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Programa de Capacitación en Terapéutica Racional en

Atención Primaria de la Salud

Javier MarianiUnidad Coronaria

Hospital El Cruce, Florencio Varela

CursoRiesgo Cardiovascular Global

Unidad 2:Hipertensión arterial y

dislipemias

Unidad 2:Hipertensión arterial y

dislipemias

Epidemiología

Riesgo CV global – Dislipemias

-Factor de riesgo CV responsable de aproximadamente un 18%

de los ACV y hasta el 56% de los eventos de cardiopatía

isquémica en el mundo.

-Mortalidad atribuible:

-5,1% en hombres

-5,6% en mujeres

Epidemiología


Enf. Transmisibles,

carenciales y perinatales

Enf. No transmisibles

(CV, resp, Ca, Psiq)

Traumatismos (int y

no intencionales)

Enfermedades no

transmisibles

OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002

Epidemiología



Enfermedades cardiovasculares

(ACV – IAM)

Epidemiología



Colesterol (2.1% de AVAD – 8,6

millones)

Epidemiología



Epidemiología



Epidemiología


Lancet 2004; 364: 937–52

INTERHEART: OR’s y RAP (riesgos atribuibles en la población) en 27,098

pacientes en 52 países

Odds ratiosRiesgo atribuible en la población

Epidemiología


Circulation. 2007;115:1067-1074

INTERHEART: OR’s y RAP (riesgos atribuibles en la población) en América

Latina

Epidemiología


La relación entre el colesterol y el riesgo es continuo y sin un nivel

umbral

Lancet 2004; 364: 937–52

Epidemiología


La presencia conjunta de factores de riesgo tiene un efecto

potenciador

Lancet 2004; 364: 937–52

Epidemiología


Prevalencia de dislipemia en Argentina

ENFR (41,392 personas de 18 años o más)

Rev Argent Cardiol 2007;75:20-29.

29,735,3

46,2

34,4

11,914,6

27,8

0

20

40

60

TBQ Frutas y veg. Sedent. HTA DBT Obes. DLP

Global Hombres Mujeres

El 56,8% se midió alguna vez el colesterol (52,4% en hombres y 60,7% en mujeres).

Epidemiología


Prevalencia de dislipemia en Argentina

ENFR (41,392 personas de 18 años o más)

Rev Argent Cardiol 2007;75:20-29.

El 62,2% se midió alguna vez el colesterol

Diagnóstico


Recomendaciones para la detección de dislipemias

-NCEP (ATP III): evaluación de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos

en todos las personas de más de 20 años, con controles cada 5 años.

Si el análisis no fue con ayuno (al menos 12 horas) sólo el nivel de

colesterol total y de HDL son utilizables.

-En caso de no contar con dosaje de LDL, se puede calcular con la

fórmula de Friedewald*: LDLc = Col. Total – (TG/5)

*Inestable con TG 200 a 400 mg/dl y no utilizar con TG >400 mg/dl

Diagnóstico


Recomendaciones para la detección de dislipemias

-Dada la variabilidad en las mediciones, cualquier anomalía detectada

debería confirmarse con una nueva determinación con un intervalo de 14

días.

LDL

<100 Óptimo

100-129 Casi óptimo

130-159 Limítrofe

160-189 Elevado

190 o más Muy elevado

Colesterol total

<200 Deseable

200-239 Limítrofe

240 o más Elevado

HDL

<40 Bajo

60 o más Elevado

Diagnóstico


Evaluación del paciente

Ante un paciente con dislipemia el interrogatorio y el examen físico

están orientados a:

Detectar causas modificables de la dislipemia (dieta, actividad

física, drogas, trastornos metabólicos –hipotiroidismo)

Evaluar la presencia de otros factores de riesgo o de

enfermedad vascular.

Evaluar el riesgo CV global.

Tratamiento


Objetivos del manejo integral

Disminuir el riesgo de enfermedad CV

Mantener o normalizar el peso corporal

Mantener los niveles de colesterol total menores a 200 mg/dl

Reducir los niveles de LDL colesterol

Aumentar los niveles de HDL colesterol

Mantener niveles de TG menores a 150 mg/dl

Evitar la aparición de otros factores de riesgo CV

Tratamiento


Objetivos del tratamiento

Prevención primaria: Disminuir el riesgo de aparición de

enfermedad CV, prolongar la vida.

