Programa multidisciplinar coordinado entre niveles

asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC:

Proceso EPOCProceso EPOC

Ingrid Solanes (isolanes@santpau.cat)Servicio de Neumología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Jornada de Presentación de la Estrategia en EPOC, del Sistema Nacional de Salud

Índice

1. ¿Por qué?

2. ¿Quién?

3. Objetivos

4. ¿Qué es?

5. Evaluación del programa

6. Condicionantes y Perspectivas

¿¿Por qué??

Prevalencia detectada

2,16% (1,35 – 2,66 %), población >15 años asignada

Espirometrías

75% casos no consta resultado espirometría

Gravedad

80% No se pudo establecer

Tabaco

No consta 43%

Análisis de la situación de la EPOC en nuestra área

Arch Bronconeumol 2007;43S:43

¿¿Quién ???

>350.000 personas 300 médicos de AP 140 médicos de hospital 400 enfermeras 17 centros AP

Institut Català de la SalutÀmbit d´Atenció PrimàriaBarcelona Ciutat

Objetivos

1. Mejorar la calidad de la asistencia médica de los pacientes con EPOC

2. Coordinación óptima y máxima eficiencia entre los niveles asistenciales implicados

3. Unificación de criterios en la evaluación, seguimiento y tratamiento, en todas las fases de la enfermedad, independientemente del área o centro sanitario. El paciente es el eje de la actuación

Objetivos

4. Racionalización, programación y coordinación de los recursos

5. Evitar cambios innecesarios de tratamientos

6. Promover conductas de vida saludable entre la población para prevenir la aparición de nuevos casos

Objetivos

¿¿Qué es ??

• Conjunto de esquemas y circuitos de actuación consensuados de forma multidisciplinaria entre los profesionales que atienden los pacientes con EPOC

• Contempla la enfermedad a lo largo del tiempo (prevención, formas leves, graves, paliativos...)

• Se sustenta en la evidencia científica, pero adaptada a nuestra realidad asistencial

¿Que es?

• Documento: Macro y dípticos

• Pacto de prescripción farmacéutica

• Formación médicos y enfermeras (AP y hospital)

• Coordinación y control de calidad de la espirometría

• Software incorporado en la historia clínica de AP

• Planificación de rehabilitación respiratoria ambulatoria

• Proyectos de investigación

¿Que es?

Documento consensuado

Práctica clínica

• Conceptos generales: definición, epidemiología, centros participantes, recursos materiales

• Prevención primaria

• Diagnóstico y nivel de gravedad

• Control periódico de la EPOC no grave estable

• Tratamiento de la agudización no grave

• Control de la EPOC grave/muy grave estable

• Tratamiento de la agudización grave

• Estadio terminal y cuidados paliativos

Programas especiales

• Programas de atención domiciliaria (PAD) del paciente de alta complejidad

• Plan de espirometrías en AP

Programas de atención domiciliaria (PAD)

• PAD-alta hospitalaria

• PAD-ingresador frecuente

• PAD-ventilación mecánica

Bases datos Hospital

EAP AP C. externa Salas hospital Urgencias

Gestor casos AP Gestor casos EPOC Hospital

Bases datos AP

Paciente tributario inclusión en PAD-MPOC-IF≥3 ingresos en el último añoValorar la situación de soporte en domicilioTeléfono en domicilioAceptación explícita de entrar en el PAD-MPOC-IF

Seguimiento domiciliario(cuando se establezca)

Médico y enfermera UBA/ Trabajadora social/Gestor de casos* Educación básica* Constantes* E.F básica* Pulsioximetría* Descartar exacerbación

Seguimiento hospitalarioCE Neumólogo* Individualizar * <1 mes si ingreso

Exacerbación

Criterios de gravedad/ agudización

•Consulta neumólogo•Consulta HDR

•Consulta UBA•Inicio tratamiento•Seguimiento evolutivo en domicilio

Alta

IngresoGestor Hospital

Telefonear equipo UBA

CONTROL PAD-MPOC-IF*Gestor AP * Confirmar criterios*Gestor Hospital * Valoración global paciente*Médico/enfermera UBA * Consulta neumólogo

* Determinar el nº visitas

SI NO

Enfermera enlace

C Neumología EH

Médico y enfermera APGestor de casos

Esquema general de interrelación

Equipos Atención primaria (17) Equipos Atención primaria (17)

