momento em que o paciente entrar na ala de
internação, antes mesmo de acontecer o primeiro evento adverso.
A orientação aos pacientes, familiares e acompanhantes é um procedimento que
reforça a importância da avaliação inicial. Também é recomendável que o prontuário, além de
conter registros referentes à possibilidade de quedas, seja utilizado pela equipe de ala para
repassar informações sobre esses riscos aos demais profissionais, com data, hora e ciência do
paciente ou responsável.
Por fim, a reavaliação diária do risco de queda deve ser registrada nas fichas de
evolução de cada especialidade, seja ela médica, psicológica ou de enfermagem, entre outras
– lembrando que as fichas de evolução são seções componentes do prontuário do paciente, de
acordo com FIOCRUZ (1999). Dessa forma, a equipe poderá ter informações suficientes para
procedimentos medicamentosos e gerais.
Este trabalho teve a preocupação de oferecer uma alternativa para o perfeito
preenchimento das fichas de evolução, por meio da definição de normas de preenchimento de
prontuários (Fase 3 do Projeto 1 do PMGP). Outra preocupação diz respeito ao aprendizado e
à adaptação dos profissionais nas referidas normas, além do treinamento e da elaboração de
programa de auditorias, que correspondem à Fase 7 do Projeto 1 e Fase 4 do Projeto 4 do
PMGP.
f) Prevenção de úlceras por pressão
As úlceras por pressão (também conhecidas como UPPs, úlceras de decúbito ou, mais
vulgarmente, escaras) são lesões que ocorrem, geralmente, sobre uma proeminência óssea,
ocasionadas por pressão ou fricção, em pacientes submetidos a longos períodos de internação,
considerados grupo de risco (WADA et al., 2012). “No Brasil, a incidência e prevalência de
81
úlceras por pressão são semelhantes às relatadas pela literatura mundial, com incidência de
39,8% em pacientes de risco internados em hospital universitário”. (ROGENSKI; SANTOS,
2005, apud WADA et al., 2012). Para os autores, os fatores de risco das UPPs podem ser
categorizados por intrínsecos e extrínsecos, sendo os primeiros relacionados a questões
inerentes às condições orgânicas do paciente, e os segundos, referentes às características
ambientais onde o paciente se encontra – portanto, externos ao paciente.
As medidas tomadas para a prevenção das UPPs são consideradas pouco dispendiosas
e operacionalmente simples, consistindo basicamente na mudança de decúbito8, o que evita
movimentos que causem fricção ou cisalhamento da pele, bem como o contato com a
umidade local, fezes e urina. Para implantar esse tratamento preventivo, é preciso registrar,
com precisão, o dia e o horário da mudança de decúbito, com informações sobre o estado do
paciente. Assim, o acompanhamento sistemático da equipe de assistência ganhará em
qualidade. Foi identificado que a instituição faz uso de relógio sinalizador de
reposicionamento. Todavia, esta ação foi adotada há apenas poucos meses e que ainda sofre
com resistências da equipe de enfermagem para seu devido funcionamento.
Nesse sentido, as sugestões apontadas pelo PMGP sobre as normas de preenchimento
de prontuários (Fase 3 do Projeto 1), em combinação com o disposto sobre a alocação dos
prontuários nos postos de enfermagem (Projeto 4), contribuem para que as informações
estejam acessíveis aos responsáveis pela execução das mudanças de decúbito, conforme o
detalhamento da fase na sessão de resultados deste trabalho. Da mesma forma, a digitalização
de prontuários (Projeto 2 do PMGP) tem a característica de agilizar a comunicação entre a
equipe de plantonistas e os profissionais que estejam fora do hospital, como também entre
serviços de saúde, o que facilita a identificação do problema e agiliza o tratamento.
g) Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de
saúde.
Na gestão de riscos e promoção de segurança do paciente, a comunicação é uma
ferramenta imprescindível para a identificação da causa raiz dos eventos adversos. Nesse
sentido, é preciso haver alinhamento da linguagem entre os profissionais de saúde, e por isso
este trabalho contempla a definição de termos únicos e regras comunicativas desde o início da
aplicação da metodologia.
