Annales de pathologie (2008) 28, 253—260

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

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VIE DES SOCIÉTÉS

Projet Pathologie 2008�

Disponible sur Internet le 3

Avant-propos

S’adressant aux pathologistes et aux partenaires institution-nels, ce projet vise à structurer la réflexion sur les mesuresprofessionnelles à prendre en anatomie et cytologie patholo-giques (ACP)1 à court et moyen terme. Il cherche à replacerl’ACP francaise dans une dynamique de performance etde progrès, à même de répondre aux défis scientifiqueset économiques auxquels est confrontée la médecinemoderne.

Il aborde l’organisation de l’ACP en terme de moyenshumains, techniques et matériels. Porté par toutes les asso-ciations représentatives de la spécialité2, il résulte de leurexpérience professionnelle, de leur implication dans desactions d’intérêt général et d’une concertation collégialeétroite.

� Contacts• Jean-Pierre Bellocq jean-pierre.bellocq@chru-strasbourg.fr• Jean-Francois Fléjou jean-francois.flejou@sat.ap-hop-paris.fr• Michel Guiu pathologie.66@wanadoo.fr

1 Anatomie et cytologie pathologiques est le terme officiel enFrance où elle est familièrement appelée « anapath », pathologieétant la dénomination internationale.

2 Association pour le développement de l’informatique en cyto-

0242-6498/$ — see front matterdoi:10.1016/j.annpat.2008.06.011

2008

Bon nombre des demandes exprimées dans ce pro-jet ne sont pas nouvelles, car les pathologistes signalentdepuis plusieurs années un déséquilibre entre leur pra-tique réelle et la pratique recommandée, que ce soitdans le domaine du diagnostic, de l’enseignement, dela formation continue ou de la recherche et développe-ment. Le moment est venu de les réexposer dans leurensemble en les actualisant et de les compléter de pro-positions nouvelles couvrant tout le champ d’action de laspécialité.

Ce document dresse un constat et émet des propositions.En cela, il offre un cadre de travail qui appelle à la concerta-tion pour la prise de mesures concrètes. La profession estimeen effet indispensable d’anticiper les ajustements néces-saires car une gestion « au fil de l’eau » serait préjudiciableà la spécialité et au service rendu au malade.

logie et anatomie pathologiques (ADICAP), Association francaised’assurance qualité en anatomie pathologique (AFAQAP), Divisionfrancaise de l’académie internationale de pathologie (AIP), Asso-ciation francaise des internes en anatomie pathologique (AFIAP),Collège national des pathologistes des hôpitaux généraux (CNPHG),Collège universitaire francais des pathologistes (CUFP), Fédérationdes centres de regroupement informatique et statistique en anato-mie pathologique (CRISAP), Société francaise de cytologie clinique(SFCC), Société francaise de pathologie (SFP), Syndicat des méde-cins pathologistes francais (SMPF).Le texte a également recu l’approbation de la sous-section du Col-lège national des universités (CNU).

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’ACP — Quelques mots clés

’ACP a pour mission de poser des diagnostics de maladies àartir de prélèvements cellulaires ou tissulaires et de fournirux cliniciens des informations pronostiques et prédictivese la réponse thérapeutique, respectueuses des besoinsédicaux* et tenant compte des réalités économiques**.*à savoir justifiées, adaptées, de qualité, rapides, en un

ot efficaces ; **à savoir efficientes3

L’ACP est une spécialité médicale au carrefour de la cli-ique, de la chirurgie, de l’imagerie, de la biologie et de laecherche. Axée sur le diagnostic lésionnel morphologique,lle exerce un rôle pivot dans la chaîne des soins.

Les médecins pathologistes sont fortement impliquésans les diagnostics, le pronostic et les indications thérapeu-iques, notamment mais pas uniquement en cancérologie. Ilsont un passage indispensable pour affirmer le diagnostic deancer.

L’ACP se sert des connaissances fondamentales’anatomie, d’histologie et de cytologie normales poureconnaître des anomalies morphologiques macroscopiquest microscopiques liées à la maladie. Elle s’appuie sures techniques de dissection, de chimie, d’histochimie,’immunohistochimie, de cytogénétique et de biologieoléculaire pour identifier dans les cellules ou les tissuses anomalies jusqu’à l’échelle moléculaire.

Le médecin pathologiste prend des décisions médicales àartir d’actes techniques complexes, peu automatisables ethaute valeur ajoutée. Les conséquences sont majeures,

umaines pour le patient (diagnostic de cancer) et éco-

omiques pour la collectivité4. La qualité des soins enancérologie passe par la qualité du diagnostic ACP.

Mots clés : cellules, tissus, prélèvement, lésion, mor-hologie, diagnostic, pronostic, décisions thérapeutiques,ancérologie, interdisciplinarité, anatomie, histologie,ytologie, immunohistochimie, cytogénétique, biologieoléculaire, gènes, protéines, ressources biologiques.

’ACP en France

n recense en métropole 1436 médecins spécialistes en ACPt 485 structures :730 salariés exercent en secteur public ou semi-public etsont répartis dans 177 structures (64 en CHU, 80 en CHG,20 en CLCC, huit en hôpitaux des armées, cinq en PSPH).706 médecins libéraux sont répartis dans 308 structuresprivées. 95 % exercent en cabinet médical et 5 % en labora-toire ; 11 % sont en secteur 2. Parmi ces 706 ACP libéraux,134 exercent une partie de leur activité en tant que sala-riés en centre hospitalier.

