Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Amparo Outubro de 2012
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Amparo
Outubro de 2012
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
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Como conduzir uma doença vascular cerebral aguda
Dr. Luiz Alberto Bacheschi Conselheiro
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Conceito• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido
como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC.
• O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE).
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Epidemiologia
• Primeira causa de morte no Brasil;• Terceira causa de morte nos países ocidentais;• Primeira causa de incapacidade em adultos;• 6 milhões de mortes ao ano por AVC, segundo a OMS.
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Considerações gerais• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes
com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono;
• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado;
• O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento;
Continua...
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Considerações gerais• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC
constituem uma emergência neurológica;• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes
significa uma pior evolução – “time is brain”;• O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser
conduzido prontamente.
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Fatores de Risco• Hipertensão Arterial• Cardiopatias• Diabetes• Dislipidemias• Obesidade• Tabagismo• Alcoolismo• Sedentarismo• História Familiar
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Tipos etiopatogênicosIsquêmicos
TrombóticosAteroscleroseVasculites
EmbólicosCardiogênicosArtérias proximais (aterosclerose)
HemorrágicosHemorragias intraparenquimatosas espontâneas
HipertensivasHemorragias por malformações vascularesOutras causas (coagulopatias, tumores...)
Hemorragias subaracnóideas
Continua...
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Diagnóstico Clínico
O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência. Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido.
Continua...
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Diagnóstico ClínicoO AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo). O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.
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Tempo de evolução
Transitórios
Permanentes
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Sintomatologia InicialInício abrupto ictal: hemorragias e emboliasAlterações de consciência precoces: hemorragiasCefaléia: hemorragiasConvulsões: hemorragias
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Diagnóstico Diferencial
Com outras condições mórbidas
Isquemia x Hemorragia- Clínico- Neuroimagem
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Vantagens da TC• Disponibilidade & Custo• Rapidez & Cooperação do paciente• Compatibilidade com objetos metálicos• Monitores• Ventiladores• Dispositivos de fixação e hemostasia• Corpos estranhos metálicos• Dispositivos eletrônicos• Local de instalação• Detecção precoce de sangue • Controle de seguimento
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Vantagens da RM• Capacidade multiplanar• Melhor caracterização da lesão tecidual• Quanto ao tipo• Quanto à gravidade• Quanto à localização• Quanto à extensão• Melhor visualização do tronco cerebral• Angiografia • Difusão e Perfusão• Espectroscopia
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AVCI há 3 horas
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AVCI há 48 horas
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CT - Sangue
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Tratamento do AVCI
O melhor tratamento para o AVC I
é sua prevenção !!!!!!!!
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Tratamento do AVCI
Manter vias aéreas desobstruídas e
oxigenação sanguínea adequada.
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Tratamento do AVCIPressão ArterialÉ freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão.Este aumento normaliza-se em poucos diasNão se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg,Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aortaNão usar nifedipina !!!
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Tratamento do AVCITemperaturaA hipertermia piora a lesão cerebral isquêmicaAntitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oCInfecções devem ser investigadas e tratadas
GlicemiaHiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciaisA hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dlDeve ser evitada solução glicosada na fase aguda
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Tratamento do AVCITratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação.Em situações especiais há necessidade de tratamentoO seu tratamento é controversoHá evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol)Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!Coma barbitúrico pode ser necessárioCirurgias descompressivas como medida heróica
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCI• Mobilização precoce do paciente• Prevenção de trombose venosa e de embolia
pulmonar• Não usar anticonvulsivantes profilaticamente• Suporte nutricional adequado• Proteção gástrica
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Tratamento Medicamentoso• Trombólise com o uso intravenoso do ativador de
plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 4 e ½ horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido. (PORTARIA MS Nº 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012 - Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Trombólise no AVCI Agudo.) (www.portal.saude.gov.br)
• Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI• Heparina e anticoagulação oral em situações
especiais
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AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea• Hipertensão arterial• Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<120mmHg• Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores • Corrigir hipertermia e alterações da glicemia• Monitorar Pressão Intracraniana• Não usar corticóides – hiperventilação e manitol• Coma barbitúrico• Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse• CONSIDERAR CIRURGIA
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Cefaléias
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CEFALÉIA - Definição
Todo processo doloroso referido no segmento cefálico
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Evolução dos sistemas de classificação
Classificação internacional das cefaléias daInternational Headache Society (1.988)
Diagnóstico é dado pela força do conjunto dos critérios
Headache Classification Committee of the IHS. Cephalalgia 1988; 8:1-96. Sup.7.
