PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL DEL RECURSO …
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PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL DEL RECURSO HÍDRICO EN LA RED DE SALUD SUR ORIENTE E.S.E. MAYRA ALEJANDRA ESCOBAR HINCAPIÉ 2130473 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE OCCIDENTE FACULTAD DE INGENIERÍA DEPARTAMENTO DE ENERGÉTICA Y MECÁNICA PROGRAMA INGENIERÍA AMBIENTAL SANTIAGO DE CALI 2019
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PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL DEL RECURSO HÍDRICO EN LA RED DE SALUD SUR ORIENTE E.S.E.
MAYRA ALEJANDRA ESCOBAR HINCAPIÉ 2130473
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE OCCIDENTE FACULTAD DE INGENIERÍA
DEPARTAMENTO DE ENERGÉTICA Y MECÁNICA PROGRAMA INGENIERÍA AMBIENTAL
SANTIAGO DE CALI 2019
PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL DEL RECURSO HÍDRICO EN LA RED DE SALUD SUR ORIENTE E.S.E.
MAYRA ALEJANDRA ESCOBAR HINCAPIÉ
Pasantía institucional para optar al título de Ingeniero Ambiental
Directora CAROLINA MONTOYA PACHONGO
Ingeniera Sanitaria MSc
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE OCCIDENTE FACULTAD DE INGENIERÍA
DEPARTAMENTO DE ENERGÉTICA Y MECÁNICA PROGRAMA INGENIERÍA AMBIENTAL
SANTIAGO DE CALI 2019
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Nota de aceptación:
Aprobado por el Comité de Grado en cumplimiento de los requisitos exigidos por la Universidad Autónoma de Occidente para optar al título de Ingeniero Ambiental Lina Johana Guerao __________________________________ Andrea Rebolledo
Santiago de Cali, 26 de agosto de 2019
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CONTENIDO pág.
RESUMEN 11
INTRODUCCIÓN 12
1. PLANTEAMIETO DEL PROBLEMA 15
2. JUSTIFICACIÓN 17
3. OBJETIVOS 19
3.1 OBJETIVO GENERAL 19
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 19
4. ANTECEDENTES 20
5. MARCO TEÓRICO 24
5.1 MARCO CONCEPTUAL 24
5.1.1 Gestión Ambiental 24
5.1.2 Sistema de Gestión Ambiental 25
5.1.3 Programa de Gestión Ambiental 26
5.1.4 Componente Ambiental: Agua 27
5.1.5 Hospitales Verdes 27
5.2 MARCO LEGAL 30
5.2.1 Para presentación de servicio y potabilización de agua. 30
5.2.2 Para vertimientos de aguas residuales 31
5.2.3 Para uso eficiente y ahorro de agua 31
5
6. METODOLOGÍA 33
6.1 ÁREA DE ESTUDIO 33
6.2 PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO 36
6.3 RECOLECCIÓN DE DATOS Y DIAGNÓSTICO 37
6.3.1 Consumo y uso de agua 37
6.3.2 Vertimientos 42
6.4 IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN 42
6.5 DISEÑO DEL PROGRAMA 43
7. RESULTADOS 44
7.1 RECOLECCIÓN DE DATOS Y DIAGNÓSTICO 44
7.1.1 Agua potable 44
7.1.2 Agua Residual 59
7.2 IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN 68
7.2.1 Experiencias internacionales 69
7.2.2 Experiencias en Colombia 74
7.2.3 Experiencias a nivel local 78
7.2.4 Evaluación de alternativas de solución 82
7.2.5 Priorización de Estrategias 90
7.3 DISEÑO DEL PROGRAMA 92
7.3.1 Ahorro y uso eficiente del agua: cero gasto. 92
7.3.2 Manejo del Agua Residual: 94
8. CONCLUSIONES 96
6
BIBLIOGRAFÍA 97
ANEXOS 106
7
LISTA DE FIGURAS pág.
Figura 1. Ubicación geográfica de la Red de Salud Suroriente E.S.E 33
Figura 2. Organigrama de la Red de Salud Suroriente E.S.E. 34
Figura 3. Diseño Metodológico del Proyecto 36
Figura 4. Tanque de almacenamiento del HCCM 46
Figura 5. Tanques de almacenamiento del CASN 47
Figura 6. Tanques de almacenamiento del PSMR 47
Figura 7. Usos del agua para la Red de Salud Suroriente E.S.E 52
Figura 8. Cantidad de veces que se descarga el sanitario por día 53
Figura 9. Cantidad de veces que se lavan las manos para uso personal 53
Figura 10. Deposición de papeles dentro del retrete 53
Figura 11. Cierre de llave mientras se enjabona o cepilla los dientes 54
Figura 12. Uso de vaso de agua para lavarse los dientes 54
Figura 13. Conocimiento del proceso a seguir cuando se detecta una fuga en la IPS 54
Figura 14. Consumo de agua de la Red de Salud Suroriente E.S.E 2018 56
Figura 15. Cámaras de inspección de la Red de Salud 67
Figura 16. Tendencia de la Oferta Vs la Demanda del HCCM 86
Figura 17. Tendencia de la Oferta Vs la Demanda del CSAN 87
Figura 18. Tendencia de la Oferta Vs la Demanda del PSMR 87
Figura 19. Criterios a evaluar en la metodología AHP 90
8
LISTA DE TABLAS pág.
Tabla 1. Objetivos de la Agenda Global de Hospitales Verde y Saludables 13
Tabla 2. Métodos utilizados para determinar consumo de agua. 41
Tabla 3. Análisis microbiológico del agua almacenada en los tanques de la RSO-Junio 2018. 48
Tabla 4. Inventario de instalaciones hidrosanitarias en la Red de Salud Suroriente E.S.E 51
Tabla 5. Consumo de agua por tipo de uso 58
Tabla 6. Comparación de consumo de agua de la Red: Teórico Vs Real 59
Tabla 7. Resultados caracterización de vertimientos 2017-2018. Hospital Carlos Carmona Montoya. 60
Tabla 8. Resultados caracterización de vertimientos. Centro de Salud Antonio Nariño Año 2017-2018. 61
Tabla 9. Resultados caracterización de vertimientos. Puesto de Salud Mariano Ramos Año 2017-2018. 61
Tabla 10. Identificación de áreas críticas por vertimientos para el HCCM 62
Tabla 11. Matriz DOFA 68
Tabla 12. Estrategias a analizar 83
Tabla 13. Resumen de las condiciones financieras de las estrategias. 88
Tabla 14. Presupuesto para programa de vertimientos. 90
Tabla 15. Jerarquización de las alternativas de solución 91
Tabla 16. Análisis B/C de cada estrategia de solución 91
Tabla 17. Actividades para el programa Cero gasto 93
Tabla 18. Actividades para el programa de vertimientos. 95
9
Tabla 19. Presupuesto para la adecuación de dispositivos ahorradores en las instalaciones hidrosanitarias de la Red de Salud (EST 1). 107
Tabla 20. Presupuesto para el cambio de dispositivos hidrosanitarios convencionales a tecnología ahorradora de agua (EST 2). 108
Tabla 21. Presupuesto para la reparación y mantenimiento de fugas (EST 3). 108
Tabla 22. Presupuesto para el aprovechamiento de agua lluvia (EST 4). 109
Tabla 23. Presupuesto para capacitación y educación continua (EST 5). 109
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LISTA DE ANEXOS pág.
Anexo A. Tabulación de los datos históricos de la Red 106
Anexo B. Comprobación de datos estadísticos 106
Anexo C. Encuesta de hábitos de consumo 106
Anexo D. Conteo in situ 106
Anexo E. Formato de entrevista a las Redes de Salud 106
Anexo F. Registro de mediciones diarias de los tanques de almacenamiento de la Red de Salud Suroriente 106
Anexo G. Vertimientos 106
Anexo H. Insumos de aseo 106
Anexo I. Propuesta de aprovechamiento de agua lluvia 107
Anexo J. Presupuesto de las estrategias 107
Anexo K. Metodología AHP 109
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RESUMEN
En el presente trabajo se formuló un Programa de Gestión Ambiental del recurso hídrico para la Red de Salud Suroriente E.S.E, institución de nivel de complejidad I de la ciudad de Cali; en este se proponen diferentes estrategias y alternativas de solución referente al uso eficiente del agua y segregación de aguas residuales como tema principal, teniendo en cuenta que la institución en el momento no tiene un plan estructurado sobre ahorro y uso del agua y no cumple con todos los valores de los parámetros de calidad del agua residual generando impactos sociales, económicos y ambientales.
El documento consta de tres grandes apartados, que va desde la recolección de datos y el diagnóstico ambiental de la Red de Salud, la identificación y evaluación de alternativas de solución y por último se propone el programa para los dos componentes tratados en el trabajo (ahorro y uso eficiente del agua y manejo adecuado del agua residual), cada uno detallando las actividades a desarrollar, las metas y el alcance que tendrá el proyecto.
En el diagnóstico se identificaron deficiencias en el almacenamiento de agua potable en las tres IPS de la Red, bajo porcentaje de dispositivos ahorradores en las instalaciones hidrosanitarias e incumplimiento de la norma de algunos parámetros de las aguas residuales. Mediante una revisión bibliográfica de artículos, casos de estudio y demás sobre todo lo referente al componente agua en centros de salud, se establecieron algunas estrategias de solución para el ahorro de agua que fueron evaluadas, dando como resultado que la mejor estrategia para implementar en la Red de Salud a corto plazo era la capacitación y educación ambiental continua, seguida de la adecuación de dispositivos ahorradores en las instalaciones hidrosanitarias; para el manejo adecuado de agua residual se recomendó también, una educación continua para cambios de hábitos en la comunidad de la Red.
Palabras clave: Programa de gestión ambiental, agua, Red Global de Hospitales Verdes y saludables, vertimientos.
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INTRODUCCIÓN
El cambio climático ha sido en los últimos años un tema de interés mundial, causado en gran parte por el excesivo y precipitado crecimiento poblacional y por consiguiente del consumo de los recursos ambientales; esto ha suscitado en las empresas la generación y promoción de estrategias transversales a su estructura organizacional, de modelos de estrategias y prácticas sostenibles económicamente viables para la institución que impacte positivamente al ambiente y a la sociedad.
El sector salud, por su parte, también ha estado adaptando sus políticas hacia un desarrollo sostenible para llegar a lo que se conoce como hospitales verdes, promoviendo la salud pública a través de la mitigación de los impactos ambientales generados; debido a la dinámica de su actividad y su relación causal con elementos externos, las instituciones hospitalarias en su condición de prestadoras de servicios, pueden provocar efectos en el entorno circundante y producir desequilibrios en los ambientes físico, químico y biológico al igual que cualquier industria1.
De acuerdo a lo anterior y en tan evidente necesidad de mitigar los impactos ambientales en hospitales, se crea una Agenda Global para Hospitales Verdes y Saludables en el año 2011, siendo una iniciativa de la organización internacional no gubernamental Salud sin Daño2, que a partir de unos eventos alrededor del mundo como Argentina, Filipinas, Suecia, Taiwán, Estados Unidos, entre otros, se procura promover mayor sustentabilidad y salud ambiental en el sector de la salud, generando competitividad empresarial y por supuesto un mejor y mayor servicio a la población.
Dicha Agenda cuenta con una Red Global de Hospitales Verdes (RGHV), regida por el compromiso hacia el cumplimiento de diez objetivos específicos sobre los temas de interés ambiental a abordar en la organización3. Cada una de estos objetivos 1 RODRIGUEZ, Juan Pablo et al. Gestión ambiental en hospitales públicos: aspectos del manejo ambiental en Colombia. En: Revista de medicina [en línea]. Bogotá: diciembre 2016. vol.64 nro. 4. [Consultado: 15 feb 2018]. 2016 Dic. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-00112016000400621&lng=es.
2 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Construyendo la red Global. [en línea] hospitalesporlasaludambiental 2015. [Consultado 28 de Feb de 2018]. Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/red-global/
3 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Informe anual de progreso[en línea] saludsindanio 2014. [Consultado 28 de Feb de 2018]. Disponible en: https://saludsindanio.org/sites/default/files/documents-files/3113/Informe%20anual%20Red%20Global%202014.pdf
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contiene una serie de acciones concretas que pueden ser implementadas por las organizaciones, a continuación en la tabla 1 se muestran los diez objetivos que propone la Agenda Global de Hospitales Verdes y Saludables:
Tabla 1. Objetivos de la Agenda Global de Hospitales Verde y Saludables
Objetivo Acciones Liderazgo Priorizar la salud ambiental. Sustancias Químicas Reemplazar las sustancias químicas nocivas con alternativas más seguras.
Residuos Reducir, tratar y disponer de manera segura los residuos de establecimientos de salud.
Energía Implementar la eficiencia energética y la generación de energías limpias renovables.
Agua Reducir el consumo de agua de los hospitales y suministrar agua potable.
Transporte Mejorar las estrategias de transporte para pacientes y empleados.
Alimentos Comprar y proporcionar alimentos saludables cultivados de manera sustentable.
Productos Farmacéuticos Gestionar y disponer los productos farmacéuticos en forma segura.
Edificios Apoyar el diseño y la construcción de hospitales verdes y saludables. Compras Verdes Comprar productos y materiales más seguros y sustentables.
Fuente: Salud sin daño. 10 Objetivos de las Agenda Global de Hospitales Verdes y Saludables: Un marco integral de salud ambiental para los hospitales y los sistemas de salud de todo el mundo. 2011. Información proporcionada en línea.
Uno de los miembros pertenecientes a la RGHV es la Red de Salud Suroriente E.S.E. de Cali, ubicada en la comuna 16 con nivel I de complejidad según su prestación de servicio esta red está conformada por cuatro instituciones: el Hospital Carlos Carmona Montoya (HCCM) representa la sede principal, el Centro de Salud Antonio Nariño (CSAN) y los puestos de salud de Mariano Ramos (PSMR) y Unión de vivienda Popular, este último no estaba operando durante el desarrollo del presente estudio y por esto no se tuvo en cuenta. Desde el año 2015 la Red de Salud Suroriente E.S.E. está afiliada a la RGHV, comprometiéndose a cumplir con ocho de los diez objetivos planteados en la Agenda. Entre los objetivos a garantizar se encuentra el componente agua, siendo el tema central de este trabajo pues representa un porcentaje significativo en los recursos destinados para el pago de los servicios públicos pero sobre todo por su importancia ambiental, convirtiéndose en una prioridad la conservación del recurso mediante un uso adecuado y consumo racional del mismo además del cuidado de las fuentes hídricas al no contaminarlas por vertimientos inadecuados.
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Con el propósito de fortalecer las estrategias de reducción de consumo de agua y buenas prácticas ambientales, este documento presenta un Programa de Gestión Ambiental del recurso hídrico (Ahorro y Uso eficiente del agua y manejo del agua residual) con el fin, no sólo de cumplir con los parámetros que establece la Agenda Global de Hospitales Verdes y Saludables frente al objetivo agua, sino también con el fin de reducir los costos financieros a largo plazo con una inversión inicial moderada, a través de estrategias que promuevan la reducción de consumo de agua y buenas prácticas ambientales. Otro aspecto no menos importante, es lograr que la red cumpla con los requisitos normativos estipulados por la ley para consumo de agua y vertimientos de aguas residuales, ya que existen falencias en este tema. Finalmente se propuso un programa para los dos componentes tratados en el trabajo (ahorro y uso eficiente del agua y manejo adecuado del agua residual), cada uno detallando las actividades a desarrollar, las metas y el alcance que tendrá el proyecto.
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1. PLANTEAMIETO DEL PROBLEMA
La principal función del sector salud es la de prevenir y curar enfermedades, no obstante debido a las actividades generadas en el lugar, puede ocasionar efectos adversos en el ambiente y por consiguiente a la salud de la población, siendo el ambiente uno de los factores principales de las enfermedades de las personas. La Organización Mundial de la Salud estima que en todo el mundo el 24% de la carga de morbilidad (años de vida sana perdidos) y aproximadamente el 23% de todas las defunciones (mortalidad prematura) son atribuibles a factores ambientales, entre ellos el agua, siendo un factor determinante no sólo en términos de potabilización, sino también de vertimientos de aguas residuales, pues dichos contaminantes son dirigidos a las fuentes hídricas, deteriorando la calidad del agua4.
En este sentido, se hace indispensable disminuir los impactos negativos sobre el ambiente, además de la protección y reducción del recurso que, en especial los hospitales consumen un volumen diario de agua bastante significativo; de hecho, mientras el consumo doméstico de agua a nivel internacional se sitúa alrededor de 150 litros por persona al día, el valor admitido generalmente para los hospitales está dentro del rango de 400 a 1200 litros por cama al día5.
Por otra parte, la descarga de vertimientos al alcantarillado ha ocasionado problemas a la Red de Salud Suroriente en términos legales, pues ha excedido los valores máximos permitidos de algunos parámetros estipulados en la norma de vertimientos Resolución 0631 de 2015 de aguas residuales. Para el caso del Hospital Carmona no se cumple con los valores de Demanda Bioquímica de Oxígeno (DBO), Demanda Química de Oxígeno (DQO), grasas, Sólidos Suspendidos Totales (SST) y Sólidos Suspendidos Sedimentables (SSSED); el centro de salud Mariano Ramos por su parte, tiene inconvenientes con SSED, mientras que el centro de salud Antonio Nariño hasta el momento está cumpliendo
4 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Ambientes saludables y prevención de enfermedades: Hacia una estimación de la carga de morbilidad atribuible al medio ambiente. [en línea]. Organización Mundial De La Salud. 2006. p. 4-5. [Consultado: 15 febrero 2018] Disponible en: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/prevdisexecsumsp.pdf
5 Ibíd., p. 1-21 Disponible en: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/prevdisexecsumsp.pdf
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con todos los parámetros. Por lo tanto, es necesario el desarrollo de estrategias para la reducción de dichos valores6.
Dicha necesidad de reducción de consumo de agua y el cumplimiento de la normativa de vertimientos resultan ser la principal línea de acción a la que la Red de Salud Suroriente desea encaminar sus estrategias según lo señalado por el Ing. Brady Banguera (Res de Salud Suroriente E.S.E., Santiago de Cali, Colombia, observación inédita, 2018), sin embargo no se ha podido generar un programa eficiente y concreto para el mejoramiento de dicho aspecto por razones de recursos económicos, pues al ser una entidad del estado público son limitados.
A través del desarrollo oportuno y eficiente del programa de gestión ambiental, teniendo claridad de las actividades y procesos generadores de impactos negativos, se podrá brindar las herramientas necesarias a la Red de Salud Suroriente E.S.E con el objetivo de mejorar sus prácticas ambientales en términos del recurso hídrico, disminuir el consumo de agua y por último pero no menos importante el cumplimiento de la normativa legal de vertimientos.
6 Ibíd., p. 1-21 Disponible en: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/prevdisexecsumsp.pdf
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2. JUSTIFICACIÓN
La Red de Salud Suroriente E.S.E. ha estado afiliada a la RGHV desde el año 2015, con el fin de mejorar sus prácticas ambientales en el sector salud y dar a conocer su labor a aquellos que aún no estén vinculados a dicha iniciativa, fomentando la participación y compromiso hacia un mejoramiento continuo de los procesos y por supuesto, a la reducción de los impactos ambientales derivados de las actividades desarrolladas en los sistemas de salud. Lo anterior es posible gracias a la implementación integral de diez objetivos establecidos en el programa, vinculándose todo aquel que realice mejoras y acciones concretas por lo menos en dos objetivos: La Red de Salud Suroriente E.S.E. se comprometió con el cumplimiento de ocho objetivos, entre ellos reducir el consumo de agua y proveer agua potable.
Al ser el objetivo agua un aspecto a tener en cuenta para el cumplimiento del programa, será de gran importancia el diseño e implementación de un programa de gestión ambiental del recurso hídrico con el fin de cumplir con el propósito del mismo en cuestión de reducción de consumo y mejoramiento de las prácticas ambientales, así pues, para próximos trabajos se podrá ahondar en otros objetivos, llegando a cumplir con los ocho a los que se comprometió el hospital.
Cabe resaltar que con la implementación del programa, cumpliendo con la normativa legal ambiental y demás factores a estudiar, se realizaría un aporte importante a la protección de las fuentes hídricas, en especial la cuenca del río Cauca en primera instancia por la reducción de la demanda de agua potable que genera para la empresa prestadora del servicio de agua potable, además de la reducción de la carga contaminante dirigida a dicho afluente que no se remueve en su totalidad en la PTAR Cañaveralejo al tener sólo un tratamiento primario avanzado7.
De esta manera, la Red de Salud Suroriente E.S.E. podrá reducir los impactos ocasionados al ambiente y por consiguiente a la comunidad, siendo éste un factor determinante en la salud de la población, además de la implementación de buenas prácticas ambientales de uso y consumo de agua. De esta manera, podrá convertirse en una entidad más competitiva en el sector salud, además de obtener
7 LLANOS, Edgar. Tratamiento y uso de aguas residuales: Una estrategia para el futuro del saneamiento [en línea]. En: 43 Congreso Nacional de ACODAL sobre la Planta de Tratamiento de Aguas Residuales de Cañaveralejo PTAR-C (2000, Santiago de Cali). [Consultado: 18 febrero de 2018]. Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/acodal43/planta.pdf
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beneficios en términos económicos pues puede reducir sus egresos por consumo de agua y a nivel normativo estará cumpliendo con las normas de vertimientos.
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3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Formular un programa de gestión ambiental del recurso hídrico, desde la perspectiva de la gestión integrada (G.I.R.H) para la Red de Salud Suroriente E.S.E. de la ciudad de Cali.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar un diagnóstico preliminar del manejo del agua potable y la generación de vertimientos líquidos en las tres (3) instituciones de salud activas de la Red de Salud Suroriente E.S.E.
Identificar alternativas de solución para uso y consumo racional del recurso hídrico.
Definir las acciones de mejora a los problemas identificados, de acuerdo a los recursos disponibles de la Red de Salud Suroriente E.S.E.
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4. ANTECEDENTES
Actualmente, a nivel mundial se ha incrementado la preocupación sobre el cuidado y protección del ambiente, donde se han venido tomando iniciativas para impulsar normas y programas encaminados a la gestión ambiental en organizaciones en pro de la reducción de impactos negativos.