8 Mudança do posicionamento e acomodação do paciente ao leito.
82
Ao reunir profissionais de diversas áreas do HUAC para discutir a percepção de cada
um sobre a gestão de prontuários da instituição, percebeu-se que esses documentos não
tinham uniformidade em relação aos nomes dos espaços físicos, serviços, responsabilidades e
fluxos operacionais. Houve momentos, durante a construção dos estágios da SSM, em que foi
necessário pausar as discussões para buscar um alinhamento conceitual, do contrário, as
informações não seriam compreendidas.
Ao longo da execução dos estágios da SSM, novos reajustes na nomenclatura foram
realizados, ação que está associada ao Estágio 7 da Metodologia (criação do PGMP),
responsável pela elaboração de normativas para atividades previstas no Programa. Dessa
forma, acredita-se que este trabalho tenha contribuição para a padronização da comunicação
nos processos que envolvem a gestão de prontuários.
h) Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral.
A importância do cuidado nutricional é muitas vezes negligenciada nos serviços de
saúde, principalmente da esfera pública. Um estudo realizado em oito hospitais públicos por
De Seta et al. (2010) identificou fragilidades no cuidado nutricional hospitalar, entre as quais,
uma que se referia ao registro das atividades nutricionais. Segundo as pesquisadoras, em 93%
dos prontuários não havia registros do estado nutricional na admissão, de avaliação
nutricional dos pacientes em terapia nutricional, nem tampouco na interação entre drogas e
nutrientes – o que, segundo elas, pode ocasionar deficiências importantes no paciente. O
mesmo estudo constatou, ao revisar os prontuários, que havia escassez de registro sobre a
condição nutricional diária dos pacientes, inclusive com evoluções nutricionais e
intercorrências.
Como em outras especialidades, o HUAC enfrenta escassez de profissionais em
nutrição, o que impede que os procedimentos sejam realizados conforme o desejável. Além
disso, conforme identificado nos estágios de aplicação da SSM, há a necessidade de organizar
os prontuários em termos de sessões e, como no estudo citado no parágrafo anterior, averiguar
a existência de informações referentes ao serviço de nutrição. Para tanto, a implantação do
Setor de Admissão e Alta, prevista neste estudo, seria uma resposta a essa necessidade, já que
uma das atribuições desse setor é a revisão de prontuários. Tal setor identificaria com mais
rigor o volume e a qualidade dos registros vindos do Serviço de Nutrição do HUAC – e seria
oportuno considerar a participação de um profissional capacitado para a identificação dessas
informações.
83
A resolução da Anvisa RDC nº 63, de 6 de julho de 2000, traz as atribuições gerais das
Equipes Multidisciplinares de Terapia Nutricional (EMTNs). Destacam-se: 1) assegurar
condições adequadas de indicação, prescrição, conservação, transporte e administração,
controle clínico e laboratorial e avaliação final da Terapia Nutricional Enteral (TNE), visando
obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos; 2) estabelecer protocolos de
avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da TNE; e 3) documentar
todos os resultados do controle e da avaliação da TNE visando a garantia da sua qualidade.
Percebe-se, portanto, que as orientações da RDC 63/00 estão em harmonia com a boa
qualidade no trabalho de gestão de prontuários. (ANVISA, 2000).
As atribuições das EMTNs requerem um modelo de gestão informacional que garanta
a comunicação clara e efetiva entre os membros das equipes multidisciplinares. Também
demandam o estabelecimento de protocolos, condições adequadas de prescrição e
documentação dos resultados e avaliações. Tais características estão em consonância com o
que propõe as Fases 2 e 3 do Projeto 1 (Normas e Rotinas Operacionais de Gestão de
Prontuários), bem como no Projeto 4, que diz respeito à alocação de prontuários nos postos de
enfermagem para que, pela facilitação do acesso dos demais profissionais aos instrumentos de
registro hospitalar, os apontamentos da equipe de nutricionistas sejam feitos.
i) Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada.
Prestar informações sobre o estado de saúde do paciente e os procedimentos a que ele
está submetido, tanto aos seus familiares quanto a ele mesmo, é uma ação prevista por lei.
