Programme National de Lutte Anti Tuberculeuse DR KHALLOUFI 2007.
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Programme National de Lutte Anti Tuberculeuse
DR KHALLOUFI 2007
En vue de quoi?• A l’indépendance la TBC pb majeur de santé publique RAI
3,5%(350 Nx cas/ 100000Hb) d’où l’engagement des pouvoirs publics
• BUT: diminuer la transmission du BK dans la population, diminuer la morbidité et la mortalité liées à la tuberculose pour cela
il faut: Stabiliser l’incidence annuelle de la TP à 25 cas/100000hab Maintenir à moins de 5%la prévalence de la résistance chez les Nx
cas et à2% la multi résistance BCG 95%; détecter 90% des TPM+ et guérir 90% Réseau de labo Maintenir à moins de 10% la TBC de l’enfant<15ans Approvisionnement régulier Formation
• 1962: vaccin BCG obligatoire et gratuité de la prise en charge de la TBC
• 1966:mise en œuvre du PNLAT• 1972 : adoption du PNLAT• 1976:codification des régimes thérapeutiques de 12mois • 1980-1989:généralisation du BCG aux NN,mise en place
d’un réseau de labo (85% de cas de TP prouvés) • 1990-1999:ralentissement des activités de LAT,ruptures
de stocks fréquentes,non respect des critères DC• 2000-2005 relance du programme et généralisation des
associations médicamenteuse APF
indicateurs
• Risque Annuel d’Infection(RAI):le nombre de nouveaux cas infectés ou réinfectés durant l’année(en %)
• Incidence de la tuberculose: nombre de nouveaux cas de TBC apparaissant en un an(pourcentage/population)
• Prévalence de la tuberculose: nombre de TBC (anciens et Nouveaux) à une période donnée (pourcentage/population)
DISPOSITIF STRUCTURAL
STRUCTURES IMPLIQUEES
NIVEAU NATIONALMSPRH:CNLCTMR:MG,MS,PHAR,ADMINISTR• Comité d’experts:révision et adoption des directives• Direction de la prévention:application des
directives,évaluation des performances, supervision et analyse des rapports trimestriels
• INSP:assure la surveillance et les enquêtes épidémiologiques
• IPA:contrôle de qualité,recyclage et formation,supervision du réseau de labo et évaluation des médicaments
• PHCIE Centrale:commande des médicaments et réactifs
STRUCTURES IMPLIQUEES
• Niveau régional: laboratoire régional et l’équipe de supervision inter wilaya
• Niveau wilaya: Directeur e la santé,médecin coordinateur LAT,responsable du labo et l’inspecteur de la pharmacie veillent à l’application des directives et de supervision
• Au niveau des secteurs: directeur du SS,SEMEP, coordinateur de la LAT
IDENTIFICATION DU CAS DE TBC
• LOBJECTIF EST DE RECONNAÎTRE EN PERMANENCE ET DANS TOUS LES SERVICES LES CAS DE TUBERCULOSE ET DE LES TRAITER
• PRIORITE : TPM+ CONTAGIEUSE+++
TPM-
TEP
Circonstances de découverte
• La tuberculose pulmonaire doit être évoquée devant toute personne qui consulte pour symptomatologie respiratoire
Le diagnostic de TP repose sur des éléments :
- d’orientation
-de certitude
CRITERES D’ORIENTATION
• CLINIQUES:
Signes généraux: fièvre, amaigrissement, asthénie, anorexie
Signes Fonctionnels Respiratoires: toux durable +15j avec expectoration et/ou Hémoptysie
• RADIO: image radiologique compatible ou évocatrice (nodule, infiltrat, cavité)
Critères de certitude -Définition des cas de TP
• LE DC DE CERTITUDE REPOSE SUR LA MISE EN EVIDENCE DU BK DANS LES EXPECTORATIONS(examen direct et/culture)
Echantillon le jour de consultation
Echantillon recueilli par le malade à domicile
Echantillon le lendemain
Définition des cas
• TPM+: 2frottis positifs, 1frottis positif et C+ ou image
radiologique compatible avec la TBC
• TPM- bacilloscopies négatives avec image radiologique évolutive et compatible avec une tuberculose pulmonaire
• TEP:BK,CYTO-HISTO, radio-clinique
Définition des cas
Catégorie I: TPM+; TPM- C+ou C- « jamais traitée » et TEP graves: rénale, méningée, vertébrale,miliaire, péricardite, PIT avec ADP
Catégorie II: TP Déjà traitéeCatégorie III: TEPCatégorie IV: tuberculose chronique
Enregistrement des cas
• Nouveau cas :malade jamais traité ou traité pendant moins d’un mois
• Echec: malade ayant des frottis positifs cinq mois ou plus après le début du traitement
• Rechute: malade déclaré guéri après une cure complète de chimiothérapie et dont les bacilloscopies ou culture sont positives
• Reprise évolutive: malade traité pendant plus d’un mois ayant interrompu son triatement pendant plus de 2 mois
• Autre :cas chronique; cas irréguliers
Traitement: ambulatoire
• Objectif du traitement double
individuel(guérir le patient)
collectif( empêche la transmission du BK dans la collectivité)
La chimiothérapie= meilleure mesure de prévention de la tuberculose
médicaments
Médicaments essentiels:
1. INH: bactéricide 5mg/kg/J
2. RIFAMPICINE:bactéricide 10m/kg/j
3. STREPTOMYCINE: agit sur les germes extra cellulaires à multiplication rapide