Une telle répartition à 50/50 fait de la France un des pays’Europe où la part du secteur libéral est la plus forte (avec’Allemagne, la Belgique et la Suisse).

3 La performance d’une prestation s’apprécie selon deux axes :’efficacité de la prestation, à savoir la réponse apportée au besoinu client, et l’efficience, à savoir la bonne utilisation des ressourcesngagées pour apporter cette réponse.4 Un ganglion métastatique engage le coût d’une chimiothérapieomplémentaire dans le cancer du sein ou du côlon, un test Her2ositif dans le cancer du sein entraîne un coût de 56 000 D par an,ne marge chirurgicale prostatique positive conduit à une radio-hérapie complémentaire. Inversement, une simple biopsie peutermettre de déterminer d’emblée l’origine d’une métastase.

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Vie Des Sociétés

La répartition géographique des ACP est inégale sur leerritoire, avec des régions mieux pourvues (Île de France,ACA) et des régions faiblement pourvues (Picardie, Bour-ogne, Nord — Pas-de-Calais), dans un rapport maximal de,5.

L’âge moyen des pathologistes est élevé (50 ans) et’effectif des pathologistes aura diminué de 50 % à l’horizon020 (en comparaison, le nombre total de médecins en acti-ité baissera de 9,4 % entre 2006 et 2025).

Parts de l’activité ACP : environ un tiers en secteurublic, deux tiers en secteur libéral. 89 % des pathologistesont restés attachés au secteur 1 conventionné. L’activitée cytopathologie de dépistage du cancer du col uté-in est faible en secteur hospitalier et forte en secteuribéral.

En 2005, le coût annuel total de l’ACP libérale pour’Assurance Maladie a été de 232 millions D (dont 8,6 mil-ions D de dépassement). En comparaison, le coût de laiologie a été de 3,8 milliards D et celui de la radiologiee 2,33 milliards D .

ilan à visée stratégique

omme toute profession, l’ACP dispose de forces, pâtit deaiblesses, peut bénéficier d’opportunités et est soumise àes menaces.

es forces

Une position de la spécialité au cœur de la chaîne dessoins, particulièrement mais pas exclusivement en can-cérologie.Un rôle d’intégrateur des données de la clinique,de l’imagerie et de la biologie autour de la lésion.Cela en fait un des coordonnateurs majeurs dansla médecine pluridisciplinaire et hyperspécialiséeactuelle.Une très forte responsabilité dans les décisions thé-rapeutiques aboutissant à une forte valeur ajoutée

intellectuelle de la pratique et un service médical renduconsidérable au regard des coûts engagés.Une capacité diagnostique peropératoire guidant le gestechirurgical : l’examen extemporané.Une maîtrise de la conservation des prélèvements tissu-laires et cellulaires.Une pratique variée et transversale, ayant des interac-tions avec la plupart des secteurs de la médecine.Un corps de métier passionné au cœur d’un processus ana-lytique complexe intégrant technicité et gestion continuedu risque.Un rôle essentiel dans les politiques de dépistages etle futur dossier communicant en cancérologie (DCC) àtravers le compte rendu fiche standardisé (CRFS) infor-matisé, élément clé de la coordination des soins encancérologie.Une production de données exhaustives par la ges-tion informatisée des structures couplée à l’archivageobligatoire des dossiers et des prélèvements, indis-pensables aux études épidémiologiques et de santépublique.Un investissement régulier et de longue date dans uneFMC indépendante et une implication précoce dansl’évaluation des pratiques via des contrôles qualité por-tant sur les diagnostics, la technique, le rendu desrésultats et l’organisation des structures.

Projet Pathologie 2008

Les faiblesses

• Une dispersion des structures, souvent de taille insuffi-sante.

• Une spécialité médicale méconnue du grand public et desdécideurs de santé.

• Une démographie professionnelle vulnérable.• Une capacité insuffisante à répondre de manière optimale

aux besoins de l’expertise et de l’hyperspécialisation.• Un champ d’investigation technique traditionnellement

trop restreint à la morphologie.• Une part très importante de la cytologie de dépistage

dans la pratique libérale (avec les dangers inhérents àune diversification insuffisante).

• Un processus opératoire complexe et en grande partie nonautomatisable.

• Une nomenclature ne tenant compte ni de la complexitédes actes, en particulier en cancérologie, ni del’apparition de techniques nouvelles.

• Une délégation de tâches non organisée.• Un cadre normatif insuffisant ou inadapté.

Les opportunités

• Une remise en cause nationale de l’organisation du sys-tème de soins.

• Le déploiement du « Plan cancer » par l’INCa avec la miseen place du DCC et le développement d’une politiquenationale de dépistage du cancer du sein, du col utérinet du côlon, où l’ACP joue un rôle essentiel.

• Le besoin d’études épidémiologiques reposant sur desbases solides, dont les données ACP.

• Le développement des thérapies ciblées en cancérologienécessitant des informations de nature moléculaire trèspertinentes, élargissant le périmètre des données inté-grables par le pathologiste.