En consecuencia de las iniciativas a favor del cuidado y protección del ambiente, se creó la norma ISO 14001 en el año 1996, basada en la norma BS 7750 desarrollada por la Institución de Normalización Británica (British Standard Institute) en 1994, que presenta especificaciones para el desarrollo, implementación y mantenimiento de un Sistema de Gestión Ambiental en empresas (SGA)8. En el 2004 se realizaron unas modificaciones con la finalidad de estandarizar la ISO 14001 a la estructura de la ISO 9001 de sistemas de gestión de la calidad, su última actualización se publicó en el 2015.
Para el caso de Europa, desde el año 1993 se adoptó un Sistema Europeo de Ecogestión y Auditoría (EMAS) para aquellas organizaciones que de forma voluntaria, incorporen en su estrategia organizacional un SGA y adquieran un compromiso de mejora continua; sin embargo aunque ya había sido estipulada dicha norma, la ISO 14001 empezó a tener auge y regirse a nivel mundial9.
En Colombia por ejemplo, aunque también se rige por la norma ISO 14001 y cada vez más empresas están adoptando dicha guía para la gestión ambiental de los procesos y/o actividades desarrolladas en las mismas, existe además un Manual de Buenas Prácticas Ambientales10 que, a través de la implementación de estrategias de bajo costo económico se reduce el impacto ambiental negativo generado en una empresa.
8 CAMPOS, Lucila, et al. Environmental performance indicators: a study on ISO 14001 certified companies. [en linea].En: Journal of Cleaner Production 2015. [Consultado: 18 febrero de 2018]. Disponible en: https://ezproxy.uao.edu.co:2082/science/article/pii/S095965261500236X?via%3DihubElsevier
9 Ibíd., p. 286-296. Disponible en: https://ezproxy.uao.edu.co:2082/science/article/pii/S095965261500236X?via%3DihubElsevier
10 COLOMBIA SENADO DE LA REPÚBLICA DIRECCIÓN GENERAL ADMINISTRATIVA. Versión 2. Manual De Buenas Prácticas Ambientales. [en línea]. senado 2011. [Consultado: 18 febrero de 2018]. Disponible en internet: www.senado.gov.co
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Ahora bien, lo anterior está fundamentado en organizaciones y/o empresas de cualquier sector o tamaño que incorporen en su estrategia organizacional la gestión ambiental de todos los recursos. Para el caso específico de hospitales, en el año 1996 se creó Health Care Without Harm (HCWH), organización no gubernamental que ha tenido un impacto significativo en el sector salud a nivel internacional, desarrollando la Red Global de Hospitales Verdes con más de 997 miembros en 51 países11, siendo el Hospital El Cruce Dr. Néstor Kirchner de Buenos Aires el primer hospital público en acreditarse como miembro fundador. En cuanto a los sistemas de salud pertenecientes a la Red Global de Hospitales Verdes a nivel mundial, sólo existen certificaciones en América Central con Costa Rica, Oceanía con Australia y Nueva Zelanda, Europa y Sur América.
Uno de los casos de estudio exitosos en relación al objetivo agua se evidenció en el Reino Unido con Barts Health NHS Foundation Trust12, donde se manifestó un excesivo gasto de consumo de agua, representando el 20% de su gasto general de servicios públicos. Lo anterior llevó a cabo unas acciones de mejora a fin de disminuir el consumo por medio de una consultoría y la utilización de tecnologías de ahorro de agua que estuviesen a la vanguardia, resultando en una reducción del consumo en más del 30%, ahorrando 100 millones de litros de agua en tres años.
Cabe resaltar que el anterior caso se trataba de un fideicomiso con el mayor contrato de iniciativa de financiamiento privado, la cual posee los recursos económicos necesarios para fijar metas de tan alto grado de magnitud, contrario a lo que podría suceder en Colombia, donde la distribución de recursos no favorece al sector salud, demostrando que a pesar de que el país cuenta con 11 sistemas de salud afiliados, sólo uno está acreditado, teniendo en cuenta que la mayoría son de carácter público.
Aunque se refleja una carencia a nivel nacional en la implementación de prácticas sostenibles en los hospitales y centros de salud, se pretende seguir encaminando los horizontes de dicho sector al fortalecimiento de los SGAs y a las buenas prácticas ambientales. Lo anterior se demostró en el desarrollo del programa Hospitales Verdes en Bogotá, una iniciativa liderada por la Secretaria Distrital de Salud la cual busca mejorar la prestación de servicios de salud y aportar a la calidad 11 HEALTH CARE WITHOUT HARM. Global Green and Healthy Hospitals [en linea]. noharm-global 2018. [Consultado: 20 de febrero de 2018]. Disponible en: https://noharm-global.org/issues/global/global-green-and-healthy-hospitals
12 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Estudios de caso: Ahorro de agua, Barts Health NHS Foundation Trust [en línea]. hospitalesporlasaludambiental.2009. [Consultado: 20 de febrero de 2018]. Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/estudios-de-caso/
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de vida para toda la ciudad, a fin de incorporar y mejorar la gestión de la salud ambiental en los hospitales de la Red pública distrital13.
El Hospital San Cristóbal perteneciente a la Subred Oriente E.S.E. de Bogotá, catalogado como de nivel I, se basó en una estrategia educativa y la instalación de sanitarios de bajo consumo de agua, entre diciembre de 2013 y febrero de 2014. Esto generó una disminución del 29% (435 m3 menos) en el consumo de agua mensual, lo que representó un ahorro económico del 41%14 y un ahorro estimado de $1’054.431/mes en el pago de servicios públicos, según la tarifa de agua potable para un suscriptor oficial en Bogotá15.
Así mismo, el Hospital Vista Hermosa en Bogotá de nivel I destacó estrategias como el seguimiento a consumos, la instalación de tecnologías ahorradoras, la verificación de instalaciones hidrosanitarias, el fortalecimiento de la cultura ambiental y la reconversión tecnológica en equipos de laboratorio16.
Por su parte el Hospital Suba con una prestación de servicio de atención nivel II empleó nuevas tecnologías como la utilización de orinal seco y la instalación de
13 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ. Hospitales verdes [en línea]. saludcapital 2018. [Consultado: 20 de febrero de 2018] Disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/Paginas2/HospitalesVerdes.aspx
14 SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD. Hospitales Verdes Bogotá. Boletín # 1, 2018 [en línea]. Bogotá. biblioteca.saludcapital. [Consultado: 20 de febrero de 2018] Disponible en: http://biblioteca.saludcapital.gov.co/img_upload/57c59a889ca266ee6533c26f970cb14a/documentos/Boletin_Hospitales_Verdes1.pdf
15 ACUEDUCTO. AGUA, ALCANTARILLADO Y ASEO DE BOGOTÁ. Tarifas servicios de acueducto y alcantarillado [en línea]. acueducto 2014. [Consultado: 8 de septiembre de 2018] Disponible en: http://www.acueducto.com.co/wpsv61/wps/portal/!ut/p/c5/hY47DoJQEEXXwgpmeF8oiSKgwNMgCjTkxRDE8LEwJuxeiI0NMlOee88MFDBtr99NrV_N0OsWMihEaZlJlEifoJJki4HjupagjJ4ZnXguyo3n-EyGiIpcEEnMkxOmCcWArrSv872fhMd3NgaK26GKPBORf_k__8xxYRyE2B-6CtIVS84hE5BDIRe-3bPDxNuq1rcRnl2GzfH-GGvD-AD2vr90/dl3/d3/L0lDU0lKSWdrbUEhIS9JRFJBQUlpQ2dBek15cXchLzRCRWo4bzBGbEdpdC1iWHBBRUEhLzdfODFTTVM3SDIwTzcyRDBJQUVFODYzNDNGRjIvMEhFY0U3NTkyODY2Mg!!/?WCM_PORTLET=PC_7_81SMS7H20O72D0IAEE86343FF2_WCM&WCM_GLOBAL_CONTEXT=/wps/wcm/connect/eaabv6/sacueducto/aservicios/aservsecprincipal/serviciostarifas
16 SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD. Boletín virtual Hospitales Verdes: Bogotá # 4. 2015. [en línea]. Bogotá. Secretaria Distrital De Salud. [Consultado: 20 de febrero de 2018]. Disponible en: https://issuu.com/75632/docs/boletin_no.4_hospitales_verdes_sds
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sanitario de bajo consumo de agua, generando un ahorro diario de 1080 Litros de agua potable17.
En Cali funciona la Red de Salud de Ladera E.S.E. impulsada por su principal IPS Hospital Cañaveralejo, como institución verde y saludable que cuenta con 38 instituciones, las cuales atienden a la población de las comunas 1, 3, 17, 18, 19, 20 y todos los corregimientos ubicados en la cordillera occidental18. La Red durante cinco años realizó actividades concretas para dar cumplimiento con ocho de los diez objetivos planteados por la Agenda Global de Hospitales Verdes, entre ellos el objetivo relacionado con el agua.
Entre las actividades que se llevaron a cabo sobresale la adaptación de ahorradores de agua en las llaves de agua potable que contribuyó a la disminución del consumo de agua en un 40%, se emplearon tanques de almacenamiento de agua de fuentes naturales para la descarga de sanitarios, lavado y riego de zonas comunes y el cambio a equipo de rayos x con digitalizador, previniendo la contaminación de las fuentes hídricas por sustancias tóxicas19. Dichas actividades han generado una disminución del consumo de agua en la Red de Salud de Ladera E.S.E., además del cumplimiento de la normativa de vertimientos, siendo precisamente a lo que apunta la Red de Salud Suroriente E.S.E.
Aún con los diferentes problemas existentes de administración de recursos y demás, la Red de Salud Suroriente E.S.E. creó un proyecto de sistemas ahorradores de agua en el 2015, no obstante por cuestiones de ampliación de las instalaciones y de renovación de la infraestructura de las IPS de la Red, los datos no han sido actualizados al igual que su inventario. Pese a esto, ningún otro programa ha sido creado y/o ejecutado para el componente agua en la Red de Salud Suroriente, por lo cual es necesario implementar un programa para dicho recurso.
17 SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD, Op. Cit., p. 8.
18 RED DE SALUD DE LADERA E.S.E. Programa de Hospital Verde y Saludable: Calidad y medio ambiente. [en línea]. En: XVI Congreso Internacional ORP (octubre, 2016: Cartagena, Colombia). 2016. [Consultado: 5 de marzo de 2018] Disponible en: https://www.prevencionintegral.com/canal-orp/papers/orp-2016/programa-hospital-verde-saludable
19 Ibíd. Disponible en: https://www.prevencionintegral.com/canal-orp/papers/orp-2016/programa-hospital-verde-saludable
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5. MARCO TEÓRICO
5.1 MARCO CONCEPTUAL
El concepto de “Desarrollo Sostenible” fue planteado y formalizado en el informe de la Comisión Mundial sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo sostenible, definiéndolo como todas aquellas acciones y o actividades que garantizan las necesidades del presente sin comprometer las posibilidades de las generaciones futuras para satisfacer sus propias necesidades20. Este concepto ha ido cambiando a lo largo del tiempo como lo presenta la ley 99 de 1993, que define en su artículo 3 el desarrollo sostenible de la siguiente manera: “Se entiende por desarrollo sostenible el que conduzca al crecimiento económico, a la elevación de la calidad de vida y al bienestar social, sin agotar la base de recursos naturales en que se sustenta, ni deteriorar el medio ambiente o el derecho de las generaciones futuras o utilizarlo para satisfacer sus propias necesidades”21. Así pues, se suscitó en las organizaciones la necesidad de implementar políticas y lineamientos específicos para incluir dicho concepto dentro de la estructura organizacional de la institución a partir de la Gestión Ambiental.
5.1.1 Gestión Ambiental
La Gestión ambiental se define como el conjunto de acciones encaminadas al uso, conservación o aprovechamiento ordenado de los recursos naturales y del medio ambiente en general22. Con el fin de llevar a cabo la gestión ambiental en una organización, se ha implementado un marco general a nivel internacional (ISO 14001) para la adopción de un Sistema de Gestión Ambiental (SGA) que garantice
20 NACIONES UNIDAS. Informe de la Comisión Mundial sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo [en línea]. ecominga.uqam 1987. [Consultado: 20 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.ecominga.uqam.ca/PDF/BIBLIOGRAPHIE/GUIDE_LECTURE_1/CMMAD-Informe-Comision-Brundtland-sobre-Medio-Ambiente-Desarrollo.pdf
21 RED DE DESARROLLO SOSTENIBLE DE COLOMBIA. Gestión Ambiental [en línea]. Red De Desarrollo Sostenible De Colombia. 2001. [Consultado: 5 de marzo de 2018] Disponible en: https://www.rds.org.co/es/recursos/gestion-ambiental
22 ZAPATA, Amparo. La Gestión Ambiental en el sector empresarial, una visión bajo el enfoque empresa-Entorno como estrategia de competitividad [en línea]. Trabajo de grado para optar al título Magister en Medio Ambiente y Desarrollo. Manizales. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Ingeniería y Arquitectura. 2007. Disponible en internet: http://www.bdigital.unal.edu.co/1134/1/amparozapatagomez.2007.pdf
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la incorporación de buenas prácticas ambientales en los procesos y/o actividades desarrolladas dentro de la empresa.
5.1.2 Sistema de Gestión Ambiental
A través de los lineamientos establecidos en la norma ISO 14001, para la implementación de un sistema de gestión ambiental, se planean, implementan, revisan y mejoran los procedimientos y acciones que una organización lleva a cabo para realizar sus actividades garantizando el cumplimiento de la política ambiental, las metas y objetivos ambientales23.
5.1.2.1 Aspectos Ambientales
Se refieren a aquellos elementos asociados a una actividad, producto o servicio de la organización que puede ejercer un impacto benéfico o adverso sobre el medio ambiente. En cuanto al estudio y cuantificación de los aspectos ambientales, existen diversas metodologías; diagramas de flujo para cada fase del proceso en el que se identifican los aspectos, seguido de un balance de materia o matrices donde se relacionan actividades (principales y auxiliares)24.
Con base en los elementos de la etapa de planificación, donde se identifican los aspectos e impactos ambientales, condiciones ambientales del entorno, condiciones ambientales institucionales y la normativa específica, se establecen programas de gestión ambiental que permitan mitigar o reducir los impactos examinados.
23 INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS Y CERTIFICACIÓN. NORMA TÉCNICA COLOMBIANA NTC ISO 14001. Norma Técnica Colombiana NTC ISO 14001: sistemas de gestión ambiental. Requisitos con orientación para su uso [en línea]. Bogotá D.C.: El instituto. 2015. Disponible en: https://informacion.unad.edu.co/images/control_interno/NTC_ISO_14001_2015.pdf
24 REY, Cristina. Sistemas de Gestión Ambiental: Norma ISO 14001 y reglamento EMAS [en línea]. Master en Ingeniería y Gestión Medioambiental. Escuela de negocios. 2008. [Consultado: 5 de marzo de 2018]. Disponible en: http://api.eoi.es/api_v1_dev.php/fedora/asset/eoi:45762/componente45760.pdf
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5.1.2.2 Impacto Ambiental
Se refiere al cambio que se ocasiona en el medio ambiente como consecuencia del aspecto ambiental25.
5.1.3 Programa de Gestión Ambiental
Los programas de Gestión Ambiental previenen y controlan los factores de deterioro ambiental y contribuyen al uso eficiente de los recursos; estos deben contener: un objetivo general medible, realizable y limitado en el tiempo con su respectiva meta e indicador planeados a cuatro (4) años26.
Existe diversidad de programas de gestión ambiental encaminados a los diferentes componentes, bien sea agua, aire, suelo, residuos, entre otros. El presente trabajo se enfocará en el componente agua.
5.1.3.1 Programa de Uso Eficiente del Agua
Este programa deberá establecer las medidas operativas, educativas o de inversión, conforme al análisis y resultados de la planificación, con el fin de garantizar el uso eficiente del recurso hídrico a través de estrategias que permitan un consumo racional, control sobre las pérdidas y desperdicios, y la generación de nuevos sistemas de reutilización y ahorro del agua, así como la adquisición de nuevas tecnologías; procurando el mantenimiento de la oferta natural del recurso, la conservación de los ecosistemas reguladores y el ciclo hídrico en cumplimiento de la normativa ambiental vigente27.
25 Ibíd., p. 1-42 Disponible en: http://api.eoi.es/api_v1_dev.php/fedora/asset/eoi:45762/componente45760.pdf
26 COLOMBIA. SECRETARIA DISTRITAL DE AMBIENTE. Resolución 00242. (28, enero, 2014). Por la cual se adoptan los lineamientos para la formulación, concertación, implementación, evaluación, control y seguimiento del Plan Institucional de Gestión Ambiental –PIGA [en línea]. Santa Fe de Bogotá, D.C. [Consultado: 5 de marzo de 2018]. Disponible en: http://ambientebogota.gov.co/documents/10157/2426046/Resoluci%C3%B3n+242+de+2014+%28Lineamientos+PIGA%29.pdf
27 Ibíd., p. 1-15 Disponible en: http://ambientebogota.gov.co/documents/10157/2426046/Resoluci%C3%B3n+242+de+2014+%28Lineamientos+PIGA%29.pdf
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5.1.3.2 Programa de Manejo de Vertimientos
La entidad deberá cumplir con los parámetros permisibles establecidos en la Resolución 0631 de 2015, procurará la reducción de la carga contaminante de los vertimientos generados y en caso de requerirlo solicitará el registro y/o permiso ante la Autoridad Ambiental competente28.
5.1.4 Componente Ambiental: Agua
5.1.4.1 Agua Potable o agua para consumo humano
Es aquella que, por cumplir las características físicas, químicas y microbiológicas, en las condiciones señaladas en la Resolución 2115 de 2007 y demás normas que la reglamenten, es apta para consumo humano. Se utiliza en bebida directa, en la preparación de alimentos o en la higiene personal29.
5.1.4.2 Agua Residual
Agua que no tiene valor inmediato para el fin para el que se utilizó ni para el propósito para el que se produjo debido a su calidad, cantidad o al momento en que se dispone de ella. Las aguas de refrigeración no se consideran aguas residuales30.
5.1.5 Hospitales Verdes
Un hospital verde y saludable es un establecimiento que promueve la salud pública, reduciendo continuamente su impacto ambiental y eliminando, en última instancia, su contribución a la carga de morbilidad. Un hospital verde y saludable reconoce la 28 Ibíd., p. 1-15 Disponible en: http://ambientebogota.gov.co/documents/10157/2426046/Resoluci%C3%B3n+242+de+2014+%28Lineamientos+PIGA%29.pdf
29 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1575 (mayo, 2007). Por el cual se establece el Sistema para la Protección y Control de la Calidad del Agua para Consumo Humano [en línea]. minambiente [Consultado: 10 de marzo de 2018] Disponible en: http://www.minambiente.gov.co/images/GestionIntegraldelRecursoHidrico/pdf/Disponibilidad-del-recurso-hidrico/Decreto-1575-de-2007.pdf
30 ORGANIZACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS. Agua Residual [en linea]. .fao. [Consultado: 22 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.fao.org/nr/water/aquastat/data/glossary/search.html
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relación que existe entre la salud humana y el medio ambiente y lo demuestra a través de su administración, su estrategia y sus operaciones. Conecta las necesidades locales con la acción ambiental y ejerce la prevención primaria, participando activamente en las iniciativas por promover la salud ambiental de la comunidad, la equidad sanitaria y una economía verde31.
Los hospitales verdes han sido una estrategia implementada a nivel mundial con el fin de disminuir los impactos ambientales en el sector salud, creando de esta forma la Red Global de Hospitales Verdes, que se rige a través de un marco integral compuesto de 10 objetivos, con el fin de promover una mayor sostenibilidad y salud ambiental en el sector del cuidado de la salud. Uno de los objetivos a tratar es el factor agua que tiene como propósito32:
Reducir el consumo de agua de los hospitales y suministrar agua potable.
Implementar una serie de medidas de conservación, reciclado y tratamiento que reduzcan el consumo de agua de los hospitales y la contaminación por aguas residuales.
Establecer la relación entre la disponibilidad de agua potable y la resiliencia de los servicios de salud para soportar perturbaciones físicas, naturales, económicas y sociales.
Promover la salud ambiental pública suministrando agua potable a la comunidad.
La Red Global de Hospitales Verdes posee cuatro categorías de miembros como lo expone en su página web, perteneciendo la Red de Salud Suroriente a la tercera categoría:
31 AGENDA GLOBAL PARA HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Un marco integral de salud ambiental para los hospitales y los sistemas de salud de todo el mundo [en línea]. hospitalesporlasaludambiental. 2001. [Consultado 22 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/wp-content/uploads/2011/10/Agenda-Global-para-Hospitales-Verdes-y-Saludables.pdf
32 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES. Objetivo número 5: Agua [en linea] .hospitalesporlasaludambiental. [Consultado 22 de marzo de 2018 Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/agua/
29
5.1.5.1 Hospitales:
De baja complejidad (hospitales distritales que ofrezcan servicios de cuidados agudos). Puede incluir cirugías menores, imágenes por rayos X y/o ultrasonido y puede incluir partos normales pero puede o no incluir cesáreas u otras intervenciones quirúrgicas, sirve como hospital de referencia desde el primer nivel de atención).
De complejidad media (por ejemplo, un centro de referencia regional). Las especialidades básicas de un nivel medio de complejidad incluyen obstetricia, odontología, radiología (rayos X).
De complejidad alta (por ejemplo, un centro de referencia nacional o internacional). Incluye servicios como cuidados especiales para el cáncer, cardiología, neurología o puede ofrecer solo cuidados especializados (como un hospital cardiológico) e incluye servicios de diagnóstico como resonancia magnética y tomografía computarizada o computada.
5.1.5.2 Centros de salud y otras instituciones de atención de la salud:
Centros de salud comunitarios; centros de salud de atención primaria (incluye clínica de maternidad de hasta 5 camas, dispensarios, centros independientes de asesoramiento y análisis); consultorios médicos y/u odontológicos; laboratorios de diagnóstico; centros de cirugía ambulatoria independientes; farmacias independientes; laboratorios de investigación; residencias de adultos mayores.
5.1.5.3 Sistemas de salud públicos, privados, privados sin fines de lucro o instituciones benéficas.
5.1.5.4 Organizaciones de la salud, de profesionales, académicas.33
La incorporación a la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables es gratuita, los miembros registran su proceso por medio de resultados observables, al tiempo que comparten sus mejores prácticas y buscan soluciones a los desafíos que tienen en común.