4. Pyrazinamide: agit sur les germes intra cellulaires à multiplication lente
5. Ethambutol bactériostatique
médicaments
Médicaments de réserve
Ofloxacine,
Ethionamide
Kanamycine
Cyclosérine
sont réservés à la TBC Chronique
Règles de prescription
• Association de plusieurs médicaments
• Dose adaptée
• Durée optimale
• Régularité et prise unique
régimes standardisés
Régimes thérapeutiques
• 1ère ligne 2RHEZ/ 4RH TPM+,TPM-,jamais traitéesTEP GRAVES(rénale,méningée,vertébrale,miliaire, péricardite, PIT avec ADP médiastinales)• 2ème ligne 2SRHEZ/1RHEZ/5RHETP déjà traitée(échec, reprise
évolutive,rechute)
Régimes thérapeutiques
• 2RHZ/4RH TEP
• Régime 3èmeligne: tuberculose chronique(CHU)
3-5Ethionamide+PZA+Oflocet+
Kanamycine+Cyclosérine/18Oflocet+PZA+
Ethionamide
CONTRÔLE ET SUIVI DU TRT
• Supervision directe la phase initiale(USB, membre de la famille) quotidienne ou 5j/7
• Supervision indirecte la seconde phase
• Contrôle bactériologique:
2,5,6mois pour la catégorie I
3,5,,8 mois pour la catégorie II
Effets secondaires
• Mineurs ne nécessitant pas l’arrêt du traitement
troubles digestifs(nausées, vomissements)
cutanés(prurit, érythème localisé)
arthralgies, troubles sensitifs des Membres inférieurs, striction de la face
Effets secondaires majeurs: arrêt du traitement
• Réaction d’hypersensibilité généralisée: début brutal, fièvre, vomissements, éruption cutanée prurigineuse avec œdème de la face ou laryngé
CAT: Arrêt du traitement, identification du médicament par introduction des médicaments un par un ou désensibilisation
Majeurs= arrêt du traitement
• Accidents sanguins: anémie hémolytique ou purpura thrombocytopénique(rifampicine)
• Accidents hépatiques :hépatite iatrogène• Accidents neurologiques: acuité
auditive(streptomycine), nerf optique ethambutol(confusion de couleur rouge par le vert)
• Accident rénal majeur: anurie par tubulo néphrite
Résultats du TRT
• Guérison:BK négatif au dernier mois de traitement
• Echec BK positif en fin de traitement
• Interruption: Perdu de vue, abandon du traitement 2mois et plus
• décès
• transfert
Prise en charge des interruptions de traitement
1. Interruption de moins de 1mois:retrouver d’urgence le malade, identifier les causes et continuer le traitement en le prolongeant. Si interruption durant le premier mois de traitement recommencer ce dernier
2. Interruption entre 1et 2 MOIS: relance du patient; 3échantillons pour BK
-Si BK négatifs ou TEP continuer le même traitement et le prolonger
-si BK positif et traitement a duré plus de 5mois catégorie I instaurer régime de 2ème ligne catégorie II à référer (cas chronique)
Prise en charge des interruptions de traitement
3. Interruption plus de 2 mois:
-Si BK négatif ou TEP étude au cas par cas(continuer traitement ou reprendre)
-Si BK positif :catégorie I instaurer régime 2ème ligne
catégorie II à référer (cas chronique)
Prévention
1. Vaccin BCG obligatoire à la naissance intégré au PEV
• Chimioprophylaxie: INH 5mg/kg/j pendant 6MOIS
Enfant de 5ans et moins vivant au contact d’un patient atteint de TPM+si:
-Cicatrice vaccinale(BCG) présente et IDR égale ou supérieure à 15 mm
-cicatrice vaccinale absente et IDR égale ou supérieure à 10 mm
Prévention
• Nouveau Né: la mère doit recevoir le traitement standard correspondant à son cas et ne doit pas être séparée de son enfant et l’allaiter normalement
-Si le nourrisson présente des signes cliniques et ou radiologiques évocateurs instaurer le traitement anti tuberculeux
-si la mère a commencé son traitement moins de 2 mois avant ou après l’accouchement et ou plus de 2 mois après l’accouchement prophylaxie à l’INH 5mg/kg pendant 6 mois et vaccin BCG après
Supports d’information
• Registre de TBC: identification du patient,adresse,preuve ,catégorie du traitement, date de début du traitement, date d’arrêt du traitement, résultats des contrôles bactériologiques et devenir
• Registre de laboratoire • Dossier du patient:fiche médicale,fiche
sociale,fiche de traitement• Carton de traitement du patient
SUPERVISION
Processus systématique et programmé visant à s’assurer
• Que le personnel de santé accomplit ses activités avec efficacité
• Compléter ses connaissances et perfectionner ses pratiques
• SS TRIMESTRIELLE
• WILAYA REUNION ANNUELLE
EVALUATIONMESURE QUANTITATIVE DES RESULTATS PAR RAPPORT AUX
OBJECTFS: EVALUATION DU DEPISTAGE: identifier 75% des cas contagieux TRAITEMENT
- nombre Malades diagnostiqués/ Nombre de Mes mis sous TRT (=1) -nombre Malades ayant terminés le TRT/ Nombre de malades mis
sous TRT(=1) -nombre malades guéris/ nombre de malades ayant terminés le
traitement(=1) VACCINATION: nombre de naissances vaccinées(registre de
vaccination)/ nombre de naissances déclarées( registre de l’état civil)