Segundo Gauderer (1998, p. 75):
[...] o paciente tem direito a uma ficha clínica, folha médica, registro médico ou
similar. É seu direito exigir este documento. É claro que isso se estende a toda
equipe de profissionais de saúde, da enfermeira ao psicólogo, do odontólogo ao
assistente social.
O autor se vale do alerta do Código de Ética Médica, nos artigos 87 e 889, que obriga o
médico a elaborar um prontuário legível para cada paciente, bem como a dar acesso aos
documentos a ele relacionados, sem se negar a fornecer cópia quando assim for solicitado ou
a dar explicações ao paciente sobre a compreensão do conteúdo do prontuário – a não ser
quando essas informações acarretem em risco ao próprio paciente ou a terceiros. Pois “a
ignorância permite o abuso, a subjugação, o domínio, a exploração e a estagnação. A
9 Os artigos 87 e 88 se referem à versão atualizada do Código de Ética Médica (2010). Os artigos citados na obra
citada (GAUDERER, 1998) são os 69 e 70, todavia, a versão atualizada não perde a essência de seu conteúdo.
84
informação, o conhecimento, cria, perpetua relações democráticas, abertas e flexíveis”
(GAUDERER, 1998).
A importância da participação do paciente e dos familiares na assistência prestada foi
identificada no Estágio 1 da SSM, quando acontece a exploração da situação problemática. A
Equipe de Aplicação da metodologia identificou que os servidores não passam as informações
de forma coesa, clara e objetiva. Dessa forma, o paciente não entende as informações que os
profissionais tentam transmitir – e que são valiosas para o seu bem estar.
Ressalte-se que no Estágio 3, no qual são elaboradas as definições sucintas de sistemas
relevantes, representadas pelo acrônimo CATOWE, os pacientes são considerados clientes.
Portanto, como clientes, são importantes para o HUAC enquanto receptores de seus serviços.
Contudo, ao longo do processo, não foi identificada qualquer prática de avaliação quanto à
satisfação dos usuários em relação aos serviços prestados pela instituição.
Ao considerar que, na alínea g do Estágio 1, são encontrados tópicos relativos a
prontuários incompletos (falta a descrição de cirurgias; folhas de sala e anestesia fora da
conformidade; fichas com espaços em branco; desorganização quanto à ordem dos fatos;
escrita incompreensível; informações com erros e mal corrigidas), pode-se inferir que os
pacientes e seus representantes teriam dificuldades para entender esses documentos, pois eles
não responderiam satisfatoriamente às suas indagações. Ao mesmo tempo, acredita-se que, se
houvesse um acompanhamento mais ativo por parte dos pacientes e seus representantes, o
registro inteligível das informações seria naturalmente cobrado. Esta hipótese, contudo, é
enfraquecida ao se considerar os aspectos culturais e o nível educacional dos pacientes do
serviço público de saúde.
j) Promoção do ambiente seguro.
Pode-se dizer que o ambiente seguro é o resultado de uma conjuntura de fatores. Neste
estudo, são tratados diversos pontos que ajudam a promover um ambiente considerado seguro.
A preocupação geral é indicar oportunidades de melhoria para que, por meio do ambiente
seguro, os riscos ao paciente possam ser reduzidos ao máximo.
Os aspectos documentais e gerenciais aqui tratados foram trabalhados tendo a
segurança do paciente como foco. A SSM permitiu que dados acerca do ambiente hospitalar
fossem identificados no Estágio 3 (estabelecimento de definições sucintas dos sistemas
relevantes), quando as restrições ambientais foram definidas. A Equipe de Aplicação levou
em consideração aspectos relativos à gestão, às práticas operacionais e às perspectivas
ambientais, e não somente ao ambiente físico.
