Prohászka Zoltán, III. Bel. Kutatólabor [email protected] · •RDW-CV 23,2% Prohászka Zoltán: A...
Transcript of Prohászka Zoltán, III. Bel. Kutatólabor [email protected] · •RDW-CV 23,2% Prohászka Zoltán: A...
A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP)
diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései
Prohászka Zoltán, III. Bel. Kutató[email protected]
Az anémiák felosztása etiológia szerint
Csökkent termelés Vérvesztés Hemolysis•Vashiányos•Megaloblasztos
•Cobalamin (B12)•Fólsav
•Egyéb•Krónikus betegségekhez
társuló anémia (vese,máj, endokrin…)
•Csontvelő infiltráció•Aplasztikus anémia•Egyéb ritka formák
•Akut•Krónikus
•Membrándefektus•Herediter spherocytosis•Herediter elliptocytosis•Paroxysmalis nocturnalishemoglobinuria (PNH)
•Hemoglobin eltérések•Sarlósejtes betegség•Thalassemiák
•Metabolikus okok•G6PD, PKD, egyéb
•Szerzett, extrinsic•Kémiai (pl. ólom)•Fizikai (hő, trauma, érmalformáió, billentyű)•Microangiopathiashemolysis•Infekció (mycoplasma, clostridium)•Immun (auto-, iso-, drug)
Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)
Anamnézis >> fizikális vizsgálat >>
Az anémiák laboratóriumi diagnosztikája(<vérkép, vizelet, kémia, perif. kenet, csontvelő, egyéb>)
Microcyter Normocyter Macrocyter•Vashiányos•Krónikus betegségekhez társuló anémia•Thalassemiák•Sideroblasztos an.
•Csontvelői képzés ép•Csontvelői represszió
•Megaloblasztosvérképzés•Nem megaloblasztos
Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)
L. Dóra, szül: 1988
• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.
Vérkép
•WBC 7,16 G/L (12% Mo)•RBC 1,64 T/L•HGB 53 g/L•HCT 0,16•MCV 95 fL•MCH 32 pg•MCHC 338 g/L•PLT 23 G/L•RDW-CV 23,2%
Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)
L. Dóra, szül: 1988
• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.
Vérkép
•WBC 7,16 G/L (12% Mo)•RBC 1,64 T/L•HGB 53 g/L•HCT 0,16•MCV 95 fL•MCH 32 pg•MCHC 338 g/L•PLT 23 G/L•RDW-CV 23,2%
Csv. működés?
•Retikulocita 296 G/L•Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index
Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)
L. Dóra, szül: 1988
• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.
Vérkép•WBC 7,16 G/L (12% Mo)•RBC 1,64 T/L•HGB 53 g/L•HCT 0,16•MCV 95 fL•MCH 32 pg•MCHC 338 g/L•PLT 23 G/L•RDW-CV 23,2%
Csv. működés?•Retikulocita 296 G/L•Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index
Kémia•Össz bilirubin 33,7 umol/L
•Indirekt bi 8,6•Crea 60 umol/L•GOT 56 U/L•GPT 142 U/L•LDH 1714 U/L•Hapltoglobin 1,1 mg/dL
•Perif kenet: fragmentocyta•d. Coombs: neg.
Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)
Klinikai gyanú: hányás, hasmenés, anaemia, thrombocytopaenia, veseelégtelenség, neurológiai tünetek
Klinikai diagnózis: Thrombotycus microangiopathia (TMA)
• Haemolyticus anaemia (Htk<30%)– LDH↑ (>450 U/l)– indirekt Bi ↑, vizelet ubg ↑– haptoglobin↓– szabad haemoglobin ↑– fragmentocyták, schistocyták– reticulocytosis– Coombs negatív– Egyéb okok kizárása
• Thrombocyta szám ↓ (<150 109/l)• Veseelégtelenség: HUS (Gasser-sy)• Neurológiai tünetek: TTP (Moschcowitz
sy)
• Thromboticus microangiopathia (TMA):– Olyan veselaesio, amelyet a glomerulus
kapillárisokban és a kis arteriolákbantalálható thrombusok jellemeznek
www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/images/rcdjpegs/rcdSlide thanks to Dr. Kline Bolton, UVA.
