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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD PAMEC

ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DEL MUNICIPIO

DE TURBO, ANTIOQUIA

2008

POR:

SOL NEREYDA NEWBALL PÉREZ

MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TÍTULO DE

ESPECIALISTA EN AUDITORÍA EN SALUD

ASESOR:

HERNÁN GARCÍA CARDONA

UNIVERSIDAD CES

FACULTAD DE MEDICINA

POSTGRADO EN AUDITORÍA EN SALUD GRUPO 38

APARTADÓ – ANTIOQUIA

2008

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD

PAMEC

E.S.E. HOSPITAL FCO. VALDERRAMA

2008

PRESENTACION

La Empresa Social del Estado Hospital Francisco Valderrama es una

institución pública localizada en el municipio de Turbo (Antioquia) que presta

servicio de salud de primer nivel y algunos de segundo nivel de complejidad.

Se rige por las normas del código de comercio y por las demás disposiciones

vigentes en el país, está conformada por una red de servicio integrada por

cuatro centros y doce puestos de salud distribuido a lo largo y ancho de la

geografía del municipio, alcanzando una cobertura del 95% de la población, la

cual está constituida por vinculados, afiliados al régimen subsidiado, afiliados al

régimen contributivo y particulares; siendo mayormente atendida, la población

cubierta por el régimen subsidiado.

El área de influencia de nuestro hospital es Norte del Chocó y Norte del Urabá

Antioqueño: Municipio de Necoclì, San Pedro, Mutatá, Chigorodó, Carepa,

Carmen del Darién, Vigía del Fuerte, Unguía, Riosucio, Acandì, Bojayà, entre

otros.

Ajustamos todas nuestras operaciones a la normatividad vigente del sistema

general de la seguridad social en salud Colombiano.

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCION EN SALUD

Estrategia del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la atención en

salud. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento

de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención en

salud que reciben los usuarios (decreto 1011 de 2006).

La auditoria, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad, es una herramienta diseñada para el mejoramiento de la calidad de la

E.S.E Hospital Fco Valderrama de Turbo.

En este contexto, la auditoría se entiende como un proceso permanente de

seguimiento a un conjunto de procesos organizacionales definidos como

prioritarios.

PAMEC, Es la forma a través de la cual se operativiza el MODELO DE

AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN EN SALUD, y define el modelo de evaluación del cumplimiento de

estándares de calidad en la E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE

TURBO. Busca comparar la calidad observada frente a la calidad esperada, de

tal forma que se identifique la existencia de brechas de desempeño para

implementar acciones de mejoramiento que optimicen la utilización de los

recursos destinados a la atención, mejorar el impacto en la salud de los

pacientes y la población, y ofrecer al cliente los servicios que esperan y a los

cuales tienen derecho.

Para la implementación del PAMEC se tomará como referencia, las pautas de

auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, el decreto

1011 de 2006 y las guías básicas para la implementación de las pautas de

auditoría para el mejoramiento de la atención en salud.

OBJETIVOS

Búsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios y sus familias, logrando

el óptimo equilibrio entre la satisfacción de las expectativas de los individuos y

las necesidades de la sociedad.

Convertirse en un Instrumento de evaluación y monitorización permanente que

contribuya a garantizar la calidad dentro de los principios de mejoramiento

continuo, para los procesos prioritarios definidos por la organización.

Detectar necesidades y expectativas del usuario.

Comparar la calidad observada con la calidad deseada, para posibles

desviaciones y emitir conclusiones y recomendaciones que impacten los

estándares de calidad y que lleven a mejorar la salud de los usuarios a un

costo razonable.

Utilizando el CICLO DEMING (Planear, Hacer, Verificar y Actuar), la

institución realizará acciones de planeación, dentro de las cuales se

encuentran las acciones preventivas que son tomadas como el referente de

calidad tales como: procesos, políticas, modelos, programas, identificación de

necesidades y expectativas de los usuarios, normas internas y externas y

Guías de manejo.

Las acciones del hacer, comprenderán la implantación de los procesos, el

desarrollo de programas, y la ejecución de planes y proyectos, las cuales

hacen parte de las actividades cotidianas del proceso de atención.