85
No tocante ao ambiente físico, foram citados os pontos “alocação setorial de
prontuários inadequada” e “estrutura física do arquivo central inadequada”. O PMGP (Estágio
7 da SSM), responde a tais questões nos Projetos 2 e 4, que correspondem, respectivamente,
ao processo de digitalização dos prontuários com base em GED e à alocação dos prontuários
nos postos de enfermagem. A característica do Projeto 2 é promover espaço de
armazenamento físico dos prontuários por meio da transformação de papéis em arquivos
digitais, guardados em nuvem. A do Projeto 4 é organizar o ambiente no qual os prontuários
são alocados, por meio da criação de espaços acessíveis a todos os profissionais da equipe
multidisciplinar.
Outros pontos ressaltados nas restrições ambientais foram: “má gestão financeira para
obtenção de recursos apropriados para a gestão de prontuários”; “falta de revisão e aplicação
de normas e rotinas”; “desconhecimento de conceitualização de prontuário e regras de
manuseio”; e “inadequação na confecção do prontuário”. Desses pontos, percebe-se que um
deles se refere ao gerenciamento de outro setor, o Financeiro, mas que tem ligação direta com
a gestão de prontuários, assim como todo e qualquer setor da organização. Outros dois se
referem a aspectos de normatização e operação das atividades. Uma vez que as rotinas
estejam normatizadas e bem prescritas, é sensato que a confecção de prontuários seja
padronizada e adequada a modelos que visem a proatividade e a redução de riscos. Estas
questões são atendidas no Projeto 1 do PMGP, mais especificamente nas Fases de 2 a 5, que
se relacionam com a definição de normas de estrutura, preenchimento, fluxo, segurança e
confidencialidade de prontuários, nas Fases 6 e 7.
Acredita-se que este trabalho contemple satisfatoriamente questões referentes à
adequação para um ambiente seguro – algo que depende não apenas de estrutura física, mas
da forma como as práticas são executadas dentro desse espaço. Ou seja, o arcabouço físico
precisa estar adequado à redução de danos, porém, é primordial que o profissional que o
ocupa esteja treinado para minimizar os riscos de acidentes e eventos adversos.
O Quadro 2 traz uma síntese da primeira parte dos Aprofundamentos do PMGP, que
se refere a análise da percepção da equipe de aplicação frente à situação real e possíveis ações
de melhoria:
Quadro 2 – Síntese da Primeira Parte dos Aprofundamentos do PMGP
PRIMEIRA PARTE
PERCEPÇÃO EQUIPE AÇÕES DE MELHORIA
86
“Estrutura organizacional desorganizada, não
baseada em protocolos” Execução do Projeto 1 - NRGPs
“Ausência de processos/ ações estruturadas”
“Falta de clareza quanto à responsabilidade
de cada setor, equipe e servidor”
Execução do Projeto 3 – Setor de Admissão
e Alta
“Comprometimento quanto a devolução dos
prontuários por parte dos servidores”
Implantação do Planejamento Estratégico
(alinhamento da cultura)
“Funcionários pouco motivados e
insatisfeitos coma política de trabalho”
“Situações conflitantes entre setores devido
questões burocráticas”
“Não existe um sistema de autoridade”
Ações específicas para formação e
manutenção de líderes a partir da
experiência da execução do PMGP
“Pouca comunicação entre os setores
envolvidos” Execução do Projeto 2 – Prontuários em
Gestão Eletrônica de Documentos (GED) “Falta de meios que facilitem a comunicação”
“Insatisfação de profissionais de enfermagem
com o recebimento do prontuário e seu
repasse ao médico” Execução do Projeto 1 – NRGPs
Execução do Projeto 3 – Setor de Admissão
e Alta
“Retirada de documentos que compõem o
prontuário sem autorização”
“Identificação de prontuários (leito e
enfermaria) não padronizada pela instituição”
“Os residentes recolhem os prontuários para a
visita médica durante o turno da manhã, o
que dificulta o acesso da equipe a esse
instrumento”
Execução do Projeto 4 – Alocação de
Prontuários nos Postos de Enfermagem
Fonte: Elaborado pelo autor
87
O Quadro 3 demonstra uma síntese da segunda parte dos Aprofundamentos do PMGP,
que se refere ao atendimento dos objetivos do PSP pelas práticas atuais e melhorias possíveis
ou já iniciadas:
Quadro 3 – Síntese da Segunda Parte dos Aprofundamentos do PMGP
SEGUNDA PARTE
OBJETIVOS DO PSP PRÁTICAS ATUAIS MELHORIAS
Identificação, análise,
avaliação, monitoramento e
comunicação dos riscos no
serviço de saúde, de forma
sistemática
Não atendem a completude
do objetivo
- Aplicação da SSM: Realização
de estágios e de exploração e
expressão da situação
problemática;
Elaboração e comparação de
modelos conceituais com a
realidade;
Identificação de mudanças
possíveis e desejáveis e sugestão
de ações que as executem.