Curtesy of Diana Krapman
Akut shub(LDH , plt , fragmentocyta)
Korai relapszus/exacrebatio(<3 hét HR/CR-t követően újabb shub)
Relapszus(>3 hét CR után ismételt shub)
Hematológiai remisszió (HR)(LDH csökkenő v. normál, plt két egymást követő napon >150,nincs fragmentocyta, „aktív klinikum”)
Komplett remisszió (CR)(Tartósan jó plt szám, hemolízis jelei nélkülklinikum legfeljebb maradványtünetekkel)
Ferezis
Immunszuppresszió
Gyógyszer vagy táplálék1.5 Kinin indukált formák
1.4 Károsodott cobalamin-C metabolizmus
A: Az ADAMTS13 zavara genetikai eltérések miatt
B: Szerzett ADAMTS13 zavar autoantitest miatt
1.3 A von Willebrand faktor hasító proteáz(ADAMTS13) károsodása
A: A komplement reguláció zavara genetikai eltérések miatt
B: Szerzett komplement regulációs zavarok, pl. H-faktor ellenes autoantitest
1.2 A komplement regulációs folyamatok károsodása
A: Shiga- és verocytotoxin (shiga-like toxin) termelő baktériumok okozta fertőzések (enterohaemorrhagiás Escherichia coli törzsek, Shigella dysenteriae 1-es típus, Citrobacter (Campylobacter)
B: Neuraminidázt termelő kórokozók (Streptococcus pneumonae, H1N1) okozta fertőzések
1.1 Fertőzéses
A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint1: Ismert molekuláris etiológia, („primer”, „idiopathiás” kórformák)
Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndromeand thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431. alapján
pl. pancreatitis, sepsis (Gyakori)2.8 Nem klasszifikált, egyéb
Ritka2.7 Az első részbe nem tartozó familiáris formák
Gyakori2.6 Glomerulopátia
Gyakori2.5 SLE, antifoszfolipid szindróma
Gyakori2.4 Terhesség, HELLP szindróma
Gyakori2.3 Gyógyszerek (calcineurin gátlószerek, orális fogamzásgátlók, ticlopidin, clopidrogel)
Gyakori2.2 Malignus betegség, kemoterápia vagy ionizáló sugárzás
Ritka2.1 HIV fertőzés
A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint2: Ismeretlen molekuláris etiológia, (szekunder formák)
Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndromeand thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431.
Akut shub: hemolízis, alacsony thrombocytaszám
A thromboticus microangiopathiák klinikai lefolyása
D+HUS
TTP(Moschcowitz sy)
Congenitalis TTP(Upshaw-Schulman sy)
SzekunderHUS/TTP
Shiga-like toxint termelő kórokozó
DR11/DQ3 hordozásAnti-ADAMTS13
Súlyos alapbetegség; ennek resolutioja esetén gyógyulás
ADAMTS13 mutáció
?
PredispositioKözvetlen kiváltó ok
P-HUS Invazív pneumococcusinfekció ?
aHUS Komplement defektus(mutáció, autoantitest)
ESRD, dialízis, tx
Neurológiai deficit
Neurológiai deficit
Gyakori szövődmény, tartós károsodás
1.1: Fertőzéses eredet (gyermekek többsége)Típusos, diarrhea pozitív, D+HUS
– Shiga-like toxin termelő kórokozók (STEC E. coli, Shigella fajok)
• A kórokozók pathogén-faktor koktélt termelnek. Stx-ellenes antitest csak a betegek kis részében alakul ki.
• A hatékony, csoport-specifikus immunológiai memória miatt relapszus kifejezetten ritka ebben a formában. Ha nincs közös expozíció, akkor családi halmozódást sem mutat ez a forma.Prognózisa jó.