En el verificar se encontrarán las acciones de seguimiento, que son los

mecanismos y estrategias de evaluación y análisis mediante los cuales se

aplican los referenciales de calidad, para determinar el grado de conformidad

de la institución con respecto a tales parámetros. Estas acciones incluyen las

instancias en las cuales se identifican, localizan y cuantifican las brechas de

desempeño y se definen las tareas a realizar para corregir las desviaciones

detectadas. Son el sistema nervioso de un programa de auditoria porque

captan, procesan y reaccionan.

En el actuar se encontrarán las acciones coyunturales como el diseño,

aprobación y ejecución de planes de mejoramiento, y las correcciones e

incentivos que la institución genera y aplica luego de los procesos de

verificación.

De manera similar, si las desviaciones detectadas no se intervienen, y si no se

utiliza este aprendizaje como parte de un proceso de mejoramiento, no será

posible cerrar el ciclo que conduce a niveles crecientes de calidad y

autocontrol.

En síntesis, el PAMEC de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama de Turbo actúa en

paralelo a lo largo de los cuatro componentes del modelo, en forma

sistemática, y es el promotor del mejoramiento hacia niveles nuevos y

superiores de calidad.

AUTOEVALUACION DEL MACROPROCESO DE ATENCION DE

SALUD

La autoevaluación de los procesos misionales consiste en establecer un

diagnostico situacional frente a estándares de calidad de la atención, que en el

caso nuestro fueron los estándares del Sistema Único de Acreditación.

Para ello, se conformó el EQUIPO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD que

va a realizar la autoevaluación, el cual está conformado por: gerente,

subgerente, diez enfermeras, auxiliar de epidemiología, coordinadora de

bacteriología, coordinadora de odontología, siete médicos, nutricionista,

conductor de ambulancia, auxiliar de rayos x, un miembro comité de usuarios,

un odontólogo y los auditores.

Los resultados de la autoevaluación se consignarán teniendo en cuenta: las

fortalezas de la institución, fallas de calidad evidenciadas, oportunidades de

mejora identificadas, problemas en la atención en salud, etc.

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

A partir de la identificación de las oportunidades de mejora en la

autoevaluación, se establecerá a que procesos pertenecen dichas

oportunidades. Este listado contiene los procesos que son factibles de

intervenir por parte de la organización.

La identificación de los procesos a mejorar, no es una función de la auditoría

interna, sino del nivel gerencial de la organización, en conjunto con

responsables de implementar el autocontrol.

La selección de los procesos a mejorar, la realizaran los mismos integrantes de

la autoevaluación.

Se llevará a cabo un taller con los integrantes del equipo:

- Presentación general del informe de auto diagnóstico a los participantes

- Se le entregaran a los equipos el consolidado de la autoevaluación de cada

uno de ellos.

- Presentación de los procesos de la institución, con el fin de recordarlos y

homologar. Es importante diferenciar los procesos de las áreas funcionales.

- Clasificar las oportunidades de mejoramiento en, funciones, partes de

procesos y procesos.

- Consolidar el listado de procesos objeto de mejora.

PRIORIZACION DE PROCESOS

Para seleccionar los procesos prioritarios de la institución, el equipo que realizó

la autoevaluación, analizará los procesos objeto de mejora de la institución

frente a las siguientes características:

• Enfoque de Riesgo desde la perspectiva del usuario

• Enfoque de Riesgo desde la perspectiva del cliente interno.

• Sostenibilidad financiera(resaltando los costos de la no calidad)

• Imagen Institucional.

• Volumen o frecuencia.

Para establecer los procesos prioritarios que harán parte del programa de

auditoria para el mejoramiento de la calidad, se utilizará una matriz de

Priorización, donde se evaluarán los criterios de Priorización, ver anexo1

(Matriz de priorización). Esta matriz contempla los siguientes criterios de

calificación:

Volumen o frecuencia: Se refiere a la cantidad de veces que se ejecuta el

proceso en la institución. Calificación:

1= el proceso se ejecuta una o menos veces en el año.

