1

Projekt EU ve Fakultní nemocnici Olomouc

„INNOMED – Vývoj informačního systému medicíny založené na důkazech pro zlepšení kvality lékařské péče“

Řešitelská pracoviště: University of Patras (Řecko)

Fakultní nemocnice Olomouc

Centro Multimediale di Terni (Itálie)

Garant v ČR : Prof. MUDr. Miroslav Heřman, Ph.D.

herman@fnol.cz

URL: http://www.inno-med.net

2

EBM Evidence-Based MedicineMedicína založená na důkazech

Základní principy a vyhledávánív databázi DynaMed

V. Mihál, J. Potomková, J. StrojilV. Mihál, J. Potomková, J. Strojil

Lékařská fakulta UP v Olomouci, Knihovna Lékařské fakulty UP v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc

mihalv@fnol.czPřednáška pro Nemocnici Prostějov, březen 2007

3

Archibald L. Cochrane (1909-1988)

Effectiveness and Efficiency.Effectiveness and Efficiency.Random Reflexions on Health Random Reflexions on Health Services. London, 1972.Services. London, 1972.

„Naše povolání bychom měli Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled nabídnout kritický přehled (průběžně (průběžně AKTUALIZOVANÝAKTUALIZOVANÝ))všech významných randomizovanýchvšech významných randomizovanýchkontrolovaných studií.“kontrolovaných studií.“

Cochrane CollaborationCochrane CollaborationCochrane LibraryCochrane Library

URL: www.cochrane.org/

4

Evidence-Based Medicine:Filozofie - hnutí - metodologie?

80. léta: McMaster University (Hamilton/Ontario, Canada)

How to Read Clinical Journals? – cyklus článků publikovanýchv časopise Canadian Medical Association Journal (www.cmaj.ca)

1991: termín EBM použit poprvé Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP Journal

Club 114(1991):A-16.

5

Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP Journal Club, 1991.

For the clinician, evidence-based medicine requires skills of literature retrieval, critical appraisal, and information synthesis.

It also requires judgment of the applicability of evidence to the patient at hand and systematic approaches to make decisions when direct evidence is not available“

6

Význam EBM

KLINICKÝ (standardy)

VZDĚLÁVACÍ

PRÁVNÍ (zanedbání péče)

ETICKÝ (alternativní medicína)

EKONOMICKÝ („cost-and-benefits“)

7

Zdravotnictví založené na důkazu Evidence Based Health Care (EBHC)

Velmi mnoho pacientů

Velmi mnoho problémů

Informační přetížení Přístup k informacím, kvalita a cena „Co nečíst a proč?“

8

Překážky aplikace EBM

Hlavní překážky využití vědeckých dat:

Nedostatek času (74%)

Nedostatečné dovednosti při vyhledávání důkazů (41%)

Omezený přístup ke zrdojům důkazů (43%)

9

Nástroje EBM

Zavádění EBM pro zlepšení zdravotní péče

vyžaduje:

základní orientaci v problematice EBM

schopnost získat důkazy vysoké kvality pro klinická rozhodování

10

Proces EBMInkorporace nejlépe dostupných vědeckých

důkazů při vytváření rozhodnutí má 4 kroky:

1. formulovat zodpověditelné otázky (asking)

2. získat nejlepší informaci (accessing)

3. posoudit přesvědčivost a významnost informace (appraising)

4. Využít důkazy v péči o pacienta (applying)

11

Jasná formulace klinické otázky

„Background“ otázky začínající slovy Co to je ? Jak funguje…? Odpovědi nalézáme v učebnicích, při studiu,

konzultacích.

„Foreground“ otázky, které jsou specifické a relevantní pro

vytváření správného klinického rozhodnutí.

12

„Foreground“ otázky

„Background“ otázky

Vzájemný vztah dvou typů klinických otázek v průběhu profesního života

13

Konstrukce otázekPICO(T)

Patient – Intervention – Comparison – Outcome – (Time)

populace / pacient / nemoc s klinickým problémem

intervence / zákrok porovnání intervencí výsledek

14

Co je EBM v praxi?

Vidět pacienta

Položit otázku

Vyhledat nejlepší důkaz pro tuto otázku

Zhodnotit kvalitu důkazu

Aplikovat důkaz a monitorovat změnu

15

PICO v praxi

P/Pacient: muž, 72 let, bez potíží, se zájmem o prevenci kolorektálního karcinomu.

I/Intervence: test okultního krvácení ve stolici

C/Srovnání: rutinní péče bez screeningu

O/Výsledek: snížení mortality

16

Šest kroků k vytváření EBM rozhodnutí

1. transformace klinického problému do jasně formulované otázky

2. vlastní know-how: využití interního důkazu (vzdělání, atestace, praxe..)

3. hledání externího důkazu

4. kritické zhodnocení externího důkazu

5. integrace interního a externího důkazu

6. zhodnocení průběhu vytváření rozhodnutí

Porzsolt F et al.,EBM, 8, 2003: 165-166.