33 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES. Categorías de membresía [en linea] hospitalesporlasaludambiental.. [Consultado: 12 de febrero de 2018]. Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/categorias-de-membresia/
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5.2 MARCO LEGAL
El Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible a través de la Dirección de Gestión Integral del Recurso Hídrico, desarrolla, reglamenta y promueve los instrumentos, herramientas técnicas y normativas para la administración del agua por parte de las Autoridades Ambientales competentes.
Al tratarse este trabajo de implementar un programa del recurso hídrico, es necesario regirse por dichas herramientas técnicas y normativas tanto para vertimientos, consumo y uso de agua, teniendo de esta manera, un punto de referencia para el buen desempeño de prácticas relacionadas con dicho componente.
5.2.1 Para presentación de servicio y potabilización de agua.
DECRETO 1575 DE 2007. Por el cual se establece el Sistema para la Protección y Control de la Calidad del Agua para Consumo Humano. Artículo 10, responsabilidad de los usuarios de mantener en condiciones sanitarias adecuadas las instalaciones de distribución y almacenamiento de agua para consumo humano a nivel intradomiciliario.34
Resolución Municipal 4145.0.21.0382 de 2014. Por la cual se establecen directrices de funcionamiento y operación de los sistemas de almacenamiento de agua potable para el consumo humano y se dictan otras disposiciones e en municipio de Santiago de Cali.35
RESOLUCIÓN 2115 DE 2007. MAVDT y Ministerio de la Protección Social, por el cual se expide normas técnicas de calidad del agua potable.
34 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Op. Cit., p. 1.
35 COLOMBIA. SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA MUNICIPAL. Resolución Municipal 4145 (21 de noviembre de 2014). Por la cual se establecen directrices de funcionamiento y operación de los sistemas de almacenamiento de agua potable para el consumo humano y se dictan otras disposiciones e en municipio de Santiago de Cali [en línea]. calisaludable.cali [Consultado: 12 de febrero de 2018Disponible en: http://calisaludable.cali.gov.co/saludPublica/2014_SaludAmbiental/Circulares/RESOLUCION%204145.0.21.0382%202014.pdf
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5.2.2 Para vertimientos de aguas residuales
El DECRETO 3930 DE 2010, actualiza el decreto 1594 de 1984 (vigente desde hace 30 años) respondiendo a la nueva realidad urbana, industrial y ambiental del país, ocupándose del control de las sustancias contaminantes que llegan a los cuerpos de aguas vertidas.
RESOLUCIÓN 0631 DE 2015. Por el cual se establecen los parámetros y los valores límites máximos permisibles en los vertimientos puntuales a cuerpos de agua superficiales y a los sistemas de alcantarillado público y se dictan otras disposiciones.36
RESOLUCIÓN MAVDT 75 DE 2011. Por la cual se adopta el formato de reporte sobre el estado de cumplimiento de la norma de vertimiento puntual al alcantarillado público.37
5.2.3 Para uso eficiente y ahorro de agua
LEY 373 DE 1997. Por la cual se establece el programa para el uso eficiente y ahorro del agua.38
36 COLOMBIA. MINISTERIO DE AMBIENTE Y DESARROLLO SOSTENIBLE. Resolución 631 (18 de abril de 2015). Por la cual se establecen los parámetros y los valores límites máximos permisibles en los vertimientos puntuales a cuerpos de aguas superficiales y a los sistemas de alcantarillado público y se dictan otras disposiciones [en línea]. docs.supersalud.gov [Consultado: 12 de febrero de 2018]. Disponible en: https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/OtraNormativa/R_MADS_0631_2015.pdf
37 COLOMBIA. MINISTERIO DE AMBIENTE, VIVIENDA Y DESARROLLO SOSTENIBLE. Resolución 75 (24 de enero de 2011). Por la cual se adopta el formato de reporte sobre el estado de cumplimiento de la norma de vertimiento puntual al alcantarillado público [en línea] minambiente. [Consultado: 12 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.minambiente.gov.co/images/GestionIntegraldelRecursoHidrico/pdf/normativa/Res_0075_de_2011.pdf
38 COLOMBIA. MINISTERIO DE AMBIENTE Y DESARROLLO SOSTENIBLE. Ley 373 (11 de junio de 1997). Por la cual se establece el programa para el uso eficiente y ahorro del agua [en línea]. minambiente [Consultado: 12 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.minambiente.gov.co/images/normativa/leyes/1997/ley_0373_1997.pdf
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DECRETO 1090 DE 2018. Por el cual se adiciona el Decreto 1076 de 2015, Decreto Único Reglamento del Sector Ambiente y Desarrollo Sostenible, en lo relacionado con el Programa para el Uso y Ahorro de Agua.39
DECRETO 3102 DE 1997. Por el cual se reglamenta el artículo 15 de la Ley 373 de 1997 en relación con la instalación de equipos, sistemas e implementos de bajo consumo de agua.40
RESOLUCIÓN 4445 DE 1979. Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.41
39 COLOMBIA. MINISTERIO DE AMBIENTE Y DESARROLLO SOSTENIBLE. Decreto 1090 (2018). Por el cual se adiciona el Decreto 1076 de 2015, Decreto Único Reglamento del Sector Ambiente y Desarrollo Sostenible, en lo relacionado con el Programa para el Uso y Ahorro de Agua y se dictan otras disposiciones [en línea] minambiente.gov.. [Consultado: 12 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.minambiente.gov.co/images/normativa/app/decretos/7b-decreto%201090%20de%202018.pdf
40 COLOMBIA. MINISTERIO DE AMBIENTE Y DESARROLLO SOSTENIBLE. Decreto 3102 (diciembre de 1997). Por el cual se reglamenta el artículo 15 de la Ley 373 de 1997 en relación con la instalación de equipos, sistemas e implementos de bajo consumo de agua [en línea] minambiente.gov.. [Consultado: 12 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.minambiente.gov.co/images/normativa/app/decretos/f7-dec_3102_1997.pdf
41 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 4445 (2 de diciembre de 1996). Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Y se dictan otras disposiciones técnicas y administrativas [en línea]. minsalud. [Consultado: 12 de febrero de 2018]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCION%2004445%20de%201996.pdf
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6. METODOLOGÍA
6.1 ÁREA DE ESTUDIO
La Red de Salud Suroriente es una empresa social del estado E.S.E. que presta los servicios de salud de nivel de atención I de baja complejidad en la comuna 16 de Santiago de Cali - Colombia, localizada en la zona suroriente de la ciudad (figura 1). Está conformada por cuatro (4) instituciones siendo el hospital Carlos Carmona Montoya su sede principal, apoyada por el centro de salud Antonio Nariño y los puestos de salud de mariano ramos y unión de vivienda popular, estando esta última actualmente sin operar por remodelación. En la figura 2 se muestra la estructura organizacional de la Red y su división jerárquica, indispensable para conocer el papel que juega cada área y las relaciones entre ellas dentro de la empresa. Se basa en una alta dirección encargada del funcionamiento adecuado de la Red, la subgerencia y la subgerencia científica; en la línea media se encuentran las principales áreas de la Red (todas tienen el mismo nivel de importancia y se puede tener comunicación tanto ascendente como descendente al igual que horizontal).
Figura 1. Ubicación geográfica de la Red de Salud Suroriente E.S.E
Fuente: Figura elaborada a partir del Plan de desarrollo de Cali 2008-2011.
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Figura 2. Organigrama de la Red de Salud Suroriente E.S.E.
Fuente: Red de Salud Suroriente ESE. Estructura en Red.[en línea] .esesuroriente [Consultado: 20 mayo 2019] Disponible en http://www.esesuroriente.gov.co/wp-content/uploads/quienes-somos/ORGANIGRAMA.pdf La Red de Salud Suroriente presta los siguientes servicios:
Hospital Carlos Carmona Montoya:
Consulta Externa: Consulta médica general, consulta odontológica, higiene oral, consulta prioritaria, sala de curaciones e inyectología. Consulta médica especializada: Oftalmología, ginecología, ortodoncia, obstetricia, pediatría, nutrición y dietética. Programas de promoción y prevención y enfermedades de interés en salud: Vacunación, control prenatal, crecimiento y desarrollo, servicios amigables para jóvenes, planificación familiar, atención al parto y al recién nacido, atención adulto mayor, toma de citología. Rehabilitación funcional: Psicología, terapia ocupacional, trabajo social. Servicio de Urgencias 24 horas y Hospitalización: Urgencias, hospitalización, laboratorio clínico, Rayos X, toma de electrocardiograma, terapia respiratoria. Servicio de parto y atención al recién nacido: Atención de parto y recién nacido, monitoreos y ecografías, control post parto, consulta ginecobstetra, consulta pediatría, nutrición y dietética.
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Servicio de laboratorio clínico e imágenes diagnósticas: Inmunología, hematología, microbiológica, química sanguínea, parasitología, rayos X, ecografías obstétricas. Laboratorio clínico a domicilio: Atención de 7:00 a 9:00 am. Centro de Salud Antonio Nariño:
Servicio de Consulta Externa: Consulta médica general, gerontología, consulta odontológica, higiene oral, nutricionista. Consulta médica especializada: Medicina interna, ginecobstetricia. Programa de promoción & prevención y enfermedades de interés en salud: consulta por psicología, laboratorio clínico (toma de muestras). Rehabilitación funcional: En este campo se realizan procedimientos y actividades tanto diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación como: - Terapia física - Terapia respiratoria - Secciones de terapia física y rehabilitación (acondicionamiento físico, lesiones deportivas, osteomusculares y neurológicas tanto en niños como en adultos). - Educación grupal e individual. Terapia ocupacional: consulta por primera vez, tamizaje, educación individual, educación grupal, trastornos de atención y concentración, dificultad en el aprendizaje, reintegro actividad vida laboral. Fonoaudiología: Consulta por primera vez, terapia del lenguaje de niños y adultos, dificultades de aprendizaje lecto-escritura, terapia miofuncional, terapia foniátrica, audiometría, educación individual y grupal. Puesto de Salud Mariano Ramos:
Servicio de Consulta Externa: Consulta médica general, consulta gerontología, consulta odontológica, higiene oral, gerontología. Programa de promoción y prevención y enfermedades de interés en salud: consulta por psicología, promoción de salud en casas y laboratorio clínico (toma de muestras). El horario de prestación de los servicios de la Red de Salud es de lunes a viernes de 7:00am a 5:00pm, a excepción del Hospital Carmona que está habilitado las 24 horas todos los días de la semana para los servicios de Urgencias y Hospitalización.
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6.2 PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO
Para la elaboración del Programa de Gestión Ambiental del recurso hídrico se llevó a cabo un enfoque de investigación semicuantitativo, pues parte de una recolección de datos de tipo descriptivo por medio de observaciones, además del cálculo y análisis de datos recogidos en campo. La metodología se desarrolló bajo el enfoque propuesto por la NTC ISO 14001.2015, basada en el ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar), cabe aclarar que, por cuestiones del alcance del proyecto, la etapa de Actuar no se tuvo en cuenta para este trabajo, sin embargo la elaboración de las demás fases se llevó a cabo en todo el proyecto, dándole a la Red de Salud Suroriente E.S.E. las herramientas necesarias para seguir con la mejora continua de sus procesos y/o actividades de buenas prácticas ambientales y cumplir con el objetivo agua de la Agenda Global. Para terminar el diagnóstico ambiental del recurso hídrico, se identificaron las fortalezas y debilidades de la Red a partir del desarrollo de la matriz DOFA.
Para la ejecución del alcance general del proyecto, a través del cumplimiento de los objetivos se plantearon tres etapas específicas, descritas en la figura 3.
Figura 3. Diseño Metodológico del Proyecto
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6.3 RECOLECCIÓN DE DATOS Y DIAGNÓSTICO
Inicialmente se realizó una revisión sistemática de la información suministrada por la Red de Salud Suroriente E.S.E. en el componente agua, con el fin de conocer las condiciones con las que parte el proyecto, es decir, si se encontraba algún tipo de antecedente o avances en el tema, asimismo fue necesario comprender las necesidades y expectativas de las partes interesadas, con el fin de determinar el alcance y la dirección del proyecto; en la recolección de datos se tuvo en cuenta los registros de mediciones diarias de pH y cloro residual de los tanques de almacenamiento, los protocolos de aseo, limpieza y desinfección de las áreas de las IPS, la caracterización de vertimientos y demás documentos relacionados con el tema. Por su parte, para realizar el diagnóstico de las IPS fue indispensable recolectar información primaria a través de una observación inicial de los establecimientos, donde se obtuvo una verificación de la información y un conocimiento de los procesos y/o actividades desarrolladas en la Red. A continuación, se describen las metodologías utilizadas para los dos aspectos referentes al agua en todas sus etapas desde captación y almacenamiento de agua hasta la salida del agua residual:
6.3.1 Consumo y uso de agua
Como primera actividad se revisaron los antecedentes de consumo de agua de las IPS ejecutado por la Red de Salud desde el año 2017, que a través de los recibos de servicios mensuales de EMCALI IECE E.S.P. se pudo determinar el consumo actual de la Red y su evolución en el tiempo. Por otro lado, la Red cuenta con un inventario de baterías sanitarias, sin embargo fue necesario actualizarlo debido a remodelaciones recientes en la institución, identificando todos los dispositivos que provean agua a las IPS, el estado de los mismos, es decir si presentan alguna fuga importante, al igual que el conteo de aquellos dispositivos que operen con un sistema ahorrador; el inventario de las instalaciones hidráulicas se llevó a cabo mediante técnicas de observación in situ, registros fotográficos y diálogos con el personal de mantenimiento.
A través del recorrido también se identificaron los diferentes usos que se le da al agua para cada área de las tres IPS, con el fin de conocer cuáles son los más repetitivos, no siendo suficiente este dato, fue necesario determinar la intensidad y la frecuencia con la que se consume el recurso que permitió calcular un consumo teórico por uso, sirviendo como base para conocer los puntos en los que tendría mayor impacto las alternativas de solución al llevarse a cabo. La frecuencia y la intensidad se establecieron por medio de conteos y hábitos de consumo que en el siguiente apartado se explicará más detalladamente.
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6.3.1.1 Procesamiento preliminar de datos
Al no contar con medidores volumétricos de agua para poder determinar la frecuencia y la intensidad de cada uso identificado en el recorrido, se determinó el consumo a través de medios teóricos y estadísticos, optando por utilizar los registros históricos de las facturaciones de la Red de Salud del 2017 en los que se describen todas las actividades que se realizan cada mes por día y hora separado para cada IPS. Para este estudio se trabajó con los registros del mes de julio del 2017, teniendo en cuenta que el estudio de campo se realizó en ese mismo mes del 2018, suponiendo que tienen la misma tendencia.
Se utilizaron los registros de las facturaciones para definir tendencias en el promedio de personas que visitan los centros médicos al día, comparándolos entre ellos con el fin de encontrar diferencias o similitudes estadísticas, dato importante en el cálculo del consumo de agua para algunos usos como lo son el consumo de agua por uso sanitario, tanto de usuarios como uso de lavado de manos clínico del personal asistencial de la Red. Algunos supuestos y limitaciones que se tuvieron en cuenta fueron:
No se tuvo en cuenta el tiempo de permanencia del paciente, sólo la hora en la que fue facturada la actividad, ya que para esto se necesitaría de otro estudio estadístico. Se supone una misma tendencia de los datos del año pasado al presente y sólo de ese mes (julio), por lo que, si se desearía analizar con más exactitud las conductas habituales de peticiones de citas, se debe analizar todos los datos de un año y comparar mes por mes.
Para el cálculo del consumo de agua por uso “aseo personal” se tabularon los datos de facturaciones para cada IPS y en el caso del Hospital Carlos Carmona se separó por niveles (4 nivel, 3 nivel, 2 y primer nivel, urgencias). Teniendo los datos ya tabulados (ver Anexo A), se realizó el análisis estadístico inferencial de los mismos con el fin de escoger el día más oportuno para el conteo in situ y una hora que represente el promedio de la cantidad de personas facturadas al día, utilizando la metodología de contraste de hipótesis que permite comparar un conjunto de datos y decidir si son diferentes o semejantes estadísticamente, para este caso en los que se desea comparar más de dos conjuntos de datos se utilizó el análisis de varianza (ANOVA) de un factor que es una generalización del contraste de igualdad de
39
medias para dos muestras independientes42, haciendo uso del programa SPSS Statistics 24.
El análisis ANOVA de un factor requiere de unos supuestos para ser utilizado, como son la validez de la normalidad de los datos, la independencia y la homogeneidad de los datos a estudiar que es el que concluirá si el conjunto de datos es semejante o diferente estadísticamente; la normalidad se validó en base a los resultados de Shapiro-Wilk, considerado como uno de los test más potentes para el contraste de normalidad, además de ser el adecuado para muestras pequeñas (n<50). Luego de ser comprobados a través de procedimientos gráficos y analíticos (ver Anexo B), se introduce las hipótesis:
Para p-valor < nivel de significancia (0,05), se rechaza la hipótesis nula (Ho) y se acepta la alterna (H1):
H0 : Las medias de los cinco días son estadísticamente iguales. H1 : La media de alguno de los días o más es diferente. Dependiendo del resultado, si los días comparados son estadísticamente iguales o difieren entre sí, se escoge un día y hora específica para realizar el conteo in situ y calcular el consumo de agua por uso “aseo personal” del personal público, cabe aclarar que, el uso de duchas no se tiene en cuenta dentro de este consumo.
Para el cálculo de consumo de agua por uso de lavado de manos clínico del personal asistencial de la Red, se tomó la cantidad de actividades que se llevaron a cabo en el mes para cada IPS y, dependiendo de la frecuencia con la que se lavan, se calculó el consumo; el dato de frecuencia fue determinado por medio de la encuesta realizada en la Red de Salud al personal de planta (ver Anexo C), tanto al personal asistencial que se encuentra en contacto con el paciente como los operarios que no lo tienen. La encuesta por tanto se diseñó para varios propósitos: Definir frecuencias de uso y hábitos de consumo y uso del agua.
Se efectuaron 92 encuestas en toda la Red de Salud, el HCCM con 64 encuestas que representa el 34% del total de empleados, el CSAN 17 con una representación
42 BAKIEVA, M., GONZÁLEZ Such, J. y JORNET, J. SPSS: ANOVA de un factor [en línea]. uv.es [Consultado: 12 de febrero de 2018]. Disponible en: https://www.uv.es/innomide/spss/SPSS/SPSS_0702b.pdf
40
del 63% y el PSMR con 11 encuestas con una representación del 69% del total de empleados en el puesto de salud.
Lamentablemente, no se pudo obtener una representación del 50% para el HCCM debido a la poca disponibilidad de tiempo del personal de planta que, por una semana se intentó encuestar la mayor cantidad de personas posibles, no obstante, sigue siendo un número suficiente para estimar hábitos de consumo.
6.3.1.2 Conteo en el sitio
Como ya se mencionó anteriormente, el consumo por uso “aseo personal” para la población flotante se realizó teniendo en cuenta los datos históricos de las facturaciones realizadas en el año 2017 del mes de julio, en donde se sacó un promedio de personas por cada hora facturada y se eligió el intervalo de hora más representativo para posteriormente realizar el conteo in situ en cada uno de los baños de cada IPS, teniendo como supuesto que todo aquel que ingresa al baño hace uso tanto del sanitario como del lavamanos.
El conteo in situ se realizó sólo una vez por baño, debido a la falta de un equipo de trabajo que pudiera contar por lo menos en tres momentos del día y en tres días a la semana distintos para tener mayor seguridad de los datos, lo que implicaría un proceso de observación bastante engorroso y de igual modo no se podría calcular con exactitud el consumo debido a que se tendría frecuencia de uso más no el tiempo de uso; de igual forma, con el proceso estadístico llevado a cabo es posible darse una idea sobre los comportamientos de consumo para este uso (ver Anexo D).
6.3.1.3 Cálculo del consumo de agua
En el apartado anterior se explicó el proceso para calcular el consumo de agua por uso “aseo personal” de los usuarios y el uso “lavado de manos clínico”. Lamentablemente no todos los diferentes consumos por uso pudieron ser calculados, sólo se determinaron aquellos con los que se contaba información suficiente para calcularlos, los cuales permitieron hacer una aproximación al consumo de agua de la Red, información necesaria para plantear las alternativas de solución. Los que se calcularon fueron los usos “aseo personal” tanto de la población flotante como de los trabajadores de la red, uso para limpieza y el lavado de manos clínico del personal asistencial.
41
El consumo de agua por “uso de aseo personal para los trabajadores de planta” se hizo por medio de la encuesta para determinar frecuencia y a partir de la población total de planta en cada una de las IPS, se calculó el volumen de agua que se utiliza para dicho uso. Algo que se debe tener en cuenta es que no todo el personal trabaja las ocho horas laborares ni todos los días de la semana, por lo que esto pudo conllevar a una sobreestimación del consumo de agua para este tipo de uso. En el futuro, se deberían conocer los horarios laborales de cada trabajador para minimizar el error de estimación de consumo de agua.
El consumo de agua que se utiliza para limpieza y desinfección en general de las IPS se calculó como aproximación, por medio de observación de comportamientos y entrevistas al personal de aseo.
Tabla 2. Métodos utilizados para determinar consumo de agua.
Uso Consumos Unitarios Técnica Metodología utilizada para el cálculo de
consumo
Lavado de manos
clínico 1,5 L/vez Información secundaria*
A través de la encuesta se determinó la frecuencia de lavado de manos y con los registros de facturaciones se determinó la cantidad de veces al mes que se lavan las manos mediante las actividades facturadas
del mes de julio. Teniendo ese dato se multiplicó por el consumo unitario, dando el
volumen de agua por mes.
Aseo personal
(usuarios) 7,5 L/vez
El dato de lavado de manos fue sacado de
Información secundaria* y los 6L son el volumen de los tanques de los
sanitarios.
Con el conteo in situ se calculó un promedio de personas que hacen uso de los baños
públicos por hora y se multiplicó por el consumo unitario.
Aseo personal (personal de planta)
7,5 L/vez
El dato de lavado de manos fue sacado de
Información secundaria* y los 6L son el volumen de los tanques de los
sanitarios.
Por medio de la encuesta se determinó la frecuencia con la que se lava las manos para
uso personal y hace uso del sanitario
Limpieza 6,84 L/vez Información experimental.
A través de charlas con el personal de aseo y observación in situ, se determinó la cantidad
de veces que se lava el trapero al día multiplicado con el consumo unitario.
Fuente: Elaboración propia.