• Kezelése szupportív, antibiotikum adása mellett növekedhet a szabad Stx mennyisége. Állati fehérje mentes diéta javasolt.
– Campylobacter jejuni (dysenteriák többsége, havonta ~500 eset), HUS szövődmény előfordulhat
www.eurosurveillance.org
A hasmenéses megbetegedések és a HUS szövődmények megjelenésének megoszlása
Expozíciófeltételezett
csúcsa
Frank C, NEJM 2011; Jun 22
Enteroaggregatív növekedésű E. coli in vitro tenyésztett bél-epithel sejteken
Bielaszewska M, Lancet Infect Dis, 2011June 23,
A HUSEC041 törzs jellemzői: a modern kori evolúció példája
• A korábban csak ritkán izolált O104:H4 törzs (4 közlés, 9 törzs) Shiga-liketoxint termelő variánsa (erre volt már példa)
• Nem jellegzetes EHEC törzs, inkább az enteroaggregatív jellegzetességek dominálnak, és további szerzett virulencia faktorok (laterális géntranszfer, erre még nem volt példa):
– Lambda fág (Stx2 toxintermelés, melyet ciprofloxacin fokoz) – újabb kori esemény
– 3 szerin proteáz autotranszporter (SPATE) –újabb kori esemény– Hosszú, poláris fimbria– ESBL plazmid – újabb kori esemény
• Nincs bizonyíték arra, hogy állat lenne a köztigazda (erre sem volt példa)– Az összes korábbi EHEC törzs köztigazdája valamely kérődző volt– Ember a rezervoár? (Nincs felmérés)– Vissza fog kerülni a kérődzőkbe? Egyáltalán stabil?
• Nincs mikrobiológiailag azonosított fertőző (élelmiszer) forrás– Csíraüzem: fals pozitív– Ételmaradványok: visszaszennyezett
• Epidemiológiai tanulmányokkal (eset-kontroll és kohorsz vizsgálatok) lehetett a járványtörzs eredetét a csírafogyasztással összefüggésbe hozni
– Franciaország, független járványRasko DA, NEJM, 2011; 365(8) 709
1.1: Fertőzéses eredet, a „kivétel”: P-HUS
– Neuraminidázt termelő kórokozók (S. pneumoniae)– Az egyetlen direkt Coombs pozitív forma– A betegek típusos életkora <2 év– Az akut mortalitás igen magas, azonban relapsust ebben a formában nem írtak
le. – A betegek plazmájában kimutatható a neuraminidáz, ami az endothel sejtek,
vörösvértestek és vérlemezkék felszínéről eltávolítja a sziálsav tartalmúoldalláconkat.
– Ennek hatására felszínre kerül a Thomsen-Friedenreich (T-) antigén, amely ellen természetes, IgM izotípusú, poliagglutinációt okozó antitestek találhatók csaknem minden emberben.
– Fő vércsoport meghatározása nehézkes lehet, autokontroll pozitivitást okozhat. A szerológus figyelmét tanácsos felhívni előre erre a lehetőségre (monoklonálisreagensekkel rejtve maradhat)
– Hasonló kórkép halmozott megjelenése volt az elmúlt évek influenza járványai alatt
1.2: Az atípusos HUS (aHUS) molekuláris oka az endothel felszín thrombogenitásának fokozódása komplement szabályozási zavar miatt
• Komplement-szabályozási zavar– Genetikai (HF, >IF, >MCP, >>C3, >>BF mutációk, kb 60-70%-ban található meg)– „Szerzett” anti-HF antitest,
• 8-10% prevalencia, főleg 5-10 éves gyerekek• Kapcsolatot mutat a CFHR1-3 gén delécióval• Korai, megfelelő kezelés mellett (plazmaferezis+immunszuppresszió) 25% rekurrencia• Késői, nem megfelelő kezelés mellett rekurrencia ~50%, ESRD 27%
• A komplement szabályozási zavar nem oka a HUS klinikai tünetegyüttesnek, csak a fogékonyságot okozza. A szindróma kiváltó oka nem ismert (infekció?). Tartós remisszió esetén is kimutatható a komplementreguláció zavara és tartós aktivációja mutáció pozitív betegekben.