17

Greenhalgh T. How to Read a Paper – The Basics of Evidence Based Medicine.2001, BMJ Books: London.

Z anglického originálu přeložili:Prof.MUDr.V.Janout, CSc a MUDr.M.Hrdlička.

2003, Grada: Praha.

18

Znalostní minimum z klinické epidemiologie

Klinická epidemiologie a EBM Klinické rozhodovací procesy Epidemiologické studie Hierarchie důkazů

19

Janout V. Klinická epidemiologie-nedílná součást klinických rozhodovacích procesů. 1998, Grada: Praha.

„Znalost principů klinické epidemiologie lékařiumožňuje kriticky sledovat nové poznatky v medicíně a posoudit, které informace z diagnostiky, léčby, prevence a dalších oblastí stojí za to, aby si je osvojil a používal je ve své práci….“

20

Poslání klinické epidemiologie

Metodologický základ pro EBM

Správná interpretace metodologických principů klinické epidemiologie

21

Epidemiologické studie I.

PŘÍČINA NÁSLEDEK rizikový faktor nemoc

dg. test rozlišenínový lék zlepšeníprognostický faktor přežívání

preventivní faktor zábrana vzniku včasný záchyt

zábrana komplikací

22

Epidemiologické studie II.

znát výhody a nevýhody designu epidemiologických studií

rozumět základním ukazatelům, např. relativní riziko odds ratio senzitivita a specificita pozitivní a negativní prediktivní hodnota likelihood ratio number needed to treat

umět posoudit vliv náhodné chyby, systematické chyby (bias) a

zavádějícího faktoru (confounding).

23

Hierarchie důkazů Systematické přehledy a meta-analýzy. Randomizované kontrolované studie s  validními výsledky

(tj. intervaly spolehlivosti, jež se nepřekrývají s prahem klinicky významného účinku, méně než 20% ztrát probandů).

Randomizované kontrolované studie s  méně validními výsledky (tj. výstup ze studie naznačuje klinicky významný účinek, ale  intervaly spolehlivosti se překrývají s prahem pro tento účinek).

Kohortové studie. Studie případů a kontrol. Průřezové studie. Kazuistiky.

24

Randomizované kontrolované pokusy

Kohortové studie

Studie případů a kontrol

Kazuistiky

Laboratorní výzkum

Odborné posudky, konzultace

Systematické přehledy, meta-analýza

Pyramida důkazů

Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje kromě výsledků primárního výzkumui formy sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu).

25

Vyhledávání důkazů

Kde vyhledávat (multizdrojový přístup)

Jak vyhledávat Rešeršní strategie (terminologie) Logické vazby mezi termíny (Booleovské operátory –

AND, OR, NOT)

Hodnotit kvalitu vyhledaných důkazů Hierarchie důkazů (typologie publikací) Kritická analýza Bibliometrie (citační ohlasy, impakt faktor časopisů)

Gruppen LD et al., A Controlled Comparison Study of the Efficacy of Training Medical Studentsin Evidence-Based Medicine Literature Searching Skills. Acad Med 80(10), Oct. 2005:940-944.

26

Internetové zdroje pro EBM

Knihovna Univerzity Britské Kolumbie (Vancouver, Kanada) zpracovala přehled nejpoužívanějších internetových zdrojů pro EBM

http://weblogs.elearning.ubc.ca/

Volně dostupné Licencované (za poplatky)

27Se svolením EBSCO Publishing Office, PrahaZáří 2006

http://www.dynamicmedical.comfree trial

28

DynaMed – EBSCO Publishinghttp://www.dynamicmedical.com

Syntetický produkt je k okamžitému použití pro klinickou praxi, výuku na lékařských fakultách a celoživotní vzdělávání

2000 témat dle MKN-9

Průběžná aktualizace 500 časopisů (přes databázové služby)

150 časopisů (ruční vyhledávání)

Bohatý odkazový aparát do databáze PubMed resp. plných textů článků Přidaná hodnota: označení úrovně důkazu (1.2.3)

Vyhledávání (klíčová slova v textu)

29

Standardní struktura zpracovaných témat v databázi DynaMed

– Popis nemoci (včetně kódu MKN-9)– Příčiny a rizikové faktory– Komplikace– Anamnéza– Fyzikální nález– Diagnóza– Prognóza– Terapie– Prevence & Screening– Použitá literatura (včetně přehledových článků a

praktických postupů - guidelines)– Pacientské informace

30

DynaMed

Ukázka vyhledávání

31

Klinická otázka pro dnešní denrozšířená o populaci

Význam pneumokokové vakcíny pro prevenci výskytu zánětu středního ucha (otitis media) u dětí do 2 let věku

P = otitis media – děti do 2 letI = pneumokoková vakcínaC = bez vakcíny O = prevence výskytu OM

32

Vyhledání tématu v databázi DYNAMED

Find pneumococcal vaccine otitis media

Acute otitis media Prevention and Screening

Kvalitativní hodnocení „Levels of evidence“ – úrovně

důkazu