Critério inicial – extremamente imprecisoAD HOC COMMITTEE ON CLASSIFICATION OF HEADACHE
Classification of Headache. JAMA 1962; 179:717-8
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Classificação das cefaléiasInternational Headache Society - 2003
Cefaléias primárias “Cefaléias-doença”
1. Enxaqueca2. Cefaléia tipo
tensão 3. Cefaléia em salvas e outras cefalgias trigêmino-autonômicas 4. Outras cefaléias primárias
Cefaléias secundárias“Cefaléias-sintoma”
5. Cefaléia associada com trauma craniano e/ou cervical6. Cefaléia associada com doenças vasculares7. Cefaléia associada com doenças intracranianas não-vasculares e não-infecciosas8. Cefaléia associada com substâncias ou sua retirada9. Cefaléia associada com infecção 10. Cefaléia associada com distúrbio da homeostase11. Cefaléia ou dor facial associada com várias estruturas12. Cefaléia atribuída a patologias psiquiátricas 13. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e deaferentação14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas, dor facial primária ou central
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Tratamento da enxaqueca
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CEFALÉIASImportância da explicação no tratamento de cefaléias
Fatores selecionados como importantes por médicos e pacientes
Médicos (50) Pacientes (100)Melhora da dor 66% 31%Explicação 22% 46%Medicação 6% 0%Exame neurológico 0% 7%Seguimento médico 0% 4%Exame oftalmológico 0% 4% Explicação medicação 0% 3%Tempo para perguntas 2% 3%Tratamentos alternativos 2% 1%Exames subsidiários 0% 1%Avaliação psiquiátrica 0% 0%
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Tratamento da enxaqueca
Reduzir a freqüência e intensidade dos ataques;Reduzir incapacidade associada;Melhorar a qualidade de vida;Prevenir a cefaléia;Evitar incremento progressivo das medicações abortivas para migrânea;Educar e permitir aos pacientes administrar sua própria doença.
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Pular refeições; Controle de transtornos de sono; Controle de doenças associadas (hipertensão arterial); Avaliação de drogas associadas (vasodilatadores, anticoncepcionais,etc.); Controle do uso de álcool, cafeína; Medidas para controlar o estresse; Controle de padrões alimentares; Evitar sedentarismo; Avaliação da atividade profissional; Atuação sobre fatores físicos e químicos ambientais; Diminuir ou abolir o tabagismo; Manter ritmo de atividade diária o mais regular possível.
Controle de fatores predisponentes e desencadeantes
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Drogas inespecíficasAnalgésicos comuns (AAS, paracetamol, dipirona)Anti-inflamatórios não esteróides
Cafeína Antieméticos (metoclopramida, domperidona, ondansetron)
OpiáceosCorticosteróides
Drogas específicasIsometepteno, Ergóticos, Triptanos
Outras:Clorpromazina VO/Sublingual/EV, Haloperidol EV, Lidocaina nasal,
S ulfato de magnésio EV
Tratamento de ataque ou abortivo
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ENXAQUECA - PROFILAXIA
Problemas
Falta de informação dos profissionais médicosUtilização de drogas sem eficácia comprovada
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ENXAQUECATRATAMENTO PROFILÁTICO
Indicações
Freqüência de crises maior que 2-3/mês, com incapacidade associadaCrises intensas que interferem com vida normalIncapacidade psicológica de conviver com crisesMedicações de ataque contra-indicadas ou ineficientesCrises prévias de enxaqueca com complicações isquêmicas
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DROGA EFICÁCIA CLÍNICA
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE
EFICÁCIA
POTENCIAL DE EFEITOS
COLATERAISB-bloqueadores(propranolol, nadolol, metoprolol, atenolol, timolol)
++++ ++++ ++
AntiepilépticosValproato
++
+++
+++
NSAIDsNaproxenoAcido tolfenâmico
++++
++++++
++++
Antagonistas de cálcioFlunarizina Verapamil
+++
+
++++
+
+++
+
Droga antiserotonínica
Metisergida Pizotifeno
+++++++
++ ++
+++++++
MiscelâneaAmitriptilina Clonidina Dihidro-ergotamina
+++ ++
+++ +
++++
++
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ENXAQUECATRATAMENTO PROFILÁTICO - NOVAS OPÇÕES
Gabapentina
Topiramato
Magnésio via oral
Riboflavina – 400 mg/dia
Toxina botulínica - BotoxR
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Tonturas
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FIM
Dr. Luiz Alberto Bacheschi
Fim