• Un besoin grandissant d’expertise avec une implicationdans de nombreux programmes de recherche privés etpublics.

• Les rapports (Plan cancer5, Conseil national de l’Ordredes médecins6) insistant sur la nécessité de revaloriserla spécialité et alertant les tutelles sur la démographierapidement déclinante.

Les menaces

• La perte d’attractivité pour les jeunes médecins enversles spécialités contraignantes en terme de charge de tra-vail et de risques professionnels, comme c’est le cas del’ACP.

• L’apparition sur le marché du diagnostic lésionnel de nou-velles techniques d’analyse non morphologiques7, avecpour corollaire un risque de disparition de certainsexamens d’ACP susceptibles d’être remplacés par desanalyses de biologie moléculaire ou d’imagerie.

5 Le constat déjà dressé en 2003 par la Commission d’orientationsur le cancer ainsi que la mesure 49 du chapitre « soins » du plancancer, non suivie d’effet, et le préambule à l’arrêté du 28 juillet2005 sont particulièrement d’actualité. cf. Annexe A.

6 Rapport du Conseil national de l’Ordre des médecins (démogra-phie médicale francaise — Les spécialités en crise — Situation au 1er

janvier 2006). cf. Annexe A.7 ACP et Pathologie moléculaire — un destin commun. cf. Annexe

B.

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• L’incertitude sur l’impact de nouvelles techniques(test HPV) et de nouvelles thérapeutiques (vaccinanti-HPV) sur la cytopathologie de dépistage du colutérin.

• Des contraintes réglementaires nouvelles concernantle risque chimique (formol) et le risque infectieux,parfois disproportionnées par rapport au risqueencouru.

• Le souhait de certains biologistes de voir intégrer l’ACPdans la biologie.

Le projet

L’objectif du projet

L’objectif est de redéfinir le rôle et la place du méde-cin pathologiste dans l’organisation des soins en remettantà plat l’organisation de l’ACP en termes de ses moyenshumains, techniques et matériels. Ce positionnement néces-site de clairement définir deux types d’activités, celles quirelèvent du soin et les autres.

Relever les défis

Ce projet prend en compte de multiples défis portant surla formation, la pratique liée au soin, la recherche, lasanté publique, l’assurance qualité, la communication et ledomaine économique.• La formation initiale avec la nécessité d’adapter

l’enseignement de la spécialité et la formation continuedes médecins et du personnel aux besoins, une part signifi-cative devant être dévolue à l’ouverture vers les clinicienset vers l’étranger.

• La pratique liée au soin avec l’importance d’une gestionglobale des tissus et des cellules, intégrant les donnéesmorphologiques et moléculaires, autour de quatre finali-tés : dépistage, diagnostic, pronostic, traitement. Ce défidoit prendre en compte l’augmentation des besoins d’unepopulation vieillissante, par exemple en cancérologie, et

la crise démographique en ACP.

• La recherche avec l’atout d’une participation d’unmaximum de pathologistes aux actions de rechercheet développement de manière directe ou via la par-ticipation à des centres de ressources biologiques(CRB)/tumorothèques.

• La santé publique avec la demande de transmission dedonnées épidémiologiques et cancérologiques au dossiercommunicant en cancérologie, aux organismes épidé-miologiques, aux programmes de recherche clinique,etc.

• L’assurance qualité avec l’obligation de la généralisationde la démarche qualité, la standardisation des tech-niques, l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP),la gestion maîtrisée des risques professionnels, la pro-gression vers la certification/accréditation des structures.Elle doit être adaptée à l’ACP et ne peut être copiée àl’identique sur la biologie.

• La communication avec le développement nécessaire desrelations avec les cliniciens, des collaborations territo-riales, des échanges internationaux.

• Le domaine économique avec la pression d’améliorationpermanente des prestations des ACP au meilleur coûtdans un budget national contraint, auxquels s’ajoutent lescoûts générés par les nouvelles techniques et les nouvellescontraintes sanitaires.

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e projet « en bref »

l se décline en 18 mesures à mener selon trois axes :ositionner clairement l’ACP, renforcer la pratique profes-ionnelle et mieux gérer l’effectif médical.

Positionner clairement l’ACP◦ Maintenir l’ACP au sein des spécialités médicales.◦ Développer les activités de pathologie moléculaire

intégrée.◦ Reconnaître la part de l’ACP dans la médecine de santé

publique.◦ Reconnaître le rôle majeur de l’ACP dans le dépistage

des cancers, à deux niveaux : de première ligne (cancerdu col utérin par frottis cervical, vessie), de secondeligne (côlon, prostate, sein, thyroïde, etc.).

◦ Être partie prenante dans les processus de décisionslégales, normatives et technologiques impactant la pro-fession.

◦ Faire évoluer la pratique ACP, et la nomenclature,parallèlement au développement des nouvelles tech-niques diagnostiques et des innovations thérapeutiques(chirurgicales, thérapies ciblées, etc.).