Prevención secundaria: Disminuir el riesgo de muerte y de

eventos recurrentes.

Tratamiento


Tipos de Intervenciones recomendadas

No farmacológicas: reducir las grasas de la dieta

Farmacológica: estatinas

Tratamiento


Tratamiento no farmacológico - Dieta

La ingesta de colesterol, grasas saturadas y ácidos grasos

trans se relacionan directamente con los niveles de LDL-C:

Por cada 1% de aumento de consumo de grasas

saturadas del consumo calórico total, aumenta 2% los

niveles de LDL.

Tratamiento



37 estudios, 11,586 participantes. Dietas de al menos 3 semanas.

La limitación del aporte calórico total en forma de grasas

saturadas y colesterol reduce los niveles de colesterol total, LDL-

C, HDL-C y triglicéridos en un 13%, 16%, 7% y 8%,

respectivamente.

Am J Clin Nutr 1999;69:632–46.

Tratamiento



En estudios epidemiológicos, el reemplazo de las grasas

saturadas y no saturadas trans por no saturadas y no

hidrogenadas sugiere beneficios.

N Engl J Med 1997;337:1491-9

Nurses’ Health Study: 80,082 mujeres de 34 a 59 años, sin

antecedentes de enfermedad cardiovascular ni diabetes.

Seguimiento 14 años (939 casos de IAM fatal o no fatal).

Tratamiento



N Engl J Med 1997;337:1491-9

Tratamiento



N Engl J Med 1997;337:1491-9

Reemplazar el 5% de la energía consumida de grasas saturadas

por insaturadas está asociado a 42% menor riesgo.

El reemplazo del 2% de la ingesta energética de grasas trans a

insaturadas no hidrogenadas está asociado a 53% menor riesgo.

Tratamiento



Cómo modificar las grasas de la dieta?

Se recomienda una dieta que limite el contenido de grasas (hasta

el 30% del valor calórico total), con bajo contenido en grasas

saturadas (7-10% del valor calórico), ácidos grasos trans (menos

del 1%) y colesterol (menos de 200 mg).

Dietas ricas en frutas y vegetales, carnes magras, lacteos

descremados y se deben evitar las grasas hidrogenadas (productos

de elaboración industrial)

Tratamiento


Tratamiento farmacológico

Las indicaciones de fármacos (estatinas) difieren en pacientes con

y sin eventos cardiovascuales previos.

Prevención primaria: depende primariamente del riesgo cardiovascular

global (determinado por el valor de colesterol o LDL y por la presencia

e intensidad de otros FR).

Prevención secundaria: los pacientes con eventos vasculares previos

(coronarios, cerebrales, periféricos), deben recibir estatinas

independientemente del nivel de colesterol.

Tratamiento


Tratamiento farmacológico – Prevención primaria

-Individuos con colesterol total igual o superior a 320 mg/dl, junto

con dieta hipograsa.

-En las personas con menos de 320 mg/dl de acuerdo al riesgo

cardiovascular global.

Tratamiento


Tratamiento farmacológico – Prevención primaria

En las personas con menos de 320 mg/dl de acuerdo al riesgo

cardiovascular global.

Riesgo cardiovascular a 10 años Indicación

< 10% Dieta

10 – 20% Dieta

20 -- 30% Estatinas en mayores de 40 años con colesteroltotal >190 mg/dl o LDL >114 mg/dl, y dieta

>30% Estatinas y dieta

Se debe reducir el colesterol sérico a menos de 190 mg/dl, el LDL a menos de 114 mg/dl o en un 25% el CT y en 30% el LDL

Tratamiento


Tratamiento farmacológico – Prevención secundaria

Todas las personas que hayan tenido un evento vascular deben

recibir estatinas independientemente del nivel de colesterol sérico.

Objetivo:

-Colesterol total <152 mg/dl y,

-LDL menor a 80 mg/dl;

-O reducción del CT en un 25% o en un 30% el LDL (lo que

implique el menor nivel de riesgo absoluto).