• A mutációk penetranciája alacsony (kb. 50%)– „Multifaktoriális betegség”, a betegség-módosító genetikai tényezők és a
környezet szerepe alapvető
Klasszikus út
Lektin út
Alternatív út
Terminális út
A komplementgénekben kimutatott mutációk előfordulási gyakorisága és egyes jellegzetességeik
Megfelelőkezelés mellett jó
Rossz5-8Szérum kofaktor
CFHR1-3
??Kb. 5%Endothel sejtThrombo-modulin
Nincs adatNincs adat6-10SzérumC3
Nincs adatRossz1-2Szérum, szerinproteáz
B faktor
NagyRossz5-12Szérum, szerinproteáz
I faktor
AlacsonyJó10-13Sejtfelszín, kofaktor
Membranecofactorprotein, CD46
NagyRossz15-30Szérum, kofaktor
H faktor
Vesetransz-plantációtkövetővisszatérés esélye
Klinikai kimenetel
Gyakoriság aHUSbetegekben (%)
Előfordulás, funkció
Komplement fehérje
Kavanagh D, Richards A, Atkinson J. Complement regulatory genes and hemolytic uremic syndromes. Annu Rev Med. 2008;59:293-309.Véronique Frémeaux-Bacchi, French cohort, ENCHD, Visegrád, 2009, személyes közlés, Delvaeye, NEJM, 2009 July
1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothelfelszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF
megjelenése miatt
• Az ADAMTS13 metalloproteáz feladata a vWF érett struktúrájának kialakítása
• Hiányában ultranagy vWF faktor multimerek kötődnek az endothelsejtek felszínéhez
• Hiányát okozhatják– Mutációk (veleszületett forma, Upshaw-Schulman sy, ritka)– Autoantitestek (szerzett forma, Moschcowitz sy, gyakori)– Konszumpció (szekunder forma, gyakori)
1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt
• Ép funkció
Éretlen ULVWF Érett VWF dimerek, stb
ADAMTS13
Éretlen ULVWF
ADAMTS13 sérülés
YThrombocyta adhézió
Thrombocyta aktiváció
Thrombocyta aggregáció
Thrombocyta degranuláció
Komplement-aktiváció
ThrombusEndothel-aktiváció
ADAMTS13 mutáció ADAMTS13 gátló antitest
1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt
FRET-vWF73: Az ADAMTS13 aktivitás mérés elveFRET: Fluorescencia-rezonancia transzfer
Van ADAMTS13 aktivitás
Festék Jelfogó
Nincs ADAMTS13 aktivitás
Festék Jelfogó
Kinetikus fluorimetriás mérés az ADAMTS13 metalloproteáz enzim aktivitásának meghatározására
Kalibrációs görbe
0 25 50 75 100 1250
250
500
750
1000
adamts-13 aktivitás (%)
vWF
hasí
tás
sebe
sség
e(r
elat
ív fl
uore
scen
cia
unit,
slo
pe)
Normál plazma hígítási sor
0 10 20 30 40 50 60 7030000
50000
70000
90000
110000Normál plazma 100 %50%25%12,5%6,25%0%
idő (perc)
Elha
síto
tt v
WF
men
nyis
ége
(FR
ETS-
vWF-
73 fl
uore
szce
ncia
uni
t 340
nm/4
60nm
)
• L Dóra (TTP, Moschcowitz sy)– ADAMTS13 aktivitás 0% (súlyosan csökkent)– Gátló ADAMTS13 autoantitestek: pozitív (kevert minta aktivitása 7%)– PEX és immunszuppresszív kezelés hatására remisszió, antitestek
szintje csökkentKinetikus fluorimetriás mérésaz ADAMTS13 metalloproteáz
aktivitásának meghatározására
0 10 20 30 40 50 60 70
20000
30000
40000
50000
60000
Normál plazma
L Dóra, saját aktivitásL Dóra, 50% normál plazma
~1 BU gátló anti-ADAMTS13antitest
50%-os normál plazma
Idő (perc)
Fluo
resc
enci
a(~
AD
AM
TS13
akt
ivitá
s)