- Produção de relatórios e
auditorias sugeridos pelo PMGP.
Identificação do paciente
- Resistência quanto à
implantação de pulseiras
de identificação;
- Informações
sóciodemográficas
insuficientes
- Execução do Projeto 1 –
NRGPs;
- Execução do Projeto 3 – Setor
de Admissão e Alta.
Segurança cirúrgica Realização de checklist
cirúrgico
- Execução do Projeto 2 –
Prontuários em Gestão Eletrônica
de Documentos (GED);
- Execução do Projeto 3 – Setor
de Admissão e Alta.
Segurança na prescrição,
uso e administração de
medicamentos, sangue e
hemocomponentes
- Nenhuma prática
normatizada de segurança
identificada;
- Fichas de prescrição
incompletas
- Execução do Projeto 1 – NRGPs
(especificamente Fases 2 e 3);
- Execução do Projeto 2 –
Prontuários em Gestão Eletrônica
de Documentos (GED);
- Execução do Projeto 3 – Setor
de Admissão e Alta.
Prevenção de quedas dos
pacientes
- Nenhuma prática
normatizada de segurança
identificada
- Execução da Fase 7 do Projeto 1
(Programa de Auditorias Internas
em NRGPs) em consonância com
o Protocolo em Prevenção de
88
Quedas do Ministério da Saúde –
ANVISA;
- Atuação do Setor de Admissão e
Alta (Projeto 3 do PMGP) na
avaliação inicial de risco de
quedas.
Prevenção de úlceras por
pressão
- Resistência à utilização
de relógio sinalizador de
reposicionamento
- Execução do Projeto 1 – NRGPs
(Fase 3)
- Execução do Projeto 2
- Execução do Projeto 4
Comunicação efetiva entre
profissionais do serviço de
saúde e entre serviços de
saúde
- Nenhuma prática
normatizada de segurança
identificada;
- Falta de uniformidade e
alinhamento quanto a
nomes de espaços físicos,
serviços, responsabilidades
e fluxos operacionais
Reajustes de nomenclaturas
necessárias para a realização do
Estágio 7 da SSM (Criação do
PMGP)
Segurança nas terapias
nutricionais enteral e
parenteral
- Nenhuma prática
normatizada de segurança
identificada
- Execução da resolução da
Anvisa (RDC 63);
- Execução do Projeto 1
(especificamente Fases 2 e 3);
- Execução do Projeto 4.
Estimular a participação do
paciente e dos familiares na
assistência prestada
- Nenhuma prática
normatizada de segurança
identificada
- Importância para as condições
de pacientes e familiares na
categoria de Clientes, conforme
indicado no Estágio 3 da SSM;
- Execução do Projeto 1 (facilitar
compreensão e acesso).
Promoção do ambiente
seguro
- Alocação setorial de
prontuários inadequada;
- Estrutura física do
arquivo central
inadequada;
- Má gestão financeira
para a obtenção de
recursos apropriados para
a gestão de prontuários;
- Falta de revisão e
aplicação de normas e
rotinas;
- Desconhecimento de
- Execução do Projeto 1;
- Execução do Projeto 2;
- Execução do Projeto 4.
89
conceitualização de
prontuário e regras de
manuseio;
- Inadequação na
confecção do prontuário.
Fonte: Elaborado pelo autor
90
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para finalizar este trabalho, serão avaliados o seu atendimento aos objetivos propostos
e as limitações e oportunidades para estudos que promovam a continuidade e a expansão dos
conhecimentos aqui construídos. Antes disso, porém, se faz necessário aferir a relevância
deste estudo para o contexto social e científico no âmbito da oferta de serviços de saúde no
Brasil.