42
6.3.2 Vertimientos
Para el componente de vertimientos fue necesario analizar la normativa de vertimientos que rige en Colombia actualmente, con el fin de comparar la norma con los resultados de la caracterización de las aguas residuales de cada IPS de los años 2017 y 2018 que se llevaron a cabo por el laboratorio certificado DBO INGENIERÍA LTDA, identificando los parámetros que no están cumpliendo con el valor y de esta forma establecer posibles causas asociadas a dicha problemática, a través de observación in situ de las áreas con mayor posibilidad de presentar vertimientos inadecuados.
6.4 IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
Teniendo el conocimiento de las posibles causas generadoras de impactos asociados al componente agua, se hizo una revisión bibliográfica entre artículos, tesis y casos de estudio, de posibles alternativas que en otros estudios hayan empleado para la mitigación de los impactos encontrados en el trabajo; las alternativas de solución más adecuadas para este caso en particular fueron evaluadas, escogiendo la que cumpliera con los mayores requerimientos de calidad, tiempo, recursos, entre otros. Se procedió a realizar una compilación de la literatura relacionada y seleccionada. Las fuentes de información provienen de bases de datos de fuentes documentales indexadas como Scielo, fundaciones, fuentes gubernamentales, los casos suministrados en la base de datos de la Red Global de Hospitales Verdes, además de la entrevista realizada a una de las Redes de existente en la ciudad a estudiar Cali (ver anexo E), se incluyen todos los artículos referentes a programas ambientales en relación al recurso hídrico en hospitales y/o instituciones que daten desde el año 2010 en adelante.
Con el fin de conocer experiencias más cercanas con las mismas condiciones en las que se encuentra la Red de Salud Suroriente como objeto de estudio, se intentó establecer entrevistas con las cuatro Red de Salud existentes en la ciudad: Red de Salud Oriente, Red de Salud Norte, Red de Salud Ladera y Red de Salud Centro, sin embargo sólo se pudo obtener una cita con la primera: Red de Salud Oriente, ubicada en la zona oriente de Cali, donde se entrevistó a la encargada del departamento de gestión ambiental Lina Betancourt.
Se analizaron las estrategias más apropiadas a implementar en la Red de Salud, se priorizaron a través de la metodología AHP para el componente agua potable y para el componente de manejo del agua residual se explicaron las acciones a ejecutar. Además de la metodología AHP, el estudio se complementó con el indicador económico costo/beneficio siendo el factor económico un punto importante en el
43
análisis, el tiempo en el cual se evaluaron las estrategias fue de dos años ya que las estrategias a implementar son a corto plazo.
6.5 DISEÑO DEL PROGRAMA
Con la elección de posibles soluciones óptimas a la problemática de consumo y uso de agua y en términos de vertimientos, se procedió a establecer las estrategias y medidas de acción para mejorar las prácticas de gestión ambiental en la Red de Salud Suroriente, encaminadas a cumplir con el objetivo agua de hospitales verdes y saludables.
44
7. RESULTADOS
7.1 RECOLECCIÓN DE DATOS Y DIAGNÓSTICO
En este capítulo se describe de forma detallada cada una de las etapas internas por las que pasa el agua abarcando captación y almacenamiento de agua potable, la red de distribución hasta llegar a cada uno de los dispositivos hidráulicos y el manejo del agua residual.
7.1.1 Agua potable
7.1.1.1 Almacenamiento de agua potable
La Red de Salud Suroriente E.S.E. cuenta con el servicio de abastecimiento de agua potable suministrado en su totalidad por la empresa EMCALI EICE ESP. Cada IPS cuenta con un tanque de almacenamiento de agua para garantizar su disponibilidad y la calidad del recurso por medio de un monitoreo diario del cloro residual libre y pH como se estipula en la Resolución Municipal 4145.0.21.0382 de 2014; Capítulo IV, recomendando que éste se realice dos veces por día o por lo mínimo una vez al día; la Red de Salud hasta el momento lleva a cabo los registros una vez al día y cada día de por medio (ver Anexo F).
En el caso del HCCM, se dispone de un tanque bajo (tanque subterráneo) con un volumen de 14 m3 y una capacidad de respuesta a posibles eventualidades de corte del servicio hasta de 24 horas (la Resolución 4445 de 1996 solicita que la capacidad del tanque sea de 48 horas43), contando con un sistema de bombeo que garantiza la presión a las diferentes instalaciones hidrosanitarias del hospital a 30 PSI cuando se presentan dichos cortes; no obstante, la calidad del agua se ve continuamente afectada según los registros de mediciones de pH y Cloro residual al ser almacenada por largos periodos de tiempo (más de 46 horas) llegando el cloro residual a 0,5 y no contar con un sistema de recirculación autónomo, por el contrario se lleva a cabo de forma manual por el personal de mantenimiento y su frecuencia está sujeta a los resultados de las mediciones diarias para la calidad del agua.
En el mes de julio de 2018, se realizaron cinco recirculaciones al mes, donde se baja la presión del agua proveniente de EMCALI y se accionan las bombas para combinarla con el agua del tanque durante todo un día, de esta forma mantienen el 43 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD, Op. cit., p. 5.
45
cloro residual en 1,0-1,2, valores óptimos que garantiza EMCALI en su red de distribución. Como se mencionó en un principio, la principal función de los centros médicos es garantizar la salud de los pacientes, personas inmunocomprometidas que estarían más propensas a padecer de enfermedades si no se refuerza la manera de almacenar el agua potable manteniendo un residual mínimo de cloro.44
Cabe resaltar que las bombas existentes en el momento se encuentran deterioradas y necesitan de mantenimiento para obtener un óptimo funcionamiento, esto acarrea un costo adicional y ha hecho que el hospital trabaje directamente con el agua suministrada por la red de EMCALI con la presión ya estipulada de 40 PSI y le sea complejo propiciar la recirculación de agua permanente.
Por otro lado, al realizar la evaluación estructural del tanque de almacenamiento el día 19 de junio de 2018, se observó a primera vista gran cantidad de sedimentos y sólidos suspendidos, generando el ambiente propicio para el crecimiento de microorganismos (ver Figura 4), que posiblemente puede afectar la calidad del agua; el tanque debe ser hermético para evitar dicha presencia de sólidos, sin embargo la tapa del tanque que está hecha de Acero inoxidable no cuenta con un sello que evite la transferencia de materia, aunque también pueden provenir del desprendimiento de sólidos de las paredes de la tubería de agua; las paredes son de azulejo y se presenció formación de biopelícula en las juntas y en las esquinas del tanque que son totalmente rectangulares, que según la norma no debería de tener dichas ranuras para evitar la acumulación de microorganismos y facilitar su limpieza. Esto muestra que los tanques deben ser lavados tan frecuentemente como sea necesario para evitar la acumulación de sedimentos y el crecimiento de biopelículas.
44 ACEVEDO, Germán. Calidad microbiológica del agua en dos instituciones de salud del eje cafetero, Colombia 2015 [en línea]. En: revistasum.umanizales Manizales: Universidad de Manizales. Julio-diciembre de 2016 vol. 16, nro. 2.[consultado 15 de marzo de 2018] Disponible en: http://revistasum.umanizales.edu.co/ojs/index.php/archivosmedicina/article/view/1617. E-ISSN: 2339-3874
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Figura 4. Tanque de almacenamiento del HCCM
En el CSAN y el PSMR se cuenta con tanques de almacenamiento elevados de marca Ecoplast elaborados a base de polietileno. En el CSAN hay dos tanques de 1000 Litros cada uno con una capacidad de respuesta de 12 horas aproximadamente ante cortes del suministro público de agua potable, mientras que en el PSMR hay dos tanques de 500 Litros cada uno. Durante la inspección realizada a las dos IPS, se pudo observar que los tanques también presentaban sedimentos, propiciando el crecimiento de microorganismos. Dichos tanques no cuentan con un sistema de recirculación, almacenando agua por largos periodos de tiempo, tampoco se tiene un sistema de bombeo, por lo que funciona a gravedad donde no se garantiza cuando hay cortes del servicio de agua el funcionamiento de los equipos de ortodoncia que trabajan con agua a presión en un 50% y aire en 50%. Por lo tanto, en estas IPS también existe el riesgo de pérdida significativa del cloro residual libre en el agua almacenada, lo que puede ocasionar enfermedades gastrointestinales principalmente generadas por el consumo de agua de mala calidad, afectar el estado de los dispositivos médicos por acumulación de esporas o microorganismos, entre otros como ya se mencionó anteriormente.
En cuanto al diseño estructural de los tanques, ninguno está provisto de un techo que impida un aumento en la temperatura del agua, al contrario se encuentran al aire libre expuestos a los rayos solares y debilitamiento estructural (uno de los tanques del PSMR tiene grietas en la cubierta que puede ocasionar transferencia de materia como se ve en la figura 6), no cuentan con la señalización adecuada al ser tanques elevados, no están pintados de acuerdo a las normas del departamento administrativo de la aeronáutica civil (Artículo 11, Resolución No. 4145.0.21.0382). El acceso a los tanques de la IPS Mariano Ramos es limitado pues no hay escaleras que conduzcan a estos de forma segura, razón por la cual se toman las mediciones desde el primer piso en una llave específicamente para tal fin, al igual que en las otras IPS para evitar abrir los tanques de almacenamiento continuamente.
47
Figura 5. Tanques de almacenamiento del CASN
Figura 6. Tanques de almacenamiento del PSMR
En términos generales, según la inspección realizada el día 20 de junio del 2018, los tanques de almacenamiento se encontraban a simple vista con mucho sedimento, haciendo necesario el lavado y desinfección de los mismos por parte del personal competente que certifique dicho proceso; Según el Decreto 1575 de 2007 el procedimiento de lavado y desinfección de los tanques de almacenamiento debe llevarse a cabo por lo menos tres (3) veces al año, la Red de Salud en este caso cumple con la frecuencia recomendada, la cual ya estaba programada para el 25 de junio de 2018 según los registros. Sin embargo, en una de las charlas entabladas con el encargado de realizar los registros de Cloro residual y pH en los tanques, manifestó que en ocasiones cuando se vislumbraban con mucha cantidad de sedimento, él realizaba un proceso de lavado y desinfección sin seguir protocolo
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alguno y más grave aún, sin la certificación que avale que es la persona idónea para dicho proceso, incurriendo en una gran falta según la normativa ya mencionada, no importando si son tanques pequeños. Cabe resaltar que el potencial de deterioro de la calidad del agua en aguas almacenadas por mucho tiempo y que se sirven a personas con problemas de salud, justifica incrementar la frecuencia de lavado de tanques en la Red de Salud Suroriente o si es el caso, mejorar las condiciones de almacenamiento, recirculando el agua para renovarla con agua fresca.
En el análisis microbiológico de los tanques de almacenamiento realizado por parte de la empresa SLHIDROLAVADO: Mantenimiento y Desinfección S.A.S. como se mencionó en el párrafo anterior en el mes de junio, se identificó en la muestra de agua del HCCM y el CSAN antes del lavado, que todos los parámetros analizados estaban por encima de la norma. El análisis de la muestra de agua después del lavado y desinfección del tanque cumplió con todos los parámetros en las tres IPS. (Ver tabla 3).
Tabla 3. Análisis microbiológico del agua almacenada en los tanques de la RSO-Junio 2018.
ANÁLISIS RESULTADOS PARÁMETROS
(Decreto 1575/07 Res 2115/07 )
UNIDADES HCCM CSAN PSMR
Recuento de microorganismos
Mesófilos Aerobios > 200 >200 >200 Max 100 UFC/100mL
Coliformes Totales 20 8 0 0 UFC/100 mL 100mL E coli 18 4 0 0 UFC/100 mL 100mL
Fuente: HIDROLAVADO. Informe de laboratorio. [Físico]. 2018.
Lo anterior refleja la necesidad de mejorar las condiciones de almacenamiento de agua potable en la Red de Salud, pues dichos parámetros indicadores de calidad están relacionados con enfermedades entéricas que se podrían convertir en un problema de salud pública y generar inconvenientes a la institución en términos legales. Las bacterias coliformes por su parte, están asociadas con contaminación fecal donde se incluye E coli y otras bacterias como Edwarsiella, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, y Citrobacter, estas últimas se encuentran en grandes cantidades en fuentes de agua, vegetación y suelos, por lo que no están asociados necesariamente con contaminación fecal y no plantean ni representan
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necesariamente un riesgo evidente para la salud45. Además de las bacterias ya mencionadas, existen otro tipo de bacterias resistentes al cloro, que pueden provocar infecciones e intoxicaciones graves, que estando en contacto con pacientes con vulnerabilidad inmunológica pueden convertirse en un factor de riesgo para los centros de salud.46
7.1.1.2 Red de distribución y alcantarillado
El sistema de abastecimiento de agua potable del HCCM está compuesto por la acometida primaria de 2 ½” (pulgadas), la cual se deriva en su mayoría a una tubería de ½” de material PVC, exceptuando el área de observación en urgencias que se deriva a 1” por los dispositivos sanitarios que manejan descarga rápida al igual que odontología por los equipos odontológicos, el área de laboratorio por su parte debe abastecer a una máquina de análisis de muestras que tiene una tubería de ¾” de diámetro. De acuerdo al personal de mantenimiento, la tubería de suministro de agua fue reemplazada por el mismo material de PVC debido a las remodelaciones hechas en los últimos meses, faltando por adaptar las áreas de laboratorio, hospitalización y el área de los programas en el tercer nivel.
La tubería primaria del CSAN y el PSMR tiene un diámetro de 1” que deriva a todas las instalaciones hidrosanitarias a una red de ½”, al contrario del HCCM, hasta el momento no se ha hecho mantenimiento a la tubería ni de suministro de agua potable ni de alcantarillado. La tubería del alcantarillado de toda la Red de Salud está diseñada con material Gres constituido de arcillas y chamota (material cerámico reciclado que ha sido cocido, molido y reducido a granos de varios grosores), que tiene una vida útil aproximada de 100 años, es un material resistente tanto a los ácidos como a los compuestos alcalinos, sin embargo tiende a fracturarse con mayor facilidad que otros materiales además de agregar sedimentos debido a la abrasión del material cuando no se le propicia un mantenimiento en el tiempo justo.
45 RÍOS, Sandra; AGUDELO, Ruth; GUTIERREZ, Lina. Patógenos e indicadores microbiológicos de calidad del agua para consumo humano. En: Revista. Fac. Nac. Salud Pública [en línea]. Enero-febrero de 2017. vol. 35, nro. 2. p. 236-247. [consultado 15 de marzo de 2018] Disponible en internet: http://www.scielo.org.co/pdf/rfnsp/v35n2/0120-386X-rfnsp-35-02-00236.pdf
46 TEJEDOR, J. Cuantificación de bacterias resistentes al hipoclorito de sodio provenientes del sistema de abastecimiento de agua en Chilpancingo. En: Revista Tlamati Sabiduría [en línea]. Acapulco, septiembre de 2016. vol. 7, nro. Especial 1. p. 1-6. . [consultado 15 de marzo de 2018] Disponible en: http://tlamati.uagro.mx/t7e1/63.pdf
50
Actualmente la Red de Salud Suroriente cuenta con un protocolo elaborado por el área de mantenimiento físico, para la identificación y revisión de la plomería en mal estado, actividad que se lleva a cabo cada dos meses (bimestral), garantizando que no hayan fugas en la red de suministro de agua y alcantarillado; no obstante, la Red de Salud no cuenta con planos hidráulicos, haciendo más difícil la tarea de inspección. En el recorrido realizado por las tres IPS se observó el estado la plomería además de los recorridos que el área de mantenimiento programa, donde no se encontraron a simple vista tuberías rotas o en mal estado, sin embargo se identificaron algunas conexiones erradas en el HCCM (el alcantarillado de la cocineta está conectado a la tubería pluvial del hospital, además del agua proveniente del lavamanos del área de mantenimiento), en el CSAN en el área de lavado de ropa sucia y el lavadero también dispone a la red pluvial y en el PSMR en la alcantarilla del patio existe otra conexión errada donde está la lavadora. Se hace indispensable el arreglo de dichas conexiones erradas pues se está vertiendo agua contaminada muy posiblemente de detergentes a las fuentes receptoras de aguas grises o de lluvia, además según los lugares donde se encuentran las conexiones podrían indicar que en las caracterizaciones de vertimientos se estaría subvalorando esta sustancia.
Cada uno de los centros médicos cuenta con una caja de inspección de agua potable para la revisión del contador y con caja de conexión al alcantarillado público de EMCALI que en el apartado a continuación se mostrará fotográficamente cada uno de ellos. La tubería de agua lluvia y alcantarillado se encuentra separada en su mayoría excepto por unas conexiones erradas en puntos específicos.
7.1.1.3 Instalaciones sanitarias
Según la inspección realizada en la Red de Salud Suroriente, el 45% de las instalaciones hidrosanitarias (baterías sanitarias, lavamanos, lavaplatos, pocetas y orinales) tienen dispositivo ahorrador de agua, porcentaje alto a comparación del entregado en el diagnóstico ambiental del 2017 con un 22%, debido a las recientes remodelaciones realizadas, donde se cambió la gran parte de sanitarios de 11 litros a volúmenes de 6 litros considerándose como ahorrador; sin embargo en toda la Red sólo existen dos sanitarios con sistema de doble descarga. En el PSMR, CSAN y el HCCM tienen un porcentaje de sistemas ahorradores de 47%, 42% y 45% respectivamente, donde se ve una gran falencia en los grifos con un porcentaje de dispositivos ahorradores (aireador, sensor de movimiento) tan sólo de 32% en toda la Red de Salud.
51
Tabla 4. Inventario de instalaciones hidrosanitarias en la Red de Salud Suroriente E.S.E
IPS
Bate
rías
Dis
posi
tivos
ah
orra
dore
s
lava
man
os
Dis
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tivos
ah
orra
dore
s D
ucha
s
Dis
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tivos
ah
orra
dore
s la
vado
de
ro
pa
Dis
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tivos
ah
orra
dore
s
lava
trape
ros
Dis
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tivos
ah
orra
dore
s la
vade
ro
Dis
posi
tivos
ah
orra
dore
s
tota
l
Tota
l D
ispo
sitiv
os
ahor
rado
res
%
PSMR 7 7 18 8 1 0 1 0 4 0 1 0 32 15 47% CSAN 12 12 32 9 1 0 1 0 3 0 1 0 50 21 42% HCCM 42 42 83 25 9 0 1 0 12 0 1 0 148 67 45% Total 61 61 133 42 11 0 3 0 19 0 3 0 230 103 45%
De acuerdo a las dos inspecciones realizadas en cada una de las IPS, se pudo observar el estado de las instalaciones hidrosanitarias donde sólo el 3% presentaron fugas leves en las dos inspecciones, infiriendo que en términos generales, los dispositivos hidrosanitarios se encuentran en buen estado y en constante mantenimiento.
7.1.1.4 Usos del agua
A través de los recorridos realizados por la Red de Salud Suroriente, tal como se describió en la sección 6.3.1, se pudo establecer los diferentes usos que se le da al agua identificando la cantidad de dispositivos usados para cada uno como se muestra en la figura 7.
52
Figura 7. Usos del agua para la Red de Salud Suroriente E.S.E
Como se puede observar en la figura 7 de los diferentes tipos de usos de agua para cada una de las IPS estudiadas, tienen un factor común y es que el lavado de manos seguido del uso de agua para batería sanitaria son los dos usos con mayor porcentaje, sin embargo, por experiencia propia de los trabajadores y antecedentes de otros centros de salud, el aspecto limpieza (lavado de cuartos de aseo, lavado de traperos, lavado de ropa y todo lo demás referente al aseo de la institución) es el que más demanda agua a pesar de los pocos dispositivos que se tienen para dicho fin, siendo un factor prioritario del cual tratar en los planes de mejora para ahorro de agua.
A continuación se muestran los resultados de la encuesta realizada para los empleados de la Red de Salud, donde se determina frecuencia de uso y hábitos de buenas prácticas ambientales:
38%
31%
2%
11%
2%6% 2% 5% 1%
2%
Tipos de Uso del Agua para la Red de Salud
Lavado de manosBateria sanitariaSilla odontológicaLavado de instrumentosLavado de los cuartos de almacenamientoLavado de traperosLavado de alimentos y utensilios de la cocinaDuchasAutoclaveLavado de ropa
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Figura 8. Cantidad de veces que se descarga el sanitario por día
Figura 9. Cantidad de veces que se lavan las manos para uso personal
Figura 10. Deposición de papeles dentro del retrete
0
1
2
3
HCCM CSAN PSMR
3 3 3
2
1 1
2 2
3
Can
tid
ad d
e ve
ces
Descarga de sanitario
Administrativo
Asistencial
Otros
0
2
4
6
HCCM CSAN PSMR
54
54
54
3
54
Can
tid
ad d
e ve
ces/
día
Lavado de manos para uso personal
Administrativo
Asistencial
Otros
54
Figura 11. Cierre de llave mientras se enjabona o cepilla los dientes
Figura 12. Uso de vaso de agua para lavarse los dientes
Figura 13. Conocimiento del proceso a seguir cuando se detecta una fuga en la IPS
A través de la encuesta, se encontró que en las tres IPS de la Red, la mayoría de los empleados hacen aproximadamente dos (2) descargas de sanitario al día; hay que tener en cuenta que no todo el personal trabaja las ocho (8) horas diarias, así que este valor puede variar, dependiendo de la instancia del empleado. En cuanto a la cantidad de veces que la población de la Red de Salud se lava las manos para uso personal varía entre cuatro (4) a cinco (5) veces o más.
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A la vez, en las preguntas de buenas prácticas ambientales como no depositar papel higiénico o cualquier otro elemento dentro del retrete, en general la mayoría de los encuestados contestaron que nunca lo depositaban en el sanitario, sin embargo hubo una minoría que respondió que a veces si lo hace, por lo que debe hacerse más campaña y concientización en los empleados sobre esta práctica pues afecta la calidad del agua servida aumentando los sólidos suspendidos y otros parámetros de calidad del vertimiento.
De igual modo, en la siguiente pregunta sobre la práctica de cerrar la llave mientras se enjabona o se cepilla los dientes, las respuestas están muy divididas, al ser un centro de salud es de vital importancia lavarse bien las manos con frecuencia para evitar cualquier tipo de contaminación por contacto físico con los pacientes: El protocolo que establece la OMS advierte en que se debe evitar el contacto con el grifo mientras se está realizando el procedimiento de lavado de manos y aunque para esta encuesta más del 50% de la comunidad reflejó cerrar siempre la llave mientras se enjabona, el otro porcentaje no la cierra o a veces lo hace. Lo anterior refleja dos cosas: i) es necesario fomentar la práctica de cerrar la llave mientras se enjabonan las manos y así ahorrar agua en la institución; ii) Para que se lleve a cabo la primera, se puede aumentar la cantidad de dispositivos de ahorro en la grifería de la institución o cambiar los dispositivos hidráulicos por dispositivos tecnológicos como sensores o grifos con pedal y de esta forma no poner en riesgo la higiene de la comunidad de la Red de Salud mientras se ahorra agua.