Renforcer la pratique professionnelle◦ Regrouper les pathologistes autour de plateaux tech-

niques communs territoriaux.◦ Mettre en place des plateformes de pathologie molé-

culaire spécialisée par région.◦ Reconnaître et organiser la consultation de « second

avis » (ou expertale).◦ Identifier et gérer au niveau national certaines hyper-

spécialisations.◦ Appuyer le développement de normes en pratique ACP.◦ Renforcer la démarche qualité organisée.◦ Permettre et réguler la délégation de tâches.Mieux gérer l’effectif médical◦ Redonner de l’attractivité à la spécialité pour les étu-

diants en médecine et les internes.◦ Favoriser l’accès à la spécialité - repenser les règles

de recrutement tout en maintenant la spécialitéexclusive.

◦ Valoriser dans le cursus hospitalier et universi-taire les travaux renforcant la stratégie de laspécialité.

◦ Adapter les effectifs aux besoins.◦ Maîtriser les flux des spécialistes en activité.

’argumentaire du projet

l reprend point par point les actions listées dans la sectionLe projet ‘‘en bref’’ ».

aintenir l’ACP au sein des spécialités médicalesn ne peut intégrer l’ACP à la biologie. Ce sont deuxpproches complémentaires mais correspondant à desratiques radicalement et durablement différentes : plusxpertales pour la première, plus intégrées dans des pro-essus industriels pour la seconde. Tel est le vœu unanimee la spécialité qui considère qu’elle peut être comparéel’imagerie médicale. Cette position sera défendue devant

es organismes gouvernementaux en charge de la réformee la biologie médicale (avec une mission de propositionse réformes confiée à Monsieur Michel Ballereau) suite auapport de l’IGAS de 2006 (La biologie médicale en France

bilan et perspectives).

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Vie Des Sociétés

évelopper les activités de pathologie moléculairentégréeertains actes de biologie moléculaire doivent pouvoir êtreéalisés en ACP dans un souci d’efficience diagnostique ete cohérence dans l’organisation sanitaire. Comme les tech-iques d’immunohistochimie il y a 25 ans, l’introduction dea biologie moléculaire en pathologie (pathologie molécu-aire) est essentielle. Elle est le prolongement naturel de’histologie et de la cytologie classiques. Il s’agit d’un outiliagnostique transversal devenu indispensable à diversespécialités comme la bactériologie, la virologie, la parasi-ologie, la cytogénétique, la médecine légale, et non pasn outil dédié à une spécialité. Lorsqu’elle est réalisée enancérologie, à partir de coupes histologiques ou de cel-ules, elle ne peut être réservée à la biologie, d’autantlus que celle-ci ne maîtrise pas le contrôle morpholo-ique. Le pathologiste doit pouvoir l’utiliser au besoin danse cadre de son activité diagnostique pour lui permettree réaliser une synthèse diagnostique entre la lésion histo-ogique/cytologique et l’anomalie moléculaire, améliorantinsi la précision et l’impact de ses diagnostics.

Rappelons à ce propos que de nombreuses spécialitésédicales empruntent des techniques à d’autres spécialités.

l s’agit « d’actes frontières » : chirurgie pour la cardiolo-ie et la radiologie interventionnelles, radiologie chez leshumatologues, échographies chez les obstétriciens, etc.

ntégrer l’activité de biologie moléculaire à la pra-ique ACPt peut être demain l’activité de physique moléculaire. Leathologiste étant un gestionnaire des tissus, il peut êtremené à participer, à des degrés divers selon ses compé-ences, à l’analyse des tissus selon diverses techniques,u’elles soient morphologiques pures ou morphologiquesomplétées par d’autres approches.

Le morcellement des compétences débouchant sur’éclatement du diagnostic entre plusieurs spécialités (ACP’un côté, biologie spécialisée ou non de l’autre) se feraitu détriment de la qualité. Il ferait disparaître un grandpport du médecin pathologiste, à savoir sa capacité de

ynthèse à partir des corrélations entre tableau clinique,ésion morphologique et anomalies moléculaires (qu’ellesoient déterminées par immunohistochimie ou par biologieoléculaire) entraînant pour le diagnostic médical la perte’une expertise globale (par ex : corrélation entre dépistageu cancer du col utérin par frottis et test HPV). L’examene pathologie moléculaire sur tissus est par ailleurs sou-ent indissociable d’un contrôle morphologique et d’uneynthèse globale par le pathologiste.

La synergie à développer entre morphologie et patholo-ie moléculaire peut passer par la coopération (intégrationans les structures d’ACP ou activité d’interface) avec desédecins biologistes, et/ou des techniciens et ingénieurs eniologie, et/ou des médecins ACP ayant acquis une compé-ence reconnue en biologie moléculaire.

Ce travail indispensable vis-à-vis de la biologie molécu-aire doit s’accompagner en parallèle du maintien, voireu renforcement des fondamentaux de la spécialité quiisquent de se diluer devant l’attrait et parfois les miragese l’innovation.

econnaître une compétence en biologie moléculaireour les médecins ACPa création de diplômes de compétences ou d’équivalences,n biologie moléculaire permettrait d’encadrer cettectivité appelée à se développer fortement en ACP comme

Projet Pathologie 2008

dans toutes les composantes de la biologie.

Ouvrir la nomenclature ACP aux actes de pathologiemoléculaireLe retard apporté à l’introduction des actes de pathologiemoléculaire dans la nomenclature ACP freine l’appropriationde ces techniques par les pathologistes.