Relevância Social e Científica
As atividades e reflexões realizadas ao longo deste estudo permitiram construir
conhecimentos e aprendizados sobre o Hospital Universitário Alcides Carneiro que servirão
de base a pesquisas futuras e trarão melhor entendimento para as ações que deverão ser postas
em prática no presente. Além disso, a aplicação da SSM, conforme as peculiaridades de seus
propósitos, alargou a percepção dos profissionais sobre a instituição e deu oportunidade aos
seus participantes de ter experiências analíticas mais acuradas em relação aos processos
gerenciais de prontuários e também à identificação de oportunidades de melhorias.
Trabalhos com essa característica contribuem para a capacitação dos gestores e o
desenvolvimento organizacional de uma instituição, abrindo novas perspectivas para o
manejo de situações problemáticas, como foi o caso da gestão de prontuários do HUAC. Seus
desdobramentos influenciam a busca da excelência em gestão por meio da cultura
organizacional e a melhoria nos serviços prestados à sociedade, com mudanças atitudinais e
comportamentais gradativas, focadas no pensamento sistêmico e no bem comum.
A percepção da importância deste trabalho pela alta direção do hospital poderá auxiliar
na definição de estratégias relevantes à organização da instituição e voltadas à segurança do
paciente, por meio da excelência na criação e manuseio de seus registros hospitalares. Não é
demais lembrar que o HUAC tem a responsabilidade de hospital escola, o que lhe impele à
inserção de mecanismos educacionais no planejamento estratégico e à promoção de
intercâmbio com a academia para a aplicação de práticas acadêmicas voltadas à gestão de
prontuários.
Atendimento aos Objetivos
91
Os objetivos específicos deste estudo foram: 1) conhecer como é a gestão de risco
aplicada pela Divisão de Registro Hospitalar/SAME no HUAC; 2) evidenciar, entre os
profissionais responsáveis pela alimentação e manipulação de prontuários, práticas que
condigam com a cultura de segurança; e 3) identificar boas práticas de funcionamento na
gestão de prontuários.
Observou-se que o SAME enfrenta dificuldades na implantação de ações voltadas ao
conceito de gestão de risco conforme entendido pela Anvisa. Não há aplicação sistêmica e
contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação,
comunicação e controle de riscos e eventos adversos, o que prejudica a coerência e a
fidedignidade dos registros hospitalares. A pesquisa apresentou diversas causas para tais
dificuldades, entre as quais, a falta de empoderamento do SAME quanto à definição de
normas, regras e fiscalização das práticas relacionadas à gestão de prontuários. Outras
possíveis causas são o desconhecimento, por parte da coordenação do referido setor, das
práticas de gestão de risco (como o intercâmbio de informações, ou comunicação
organizacional, entre a Gerência de Risco e os demais setores do HUAC) como também a
indefinição quanto a uma cultura organizacional voltada para as sistemáticas de excelência em
gestão hospitalar.
Por esses motivos, conforme as averiguações da Equipe de Aplicação da SSM, não
foram encontradas características plausíveis condizentes com a cultura de segurança nas
práticas de alimentação e manuseio de prontuários por parte dos profissionais do HUAC –
constatação que responde aos dois primeiros objetivos específicos elencados. Percebe-se,
contudo, que há preocupação da coordenação da Divisão de Registro Hospitalar/SAME
quanto ao desenvolvimento da gestão de prontuários na organização.
As boas práticas de funcionamento dos serviços de saúde, conforme já exposto, se
definem como elementos garantidores de padrões de qualidade. Neste trabalho, tais padrões se
traduzem no atendimento aos objetivos mencionados no artigo oitavo da Resolução Colegiada
da Anvisa, RDC36/2013, por meio da execução do Plano de Segurança do Paciente (PSP).