La última práctica de ahorro de agua de utilizar un vaso de agua para el lavado de los dientes, las personas manifestaron no estar acostumbradas, aunque en el HCCM hubo un pequeño porcentaje que decía hacerlo.
Ahora bien, en el procedimiento a seguir en la detección de fugas en las instalaciones de la Red de Salud, la mayoría de las personas manifiestan haber recibido capacitación o charlas sobre el procedimiento a seguir o a quién acudir en caso de alguna eventualidad, lo que refleja una buena acción por parte del Departamento de Ambiente físico, área encargada de este tema, además hay que resaltar que, los encuestados expusieron la efectividad y la rapidez con la que se actúa para dichos casos.
7.1.1.5 Consumo de agua
La Red de Salud Suroriente desde el 2015 lleva un registro mensual de consumo de agua a partir de los recibos de servicios proporcionados por EMCALI E.I.C.E. E.S.P., con el fin de analizar el comportamiento de consumo de cada IPS, sin embargo sólo desde el mes de diciembre del año 2017 se pudo valorar el consumo
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del PSMR, pues éste no contaba con medidor de agua y se le daba un valor al promedio de consumo de la localidad. Así pues, a continuación se muestra los comportamientos de cada IPS y su comparativo según lo registrado por la Red de Salud.
Figura 14. Consumo de agua de la Red de Salud Suroriente E.S.E 2018
Fuente: Elaboración propia con información de la Red de Salud, suministrada en enero de 2019.
Según los datos proporcionados por la Red de Salud sobre el consumo mensual de agua, teniendo en cuenta los últimos años desde que se lleva registro, en promedio el HCCM presenta un consumo mensual de 375 m3. Según el Decreto 4445 de 1996, la dotación de agua para las instituciones prestadoras de salud que presten servicios de hospitalización u observación debe ser de 600 L/cama*día, donde el HCCM cuenta con un total de 18 camas resultando en 324 m3/mes lo que sobrepasa el total consumido en el hospital en algunos meses, pudiendo reducir el consumo aún más a través de buenas prácticas ambientales y/o a través del uso de tecnologías para uso racional del agua.
Para el CSAN se muestra un caso particular como se ve en la figura 14, pues todos los años desde el 2015 hasta el 2017 que se registraron los datos, se mantienen promedios de consumo de agua de 562 m3, 407 m3 y 329 m3 respectivamente y aunque se vea una disminución año tras año, en el 2018 desde el mes de junio se rompe la tendencia y se refleja un consumo tan sólo de 40 m3 como promedio mensual; según el responsable del área de Planta Física, el contador presentó fallas
0
100
200
300
400
500
600
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
HCCM 276 332 341 279 341 341 318 238 360 377 363 385
CSAN 311 524 402 305 361 40 36 38 38 47 36 51
PSMR 20 31 35 39 29 25 24 31 34 26 34 38
Co
nsu
mo
de
agu
a (m
3)
Meses del año
Consumo de agua (m3)-2018
57
en esos años, generando registros errados del consumo de agua potable y, por lo tanto un gasto económico significativo. Es en estas situaciones para las cuales sirve dichos registros de consumo, pues el valor del mes de junio en adelante tienen mucha más elocuencia en el sentido de que el CSAN no debería tener consumos mayores o semejantes al HCCM, teniendo éstos inferencias significativas en cuanto al tamaño y prestación de servicios, ahora el CSAN presenta un promedio de 38 m3.
Como se mencionó al inicio de este apartado, el PSMR no estaba provisto de un medidor de agua potable hasta diciembre del año 2017, por lo que sólo se cuenta con el registro de consumo del año 2018 con un promedio de 29 m3 como se puede observar en la figura 14, siendo un consumo muy similar al determinado en el CSAN, para estos casos al ser instituciones tan pequeñas no se tiene una referencia de consumo como antecedente con la cual comparar.
Tener el consumo total de cada mes por institución puede denotar a grandes rasgos las dinámicas de consumo de la Red de Salud, sin embargo, se limita el análisis de los usos y áreas que más estén consumiendo dicho recurso, por lo que se aumentarían las actividades de ahorro y cuidado del agua bien sea de forma educativa o tecnológica sin poder determinar con exactitud qué área generaría más impacto para reducir las acciones a dichas áreas.
Para poder evaluar de forma más detallada los comportamientos de consumo sería necesario contar con dispositivos medidores de caudal que permitan determinar el gasto por área de los centros médicos y demás actividades que hagan uso del recurso agua, a falta de estos, se evaluó por medio de encuestas, observación in situ y utilización de información secundaria sobre la Red de Salud, una forma no exacta pero que da idea del comportamiento de consumo. A continuación se expone el consumo de algunos de los usos más importantes de la Red:
58
Tabla 5. Consumo de agua por tipo de uso
USO DESCRIPCIÓN INSTALACIONES CONSUMO FRECUENCIA DE USO
INTENSIDAD DE USO
Lava
do d
e m
anos
cl
ínic
o
Todo lavado de manos que ejecuta el personal en contacto con pacientes.
Lavado de manos den los consultorios.
HCCM: 27,56m3
CSAN: 10m3
PSMR: 4,42m3
HCCM: Antes de cada paciente CSAN: Antes de cada paciente PSMR: Cada 2 pacientes
1,5L/vez
Ase
o pe
rson
al Comprende en
satisfacer las necesidades básicas de aseo personal de usuarios flotantes y de planta.
HCCM
Nivel 5: 3 baños privados Nivel 4: 5 baños (4 públicos) Nivel 3: 12 baños (7 púb.) Nivel 2: 2 (1 público) Nivel 1: 6 baños (3 públicos) URG: 5 baños OBST: 5 baños (3 públicos)
HCCM: 94,32m3/mes CSAN: 10,53m3/mes PSMR: 11,28m3/mes
HCCM: Urgencias trabaja 24 horas todos los días y los demás servicios de 6:00 a 17:00 de lunes a viernes CSAN: 6:00 a 17:00 de lunes a viernes PSMR: 6:00 a 17:00 de lunes a viernes
Lavado de manos: 2 litros*vez Descarga de cisterna: 6 litros*vez
CSAN 6 baños (2 públicos)
PSMR 6 Baños (4 públicos)
Lim
piez
a
Comprende la limpieza de toda el área construida de la Red, además de los módulos y equipos.
HCCM
Nivel 5:1 Nivel 4: 2 Nivel 3: 3 Nivel 2: 1 Nivel 1: 3 OBST: 3
HCCM: 46,32m3/mes CSAN: 11,13m3/mes PSMR: 11,88m3/mes
Todas los servicios de 6:00 a 17:00, excepto urgencias que trabaja las 24 horas
6,84L/vez*
CSAN 3 lavatraperos PSMR 4 lavatraperos
Fuente: Elaboración propia, teniendo en cuenta el estudio de campo hecho en el 2018.
En la tabla 6 se sintetizan los consumos teóricos de los usos evaluados en comparación al consumo real de un mes para cada IPS. En esta se puede observar que, según los resultados para el HCCM, los consumos representan la mitad del consumo total de la institución, mientras que para el CSAN y el PSMR representan el 77% y el 89% respectivamente, casi el consumo total y se debe a que en el HCCM faltan usos importantes de odontología, área que también gasta bastante agua, el área de urgencias con todo lo referente a procedimientos y demás y el laboratorio con el uso de dos equipos que consumen agua.
Aunque los valores obtenidos tienen mucha coherencia con la representación de la realidad, es necesario realizar estudios más detallados para conseguir mejores resultados de los comportamientos de consumo de agua. Si no se hace uso de los
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micromedidores se recomienda, como se mencionó en la metodología, reforzar el estudio estadístico que es la base de la mayoría de datos. Asimismo, la encuesta elaborada a todo el personal pudo tener sesgos al tratar hábitos de consumo y uso del agua pues las personas en muchas ocasiones temen responder con la verdad porque temen a ser juzgadas; lo ideal sería observar de alguna forma presencial o por medio de otras opciones tecnológicas como cámaras los comportamientos y hábitos de consumo.
Tabla 6. Comparación de consumo de agua de la Red: Teórico Vs Real
Usos HCCM CSAN PSMR Aseo personal (m3/mes) 94,32 10,53 11,28
lavado de manos clínico (m3/mes) 27,56 10,00 4,42 Limpieza (m3/mes) 46,32048 11,13552 11,88792 Total (m3/mes) 168,20448 31,66452 27,58992 Consumo real (m3/mes) 329 41 31
Fuente: Elaboración propia con información obtenida del estudio de campo realizada en el 2018 vs promedio de consumo de agua al mes del año 2018.
7.1.2 Agua Residual
En el mes de noviembre del 2018 se realizó la última caracterización de aguas residuales en cada una de las IPS activas en el momento (HCCM, CSAN, PSMR), con el fin de darle cumplimiento a lo estipulado en la resolución 0631 de 2015 (Art. 18), que por norma el prestador de servicio de suministro de agua EMCALI exige a las instituciones de salud, verificando los parámetros indicadores de contaminación fisicoquímica que permitan evaluar la calidad del vertimiento, como lo son la DBO5, DQO, grasas y aceites, Sólidos Suspendidos Totales (SST), entre otros compuestos químicos importantes como el Cromo, Mercurio y Plomo, además del aforo in situ del caudal, pH y temperatura.
Los resultados obtenidos, fueron comparados con los valores máximos permisibles que la norma estipula y los resultados del año 2017 como se puede observar en las tablas 7, 8 y 9, evidenciando que, para el caso del HCCM no se cumple en el 2018 con los valores de Demanda Química de Oxígeno (DQO) y Sólidos Suspendidos Totales (SST), el PSMR por su parte, tiene inconvenientes con Demanda Química de Oxígeno (DQO), mientras que el CSAN hasta el momento está cumpliendo con todos los parámetros.
Tabla 7. Resultados caracterización de vertimientos 2017-2018. Hospital Carlos Carmona Montoya.
PARÁMETRO Unidad
Valor referencia Resolució
n 0631 2015
Año 2017 Año 2018 Valor medido
Punto 1 Valor medido
Punto 2 Valor medido
Punto 1 Valor medido
Punto 2 Jornad
a 1 Jornad
a 2 Jornad
a 1 Jornad
a 2 Jornad
a 1 Jornad
a 2 Jornad
a 1 Jornad
a 2 Temperatura °C 40 25,2 25.2 24,9 24,9 25,5 25,5 23,3 23,3
pH mínimo Unid de pH 6.0 6,3 6,6 7,7 7,1 7,0 6,8 7,5 7,7
pH máximo Unid de pH 9.0 6,8 7,5 8,7 8,0 8,0 7,7 8,0 8,0
Demanda Bioquímica de Oxigeno (DBO5) mg/L O2 225 65 100 262* 258* 106 54 123 138
Demanda Química de Oxigeno (DQO) mg/L O2 300 133 205 530* 509* 333* 142* 366* 394*
Sólidos Suspendidos Totales (SST) mg/L 75 48 65 48 143* 71 47 136* 72
Sólidos Sedimentables (SSED) mg/L 7.5 3,5 3 2,5 7 4,0 2,3 1,1 1,7
Grasas y Aceites mg/L 15 <8 <8 10 29* <8 <8 12 12
Fenoles mg/L 0.20 0,021 0,022 < 0,017 < 0,017 < 0,017 0,041 0,045 < 0,017
Cianuro mg/L 0.5 < 0,2 < 0,2 < 0,2 < 0,2 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1
Cadmio mg/L 0.05 < 0,006 < 0,006 < 0,2 < 0,006 <0,008 <0,008 <0,008 <0,008
Plomo mg/L 0.10 < 0.100 < 0.100 < 0.100 < 0.100 0,02 0,01 0,01 0,02
Mercurio mg/L 0.01 0,0196 0,0106 < 0,2 < 0,0024
<0,00150
<0,00150
<0,00150
<0,00150
Cromo mg/L 0.50 < 0,07 < 0,07 < 0,2 < 0,07 <0,03 <0,03 <0,03 <0,03
*Parámetros que no cumplen con la norma
Tabla 8. Resultados caracterización de vertimientos. Centro de Salud Antonio Nariño Año 2017-2018.
Parámetro Unidad
Valor referencia Resolució
n 0631 2015
Valor medido
2017 2018
Temperatura °C 40 26,7 26,4 pH mínimo Unid de pH 6,0 6,6 6,7 pH máximo Unid de pH 9,0 7,3 7,6 Demanda Bioquímica de Oxigeno (DBO5) mg/L O2 225 114 131 Demanda Química de Oxigeno (DQO) mg/L O2 300 281 296 Sólidos Suspendidos Totales (SST) mg/L 75 64 39 Sólidos Sedimentables (SSED) mg/L 7,5 0.6 1,0 Grasas y Aceites mg/L 15 14 <8 Fenoles mg/L 0,20 0.027 0,048 Cianuro mg/L 0,5 < 0.2 <0,1 Cadmio mg/L 0,05 < 0.006 <0,008 Plomo mg/L 0,10 < 0,10 <0,01 Mercurio mg/L 0,01 < 0.0015 0,0051 Cromo mg/L 0,50 < 0,07 <0,03
Tabla 9. Resultados caracterización de vertimientos. Puesto de Salud Mariano Ramos Año 2017-2018.
Parámetro Unidad Valor
referencia Resolución 0631 2015
Año 2017 Año 2018 Valor medido Valor medido Punto
1 Punto
2 Punto
1 Punto
2 Temperatura °C 40 26,5 24 26,2 25,0 pH mínimo Unid de pH 6,0 7 6,3 6,2 6,7 pH máximo Unid de pH 9,0 7,8 7,8 7,5 8,3 Demanda Bioquímica de Oxigeno (DBO5) mg/L O2 225 115 58 71 217
Demanda Química de Oxigeno (DQO) mg/L O2 300 201 117 137 417*
Sólidos Suspendidos Totales (SST) mg/L 75 64 21 58 69
Sólidos Sedimentables (SSED) mg/L 7,5 15* <0,1 2,8 7,0
Grasas y Aceites mg/L 15 < 8 <8 <8 <8 Fenoles mg/L 0,20 0,049 0,033 0,061 0,096 Cianuro mg/L 0,5 < 0,20 < 0,20 <0,1 <0,1
Cadmio mg/L 0,05 < 0,006
< 0,006
<0,008
<0,008
62
Parámetro Unidad Valor
referencia Resolución 0631 2015
Año 2017 Año 2018 Valor medido Valor medido Punto
1 Punto
2 Punto
1 Punto
2
Plomo mg/L 0,10 < 0,100
< 0,100
0,01 0,01
Mercurio mg/L 0,01 <
0,0018
< 0,013
1
<0,00150
<0,00150
Cromo mg/L 0,50 < 0,070
< 0,070
<0,03 <0,03
*Parámetros que no cumplen con la norma
El no cumplir con los parámetros de calidad de agua residual ha generado complicaciones jurídicas a la Red de Salud al tener que pagar multas y si es reiterativo puede provocar el cierre del establecimiento como lo establece la Ley 1333 de 2009 Art.40 , por lo que fue necesario determinar en el recorrido realizado por las IPS las actividades y procesos generadores de vertimientos (ver Anexo G), con el fin de identificar los puntos críticos de mayor riesgo presentados a continuación, los cuales sólo se encontraron en el HCCM, dado los servicios que presta de urgencias y hospitalización.
Tabla 10. Identificación de áreas críticas por vertimientos para el HCCM
Área/servicio Actividad Vertimiento Tipo de vertimiento Observaciones
Hospitalización Desinfecciónde instrumentos Preparaciónde medicamentos Lavado demanos y uso debatería sanitaria
Agua conjabón Restos demedicamentos
Mixto Uso de Glutaraldehido (2%), jabón enzimático, Izodine para las curaciones, Nitrofurazona para tratamiento de quemadura Los pacientes llevansu propio jabón de baño
Odontología Lavado de manos Lavado de instrumental
Agua con jabón y desinfectantes
Mixto Uso de jabón enzimático y Glutaraldehido (2%)
Laboratorio Lavado de manos
Agua con colorantes y desinfectantes
mixto Los colorantes se depositan en tarros rotulados, sin embargo hay riesgo de irse una pequeña cantidad por el alcantarillado. Se deposita orina mezclado con hipoclorito en el alcantarillado
Tabla 9. (continuación)
63
Área/servicio Actividad Vertimiento Tipo de vertimiento Observaciones
Urgencias/Procedimientos
Lavado de manos y curaciones
Agua con jabón y sangre
Mixto
Cocineta Lavado de alimentos y utensilios de la cocina
Agua con jabón, restos de comida
Doméstico
Fuente: Elaboración propia obtenida del diagnóstico realizado en el 2018.
En general se podría decir que, a comparación de los resultados obtenidos en la caracterización de vertimientos del año 2017 con el del año 2018 hubo una mejoría en los valores de algunos parámetros que no estaban cumpliendo con la norma, como lo es el caso de grasas y aceites y la DBO5 que bajaron sus números, sin embargo, aún se refleja una DQO alta para el caso del HCCM y el PSMR.
En el HCCM se observa un avance significativo en el mejoramiento de la calidad del agua residual, en los últimos resultados de la caracterización de vertimientos se cumple con la DBO5 y las Grasas y Aceites, pero sigue siendo constante el incumplimiento de los valores de la DQO y los SST que podrían estar o no relacionados entre sí; en la tabla de las actividades generadoras de vertimientos se pudo identificar algunas áreas consideradas críticas debido a los insumos que se utilizan en dichas zonas, como lo es: el cuarto de preparación de medicamentos y procedimientos en el área de hospitalización debido a que se vierten los restantes de medicamentos por el lavaplatos y, aunque es permitido según la Resolución 1164 de 2002, dependiendo del tipo de toxicidad de la sustancia o residuo de medicamento, existen estudios relacionados con el tema, que evidenciaron la presencia de microcontaminantes emergentes en el río Cauca en varios puntos de muestreo a su paso por la ciudad de Cali, en este sentido es fundamental tener mayor control de la adecuada disposición de los restantes de medicamentos, debido a que dichos microcontaminantes son vertidos al alcantarillado público sin ningún tratamiento y, aunque la ciudad trata aproximadamente el 80% de sus aguas residuales en la PTAR Cañaveralejo, esta no dispone de la tecnología suficiente para eliminar los compuestos provenientes de fármacos que pueden estar
Tabla 10. (continuación)
64
relacionados con toxicidad crónica en los seres vivos además del desarrollo de resistencia bacteriana.47
Otra de las áreas consideradas como críticas debido a los insumos que se utilizan en dichas zonas, es el área de odontología, el área de laboratorio debido al proceso de coloración y lavado de instrumental; además de urgencias en el área de curaciones específicamente.
Al realizar la relación DBO5/DQO de los dos puntos en las dos jornadas de muestreo, se obtuvo valores dentro del rango de 0,31 a 0,38 siendo de poca biodegradabilidad teniendo en cuenta que valores menores a 0,2 se interpreta como vertidos inorgánicos y puede estar muy relacionado el parámetro de la DQO a los SST pues, a éste se le atribuye variables como el polvo recogido de los trapeadores en el proceso de limpieza de las superficies en húmedo, filamentos de papel de los inodoros o restos de comida ya sea de la cocineta o los provenientes de la escupidera de la silla odontológica.
En el caso del laboratorio se identificó una práctica que se estaba realizando para la eliminación de la orina proveniente de muestras de laboratorio, ésta era combinada con hipoclorito de sodio y detergente alcalino, siendo un gasto de los desinfectantes, ya que el hipoclorito se consume cuando está en presencia de materia orgánica, en este caso la orina; esta sustancia, además, podría estar generando un aumento de SST y en sales y nutrientes y estarían formando otros subproductos de la reacción entre el cloro y la materia orgánica. En el caso del proceso de coloración que se hace con Azul de Metileno fosfatado, Fucsina fenicada y Alcohol ácido, se evidenció los tarros debidamente rotulados con los residuos de dichos compuestos la mayoría orgánicos, pero no ha sido suficiente los protocolos de almacenamiento utilizados en el laboratorio, pues se sigue derramando al alcantarillado una pequeña cantidad de los compuestos, ocasionando un aumento de la DQO.
47 MADERA, Carlos et al. Estudio exploratorio de la presencia de microcontaminantes en el ciclo urbano del agua en Colombia: caso de estudio Santiago de Cali. [en línea] En: Revista Internacional de Contaminación Ambiental Santiago de Cali: 2018. vol. 34, nro. 3. p. 475-487.[consultado 15 de marzo de 2018] Disponible en: https://www.revistascca.unam.mx/rica/index.php/rica/article/viewFile/RICA.2018.34.03.10/46774
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El parámetro grasas y aceites cabe resaltar que, en el año 2016 al igual que en el año 2018 no sobrepasó la norma por lo que se podría decir que no es un parámetro constante de no cumplimiento con la normativa a diferencia de la DBO5 y DQO, que sí persisten en el tiempo; la materia orgánica podría provenir de la cocineta del área de Urgencias debido a los alimentos y lavado de los recipientes donde empacan los alimentos, del área de mantenimiento producto del cuidado de las bombas eléctricas además de otro punto de generación de vertimientos que no representa un área como tal, sino el servicio de aseo en general, en cuyo proceso de limpieza de las áreas de la IPS se está utilizando jabón azul en barra que es diluido por los conserjes lo que aumenta no sólo el parámetro de grasas y aceites sino también de la DBO5 y DQO; sin embargo el parámetro de grasas y aceites aunque no es una problemática constante es necesario que se siga monitoreando con más educación ambiental por parte del Departamento de Gestión Ambiental sobre buenas prácticas para el manejo de residuos.
Un aspecto importante del análisis de la caracterización de vertimientos del CSAN y el PSMR es que, en términos de área, el primero es más grande que el Puesto de Salud Mariano Ramos, sin embargo, según el aforo realizado sobre el caudal promedio vertido para el CSAN (0,03 L/seg) es menor que el registrado en el PSMR (0,15 L/seg), hecho que se pudo validar al revisar los registros de las actividades facturadas para el mes de julio de 2017 donde el Centro médico obtuvo un total de 5825 facturaciones mientras el puesto médico generó 6073 facturas. Sin tener en cuenta el aspecto cantidad de agua, sino el tipo de vertimiento de estas dos IPS, no se encontró diferencia significativa en las actividades que se desarrollan.