Reconnaître la part de l’ACP dans la médecine desanté publiqueLes données ACP, en particulier celles provenant des CRFSou de la codification ADICAP, peuvent être utilisées pouralimenter les fichiers de santé publique. Le pathologiste,acteur central du diagnostic de cancer et concentrateur dedonnées épidémiologiques, doit participer à leur gestion.Pour ce faire, il est demandé la mise en place, au travers desdonnées des CRFS, d’un organisme ACP national de gestionde santé publique.

Plus généralement, la participation aux actions de res-ponsabilité collective (CRFS, DCC, CRB/tumorothèques*,registre des tumeurs, structures de dépistage, RCP) relevantd’une activité « non diagnostique » mérite d’être reconnueet valorisée en tant que telle.

*L’action nationale récente sur les CRB/tumorothèques,menée conjointement par la DHOS, l’INCa et l’Inserm, nedoit pas occulter l’importance médicale et scientifique desarchives tissulaires en paraffine gérées par les structuresd’ACP, véritables banques biologiques de grande ampleurdont l’organisation mérite d’être revisitée.

Reconnaître le rôle majeur de l’ACP dans ledépistage des cancers, à deux niveaux : depremière ligne (cancer du col utérin par frottiscervical, vessie), de seconde ligne (côlon,prostate, sein, thyroïde, etc.)Cela passe par une participation de l’ACP aux décisions por-tant sur la mise en place et le développement du dépistageet par un affichage clair et visible de ce rôle lors des cam-pagnes nationales de promotion des actions de dépistage.

Être partie prenante dans les processus dedécisions légales, normatives et technologiquesimpactant la professionTrop de décisions légales impactant de facon majeurel’activité des pathologistes sont prises à leur insu ou sansconcertation suffisante. Certains textes légaux récents,parus en 2006 ou 2007 comme ceux sur le formol ou le risqueinfectieux, ont profondément et durablement déstabilisél’activité de routine de la profession sans accompagnementsorganisés et coordonnés.

Faire évoluer la pratique ACP, et la nomenclature,parallèlement au développement des nouvellestechniques diagnostiques et des innovationsthérapeutiques (chirurgicales, thérapies ciblées,etc.)L’examen du plus grand nombre possible de ganglions lym-phatiques en chirurgie carcinologique, la technique duganglion sentinelle, la chirurgie de Mohs pour les tumeurscutanées, la pratique d’examens extemporanés multiples,l’introduction des thérapies ciblées ont eu un impact trèsimportant sur le travail des pathologistes en cancérologiesans pour autant être accompagnées d’une nomenclatureadéquate. En pratique, toute introduction d’acte et toute

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nouvelle AMM pour une molécule impliquée en cancérologiedevrait s’accompagner d’une étude sur ses implications enACP.

Regrouper les pathologistes autour de plateauxtechniques communs territoriauxLe regroupement devrait s’opérer par territoire de santé,3C ou autre, à définir selon la géographie et la popula-tion concernées. De tels plateaux (hospitaliers, privés oumixtes), couvrant environ une population de 400 000 /600000 habitants ou, ponctuellement selon des impossibilitésliées à la géographie, avec une activité minimale res-pectueuse des contraintes qualitatives, permettrait unecoopération entre pathologistes.

Cette démarche peut être envisagée dans le cadre desARS et de la définition, d’une part des bassins de vie pourla médecine libérale (proposition du rapport Ritter et desEGOS), d’autre part des communautés hospitalières de ter-ritoires pour la médecine hospitalière (rapport Larcher).

L’activité de « proximité » des pathologistes reste toute-fois indispensable pour se superposer au maillage territorialchirurgical et médical (examens extemporanés, prélève-ments pour tumorothèques, RCP). Cette proximité peuten outre être facilitée par l’utilisation des techniquesmodernes de communication (télépathologie).

Mettre en place des plateformes de pathologiemoléculaire spécialisées par régionRépondant à un cahier des charges prédéfini par la profes-sion, spécialisées en pathologie moléculaire des tumeurs etgérant les tumorothèques, de telles plateformes de dimen-sion régionale pourraient être publiques, privées ou mixtes.Elles seraient ouvertes aux pathologistes libéraux et hos-pitaliers exercant sur les plateaux techniques territoriauxafin d’assurer une formation continue et de permettre destransferts de compétence vers le niveau territorial.

Reconnaître et organiser la consultation de« second avis » (ou expertale)

En cas de diagnostic ACP difficile ou exceptionnel, la prise encharge du dossier pour un second avis hospitalier, possibilitépourtant accordée à tout médecin de ville, doit être prise encompte. Ce type d’expertise, dispendieux en moyens tech-niques et humains, n’est pas suffisamment valorisé, d’oùdes délais de réponses inappropriés. L’organisation de tellesconsultations passe par leur tracabilité.

Une réflexion sur la deuxième lecture ACP systéma-tique de lésions précancéreuses ou cancéreuses figure dansles recommandations de certaines spécialités cliniques,ou comme préalable à l’inclusion de patients dans desprotocoles, cela sans que les pathologistes aient été vérita-blement consultés et que les moyens de cette double lectureleur aient été donnés. Le développement de la technologienumérique, en particulier avec la télétransmission de lamesvirtuelles, pourrait aider à progresser dans ces domaines,comme dans celui des hyperspécialisations voir ci-dessous).