A thromboticus microangiopathiák kezelése• A D+ HUS kezelése megoldott (szupportív kezelés és dialízis)• A szekunder formák kezelése azonos az idiopátiással (kitartó plazmaferezis
FFP szubsztitúcióval), azonban a prognózist nagyban befolyásolja az alapbaj kezelhetősége
• Az atípusos HUS formák kezelése a molekuláris diagnózis alapján választandó:
– Alap kezelés a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval (sokszor immunszuppresszív kortikoszteroiddal kiegészítve). A biztos diagnózis segíthet a heroikus küzdelemben (leírtak >30 FPE kezelést is…). (Neuraminidáz okozta formában albumin szubsztitúció)
– A rekurráló formák megelőzésére FFP infúzió lehetséges– Gátló antitest esetén B-sejt gátló terápia indokolt, egyre több tapasztalat van
rituximab és tartós MMF immunszuppressziós kezeléssel – ESRD esetén transzplantáció, de mutáció pozitív betegekben 80% graft
kilökődés miatt a máj-vese tx indokolt, eddig 10 alatti esetben végeztek világszerte
– Áttörést a rekombináns komplement faktor terápia (szubsztitúció), hatékony komplement gátlás (eculizumab= anti-C5 th) vagy génterápia hozhat
• A TTP kezelése szintén a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval– Kiegészítve immunszuppresszív kezeléssel (S, Cy), splenectomiával és újabban
B-sejt gátló kezeléssel (rituximab)
Az aHUS és a TTP prognózisa
• aHUS:– Rossz prognosztikai jel a mutáció jelenléte (HF, IF, BF, C3, ADAMTS13) és a
korai kezdet– Jó prognózissal jár azonban az MCP mutáció (ESRD ritka)– Rossz eséllyel funkcionál a mutáció pozitívakban a vese-graft egy éven túl (80%
kilökődik), de bíztató eredményeket ismertettek eculizumab kezeléssel fenyegetőgraft vesztés esetén
– Sokkal jobb prognózist írtak le máj-vese transzplantáltakban mutációpozitívakban
– Az új (Saland JM, 2009) protokoll (PEX védelemben végzett transzplantáció) szerint végzett eddigi négy kombinált transzplantáció után sikeres kimenetelt írtak le (és további esetek szóbeli közlése is ismert)
• TTP: – Rossz prognosztikai jel az anti-ADAMTS13 antitestek perzisztálása alacsony
ADAMTS13 aktivitással
• A betegek követésére a vérkép és az LDH elegendő, az ADAMTS13 és a komplement paraméterek megítélésével még kevés tapasztalat van.
A thromboticus microangiopathia mint betegség-kontinuum: összegzés
ADAMTS13Komplementalternatív út Thrombomodulin
TTP
aHUS
AutoantitestMutáció
MutációAutoantitest
Mutáció
• aHUS, On-line Medelian Inheritance in Men (OMIM) 235400: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=235400
• TTP, OMIM 274150: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=274150• aHUS mutációs adatbázis: http://www.fh-hus.org/• TTP adatbázis: http://www.ttpdatabase.org/
• www.kutlab.hu
• Dóczy Andrásné, Márta 57211 (Komplement)• Szigeti Antalné, Ili 20-825-0699 (ADAMTS13)• Szilágyi Ágnes, genetikai meghatározások 20-8250961, [email protected]• Prohászka Zoltán 20-825-0962, 57379, [email protected]
• Orvosi Hetilap: 2008 Július 6;149(27):1251-61. • Hypertonia és Nephrológia: 2010; 14(5): 223-9 (diagnosztika és akut kezelés)• Hypertonia és Nephrológia: 2011; június (hosszú távú kezelés, prognózis)