Resulta extraño entonces que, el PSMR no esté cumpliendo con todos los parámetros tal como el CSAN si prestan en general los mismos servicios y al revisar el cuadro realizado de identificación de vertimientos no se encontró ninguna actividad anormal que pudiera estar ocasionando la disminución de la calidad del agua vertida. Cabe resaltar que, mientras se realizaba el recorrido por el CSAN se identificó a algunos conserjes vertiendo agua residual del proceso de lavado de traperos por los canales de agua lluvia lo que podría indicar una subvaloración en las muestras de vertimientos de algunos parámetros como SSED y DQO por presencia de detergentes; para descartar esta hipótesis es necesario que el Departamento de Gestión Ambiental le comunique a los conserjes de dicha práctica para que no se siga realizando y poder evaluar con la caracterización de vertimientos los nuevos valores de los parámetros analizados.
En el 2017 El PSMR no estaba cumpliendo con el parámetro de SSED, según el recorrido que se realizó en junio del 2018 cinco meses antes de la realización del otro informe de calidad de vertimientos, se evidenciaron conexiones erradas de agua lluvia proveniente de la canaleta del techo a la tubería de alcantarillado del
66
patio de la institución, lo que pudo afectar el parámetro de SSED debido a que el agua lluvia baja con mucha cantidad de sólidos como la arena que pudieron estar ocasionando un aumento de los mismos, además que la tapa de la caja de inspección del punto 1 (Entrada principal) se encontraba muy deteriorada y pudo ocasionar filtración por material acarreado del suelo; Los dos inconvenientes fueron solucionados a principios de noviembre antes del informe de vertimientos ara el 2018 y se ve reflejado en los resultados que los valores para SSED bajaron notablemente hasta cumplir con lo que requiere la norma.
No obstante, surgió otro parámetro que sobrepasa la norma que no se había presentado en el 2017: La DQO y para lograr identificar la causante de dicho aumento se revisó en primer lugar la relación de DBO5/DQO, para el punto 2 en las dos jornadas se obtuvo valores de 0,49 en la primera y en la segunda jornada 0,50 como indicativo de la biodegradabilidad de la materia contaminante, la cual no presenta índices de ser un agua residual inorgánica, aunque la DBO5 no sobrepasa la norma, se disparó en comparación con las otras muestras, por lo que se vio reflejado en la DQO.
7.1.2.1 Insumos de Aseo
Como se mencionó anteriormente, el servicio general de aseo es uno de los mayores generadores de vertimientos y cuyo carácter de peligrosidad lo constituye el contenido químico que adquiere el proceso, por el uso de insumos químicos para la limpieza y desinfección de las áreas; este aspecto fue evaluado a principios del año 2016 por el Departamento de Gestión Ambiental donde se hicieron unos cambios de insumos de aseo con el fin de bajar los niveles de fenoles y DQO, sin embargo no se logró un resultado significativo en el cumplimiento de los parámetros de calidad de agua, por tal razón fue necesario revisar de nuevo la idoneidad de dichos insumos pues gran parte de los productos utilizados para lavado y desinfección aportan carga contaminante al vertimiento de la institución. En el Anexo H se describen los insumos utilizados en la Red de Salud para la asepsia y antisepsia y los productos de limpieza y desinfección.
Como se puede observar, la mayoría de los productos utilizados son de carácter biodegradable, con un riesgo para los humanos y el ecosistema muy bajo o nulo; ahora bien, uno de los factores más importantes a evaluar es el modo de uso, pues cada producto tiene una dilución especificada por el proveedor que en concentraciones distintas a las estipuladas puede cambiar el factor de riesgo.
67
7.1.2.2 Cajas de Inspección de agua residual
Otro factor que se evidenció en los recorridos hechos por las diferentes IPS fue las malas condiciones en las que estaban las cajas de inspección, donde la tapa de la cámara de registro de la IPS Mariano Ramos se encontraba muy deteriorada como se ve en la figura 15, pudiéndose filtrar material de arrastre como la arena. Todas presentan muchos puntos de muestreo con tubos de diferente diámetro y demás que hacen difícil su muestreo, además que por esto pueden ser sancionados según la Norma Técnica Colombiana NTC 1500.
Figura 15. Cámaras de inspección de la Red de Salud
Fuente: Elaboración propia, la foto 4 suministrada por el ing. Brady Banguera [2019].
Por último, se muestra en la tabla 11 la matriz DOFA, con el fin de analizar las oportunidades de mejora teniendo en cuenta aquellos aspectos que podrían obstaculizar llevar a cabo las estrategias.
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Tabla 11. Matriz DOFA
Aspectos Identificación y características
Debilidades
El porcentaje de dispositivos ahorradores es muy mínimo. No es posible evaluar las fugas internas al no haber micro-medidores y un conocimiento del consumo promedio de cada uso del agua. La red de acueducto y alcantarillado es muy vieja y en su mayoría no se han realizado adecuaciones. Baja comunicación entre el área de compras y el Departamento de Gestión ambiental según lo mencionado por el encargado del Departamento de Gestión Ambiental.
Oportunidades
Infraestructura adecuada: división de tubería para la implementación de nueva tecnología. Marco legal óptimo para la realización de planes de optimización de agua y mejorar calidad de vertimientos. Apoyo de las otras redes de salud locales, creación de un clúster.
Fortalezas El personal que trabaja en la Red tiene una consciencia activa frente al cuidado del medio ambiente.
Amenazas
Falta de apoyo económico y social por parte de la gerencia al manejar los recursos de la Red. Variaciones en la precipitación para la implementación de estrategias de almacenamiento de agua lluvia en algunos meses del año, teniendo como referencia los promedios climatológicos del IDEAM 1981-2010 y en un contexto de cambio climático.
7.2 IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
A partir de la búsqueda de información en las diferentes bases de datos como Scielo, Science Direct y demás sobre todo lo referente a los planes ambientales en relación al recurso hídrico en hospitales, se pudo obtener las tendencias a nivel mundial, Nacional y Local sobre dicho tema.
En general, se identificó que, para el aspecto de ahorro del agua en los hospitales sin depender el nivel de complejidad, la evaluación de la eficiencia del ahorro del agua no es estándar, algunos lo hacen a partir de indicadores, listas de chequeo, otros ni siquiera pueden medir su eficacia.
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El tema de manejo del agua residual hospitalaria es un poco más amplio, debido a que su tratamiento depende de muchas variables entre ellas los parámetros a analizar, el nivel de concentración de los parámetros, la complejidad de los servicios y/o actividades que se prestan en la institución y por supuesto, el presupuesto con el que se cuenta.
7.2.1 Experiencias internacionales
7.2.1.1 Ahorro y uso eficiente del agua
Massachusetts, EEUU, Norwood Hospital. A través de la implementación de WEM (Medidas de eficiencia del agua pos sus siglas en inglés), que consta de tres pasos (Desarrollar el Plan de Gestión del Agua, con un diagnóstico inicial y la fijación de las metas y priorización de las mismas, Administración y finanzas actuales, Implementación del plan) se pudo evaluar la efectividad del ahorro del agua con la determinación de los usos del agua que más demandan el recurso, de esta manera establecer las medidas que ofrecen los mayores ahorros potenciales o los reembolsos más rápido, pudiendo tener un tiempo de retribución tan sólo de 0,4 años pues se comienza por el que más tasa de reembolso tenga y los demás proyectos se costean con el ahorro realizado en el primero.48
Costa Rica, Hospital Clínica Bíblica. El hospital en aras de promover el ahorro y uso eficiente del recurso agua, implementó estrategias para el uso de agua lluvia en los servicios de lavandería, riego para jardines, lavado de rampas y camiones, además de los servicios sanitarios, esto le ha traído un gran beneficio ambiental y económico que se acompaña de campañas de educación para concientizar a la comunidad.49
48 MASSACHUSETTS WATER RESOURCES AUTHORITY. Water Use Case Study: Norwood Hospital Massachusetts Water Resources Authority [Caso de estudio de uso del agua: Norwood Hospital[en linea]. Massachusetts Water Resources Authority] [consultado marzo 15 2018 ] Disponible en: http://www.mwra.state.ma.us/04water/html/bullet1.htm
49 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Reutilización de agua de lluvia y promoción del uso racional de agua potable Hospital Clínica Bíblica, Costa Rica [en línea]. greenhospitals. 2017. [consultado marzo 15 2018 ] Disponible en: https://www.greenhospitals.net/wp-content/uploads/2018/03/Hospital-Cl%C3%ADnica-B%C3%ADblica-Costa-Rica.pdf
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Ecuador, Hospital León Becerra. Para este hospital, el mayor costo operativo mensual era por consumo de agua potable, por lo cual decidieron tomar medidas para el ahorro y uso eficiente del recurso no sólo en aras de convertirse en un Hospital Verde sino también para la disminución de gastos. Para esto siguieron tres etapas para la implementación del programa de ahorro de agua: en primera instancia se realizó el diagnóstico de la demanda de agua por áreas, a través de indicadores para poder determinar el sector con mayor gasto de agua, para lo cual implementaron micromedidores en cada área. Al tener claro el área que consumía mayores cantidades de agua (Área de pensionados, hospitalización), se implementaron medidas correctivas como el cambio de dispositivos de ahorro, por último se evaluó la eficiencia del ahorro del agua a través de los consumos de agua del antes y después de las medidas implementadas.50
En este trabajo se hizo evidente identificar y priorizar las áreas que más demandan agua, para enfocar todas las alternativas de solución sólo a un fin en particular, el no conocer los sectores que mayor tasa de retribución tengan a un corto tiempo, se puede caer en una inversión inicial muy grande para recibir a cambio un porcentaje de ahorro muy pequeño.
Chile, Instituto de Neurocirugía Dr. Asenjo. Con la incorporación del instituto a la Agenda Global de Hospitales Verdes y Saludables, se abordó el objetivo Agua a través del diagnóstico inicial en las diferentes áreas del hospital y su costo financiero relacionado. Algunas de las prácticas implementadas fue realizar un sistema de recirculación de agua de condensado utilizada en calderas, pasar al manejo de documentos digitales y la instalación de aireadores y temporizadores en llaves y estanques de W.C. de doble acción. Según el informe, la mayor dificultad fue obtener el financiamiento para poder realizar las distintas tareas programadas, por lo cual el estudio va dirigido precisamente a focalizar las acciones a las propuestas que generen mayor tasa de retribución de primero, para después continuar con las otras, pues de esta forma no se comprometería mucho la inversión inicial como si se desarrollase al tiempo todas las propuestas.51
50 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Utilización de indicadores para controlar el consumo de agua e implementar acciones que promuevan su ahorro [en línea]. hospitalesporlasaludambienta 2017. [consultado marzo 15 2018 ] Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/estudios-de-caso/#agua
51 SOTO, Carlos. Estudio de caso: Implementación objetivos de Agenda Global de Hospitales Verdes y Saludables [en línea]. Instituto de Neurocirugía Dr. Asenjo. Instituto de Neurología. [consultado marzo 15 2018 ] Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/estudios-de-caso/#agua
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Alemania. Un estudio realizado sobre los conceptos de recursos hídricoseficientes para hospitales expone el estado actual del consumo de agua y elpotencial tecnológico en el país en relación a las tendencias internacionales; da ideade la representación de la demanda de agua por uso en los hospitales de Alemania,siendo muy parecida a la encontrada en EEUU, siendo el uso de batería sanitaria elque más agua demanda. La idea de conocer los porcentajes de los usos del aguaes un punto de partida para la optimización del consumo de agua, donde la gestióndel agua debe partir por un buen inventario de consumos y la representación deprocesos que hagan uso del recurso.52
Argentina, Hospital Universitario Austral. El Hospital es miembrofundador de la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables que ha logradoimplementar acciones para el ahorro y uso eficiente del agua acompañado de unadisminución energética a través de su optimización en las torres de enfriamiento delhospital. Además de esto se decidió involucrar a la comunidad hospitalaria mediantecampañas de difusión e información sobre la importancia del recurso, siendo elmayor desafío para el hospital: generar conciencia no sólo a nivel hospitalario sinotambién que llegue hasta los hogares de cada uno de los usuarios. Ven importanteel establecimiento de indicadores para la medición del consumo real y de esta formaconocer qué áreas son las que más consumo poseen.53
India, Aravind Eye Care Hospital. Desde su construcción, el hospitaldecide implementar un sistema descentralizado de tratamiento y reciclado de aguaresidual con el fin de ser utilizada para riego y servicios sanitarios, reduciendo deesta forma el consumo de agua potable. El sistema llamado DEWATS consta decuatro etapas de tratamiento, pasando primero por un tanque de sedimentación,
52 BRAUN, Anette et al. Ressourceneffiziente Wasserkonzepte für Krankenhäuser [en línea]. ressource-deutschland 2015. . [Consultado: 19 de enero de 2019].Disponible en: https://www.ressource-deutschland.de/fileadmin/user_upload/downloads/kurzanalysen/2015-Kurzanalyse-11-VDI-ZRE-Krankenh%C3%A4user.pdf
53 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Acciones para generar conciencia acerca del cuidado del agua, Hospital Universitario Austral, Argentina [en línea]. hospitalesporlasaludambiental. 2017. Argentina. . [Consultado: 19 de enero de 2019].Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/estudios-de-caso/#agua
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luego por un reactor con deflectores anaeróbicos (ARB) para la reducción de la carga orgánica, seguido de un filtro anaeróbico y por último un filtro de grava. 54
Paraguay. A fin de proteger el Acuífero Patiño que estaba siendo sobreexplotado por empresas de diferentes sectores de la industria, se creó un manual para empresas por la WWF Paraguay para el uso racional del agua, en este documento se explica detalladamente los procedimientos para la elaboración del diagnóstico de uso de agua, ejemplos de planillas y demás como partida para la estimación del consumo del recurso; también da algunas recomendaciones para el ahorro del agua dentro de las empresas, tales como la modificación de infraestructura para la implementación de griferías ahorradoras, la aplicación de rehúso del agua, además de prácticas basadas en modificaciones de la conducta.55
Aunque este documento no es específicamente para hospitales y centros de salud, da una idea de cómo realizar el diagnóstico con el fin de obtener una buena administración del recurso. Para este caso, las empresas debían acoger dicho documento y el programa creado por la WWF Paraguay (Creación de Alianzas para la conservación y el uso eficiente del Acuífero Patiño) ya que éstas dependían del acuífero como única fuente, no obstante y, como se ha planteado previamente, este tipo de estudios no son de carácter obligatorio, pues ningún ente lo controla o audita y es ahí donde existe aún el vacío legal respecto al tema.
En España por su parte, la fundación “Ecología y Desarrollo” ofrece una guía para desarrollar y ejecutar un programa de gestión eficiente del recurso agua enfocado en los hospitales, desde el diagnóstico y valoración del uso del agua hasta la evaluación de las diferentes medidas de ahorro y su seguimiento, pero todo basado a través de un compromiso ambiental y no por normativa.56
54 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Conservación y reducción del consumo de agua mediante un sistema descentralizado de tratamiento y reciclado de aguas residuales, Aravind Eye Care Hospitals, Pondicherry [en línea]. India. greenhospitals 2017. . [Consultado: 19 de enero de 2019].Disponible en: https://www.greenhospitals.net/wp-content/uploads/2017/09/Water-Aravind-Eye-Care-Hospitals-Nepal.pdf
55 WORLD WILDLIFE FUND. Procedimientos para la elaboración de diagnóstico de uso de agua en empresas [en línea]. Paraguay. awsassets.panda 2014. [Consultado: 25 de enero de 2019]. Disponible en: http://awsassets.panda.org/downloads/manual_para_empresas.pdf
56 FUNDACIÓN ECOLOGÍA Y DESARROLLO. La ecoauditoría del agua en el hospital [en línea]. Zaragoza, España: mayo, 2001. P.55
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7.2.1.2 Manejo de agua residual
Philippine Heart Center, Filipinas. Este centro de atención terciaria paracumplir con las regulaciones y administrar mejor sus aguas residuales, decidióconstruir una planta de tratamiento de aguas residuales para el año 2009, proyectoque se tardó dos (2) años en llevar a cabo con un presupuesto inicial de US $205.000, la intención de la propuesta era no sólo obtener un vertimiento de buenacalidad para su disposición, sino también utilizarlo para el riego de las zonas verdesde la institución incidiendo en un ahorro del agua potable. El proceso consta de untratamiento preliminar, seguido de un tratamiento primario a partir de lasedimentación de sólidos y por último un tratamiento secundario utilizando unreactor biológico secuencial (SBR por sus siglas en inglés) para la reducción de lamateria orgánica, al final pasa por un proceso de desinfección con hipoclorito desodio antes de ser descargadas al alcantarillado.
Trimestralmente el hospital gasta US $ 2.000 en electricidad para la operación de la planta de tratamiento, no se especifica la cantidad de agua que se ahorra para riego, pero la proyección es utilizar adicionalmente el agua tratada para los servicios sanitarios.57
España. En este estudio se presenta la importancia de tratar las aguasresiduales hospitalarias debido a la composición de la misma que, normalmentecontiene variedad de compuestos tóxicos como fármacos, desinfectantes,microorganismos patógenos y elementos radioactivos si es el caso. El tratamientollevado a cabo se hace por medio del reactivo Fenton, proceso de oxidación quegenera radicales altamente reactivos del hidroxilo (OH). El proceso demostró seruna alternativa eficiente para el tratamiento de las aguas residuales hospitalarias alreducir la DQO, la eliminación de los compuestos fenólicos y obtener un efluente notóxico. 58
México, Hospital Ángeles Villahermosa. En este caso, se separa lasaguas residuales por su composición para su tratamiento (Agua residual generada
57 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Case Study Hospital Engineers Discharge Cleaner Water. Philippine Heart Center [Caso de estudio Hospital de Ingenieros, Descarga de Agua limpiadora. Centro del Corazón de Filipinas].[en línea] hospitalesporlasaludambiental 2012. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/estudios-de-caso/
58 MUÑOZ, Macarena, et al. Tratamiento de aguas residuales mediante el proceso Fenton [en línea]. Madrid. aguasresiduales [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Dsiponible en: https://www.aguasresiduales.info/descargar/revista/articulos/KGtmqgdPtz1m52R7sNqGa7S6c.pdf
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por los servicios generales del hospital), a partir de un proceso biológico conocido como digestión aeróbica, donde las aguas residuales entran a un tanque de aireación en el que se mezcla extensivamente grandes volúmenes de aire a presión, las bacterias aeróbicas presentes en los lodos activados catalizan la materia orgánica para después pasar por un proceso de clarificación donde las partículas se sedimentan y resulta un agua tratada lista para verter.59
En relación a este caso, se podría realizar lo mismo para la Red de Salud Suroriente aprovechando que las aguas residuales ya se encuentran divididas según su composición en dos, estando las aguas residuales de urgencias, laboratorio, odontología y hospitalización separada de la proveniente de los programas y consulta general; sin embargo acarrea gran cantidad de área con la que no se cuenta y un costo de inversión inicial muy alto que no valdría la pena considerar pues el mayor porcentaje de las aguas residuales de Cali son tratadas en la PTAR Cañaveralejo.
7.2.2 Experiencias en Colombia
7.2.2.1 Ahorro y uso eficiente del agua
En Colombia por su parte, las iniciativas de ahorro y uso eficiente el agua están apoyadas por la Ley 373 de 1997 y el Decreto 1090 de 2018, la cual establece las directrices para el diagnóstico y formulación de los programas de ahorro y uso eficiente del agua, direccionada principalmente a las entidades prestadoras del servicio de acueducto y las Corporaciones Autónomas Regionales; las entidades de salud y demás instituciones ya sean privadas o del estado no están en la obligación de tener programas de ahorro del agua. También está la Guía para el uso eficiente y ahorro del agua60 redactada por el Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible para aquellos usuarios que están obligados a presentar el programa de uso eficiente y ahorro del agua los cuales necesitan de concesión para obtener el derecho de aprovechamiento de las aguas, entre ellos no se encuentra el sector salud, sin 59 GRUPO ÁNGELES. Planta de Tratamiento de Aguas Residuales del Hospital Ángeles Villahermosa [en línea]. Tabasco: sinat.semarnat 2000. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: http://sinat.semarnat.gob.mx/dgiraDocs/documentos/tab/resumenes/2010/27TA2010HD012.pdf
60 COLOMBIA. MINISTERIO DE AMBIENTE. Guía para el uso eficiente y ahorro del agua. Una visión colectiva para el uso sostenible y responsable del agua [en línea] minambiente. 2018. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.minambiente.gov.co/images/GestionIntegraldelRecursoHidrico/pdf/Uso-eficiente-y-ahorro-del-agua/GUIA_USO_EFICIENTE_DEL_AGUA.pdf. ISBN: Libro digital descargable 978-958-5551-01-5
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embargo es una guía que puede orientar a dicho sector sobre la creación del programa y su aplicación.
El sector salud es uno de los sectores que más demanda de agua tiene y aún no se cuenta con una norma específica que promueva el uso eficiente del recurso hídrico. No obstante, el aumento de consciencia ambiental ha sucumbido a la implementación de medidas individuales en relación al cuidado del recurso agua, siendo promovido el sector salud por la iniciativa de la RGHV al nombrarse como Hospitales Verdes que, como se mencionó en la introducción trae muchos beneficios a la institución.
En cuanto al saneamiento ambiental, el estado colombiano a través del Ministerio de Salud promulgó la Ley 09 de 1979 que abarca tres áreas: saneamiento ambiental, atención a las personas y vigilancia y control sanitario; al mismo tiempo, para los residuos sólidos, se cuenta con un programa nacional de aseo urbano y también un programa nacional de reciclaje como estrategia para disminuir las cantidades de basura y regular su manejo61, para vertimientos también se encuentra la Resolución 0631 de 2015 para los generadores de aguas residuales. A continuación se resumen las experiencias reportadas sobre las prácticas para el ahorro del agua.