Identifier et gérer au niveau national certaineshyperspécialisationsCertaines activités hyperspécialisées et quantitativementpeu importantes mais indispensables ne peuvent plus êtrecouvertes, pour des raisons de démographie médicale et deseuil d’activité minimale, dans tous les centres hospitaliersd’importance ni même dans tous les CHU. C’est le cas de

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a néphropathologie, de la neuropathologie médicale, dea pathologie ophtalmique, etc. Des centralisations régio-ales, interrégionales, voire nationales sont à prévoir car leorcellement des compétences ne peut pas toujours être

ompensé par le jeu des réseaux, même s’ils sont optimisés.

ppuyer le développement des normes en pratiqueCPlusieurs actions sont possibles à ce niveau : placer lesecommandations de bonne pratique en ACP (RBPACP) dansn cadre normatif reconnu en partenariat avec l’Afnor, déve-opper des référentiels de pratique élaborés en concertationntre les sociétés savantes de la spécialité et les tutellesHAS, INCa, etc.), faciliter l’engagement des structures danses démarches de certification, voire d’accréditation.

enforcer la démarche qualité organiséee par leur position stratégique et exposée dans la chaînee soin, pleine de stimulations mais aussi de difficultés et’embûches, les médecins ACP ont progressivement mis enuvre, via l’AFAQAP, une démarche exemplaire d’assurance

ualité et en particulier d’évaluation de leurs pratiques.Les médecins pathologistes sont attentifs au fait que

e succès de leur projet passera par le renforcement dees actions. Structurer plus encore la démarche qualité auein de la profession et accroître la professionnalisation déjàngagée de l’AFAQAP sont à cet égard essentiels.

ermettre et réguler la délégation de tâches’objectif est de libérer du temps médical par la délégatione certaines activités vers des techniciens (macrosco-ie, analyses spécialisées au microscope). La délégation’activité en autopsie, abandonnée pour être en conformitévec les textes officiels depuis le « scandale de l’hormone deroissance », mérite d’être rediscutée.

Le métier de technicien en anatomie pathologique doittre reconnu et il doit être inclus dans les catégories pro-

essionnelles vers lesquelles une délégation de tâches peuttre organisée, sous couvert d’une formation appropriée.

edonner de l’attractivité à la spécialité pour lestudiants en médecine et les internese déficit d’attractivité repose en majeure partie sur laéconnaissance de la place et de l’exercice du pathologistear les étudiants en médecine et les jeunes internes (durantes deux premières années d’internat pendant lesquelles ilseuvent choisir d’intégrer la discipline).

Cette action passe par une « bonne image » de la pratiquet son positionnement dans les investigations diagnostiquesodernes (imagerie, biologie moléculaire, etc.). À ce sujet,

oir l’Annexe B : ACP et pathologie moléculaire — un destinommun.

Il importe en parallèle d’investir mieux et plus dansa formation des internes : homogénéisation au niveauational de la qualité de la formation, développemente l’enseignement de la pathologie moléculaire dans leadre du DES de pathologie, articulation entre formationnitiale et formation continue, sensibilisation à l’assuranceualité, aux normes et aux bonnes pratiques. Les capacitése communication, de travail en équipe avec les autrespécialités et les échanges avec l’étranger devraient êtreenforcés.

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Vie Des Sociétés

avoriser l’accès à la spécialité — repenser lesègles de recrutement tout en maintenant lapécialité exclusivea pratique de l’ACP nécessite une longue maturité pro-essionnelle et une bonne connaissance de la clinique. Desathologistes de talent ont accédé à la spécialité via le CES,isparu et remplacé par l’internat qualifiant au milieu desnnées 80, après un long passage en médecine clinique.ertains internes de clinique actuels, découvrant progres-ivement les possibilités offertes par l’ACP au fil de leursnnées de stages et intéressés tardivement par la pratiquee l’ACP ne peuvent plus y avoir accès. La possibilité d’unroit au remord tardif après un cursus clinique serait laienvenu.

Une telle demande ne remet pas en cause la voie du DESualifiant puisqu’elle entend respecter les règles garantis-ant la qualité de la formation. Elle vise simplement à ne paserdre des occasions d’enrichir la spécialité de compétencesouvelles.

aloriser dans le cursus hospitalier et universitairees travaux renforcant la stratégie de la spécialitée CNU d’ACP doit poursuivre sa réflexion sur la valorisationaccorder aux actions des médecins hospitaliers s’inscrivantans la stratégie de l’ACP définie nationalement. Cela pour-ait en particulier concerner tous les travaux significatifséalisés dans les domaines de la promotion de la qualité,e l’appropriation de la technique de biologie moléculairear l’ACP, de la sauvegarde des fondamentaux de la spécia-ité, des conférences anatomo-cliniques, de la promotionédiatique de l’ACP.

dapter les effectifs aux besoinse point n’est pas propre à l’ACP mais, dans un contexteémographique tendu, la spécialité y est particulièrementensible. Il est entendu que les besoins doivent tenir comptees exigences médicales et économiques documentées.

aîtriser les flux des spécialistes en activitéa réduction de la démographie des ACP, liée aux départsla retraite de plus en plus nombreux et à la réduction

es nouveaux recrutements via la filière de l’internat, tende marché de l’offre. Une maîtrise des flux devient indis-ensable sous peine de déstabilisations majeures. Cetteaîtrise ne signifie pas absence de mouvements, mais modu-

ations et adaptations concertées pour en minimiser lesffets.

bjectif à court terme

l est de rendre au plus tôt ce projet tangible et suivi d’effetsfin de redonner confiance aux pathologistes et de les moti-er pour engager les évolutions nécessaires de la spécialité.