Assim, diversas oportunidades de melhoria foram listadas, principalmente na segunda parte
da seção de Aprofundamentos do PMGP, quando se avalia a realização dos objetivos do PSP
pelas práticas atuais. Em linhas gerais, percebeu-se que o modo pelo qual o HUAC tem gerido
seus prontuários é insuficiente para atender às boas práticas de funcionamento tal como
preveem os padrões da Anvisa. Assim, é preciso dar atenção às oportunidades de melhoria
92
catalogadas neste estudo. Mesmo que não sejam todas aplicáveis na íntegra, deve-se buscar
um ajustamento dos padrões esperados.
O objetivo geral deste estudo foi elaborar um programa para a promoção de
melhorias na gestão de prontuários no HUAC no intuito de garantir a qualidade da gestão de
risco nesse serviço hospitalar. O Programa de Melhorias na Gestão de Prontuários, seus
projetos, fases de execução e análises foram concebidas em prol da construção de padrões de
qualidade em nome da segurança do paciente, da saúde humana, da integridade profissional e
do meio ambiente e, por fim, da imagem institucional do hospital.
Limitações e Oportunidades de Novos Estudos
Em princípio, é importante ressaltar, como fator dificultador para este estudo, a falta
de valorização da formação de uma cultura de segurança no HUAC. Conforme exposto na
RDC36, a cultura de segurança é um conjunto de valores, atitudes, competências e
comportamentos que orientam os profissionais ao comprometimento com a gestão da saúde e
da segurança. Por vezes, ao longo das reuniões da Equipe de Aplicação, houve problemas em
relação ao comparecimento e à permanência de alguns membros, devido a tarefas adjacentes e
responsabilidades setoriais. Embora todos confirmassem a participação nas reuniões, que
eram de conhecimento da alta direção e das coordenações setoriais, os cancelamentos foram
constantes. Apesar dessa dificuldade, os resultados e o exercício de reflexão e aprendizado
(não apenas para os envolvidos, mas para todo o HUAC) não ficaram comprometidos.
O propósito principal deste trabalho foi identificar oportunidades de melhorias por
meio da compreensão sistemática de uma situação tida como problemática, que é a gestão de
prontuários no HUAC. Portanto, não houve a pretensão de aplicação instrumental ou
metodológica para a solução da referida situação. Sendo assim, essa é característica limitadora
do estudo, que poderá ser suprida em estudos posteriores – quiçá, com a execução do PMGP
na mesma instituição, tendo em vista que os dados aqui coletados são imbuídos de
peculiaridades do HUAC; ou seja, podem contribuir apenas como referência ou suporte para
estudos em outras instituições.
Por fim, este estudo tem uma gama de possíveis desdobramentos e possibilidades de
aprofundamento em diversas questões. Na seção de Aprofundamentos das Questões do
PMGP, foram expostas temáticas transversais que, ainda sob a égide da segurança do paciente
em registros hospitalares, podem ser mais bem exploradas, como, por exemplo, os objetivos
do PSP, que, um a um, geram riquezas exploratórias incomensuráveis. Entretanto, não foi
93
pretensão deste estudo realizar tal aprofundamento, limitando-se à exposição das
possibilidades práticas relacionadas à gestão de prontuários e a salientar a importância de
registros e documentos. Portanto, é oportuno enfatizar que o vasto arcabouço de
potencialidades de trabalhos nessa área não se encerra com este trabalho, que apenas contribui
para que outros estudos sejam elaborados e executados em prol da segurança dos pacientes e
da redução de riscos nos serviços de saúde brasileiros.
94
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100
ANEXO A – DESCRIÇÃO INICIAL DA DEMANDA PELA
COORDENADORA DO SAME
101
102
ANEXO B – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA
PROFISSIONAL DO FATURAMENTO
103
ANEXO C – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELO
CHEFE DO ARQUIVO CENTRAL
104
ANEXO D – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA
COORDENADORA ADJUNTA DE ENFERMAGEM
105
106
ANEXO E – EXPLORAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA PELA
COORDENADORA DO SAME
107
ANEXO F – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELA PROFISSIONAL DO
FATURAMENTO
108
ANEXO G – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELA COORDENADORA
DO SAME
109
ANEXO H – ELABORAÇÃO DA FIGURA RICA PELO CHEFE DO
ARQUIVO CENTRAL
110
ANEXO I – FIGURA RICA DEFINITIVA