Ocaña, Hospital Emiro Quintero. Se formuló un Programa de Producción más Limpia para el hospital en el aspecto agua, su metodología consta de tres fases: Diagnosis, direccionamiento estratégico mediante la identificación de oportunidades y selección de estrategias y la fase proyectiva y propositiva donde se evalúan las estrategias de mejoramiento para el uso eficiente y ahorro de agua. En este estudio, fue posible calcular la dotación neta de agua a partir de la utilización de micromedidores para la identificación de alternativas las cuales fueron agrupadas en dos categorías: alternativas de tipo tecnológico y alternativas culturales o de comportamiento.62
61 ROJAS, Sandra. Hospitales reformando al mundo verde. En: Revista Ciencia y Cuidado [en línea]. Cúcuta, Colombia, 2016. vol. 13, nro. 2. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: https://revistas.ufps.edu.co/index.php/cienciaycuidado/article/view/767. ISSN 1794-9831.
62 SANCHEZ, Yuliana. Formulación del Programa de Producción más limpia para el sector de energía, agua y papel del Hospital Emiro Quintero Cañizares de Ocaña, Norte de Santander [en línea]. Trabajo de grado para optar por el título de Ingeniera ambiental. Santander. Universidad de Francisco de Paula Santander Ocaña. Facultad de ciencias agrarias y del ambiente, 2015. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: http://repositorio.ufpso.edu.co:8080/dspaceufpso/bitstream/123456789/751/1/27888.pdf
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Ocaña, E.S.E Hospital Regional Noroccidental. Este trabajo describe la implementación de un PGA basado en la norma ISO 14001, siguiendo todas las etapas y procesos que la norma propone para la elaboración del Plan. Se estableció el programa de ahorro y uso eficiente de agua a través del desarrollo de indicadores que ayudaran a fijar las metas y poder evaluarlas, se recomendó colocar micromedidores con el fin de conocer el consumo de agua del hospital ya que por lo pronto no se centraliza las medidas de ahorro a zonas o áreas específicas sino a todas en general, pues no se tiene criterio suficiente para hacerlo.63
Medellín, Centros Especializados de San Vicente Fundación. primer hospital verde de Colombia que aplicó para la certificación LEED (Leadership in Energy and Enviromental Design) bajo la modalidad de construcción nueva, se desarrollaron estrategias para el ahorro y uso eficiente del agua a través de la reutilización de aguas lluvias para los sistemas de riego, la adecuación de grifería y aparatos sanitarios de bajo consumo ahorrando hasta un 20% de agua con el cambio de dispositivos. Además, se diseñó un sistema separativo de conducciones de agua según se requiera (potable o no potable) con el fin de gastar el agua necesaria según la necesidad. 64
Medellín, hospital Pablo Tobón Uribe. El objetivo del hospital se centraba en la disminución del consumo de agua en las tareas de limpieza, a través de la implementación de nuevos carros de limpieza que redujo el consumo de 37843 m3 a 35948 m3 en el año 2015. La planeación del proyecto comenzó con un análisis del comportamiento de consumo de agua con el fin de obtener indicadores,
63 ROPERO, Laura. Implementación de un Plan de Gestión Ambiental basado en la norma ISO 14001 en la E.S.E Hospital Regional Noroccidental en el municipio de Ábrego [en línea]. Trabajo de grado para optar por el título de ingeniera ambiental. Santander. Universidad de Francisco de Paula Santander Ocaña. Facultad de ciencias agrarias y del ambiente, 2016. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: http://repositorio.ufpso.edu.co:8080/dspaceufpso/bitstream/123456789/1137/1/28721.pdf
64 ARBOLEDA, A.F. Centros Especializados de San Vicente Fundación; hospital verde con certificación LEED. En: Revista Ingeniería Biomédica [en línea]. Envigado: Escuela de Ingeniería de Antioquia-Universidad CES 2015. Universidad CES, julio-diciembre de 2015. vol. 9, nro. 18. p. 51-56. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rinbi/v9n18/v9n18a19.pdf
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posteriormente se realizó un estudio de posibles cambios en los procesos, dando como alternativa de solución la adquisición del nuevo carro de limpieza.65
7.2.2.2 Manejo de agua residual
Un estudio publicado por la revista Gestión y Ambiente, se propuso valorar el impacto de los contaminantes emergentes (fármacos) en aguas residuales hospitalarias mediante un sistema de inferencia borrosa que puede brindar conclusiones a partir de la entrada de información imprecisa o que depende de la percepción y pensamiento del humano. Se escogieron datos de concentraciones de fármacos en el agua de un estudio anterior hecho para un Hospital en España, dando como resultado un valor de impacto ambiental (VIA) considerable para estos contaminantes en el agua. Lo anterior representa la necesidad de crear tratamientos especiales para las aguas residuales hospitalarias, ya que con tratamientos biológicos convencionales no es suficiente para eliminar o degradar dichos contaminantes, los cuales presentan un gran riesgo no sólo al medio ambiente al considerarse algunos contaminantes como ecotóxicos, sino también pueden ocasionar un riesgo a la salud de la población.66
En otro estudio publicado en la revista Presupuesto y Construcción, se hace un recuento de los avances a nivel internacional y nacional sobre el tratamiento del agua residual hospitalaria, donde expone la ineficiencia de las estaciones de depuración de aguas residuales (EDARs o PTARs) al no tener en cuenta dentro de su proceso la eliminación de antibióticos y demás contaminantes emergentes y seguir presentes en el agua, contaminando el ecosistema. Lo anterior acarrea otro problema en el desarrollo de genes de resistencia a antibióticos, que son microorganismos resistentes a los efectos de los fármacos y pueden ser mucho más peligrosos para el ecosistema.
Conociendo la ineficacia de las PTARs, el autor expone los avances sobre el tratamiento de dichos contaminantes, en general la combinación de un proceso de
65 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Estudio de caso: Implementación de nueva tecnología de carros de limpieza, uso de bayetas y traperos de microfibra [en línea]. hospitalesporlasaludambiental. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: https://www.hospitalesporlasaludambiental.net/wp-content/uploads/2019/01/Estudio-de-casoMicrofibra-Tob%C3%B3n-Uribe.pdf
66 SÁNCHEZ, Leadina. Control borroso para la valoración del impacto ambiental generado por contaminantes emergentes en aguas residuales hospitalarias. En: Revista Gestión y Ambiente [en línea]. Marzo-junio de 2015. vol. 18, nro. 1. p. 81-93. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: https://revistas.unal.edu.co/index.php/gestion/article/view/43541/51442. ISSN 2357-5905
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oxidación avanzada basada en ozono y procesos anaeróbicos son la alternativa más eficiente para tratar las aguas residuales hospitalarias.67
Bogotá, Hospital Militar Central. En este estudio se trata el agua residual del hospital a través de un Reactor Anaerobio Horizontal de Lecho Fijo (RAHLF) siendo un proceso desarrollado principalmente para tratar aguas residuales industriales o que contengan compuestos de baja biodegradabilidad,
El tren de tratamiento consiste en someter el afluente por un proceso de oxidación con ozono para aumentar la biodegradabilidad, seguido por el reactor RAHLF. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios para DQO con una disminución aproximada del 85%, con un buen desempeño en la reducción de carga orgánica.68
7.2.3 Experiencias a nivel local
En respuesta al deterioro del medio ambiente y el aumento de consciencia ambiental en las entidades de salud, Cali se ha convertido en un miembro activo de la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables, que año tras año adaptan en sus actividades y/o procesos buenas prácticas ambientales
7.2.3.1 La Red de Salud Oriente E.S.E
Esta red la segunda más grande de cali, que consta de 25 IPS (Hospital Carlos Holmes Trujillo como sede principal, ocho (8) centros de salud y 16 puestos de salud) abarcando las comunas 13, 14, 15, 21 y corregimiento de Navarro. Desde el año 2014 la Red está inscrita en Hospitales Verdes y Saludables, cumpliendo con ocho de los 10 objetivos de la agenda, los únicos que aún no se han sustentado son transporte y alimentos, sin embargo se está trabajando para cumplir con todos. El pertenecer a la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables les ha traído consigo
67 ERGUETA, Francisco. El agua. Tratamiento de aguas residuales hospitalarias. En: Revista Presupuesto y Construcción [en línea]. Marzo-Junio de 2016. vol. 27, nro. 62. p. 234-242. Disponible en: http://revistapyc.com/Articulos/Grupo62/ART-62-G.pdf
68 DUARTE, Carlos, GUTIERREZ, Fabián. Tratamiento de agua residual hospitalaria previamente ozonizada utilizando un reactor anaerobio de lecho fijo [en línea]. Trabajo de grado para optar por el título de Ingeniero civil. Bogotá D.C. Universidad Militar Nueva Granada. Facultad de ingeniería. 2013. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: https://repository.unimilitar.edu.co/bitstream/handle/10654/11357/DuarteBarreroCarlosEduardo2013.pdf?sequence=1&isAllowed=y
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beneficios no sólo a nivel ambiental sino tambien beneficios econòmicos, pues se disminuyen costos a la empresa por ahorro de recursos.
Ahorro y uso eficiente del agua
En términos de abastecimiento de agua potable, tan sólo el Hospital Carlos Holmes Trujillo tiene 13 tanques de reserva, uno de 30m3 y otro de 10m3, los dos subterráneos y los demás son elevados, que según la representante del Departamento de Gestión Ambiental no han tenido ninguna dificultad con el tema de cantidad y calidad del agua, cumpliendo con el lavado trimestral de los tanques de almacenamiento.
En el ahorro de agua, el Hospital cuenta con fachadas verdes que funcionan por sistema de riego por goteo que ayuda a racionalizar el recurso, actualmente el Hospital tiene aproximadamente 70% de dispositivos ahorradores de agua; se ha incorporado por ejemplo dispositivos de pedal en las áreas de odontología, urgencias, partos y hospitalización, no sólo para la reducción del consumo sino tambien para evitar contaminación cruzada.
A la fecha en que se realizó la entrevista, la Red estaba ampliando los servicios, por lo que no fue posible medir la eficiencia o impacto positivo del ahorro de agua, sin embargo hubo un periodo de un (1) año donde no hubo niguna remodelación ni construcción y se pudo determinar que con la implementación de las medidas, se ahorró alrededor del 15 al 18% de agua potable. Se ha contemplado el uso de micromedidores por zonas, sin embargo no lo ven tan necesario pues para el consumo de agua por área cuentan con los tanques de almacenamiento que estàn sectorizados para cada una de ellas, donde se identificó que las áreas con mayor consumo del recurso son urgencias, partos, hospitalización y odontologia. Con el tema de las fugas de agua, se maneja un sistema de reporte hospitalario llamado SIOS, donde el usuario genera el reporte por el computador, el sistema lo capta y le llega directamente al personal capacitado, además de eso los jefes de cada àrea están en comunicación continua con el personal de matenimiento frente alguna anomalia.
No han considerado el aprovechamiento de agua lluvia, pues en el diagnòstico realizado a la Red de Salud, se identificò que se etaba consumiendo mucha energìa por lo que el foco de atenciòn va dirigido hacia este aspecto con el cambio de luminarias, propuestas de implementaciòn de paneles solares y demás.
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Manejo de agua residual
En el aspecto de vertimientos, la Red de Salud con el fin de cumplir con la Resolucion 0631 de 2015, ha realizado cambios paulatinos en la parte de limpieza y desinfección de material instrumental médico quirúrgico, se apoyan mucho en la Agenda Hospitales Verdes y Saludables con el cambio de sustancias químicas. No utilizan hipoclorito de sodio, en vez de eso usan Amonios de cuarta y quinta generación que cumplen con un espectro amplio para la desinfección de las áreas. El cambio de amalgamas, además de la implementación de unas rejillas en el área de odontología para evitar que los residuos se vayan por el ducto; en el área de odontología también se usaba Glutaraldehido para la desinfección del material médico, actualmente están validando y haciendo pruebas con un Glutaraldehido biodegradable.
Se pudo observar en el informe de la caracterización del Hospital Carlos Holmes Trujillo del año 2018 que se estaba cumpliendo con todos los parámetros fisicoquímicos, esto se logró a través de mucha consciencia ambiental en las personas del hospital, cambio de detergentes, de insumos, el fortalecimiento de las buenas prácticas ambientales para que no se vierta los restos de medicamentos por la tuberia, la incorporación de trampas de grasa para las áreas de cafetería y curaciones. No tienen planta de tratamiento, sólo manejan el tratamiento preliminar.
7.2.3.2 La Red de Salud de Ladera E.S.E.
Esta red es la más grande y articulada red de salud que cuenta con 38 instituciones prestadoras de servicios de salud siendo el Hospital Cañaveralejo la sede principal.
El Hospital Cañaveralejo empezó a aplicar las acciones que aconseja la Agenda Global de Hospitales Verdes y Saludables en el 2010 con la implementación de diferentes estrategias encaminadas al ahorro de energía, que año tras año fue inspirando a los demás centros de salud de la ciudad. 69
Ahorro y uso eficiente del agua
Este recurso es suministrado para toda la comunidad por la Planta de Tratamiento de Agua Potable Rio Cali. El consumo promedio de agua es de 158m3/mes, el 69 RED GLOBAL DE HOSPITALES VERDES Y SALUDABLES. Informe sobre el trabajo de los miembros de la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables en América Latina 2018. 2018.
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consumo per cápita es de 0,03m3/usuario, mientras que el consumo por actividad es de 0,006m3/actividad.70
El Hospital cuenta con un sistema de captación de agua de una fuente natural desde el 2014, donde se construyó un tanque de almacenamiento de 20 m3 en concreto para utilizarla en descargue de baños, riego y actividades de aseo, la inversión fue de $97.953.300.
El Hospital cuenta con ahorradores de agua en las llaves de agua potable para disminuir el consumo en un 40% del total de consumo en la IPS.71
Manejo de agua residual
Es importante recalcar que, al ser la entidad de primer nivel de complejidad, en su gran mayoría los vertimientos son de carácter doméstico. Los vertimientos representativos son el glutaraldehído en odontología, agua sangre en partos así como algunas muestras de laboratorio. Según el Plan Institucional de Gestión Ambiental del 2015 (PIGA) el Hospital cumplía con la caracterización de vertimientos que le exige EMCALI, cabe aclarar que para ese momento aún regía el Decreto 1594/84 Artículo 72 por lo que no se tiene conocimiento si con la nuva normativa esté cumpliendo con los parámetros de calidad del agua residual. 72
Adicionalmente, como parte del manejo adecuado de los residuos, el Hospital implementó contenedores para recolección de medicamentos vencidos (uso exclusivo de los usuarios) para garantizar una disposición adecuada de los mismos y evitar la falsificación de medicamentos o reventa.73
El Hospital Siloé también hace parte de la Red Ladera E.S.E. donde se atiende a los usuarios de la comuna 19, 20 y de la Ladera. El hospital fue inagurado
70 RED DE SALUD LADERA E.S.E. Plan Institucional de Gestión Ambiental- PIGA- de la Red de Salud de Ladera E.S.E. I nivel del municipio de Santiago de Cali, Valle del Cauca 2015.
71 UNIVERSIDAD DE VALLE. Santiago de Cali, [en línea] uvsalud.univalle 2014. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: http://uvsalud.univalle.edu.co/comunicandosalud/wp-content/uploads/2014/06/05.06.2014-Hospital-verde-web..pdf
72 RED DE SALUD LADERA E.S.E Op. Cit., p. 31.
73 UNIVERSIDAD DEL VALLE. Op. Cit., p. 2.
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recientemente, diseñado a partir de un enfoque ambiental en el que se preste el mejor servicio médico y se mantenga el cuidado al medio ambiente.
Ahorro y uso eficiente del agua
Este recurso es suministrado para las IPS de la parte baja de Siloé por la planta de Tratamiento de Agua Potable Puerto Mallarino y en la ladera por la Planta de La Reforma. El consumo promedio de agua es de 266 m3/mes. El consumo per cápita es de 0,13 m3/usuario, mientras que el consumo por actividad es de 0,02 m3/actividad.74
En el componente de ahorro y uso eficiente del agua, el Hospital cuenta con sistema de aprovechamiento de agua lluvia para el riego y el lavado de las zonas comunes.
Manejo de agua residual
Según el PIGA del año 2015, la última caracterización de vertimientos se realizó en 2013, debido a que durante el 2014 se encontraba en remodelación, sin embargo, cumplió con los parámetros establecidos en el artículo 72 del Decreto 1594/84.
7.2.4 Evaluación de alternativas de solución
Teniendo en cuenta todas las estrategias y acciones implementadas en los hospitales mencionados anteriormente, tanto internacional, nacional como local, se definen aquellas que podrían funcionar para el caso estudio de la Red de Salud Suroriente E.S.E. como se muestra en la tabla 12.
74 RED DE SALUD LADERA E.S.E. Op. Cit., p. 28.
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Tabla 12. Estrategias a analizar
Ahorro y uso eficiente del agua Manejo del agua residual
Adecuación de dispositivos ahorradores en las instalaciones hidrosanitarias de la Red de Salud.
Cambio de implementos de aseo a biodegradables.
Cambio de dispositivos hidrosanitarios convencionales a tecnología ahorradora de agua.
Implementación de un programa para la disposición adecuada de medicamentos y otros residuos hospitalarios
Reparación y mantenimiento de fugas.
Capacitación y educación ambiental continua para cambios de hábitos y de comportamiento.
Aprovechamiento de agua lluvia.
Capacitación y educación ambiental continúa.
En el siguiente apartado se explicará de forma detallada cada una de las estrategias mencionadas con el fin de hacer una elección de las más apropiadas para la Red; las propuestas son separadas en dos categorías: Propuestas tecnológicas y propuestas sociales que van encaminadas a cambios de comportamientos en los trabajadores, pacientes, acompañantes y demás.
7.2.4.1 Ahorro y uso eficiente del agua
Propuestas tecnológicas
Adecuación de dispositivos ahorradores en las instalaciones hidrosanitarias de la Red de Salud (EST 1).
Es una estrategia diseñada a la adaptación de dispositivos complementarios de ahorro de agua en las instalaciones hidrosanitarias que ya se encuentran en funcionamiento, sin tener que cambiarlas o reformarlas: Reductores de caudal, aireadores, mecanismo de doble pulsador para los sanitarios entre otros. La instalación de estos accesorios no requiere de personal técnico o especializado.
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Aplicación. Para la adaptación de dispositivos complementarios en la grifería de lavamanos, no es posible utilizar esta alternativa, pues la grifería no es compatible con dichos accesorios. En el caso de los sanitarios convencionales, estos pueden adaptarse con un accesorio de doble descarga para reducir el consumo de agua, dependiendo de la necesidad del usuario. Se proyecta para los baños públicos y los privados; los que se encuentran dentro de los consultorios, no se tendrán en cuenta pues son utilizados con menos frecuencia; se propone instalarlos a medida que se evalúa el impacto de los demás sanitarios adaptados en el ahorro de agua potable.
Beneficio. El dispositivo puede generar una reducción de consumo de agua del 40% al 50% en el uso del sanitario75 y, del total del consumo de la Red, se reduciría el 16%.
Cambio de dispositivos hidrosanitarios convencionales a tecnología ahorradora de agua (EST 2).
Estrategia encaminada al cambio de dispositivos hidrosanitarios obsoletos por dispositivos con tecnología ahorradora de agua: Grifos con célula fotoeléctrica. Su instalación requiere de una persona idónea con experiencia.
Aplicación Se propone cambiar las llaves que, son las que se encuentran dentro de los consultorios usadas mayormente por el personal asistencial, las de los baños públicos entre otros, se evaluará su colocación dependiendo del impacto en el ahorro del agua que se obtenga en las ya instaladas.
Beneficio. Se puede ahorrar del 40% al 50% de agua de lo que se consumía con la tecnología convencional del total del consumo de la Red, se obtendría una reducción del 39%.
Reparación y mantenimiento de fugas (EST 3).
Hace referencia a reforzar el protocolo realizado por el área de mantenimiento físico para la identificación y revisión de la plomería en mal estado de la Red de Salud y,
75 GIRALDO, Deibys et al. Eficiencia en el consumo de agua de uso residencial. En: Revista Ingenierías Universidad de Medellín [en línea]. Medellín: Universidad de Medellín, julio-diciembre de 2012. vol. 11, nro. 21. [Consultado: 2 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-33242012000200003
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aunque no se haya encontrado muchas fallas en el diagnóstico, es necesario mantener actualizado dicho protocolo con mayor eficacia de respuesta.
Aplicación. Se propone crear un sistema de mantenimiento para generar alertas tempranas sobre daños en las redes de agua potable y alcantarillado, que sea de fácil acceso y de fácil comprensión para el personal de mantenimiento, en el que se observe la descripción del problema, la hora y la fecha de reporte del problema y la fecha y hora en el cual el daño fue arreglado. Una forma más organizada y sistematizada de manejar los reportes de daños que ayudará a verificar la continuidad del problema si se presenta varias veces en el mes y de esta forma buscar soluciones efectivas.
Beneficio. Al no encontrar muchas fugas visibles en los dispositivos hidrosanitarios y en las instalaciones de la Red, se plantea una reducción del 5% del total del consumo de agua de la Red.
Propuesta de aprovechamiento de agua lluvia (EST 4).
Cuando existen usos que no requieren estrictamente un grado de potabilidad elevado, como el caso de riego de zonas verdes, agua para aseo y vaciado de sanitarios, es posible pensar en otras fuentes de abastecimiento de agua como el aprovechamiento de agua lluvia. Este tipo de estrategia es viable cuando ya se tiene adelantada la parte de división de la tubería desde la construcción del establecimiento como lo es este caso, pues acarrea una gran inversión inicial.
Aplicación. La Red de Salud Suroriente ya tiene adelantada la primera parte para aprovechar el agua lluvia como estrategia de ahorro del recurso potable: captación, recolección y conducción. Aunque hace falta el mantenimiento de las canaletas, la mayoría se encuentra en buen estado, sin embargo existen algunas conexiones erradas mencionadas en el primer apartado que podrían obstaculizar la propuesta si no se corrigen. Adicionalmente, se deben considerar los costos de operación y mantenimiento por limpieza frecuente de techos y consumo de energía por el bombeo a los tanques elevados del PSMR y CSAN.
Diseño de la estrategia
Para el diseño del tanque de almacenamiento se tuvo en cuenta la diferencia entre la oferta y la demanda para cada mes del año en cada una de las IPS de la Red de Salud Suroriente, determinando los meses en que se podrá cubrir con lo que
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requiere la Red para los servicios de limpieza y descarga de sanitarios principalmente, en caso de no cumplir, la cantidad de agua restante debe ser suministrada por la red de acueducto de EMCALI.