Cela passe par la finalisation d’actions déjà enga-ées avec les partenaires institutionnels, en particuliervec la CNAM, mais repoussées depuis plusieurs années, etar l’engagement rapide d’actions selon quatre axes.

La finalisation d’actions engagées, à savoir :l’application de la CCAM-ACP (classification des actesmédicaux en ACP) ;

Projet Pathologie 2008

• l’introduction dans la CCAM-ACP des actes nouveaux vali-dés par l’Anaes/HAS ;

• la prise en charge de la transmission de prélèvements tis-sulaires afin de réduire le risque de « perte de chance »dans le cadre :◦ de la consultation de « second avis » diagnostique (ou

expertale),◦ de demandes d’examens spécialisés de pathologie

moléculaire tumorale.

L’engagement d’actions selon quatre axes concerne :• la pratique diagnostique en :

◦ faisant évoluer la CCAM-ACP et valorisant les actes decancérologie pour permettre de répondre au mieux auxréférentiels,

◦ favorisant la mise en place de plateformes régionales(privées, hospitalières ou mixtes) ouvertes aux exa-mens spécialisés de pathologie moléculaire,

◦ permettant et régulant la délégation de tâches,• la santé publique en mettant en place, au travers des

données des CRFS, un organisme ACP national de gestionde santé publique ;

• la qualité en renforcant la démarche organisée de la pro-fession ;

• la démographie en favorisant l’accès à la spécialité.

Conclusion

Ce projet cherche à définir un véritable nouveau statut dupathologiste, intégrant son rôle majeur dans l’organisationdes soins. Ce rôle est double, comme acteur de la chaînedu diagnostic et comme agent dans les démarches de santépublique.

Il s’est voulu orienté vers l’action et ouvert sur l’avenir,adapté aux contraintes et équilibré dans sa démarche. Il est :• orienté vers l’action puisqu’il remet à plat la structuration

et les modalités de fonctionnement actuelles de l’ACPpour améliorer l’accès au diagnostic, donc aux soins ;

• ouvert sur l’avenir car il tient compte de l’évolution tech-nique et scientifique de l’ACP et celle de l’environnement

medical ;

• adapté car il intègre les contraintes économiques, démo-graphiques et géographiques ;

• équilibré dans la mesure où il cherche, par la réorganisa-tion, à dégager des ressources pour faciliter l’engagementdes développements indispensables à la mission de l’ACP.

Il s’appuie pour cela sur l’ensemble de ses acteurs etsur un principe de coopération avec les partenaires insti-tutionnels, dans le respect mutuel des contraintes et descompétences respectives.

Annexe A. Extraits

A.1. Rapport de la Commission d’orientationsur le cancer (2003)

« Le secteur libéral ACP se trouve confronté à une aug-mentation importante des dépenses engendrées par lestechniques d’immunohistochimie à visées diagnostique, pro-nostique et thérapeutique devenues indispensables et parles nouveaux protocoles exigibles en cancérologie (multi-plicité des prélèvements macroscopiques, étude exhaustivedes curages ganglionnaires, ganglions sentinelles. . .) sansque la nomenclature permette pour l’heure des cotations

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adaptées. Le secteur privé se trouve confronté à un défi-cit de la valorisation des techniques nouvelles en particulierd’immunohistochimie, des actes multiples, de la participa-tion des anatomopathologistes aux réunions de concertationpluridisciplinaires et des procédures d’assurance de qua-lité. ». . . « La commission recommande une revalorisation dela rémunération de l’anatomopathologie adaptée à la pra-tique de techniques nouvelles coûteuses. »

A.2. Plan cancer 2003-2007

A.2.1. Chapitre « soins » — mesure 49« Faire évoluer la nomenclature des actes d’ACP afin demieux prendre en compte l’évolution des techniques »

A.3. Arrêté du 28 juillet 2005 concernant laconvention nationale des médecins (JO du 7août 2005) - Préambule

« L’anatomocytopathologie (ACP) est une spécialité enévolution constante. Elle occupe désormais une place essen-tielle dans la lutte contre le cancer. Pour autant, lanomenclature des actes d’ACP n’a pas suivi l’évolution despratiques professionnelles. La cotation de certains actesn’est plus en rapport avec leur technicité et leur difficultéd’exécution »

A.4. Rapport du Conseil national de l’Ordredes médecins (2006)

A.4.1. Démographie médicale francaise - Lesspécialités en crise - Situation au 1er janvier 2006« L’anatomie-cytopathologie humaine est une spécialiténumériquement faible, mais incontournable, et non sub-stituable actuellement dans le plan cancer. L’organisationdes collections tumorales, la maîtrise des nouvelles tech-nologies, l’expertise morphologique des pièces opératoiresavec protocoles de plus en plus complexes sont les pointsforts de la spécialité. Les spécialistes en ACP participent

aux registres des tumeurs, aux unités pluridisciplinaires, auxcancéropôles, et aux travaux de recherches cliniques. Leurtemps de travail est considérablement augmenté, avec dés-équilibres structurels et dynamiques menacant la stabilitéde la spécialité. Cette démographie incertaine altère déjàle service de Santé publique. ».