2= el proceso se ejecuta pocas veces en el año.

3= el proceso se ejecuta varias veces en un mes.

4= el proceso se ejecuta varias veces en una semana.

5= el proceso se ejecuta varias veces en un día.

Costos de las fallas o errores: Se refiere a la magnitud de los costos

económicos, en vidas humanas, en imagen, etc. que puede generar una falla o

error en la ejecución del proceso. Calificación:

1= una falla en el proceso no genera ningún costo a la institución.

2= una falla en el proceso genera costos mínimos a la institución.

3= una falla en el proceso genera costos moderados a la institución.

4= una falla en el proceso genera costos grandes a la institución.

5= una falla en el proceso genera costos enormes a la institución.

Riesgo de muerte o complicaciones: Se refiere al riesgo que corre el usuario

de morir o de que se complique su estado de salud si el proceso no se ejecuta

adecuadamente. Calificación:

1= no existe ningún riesgo para el usuario.

2= el riesgo para el usuario es mínimo.

3= el riesgo para el usuario es moderado.

4= el riesgo para el usuario es alto.

5= el riesgo para el usuario es muy alto.

Riesgos para el personal: Se refiere al riesgo que corre el personal de la

institución a nivel de salud ocupacional si el proceso no se ejecuta

adecuadamente.

1= no existe ningún riesgo para el personal.

2= el riesgo para el personal es mínimo.

3= el riesgo para el personal es moderado.

4= el riesgo para el personal es alto.

5= el riesgo para el personal es muy alto.

Pérdida de imagen institucional: Se refiere al grado de pérdida de imagen

institucional si ocurre alguna falla o error al ejecutar el proceso. Calificación:

1= una falla en el proceso no genera pérdida de imagen institucional

2= una falla en el proceso genera mínima pérdida de imagen institucional.

3= una falla en el proceso genera moderada pérdida de imagen institucional.

4= una falla en el proceso genera gran pérdida de imagen institucional.

5= una falla en el proceso genera enorme pérdida de imagen institucional.

Cada evaluador debe realizar la calificación del proceso, luego se saca una

moda por criterio para cada proceso de las calificaciones hechas por los

evaluadores y una vez obtenidos estos resultados finales se realiza una

multiplicación vertical entre cada resultado de los criterios para el proceso

evaluado y el que obtenga mas de 1000 puntos en esta calificación es

considerado como prioritario.

De igual forma, se identifican cuáles características de calidad deben ser

evaluadas en cada uno de los procedimientos que conforman los procesos

prioritarios. De este análisis se determina que no todos los procedimientos son

objeto de auditoría por parte del PAMEC por no evaluar de una manera directa

una característica de calidad (oportunidad, accesibilidad, pertinencia,

seguridad, continuidad) de los procesos prioritarios.

La matriz de priorización puede ser utilizada para planear y para evaluar. En

este caso se pretende su uso para planear, lo que significa que no se va a

buscar evaluar el desempeño de los proceso, dado que este es el resultado del

ejercicio de la autoevaluación, sino identificar los procesos que mejorando a

corto plazo, tienen mayor impacto en el mejoramiento institucional.

Otro método que se puede aplicar en nuestra institución para la priorización de

procesos es por votación del grupo participante o por decisión de la alta

gerencia. En cualquiera de los anteriores casos debe quedar constancia escrita

de la metodología utilizada.

Se registrará el listado de los procesos priorizados que serán objeto de mejora.

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

La definición de la calidad esperada para cada uno de los procesos prioritarios

la debe realizar los responsables de cada uno de dichos procesos, y quienes

tienen la función de auditores internos en la institución.

La planificación de la calidad esperada tiene como objetivo primario obtener los

mejores resultados de calidad esperados: calidad técnica-científica, seguridad,

costo racional, servicio, disposición del talento humano, que tengan un impacto

en la salud de los usuarios, con el menor riesgo posible. Incluye también definir

los criterios y estándares de calidad, a través de los cuales se definirá el

desempeño de los procesos críticos priorizados, para garantizar la prestación

de un servicio con calidad a nuestros usuarios.