Según los cálculos obtenidos para el aprovechamiento de agua lluvia sobre la oferta y la demanda, el HCCM no logra cubrir con los requerimientos en la mitad del año como se puede ver en la figura 16, en cambio el CSAN y el PSMR cubren la demanda en todos los meses; lo anterior se debe a que la demanda del hospital es muy elevada frente a las otras dos IPS con una misma precipitación anual y para poder cubrir al 100% con la demanda de agua que requiere tendría que aumentar su área superficial aproximadamente en 2000 m2, por lo que a simple vista no parece muy viable realizar este tipo de estrategia para el HCCM.
En el Anexo I se puede ver de manera más amplia la elaboración de la estrategia.
Figura 16. Tendencia de la Oferta Vs la Demanda del HCCM
0,00
500,00
1000,00
1500,00
2000,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Can
tid
ad d
e a
gua
(m3
)
Tendencia OfertaVsDemanda en el HCCM
Precipitación recolectada acumulativa (m3): Demanda Acumulativa (m3):
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Figura 17. Tendencia de la Oferta Vs la Demanda del CSAN
Figura 18. Tendencia de la Oferta Vs la Demanda del PSMR
Beneficio. Si se lleva a cabo la estrategia de aprovechamiento de agua lluvia en las IPS CSAN y PSMR, se puede llegar a reducir el 26% del consumo total de agua potable de toda la Red de Salud Suroriente E.S.E.
Propuesta social
Capacitación y educación ambiental continúa (EST 5).
Estrategia dirigida al personal de la institución y al personal flotante que, por medio de talleres, capacitaciones y demás sea posible generar conciencia del cuidado y ahorro del recurso agua en todas las actividades que se llevan a cabo en la Red de salud, siendo el aseo uno de los más fundamentales.
0,00
500,00
1000,00
1500,00
2000,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Can
tid
ad d
e a
gua
(m3
)
Tendencia OfertaVsDemanda en el CSAN
Precipitación recolectada acumulativa (m3): Demanda Acumulativa (m3):
0,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Can
tid
ad d
e a
gua
(m3
)
Tendencia OfertaVsDemanda en el PSMR
Precipitación recolectada acumulativa (m3): Demanda Acumulativa (m3):
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Esta estrategia también hace alusión a la ejecución de campañas publicitarias y a la creación de actividades que fortalezcan la conciencia ambiental en la comunidad de la Red de Salud Suroriente E.S.E, logrando que se apliquen buenas prácticas ambientales no sólo dentro de la institución sino que trascienda a los hogares como aporte económico y social.
Aplicación. Para la ejecución de esta estrategia de tipo social, será necesario el acompañamiento de personas profesionales y expertos en el tema; es importante que en los talleres se trate con el personal de planta la situación de la Red, datos que llamen la atención del público sobre el gasto de agua y cómo se podría ahorrar. El encargado de liderar y perpetuar las charlas será el responsable del Departamento de Gestión Ambiental.
Beneficio. Se obtendrá un porcentaje de reducción del 15 al 25%76 y del total del consumo de la Red, se obtendría una reducción del 20%. Con el fin de poder comparar cada una de las estrategias, se resume en la siguiente tabla las características y las inversiones que se deben hacer para su implementación. En el Anexo J se encuentra de forma detallada el costo de cada estrategia.
Tabla 13. Resumen de las condiciones financieras de las estrategias.
EST 1 EST 2 EST 3 EST 4 EST 5 Costo estrategia ($) $ 2.686.600 $ 21.846.200 $ 2.500.000 $ 8.544.648 $ 3.804.000 Consumo anual de agua (m3) 4536,00 4536,00 4536,00 4536,00 4536,00 Costo anual de consumo de agua ($) $ 20.478.634 $ 20.478.634 $ 20.478.634 $ 20.478.634 $ 20.478.634 Reducción (%) 16% 39% 5% 26% 20% Ahorro (m3/año) 714,24 1764,18 226,80 1178,16 907,20 Ahorro ($/año) $ 3.224.572 $ 7.964.726 $ 1.023.932 $ 5.319.014 $ 4.095.727
Costo mantenimiento anual ($)
$ 150.000
$ 500.000 $ 200.000 $ 300.000 $ 100.000
Flujo neto $ 3.074.572 $ 7.464.726 $ 823.932 $ 5.019.014 $ 3.995.727 Fuente: Elaboración Propia. Información obtenida del estudio de las estrategias para el año 2018.
76 ibíd. p. 27. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-33242012000200003
89
7.2.4.2 Manejo del agua residual
Según lo observado en el diagnóstico de la Red de Salud Suroriente E.S.E, el tema de vertimientos ha sido una problemática constante para la institución que no se ha podido remediar hasta ahora.
En las estrategias mencionadas en el segundo capítulo, se presenta un factor común y es el cambio de utensilios de aseo como mejora en la calidad de los vertimientos. Es necesario que el Departamento de Gestión Ambiental alíe con el área de Compras para ponerse de acuerdo en los productos y proveedores que más les favorezca a la Red, no sólo a nivel ambiental que es importante, sino también en el ámbito económico pues éste es un factor en el que se basan las demás decisiones.
Encontrar los productos más adecuados a veces no es fácil y es de experimentar, pero intentar que todos o la mayoría sean de tipo biodegradable es un buen camino, como abolir el Hipoclorito de Sodio paulatinamente y cambiarlo por Amonios Cuaternarios biodegradables, los cuales han demostrado una buena efectividad en relación al Hipoclorito de sodio. Otro factor importante es la disolución de los productos: en las capacitaciones y charlas del uso y ahorro del agua, debe ser incluida para el personal de aseo la capacitación de las disoluciones adecuadas para cada uno de los productos, pues se observó que algunos no las tenían muy claras y sobre todo el riesgo que esto representaba.
Lo anterior hace referencia a cambios de hábitos y de comportamiento, en lo referente a estrategias técnicas y tecnológicas, es necesario ubicar cuatro (4) trampas de grasa, dos en el HCCM, y las otras dos en cada una de las IPS PSMR y CSAN.
90
Tabla 14. Presupuesto para programa de vertimientos.
Accesorios Cantidad Valor unitario Total Trampa de grasa* 4 $ 395.000 $ 1.580.000 Publicidad 44 $ 30.000 $ 1.320.000 Montaje de los productos 1 $ 0 $ 0 Honorarios del instructor** 1 $ 0 $ 0
Total $ 2.900.000 Fuente: Elaboración propia con información de precios para el 2019. *Precio de Mercado Libre. ** Son costos implícitos que la empresa ya paga sin la necesidad de la implementación de la estrategia. 7.2.5 Priorización de Estrategias
Debido al poco presupuesto con el que cuenta la Red de Salud Suroriente E.S.E. es necesario priorizar las alternativas de solución para el cuidado y ahorro del agua. Para la priorización se establecieron cuatro criterios que ayudaron a definir la mejor solución a corto plazo para el componente de “Ahorro y Uso eficiente del agua”.
Figura 19. Criterios a evaluar en la metodología AHP
Se utilizó la metodología AHP para la priorización de las estrategias, teniendo en cuenta que cada uno de los criterios tiene diferente peso e importancia entre ellos, siendo el porcentaje de ahorro y los costos para su funcionamiento los más significativos (ver Anexo K).
A través la metodología AHP se obtuvo que la mejor alternativa de solución según la importancia de los criterios evaluados fue la capacitación y educación ambiental
91
continua, seguido del cambio de los dispositivos hidrosanitarios como se muestra en la tabla 15.
Tabla 15. Jerarquización de las alternativas de solución
Alternativas Jerarquización Adecuación de dispositivos ahorradores (EST 1) 0,206
Cambio de dispositivos hidrosanitarios (EST 2) 0,223
Reparación y mantenimiento de fugas (EST 3) 0,188
Propuesta de aprovechamiento de agua lluvia (EST 4) 0,146
Capacitación y educación ambiental continua (EST 5) 0,237
Si sólo se tuviera en cuenta la metodología AHP para escoger la mejor o mejores alternativas de solución al componente de “Ahorro y uso eficiente del agua”, la propuesta de capacitación y educación ambiental continua sería la más óptima; sin embargo, es necesario complementar el análisis a través del indicador económico costo/beneficio (B/C), que permite comparar de forma directa los beneficios que traerá la estrategia con los gastos de la misma, determinando su viabilidad económica. En la tabla 16 se muestra los resultados del análisis.
Tabla 16. Análisis B/C de cada estrategia de solución
Estrategia Flujo de Caja 0 (años) 1 (año) 2 (años) VNA Relación B/C
EST 1 beneficios $ 3.224.572 $ 3.224.572 $ 6.060.131
2,03 costes $ 2.686.600 $ 150.000 $ 150.000 $ 2.986.600
EST 2 beneficios $ 7.964.726 $ 7.964.726 $ 15.929.452
0,70 costes $ 21.846.200 $ 500.000 $ 500.000 $ 22.846.200
EST 3 beneficios $ 1.023.932 $ 1.023.932 $ 2.047.863
0,71 costes $ 2.500.000 $ 200.000 $ 200.000 $ 2.900.000
EST 4 beneficios $ 5.319.014 $ 5.319.014 $ 10.638.027
1,16 costes $ 8.544.648 $ 300.000 $ 300.000 $ 9.144.648
EST 5 beneficios $ 4.095.727 $ 4.095.727 $ 8.191.454
2,05 costes $ 3.804.000 $ 100.000 $ 100.000 $ 4.004.000
Según los resultados del análisis costo/beneficio la alternativa que mayor viabilidad económica tiene es la capacitación y educación ambiental continua seguido de la estrategia uno (1) de la adecuación de dispositivos ahorradores en las instalaciones
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hidrosanitarias de la Red de Salud para un período de dos años al igual que los resultados del análisis realizado a través de los criterios mencionados anteriormente, por lo que se decide entonces, según los dos análisis tanto económico como técnico la estrategia de Capacitación y educación ambiental continua, dando un valor mayor a 1 en la relación B/C además de ser la estrategia que obtuvo mayor ponderación en la metodología AHP.
7.3 DISEÑO DEL PROGRAMA
7.3.1 Ahorro y uso eficiente del agua: cero gasto.
Se propone que el programa vaya dirigido a todo el personal de la institución (asistencial, administrativo y personal flotante) para las tres IPS activas en el momento de la Red de Salud Suroriente E.S.E. guiado por los lineamientos de la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables.
Dentro de las estrategias a implementar se tienen dos líneas de acción, la primera dirigida al fortalecimiento de la cultura ambiental sobre buenas prácticas de ahorro y uso eficiente del recurso agua y la creación de conciencia sobre la importancia de tener un estilo de vida amigable con el medio ambiente, la segunda estrategia va más dirigida a prácticas tecnológicas como la adaptación de dispositivos complementarios de ahorro de agua en las instalaciones hidrosanitarias que ya se encuentran en funcionamiento, sin tener que cambiarlas o reformarlas.
Objetivo específico: Reducir el consumo del recurso hídrico en la Red de Salud Suroriente E.S.E a partir de la implementación de las estrategias encaminadas el ahorro y uso eficiente del agua.
Metas y Alcance: El programa abarca a toda la población de la Red tanto de planta como flotante y se proyecta para las tres IPS estudiadas en este documento.
Se propone que, a finales del 2021 el consumo de agua de la Red de Salud haya disminuido en un 25% del consumo total de agua potable y por tanto de agua residual.
Actividades y Responsables de la ejecución: Los responsables de la estrategia de sensibilización y creación de conciencia es el Departamento de Gestión Ambiental de la Red de Salud, encargados de desarrollar y divulgar el material publicitario sobre el ahorro de agua, además de organizar los talleres y
93
capacitaciones para la comunidad de la Red. También, el Departamento de Gestión Ambiental en conjunto con el Departamento de Planta Física y Mantenimiento, serán los encargados de mantener el porcentaje de dispositivos ahorradores en la Red mínimo en un 70% del total de dispositivos hidráulicos y revisar el funcionamiento y continúo mantenimiento.
Tabla 17. Actividades para el programa Cero gasto
Actividades Actividades específicas Indicadores Valor
estimado Resultado esperado Responsable
Capacitación y educación ambiental continua
Capacitación al personal de aseo sobre uso eficiente del agua.
Número de actividades
desarrolladas/ Número de actividades
programadas*100
$ 5.000.000
Cumplir con el 70% de actividades programadas
Departamento de Gestión Ambiental de la Red de Salud.
Actividades y charlas para todo el personal de la Red interno y externo sobre la importancia del cuidado del recurso.
Alcanzar con el 60% de asistencia a las actividades.
Desarrollo y distribución de la publicidad sobre el ahorro del agua dirigido a todo el personal de la Red.
Alcanzar con un 80% la distribución de la publicidad en las áreas de interés (baños, odontología, urgencias, etc.).
Adecuación de dispositivos
ahorradores en las instalaciones hidrosanitarias de la Red de
Salud
Implementación de dispositivos ahorradores como aireadores y dispositivos de doble descarga en la Red de salud.
Número de dispositivos ahorradores
puestos/ Cantidad de dispositivos ahorradores faltantes en
total*100
$ 2.686.600
Alcanzar con un 70% en la implementación de dispositivos ahorradores en las instalaciones hidrosanitarias.
Departamento de Gestión Ambiental en conjunto del Departamento de Planta Física y Mantenimiento de la Red de Salud.
94
7.3.2 Manejo del Agua Residual:
El programa de manejo del agua residual tiene dos líneas de acción: la primera es preventiva a través del fortalecimiento de la cultura de la comunidad de la Red donde se eduque al usuario sobre las buenas prácticas ambientales que puedan afectar la calidad del agua residual (No tirar papel ni ningún tipo de residuo al sanitario, no tirar residuos en el lavaplatos de las cocinetas como restos de café, aceite y demás) y la segunda va dirigida a estrategias de tipo correctivas.
Objetivo específico: Cumplir con todos los parámetros de calidad del agua residual en cada una de las IPS de la Red de Salud Suroriente E.S.E. a partir de la implementación mancomunada de estrategias de tipo correctiva y preventiva.
Metas y Alcance: El programa abarca a toda la población de la Red tanto de planta como flotante y se proyecta para las tres IPS estudiadas en este documento.
Se propone que, a finales del 2020 se cumpla con todos los parámetros que se exigen en la normativa de vertimientos (la Resolución 0631 de 2015) para las tres IPS de la Red de Salud.
Actividades y Responsables de la ejecución: El responsable de la estrategia preventiva es el Departamento de Gestión Ambiental de la Red encargado de la construcción, ejecución y control de las acciones a elaborar, pero toda la comunidad tanto interna (asistencial, administrativo, mantenimiento y demás) como los usuarios, son responsables de acatar las normas y aplicar las buenas prácticas ambientales en la institución.
95
Tabla 18. Actividades para el programa de vertimientos.
Actividades Actividades específicas Indicadores Valor
estimado Resultado esperado Responsable
Capacitación y educación ambiental continua
Capacitación al personal de aseo sobre el buen uso de los productos utilizados. Número de
actividades desarrolladas/ Número de actividades programadas*100
$ 3.804.000
Cumplir con el 70% de actividades programadas y realizar la capacitación trimestralmente.
Departamento de Gestión Ambiental de la Red de Salud.
Alcanzar con el 90% de asistencia a las actividades.
Desarrollo y distribución de la publicidad sobre buenas prácticas ambientales que afecten la calidad del agua vertida dirigido a todo el personal de la Red.
Alcanzar con un 80% la distribución de la publicidad en las áreas de interés (baños, cocinetas, odontología, urgencias, etc.).
Caracterización de vertimientos
Realizar la caracterización de vertimientos anualmente por un gestor externo avalado.
Cantidad de parámetros que cumplen con la Resolución 0631 de 2015
$ 2.900000
Cumplir con todos los valores de los parámetros.
Departamento de Gestión Ambiental en conjunto del Departamento de Planta Física y Mantenimiento de la Red de Salud.
Instalación de trampas de grasa en las cocinetas y rejillas en los lavaplatos.
Estudio de mercado para la elección de los mejores productos.
Presupuesto destinado al Departamento de Gestión Ambiental
Instalación, seguimiento y mantenimiento de los productos.
Estado de los productos
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8. CONCLUSIONES
De acuerdo al diagnóstico realizado, se determinó que la Red de Salud Suroriente E.S.E. necesita reforzar las estrategias y actividades en toda la línea de aguas, desde su almacenamiento hasta el manejo del agua residual, siendo éste uno de los más críticos pues ya ha sido un problema consecutivo en la institución prestadora de salud desde hace varios años.
En el almacenamiento de agua potable, no se están cumpliendo todos los requisitos que la norma exige para mantener la calidad y cantidad del agua en un centro médico en un caso de emergencia, la tubería de la red de distribución tanto de agua potable como de agua residual es muy vieja y aunque se han hecho cambios en la de agua potable aún falta mantenimiento; hace falta más control en el indicador de consumo de agua en cada IPS, ya que a pesar de que se venían realizando las gráficas mes a mes del consumo de la Red, no se tuvo en cuenta los datos anómalos de la IPS CSAN. En el tema de vertimientos, se ha podido ver una mejoría en la caracterización del agua residual gracias al esfuerzo del Departamento de Gestión Ambiental, sin embargo, hace falta mejorar y sobre todo mantener los valores debajo del límite permitido en la Resolución 0631 de 2015, pues no es constante.
Todo lo anterior conllevó a la búsqueda de estrategias que mitiguen dichos problemas existentes en la Red, a partir de experiencias reportadas en otros centros médicos, escogiendo las mejores para priorizar, evaluar y dar solución a cada una de ellos. Según el análisis hecho a partir de la metodología AHP y la evaluación del indicador económico costo/beneficio de las estrategias seleccionadas, se obtuvo que la propuesta de capacitación y educación ambiental continua seguido de la adecuación de dispositivos ahorradores en las instalaciones hidrosanitarias de la Red de Salud.
Se propuso un programa para el ahorro y uso eficiente del agua y otro para el manejo adecuado del agua residual, mencionando las actividades específicas con sus respectivos indicadores. El valor estimado para el primer programa se precisó en $ 7.686.600 y para el segundo en $ 6.704.000. Es necesario que la Red de Salud busque fuentes de financiación para llevar a cabo dichas acciones y de esta forma obtener cambios y mejoras en el manejo del recurso hídrico, de lo contrario aunque se tengan buenas ideas por parte del Departamento de Gestión Ambiental, no será posible ver mejorías.
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106
ANEXOS
Anexo A. Tabulación de los datos históricos de la Red
Se encuentra en el documento adjunto Hoja de Excel: Tabulación de los datos históricos.
Anexo B. Comprobación de datos estadísticos
Se encuentra en el documento adjunto Hoja de Excel: Comprobación de los datos estadísticos.
Anexo C. Encuesta de hábitos de consumo
Se encuentra en el documento adjunto Documento PDF: Encuesta hábitos de consumo de agua.
Anexo D. Conteo in situ
Se encuentra en el documento adjunto Hoja de Excel Anexo D. Información de la Red de Salud Suroriente E.S.E., Hoja (conteo de personas)
Anexo E. Formato de entrevista a las Redes de Salud
Se encuentra en el documento adjunto Documento PDF: Formato de entrevista a las Redes de Salud.
Anexo F. Registro de mediciones diarias de los tanques de almacenamiento de la Red de Salud Suroriente
Se encuentra en el documento adjunto Documento PDF: Medición de pH y Cloro residual.
Anexo G. Vertimientos
Se encuentra en el documento adjunto Hoja de Excel Anexo D. Información de la Red de Salud Suroriente E.S.E., Hoja (vertimientos)
Anexo H. Insumos de aseo
107
Se encuentra en el documento adjunto Hoja de Excel, Hoja (Insumos de aseo): Información de la Red de Salud Suroriente E.S.E.
Anexo I. Propuesta de aprovechamiento de agua lluvia
Se encuentra en el documento adjunto Documento de Word: Anexo I. Aprovechamiento de agua lluvia y en el documento adjunto Hoja de Excel: Cálculo de agua lluvia.
Anexo J. Presupuesto de las estrategias
Tabla 19. Presupuesto para la adecuación de dispositivos ahorradores en las instalaciones hidrosanitarias de la Red de Salud (EST 1).
*Cotización en HomeCenter.
ACCESORIO CANTIDAD (UND)
VALOR UNITARIO
($) VALOR TOTAL ($)
Doble pulsador para sanitario
HCCM 29
$ 70.700*
HCCM $ 2’050.300
CSAN 6 CSAN $ 424.200
PSMR 3 PSMR $ 212.100
Total 38 Total $ 2’686.600
108
Tabla 20. Presupuesto para el cambio de dispositivos hidrosanitarios convencionales a tecnología ahorradora de agua (EST 2).
*Cotización en HomeCenter.
Tabla 21. Presupuesto para la reparación y mantenimiento de fugas (EST 3).
Accesorios Cantidad Valor unitario Total Creación del sistema 1 $ 1.500.000 * $ 2.500.000
Capacitación de usuarios 1 $ 0* $ 0 Mantenimiento periódico Cada mes $ 0** $ 0
Total Implementación $ 2.500.000 *Cotización realizada a la empresa BEL – Business En Línea. La empresa presta el servicio de capacitación por primera vez y para posteriores capacitaciones se tiene el personal capacitado para dicho fin en la Red. **Son costos implícitos que la empresa ya paga sin la necesidad de la implementación de la estrategia.
ACCESORIO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
Grifo con célula fotoeléctrica
HCCM 21
$ 574.900*
HCCM $ 12’072.900
CSAN 11 CSAN $ 6’323.900
PSMR 6 PSMR $ 3’449400
Total 38 Total $ 21’846.200
109
Tabla 22. Presupuesto para el aprovechamiento de agua lluvia (EST 4).
Accesorios Cantidad Valor unitario Total Bomba 1,5hp 1 $ 1.249.900 $ 1.249.900 tubería PVC alta presión 6m 6 $ 19.754* $ 118.524 Tanque plástico 2000L 1 $ 419.900* $ 419.900 Mano de obra 3 $ 828.000 $ 2.484.000
Total $ 4.272.324 Total Implementación CSAN Y PSMR $ 8.544.648
*Cotización en HomeCenter.
Tabla 23. Presupuesto para capacitación y educación continua (EST 5).
Accesorios Cantidad Valor unitario Total
Publicidad 44 $ 30.000 $ 1.320.000
Talleres didácticos 3 $ 828.000 $ 2.484.000
Responsable capacitaciones 1 $ 0* $ 0
Total $ 3.804.000
* Son costos implícitos que la empresa ya paga sin la necesidad de laimplementación de la estrategia.
Anexo K. Metodología AHP
Se encuentra en el documento adjunto de Excel: Cálculos Red de Salud. Hoja AHP.