Annexe B

B.1. ACP et pathologie moléculaire - Un destincommun

L’avènement de la biologie moléculaire dans le champ dudiagnostic, du pronostic et de la prédiction à la réponse thé-rapeutique (pathologie moléculaire) empiète sur le champtraditionnel des investigations morphologiques de l’ACP.À quel degré et jusqu’où à l’avenir ? Certains voient dans lapathologie moléculaire un complément de la morphologie,d’autres un substitut pour certains examens, les plus pessi-mistes annoncant la fin de l’ACP traditionnelle. Qu’en est-il ?

Dans certains domaines, des substitutions pourraientêtre techniquement envisageables dans l’avenir. C’est,partiellement, le cas du dépistage du cancer du col uté-rin ou de la détermination des facteurs pronostiquesou prédictifs moléculaires. Reste à déterminer l’impact

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édical et médicoéconomique de telles substitutions enoutine.

Dans le domaine des diagnostics, en particulier des can-ers, la pathologie moléculaire agit comme un complémentla morphologie. C’est le cas des tumeurs à cellules rondese l’enfant, des tumeurs des tissus mous, des lymphomes,es gliomes. Cette liste pourrait à terme s’étendre.

La pathologie moléculaire et la pathologie morpholo-ique sont appelées à se développer en synergie, l’unepportant des informations très ciblées, l’autre des infor-ations très synthétiques.

nnexe C

.1. Un point de vue de la littérature (cf.raduction ci-dessous)

Not surprisingly, apart from a few exceptions, most patho-ogists have been reluctant to deal with this new technology

nd feel that their role in ‘‘guiding the surgeon’s hand’’ould be in jeopardy. This has been aggravated by the atti-

ude of some scientists and clinicians, who have deemedurrent pathology methods as unsophisticated and obsolete,nd compared them to some ritualistic practices of primitiveribes. Although some may perceive the pattern recognitionethods of diagnostic histopathology as an obsolete ana-

ytical method, and haematoxylin and eosin stained slidess very rudimentary tools, the histological appearance of aiven tumour may be considered the final product of therchestrated interaction between different classes of genesnd proteins (growth factors and their receptors, cell cycleegulators, transcription factors, apoptosis inhibitors andromoters, matrix proteins) and different cell types. »

« Each time a new technique is made available, scientistsush and say that it will be the end of histopathology andhe excitement of expression profiling has not been anxception. Directly quoting R Klausner (the former directorf the National Cancer Institute), it is ‘‘naïve’’ to think that‘you could go quickly from this new technology to a clinicalool’’. Although we cannot rule out that a new techniqueay replace pathologists in the future, pathologists is still

f paramount importance for diagnosis and therapeuticecision making. In a way, the current situation is akin tohat happened in the 1980s, when immunohistochemistryas thought to be the end of histopathology. In fact, immu-

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Vie Des Sociétés

ohistochemistry has been embraced by the speciality.rrays will certainly have a definite impact on our practice,nd perhaps the role of pathologists will change slightly,ut the speciality is not yet at risk. »

JS Reis-Filho, C Westbury and JY Pierga. The impact ofxpression profiling on prognostic and predictive testing inreast cancer. J Clin Pathol 2006;59:225-231.

« Sans surprise, et à quelques exceptions près, les patho-ogistes ont été pour la plupart méfiants vis-à-vis de cetteouvelle technologie, avec l’impression que leur rôle deguide de la main du chirurgien » serait compromis. Celaété aggravé par l’attitude de certains scientifiques et

liniciens qui ont considéré les méthodes employées ennatomie pathologique comme étant peu sophistiquées etépassées, les comparant à certaines pratiques rituelleses tribus primitives. Bien que certains puissent perce-oir le classement par catégories morphologiques commene méthode analytique obsolète, et les lames colorées

’aspect histologique d’une tumeur peut être considéréomme le produit final d’interactions orchestrées entreifférentes classes de gènes et de protéines (facteurs deroissance et leurs récepteurs, régulateurs du cycle cellu-aire, facteurs transcriptionnels, inhibiteurs et promoteurse l’apoptose, protéines matricielles) et différents typesellulaires. »

« Chaque fois qu’une nouvelle technique apparaît,es scientifiques se précipitent et annoncent la fine l’histopathologie, et l’excitation autour des profils’expression n’a pas été une exception. Pour citer Klaus-er (le précédent directeur du National Cancer Institute), « ilst naïf » de penser que « l’on pourrait utiliser rapidementes nouvelles technologies comme outil clinique ». Bien que’on ne puisse pas exclure qu’une nouvelle technique puisseemplacer les pathologistes dans le futur, les pathologistesemeurent d’une importance cruciale pour le diagnostict la prise de décision thérapeutique. Dans un sens, laituation actuelle rappelle celle des années 1980, quand’immunohistochimie a été percue comme annoncant la fine l’histopathologie. En fait, l’immunohistochimie a éténtégrée par la spécialité. Les puces auront certainementn impact sur notre pratique, et peut-être que le rôle duathologiste changera quelque peu, mais la spécialité n’estas actuellement en danger. »