Tratamiento


Tratamiento farmacológico – Prevención secundaria

El objetivo primario del tratamiento hipolipemiante es la reducción

del colesterol LDL, en pacientes con TG >500 mg/dl agregar dieta

muy reducida en grasas para reducir el riesgo de pancreatitis (en

casos excepcionales con TG >1000 mg/dl se debe considerar el

tratamiento farmacológicos con fibratos).

Tratamiento



La reducción del LDL con estatinas es dosis dependiente, y se

espera un 6% de reducción adicional con cada duplicación de la

dosis.

BMJ 2003;326:1423–7

Tratamiento



No hay datos definitivos de que una estatina sea superior a otra

en términos de eficacia por lo que en base a los costos,

experiencia en su utilización y eficacia demostrada, se

recomienda iniciar el tratamiento con simvastatina.

Tratamiento


Tratamiento farmacológico - Eficacia

Lancet 2005; 366: 1267–78

Metaanálisis de datos individuales sobre 90,056 participantes en

14 estudios clínicos controlados.

Seguimiento medio: 5 años.

Drogas estudiadas: lovastatina, simvastatina, pravastatina,

atorvastatina, fluvastatina.

Tratamiento



Lancet 2005; 366: 1267–78

Resultados por cadammol/l de reduccióndel LDL (39 mg/dl)

Tratamiento



Lancet 2005; 366: 1267–78

Resultados por cada mmol/l de reducción del LDL (39 mg/dl)

Tratamiento



Lancet 2005; 366: 1267–78

Tratamiento


Tratamiento farmacológico - Seguridad

La mayoría de los pacientes toleran las estatinas sin

complicaciones.

Los efectos adversos son dosis dependientes.

Ante aumento de las transaminasas a >3 veces el límite superior

normal se deben suspender las drogas y una vez en los valores

normales intentar dosis menores u otra estatina.

La incidencia de insuficiencia hepática es muy rara y se reportó un

caso por cada millón de pacientes/año de tratamiento.

Tratamiento


Tratamiento farmacológico - Seguridad

La miopatía es otro evento adverso infrecuente aunque

potencialmente grave.

Ante la presencia de dolores musculares se debe solicitar una

CPK, si es >5 veces el valor normal, suspender la droga.

Mayor riesgo de miopatía: uso concomitante de drogas que se

metabolizan por el P450 hepático (ciclosporina, imidazoles,

macrólidos, gemfibrozil).

Tratamiento


Tratamiento farmacológico – Otros aspectos

Se deben indicar después de la cena (excepto atorva y rosu).

No existen evidencias de eficacia con dosis en días alternos.

No existen evidencias de que la suspensión transitoria mejore el

perfil de seguridad (hay datos de efectos clínicos adversos tras la

suspensión).

No está indicado el monitoreo sistemático de la CPK.

Transaminasas basales, a los 3 y 12 meses y luego según clínica.

Tratamiento


Tratamiento farmacológico – Monitoreo del colesterol

Si los recursos lo permiten, se controlará cada 6 semanas hasta

alcanzar el objetivo terapéutico, luego cada 4 meses el primer año

y luego cada 6 meses.

La OMS recomienda utilizar dosis estándar de estatinas, no

siendo obligatorio monitorizar los niveles de LDL o colesterol total.

Tratamiento


Otras medidas

Realizar actividad física, eleva el HDL, reduce los TG y en algunos

casos el LDL.

Ayuda a controlar otros factores de riesgo (HTA, DBT).

Aumentar la ingesta de fibra soluble, el incremento de 5-10 g en el

consumo de fibras reduce los niveles de LDL en un 5%.

Se encuentran en avena, cebada, legumbres, manzana,

zanahoria, ciruelas.

Tratamiento


Otras medidas

Si bien el aumento de los fitoesteroles a 2 g/d reduce entre un 6-

15% del LDL, no existen evidencias de beneficio en términos

clínicos ni de seguridad.

Realizando todas las medidas no farmacológicas es posible

reducir hasta el 30% del LDL.

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