Hospital de la Santa Creu i Sant PauHospital de la Santa Creu i Sant Pau

Domicilio PacientePADMPOC=programas atención domicliaria de EPOC

Dreta Eixample La Sagrera Monumental ClotSardenya EncantsSagrada Família Guinardó Baix Gaudí CongrésPg. de Sant Joan Camp de l’Arpa Joanic SanhellyLarrard Pare Claret

Neumología extrahospitalariaambulatorio/ CCEEhosp

Urgencias generales

UCI / U. semicríticos

Hospital de día respiratorio

Hospitalización convencionalNeumología - Medicina Interna

PADMPOC- FI (ingresos frecuentes)

PADMPOC-VM (ventilación mecánica)

PADMPOC-AH (después alta hospitalaria))

PADES

CSS Palau

UFISS y cuidados paliativos

Enfermera enlace Gestor de casos

Plan de espirometrías

• Elaboración del “Mapa del uso de la espirometría” en el área

• Promoción de la implantación, uniformización y uso de espirómetros en todos los centros de salud

• Programa de formación y control de calidad de espirometrías en AP, coordinado desde el S. Neumología (U. Función Pulmonar)

Estudio comparativo de la eficacia del control de calidad

de la espirometría

– Método habitual

– Análisis y corrección automatizado mediante software del espirómetro

– Análisis y corrección telemático desde la Unidad de Función Pulmonar del hospital

Difusión entre los profesionales

• Difusión en los centros de Atención primaria y en el Hospital del Proceso EPOC– En que consiste– Circuitos– Tratamientos pactados

• Entrega del documento del Proceso EPOC y de dípticos de bolsillo

Formación de profesionales

• Formación teórico-práctica de enfermería en la asistencia de pacientes respiratorios

• Formación en la realización y control de calidad de la espirometría para enfermería de AP - Conocimientos teóricos - Prácticas en grupos - 1 semana en la Unidad de Función Pulmonar

• Formación teórico-práctica continuada en interpretación de espirometrías para médicos de AP

Evaluación del Proceso EPOC

• Es imprescindible la evaluación del programa para determinar su efectividad

• Ayudas: Proyectos” lSCIII de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS 2007)”

Beca SEPAR 2007

Beca Jordi Gol (125h enfermera y 125 h médico) y ayuda a la publicación de protocolos

Liberación de 2 enfermeras para el trabajo de campo

Evaluación del Proceso

• Estudio cuasi-experimental

• Estudio de la situación basal de nuestra área con un área control de Barcelona (2008)

• Muestra poblacional representativa de las 2 áreas sanitarias comparadas

– Área Proceso: 206 pacientes confirmación de EPOC

– Área grupo control: 207 pacientes confirmación EPOC

• Evaluación después de la implementación del Proceso EPOC: Pendiente (año 2010)

BMC Public Health 2009;9:68

Evaluación del Proceso

Grupo estudio

(n= 206)

Grupo control

(n= 207)

Edad (a) (X+ SD) 72,5 ( 8,1) 71,2 (8,7)

Sexo H/D 91/9 92/8

FEV1pbd (%) (X+ SD) 57 (20) 58 (20)

Estadio I

(%) II

III

IV

13

49

27

11

15

47

29

9

Fumador Si

(%) Ex

Nunca

25

65

10

24

68

8

Paq-año (X+ SD) 50 (33) 49 (27)

IMC (X+ SD) 27,4 (4,1) 28,3 (4,8)

CRQ (mediana) 5,85 5,85

Ingreso último año (n)

>2 ingresos (n)

94 95

8 12

No hay diferencias estadísticamente

significativas entre ambas poblaciones

Situación basal de las 2 áreas sanitaias

Condicionantes

y

perspectivas

Condicionantes ...

• Recursos insuficientes

• 7 proveedores involucrados

• Apoyo parcial por parte de las entidades

• Dificultad de los profesionales por “resistencia” al cambio

• Gran número de profesionales implicados

• Ausencia de historia clínica única informatizada

Perspectivas de futuro

• Las nuevas tecnologías aportarán una mejor coordinación

• Aumento de los recursos para el manejo integral de los pacientes por procesos

• Las ayudas recibidas refuerzan la dirección del programa

Muchas gracias …