NIVELES DE OPERACIÓN DEL PAMEC

El Programa de Auditoría de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama de Turbo ha

sido diseñado para cumplir con los niveles previstos en el Decreto 1011 de

2006, así:

Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de

acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y

por la organización. En otras palabras, el programa de auditoria tiene como fin

último desarrollar la capacidad de autogestión y autocontrol en todos los

miembros de la organización. Para contribuir al autocontrol, la E.S.E.

implementará acciones como:

Fortalecimiento del soporte documental de calidad: La empresa realizará

una revisión permanente de toda la plataforma documental con el fin de

expresarla desde la perspectiva misma del paciente, debido a que se basa en

la identificación de las necesidades y expectativas del usuario.

Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente. La

Organización realizará revisión y actualización de todos sus procesos para

enfocarlos hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas de sus

clientes, con base en el concepto de estandarización avanzada que garantiza

que los procesos y procedimientos cuenten con las siguientes características:

Especificaciones de entrada claramente establecidas

Delimitación precisa de los procedimientos que integran cada proceso y de las

actividades esenciales de cada procedimiento.

Productos y subproductos claramente identificables (Bienes o Servicios) y con

sentido para el cliente.

Capacidad de autocontrol

La estandarización y actualización de procesos pretende aumentar la

probabilidad de obtener resultados previsibles, y así mejorar la satisfacción de

las expectativas del cliente y la eficiencia de los procesos.

Para su desarrollo se tiene como punto de partida el estudio de necesidades y

expectativas de los usuarios en cada uno de los procesos detectados como

prioritarios y terminará en la estandarización de procesos y procedimientos y

en manual de competencias basadas en los puntos críticos de los procesos.

Para identificar la cadena proveedor/cliente se realizará la caracterización de

procesos la cual será descrita en el manual de procesos y procedimientos (el

manual de procesos y. procedimientos se encuentra en período de revisión y

actualización).

Elaboración y divulgación de políticas, programas, manuales y modelos.

En las Tablas 1 a 4 que se presentan a continuación, se precisan los aspectos

más importantes de cada uno de estos elementos.

TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO

NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN

Política del Buen

Trato

Garantizar una atención cálida y amable

para los usuarios de nuestros servicios y

un ambiente agradable de trabajo para los

funcionarios de la institución mediante el

cumplimiento de unas normas de

comportamiento y unos factores

educacionales que generen una cultura

del buen trato que se incorpore en las

actividades diarias dentro de la institución

e involucre no sólo a sus funcionarios sino

también a los usuarios que nos visitan.

Contiene las responsabilidades de los

usuarios y funcionarios de la entidad

para evitar la ocurrencia de abusos o

comportamientos agresivos, y fija su

actuar en tres campos de las relaciones

interpersonales de la ESE: Entre

funcionarios, entre usuarios, y entre

funcionarios y usuarios. Igualmente

adopta los procedimientos que se

deben seguir en caso de presentarse

un abuso o comportamiento agresivo.

Política de

Confidencialidad

Garantizar la confidencialidad del usuario

con respecto a las atenciones, procesos y

procedimientos realizados en cualquiera

Contiene las responsabilidades de la

entidad, derechos del usuario con

respecto a su información clínica y



de las áreas de atención de la ESE, al

igual que por salvaguardar y garantizar la

confidencialidad, seguridad y

preservación de su Historia clínica.

describe los usos y divulgaciones que

puede realizar la entidad.

Política de

priorización de

usuarios

Garantizar el cumplimiento y adopción por

parte del personal de la ESE, de la

política institucional de priorización en la

atención de los grupos vulnerables

identificados, por acceso, condición y

edad, por medio de un proceso de

priorización de acceso a la atención por

servicios.

Contiene los grupos de usuarios a

priorizar: maternas, menores de 5

años, ancianos, personas del campo y

discapacitados y las actividades de

priorización que se les realizan.



Política de

Capacitación,

Estímulos e

Incentivos

Adoptar y Reglamentar el Plan de

Capacitación, Estímulos e Incentivos para

los funcionarios de la E.S.E HOSPITAL

FCO. VALDERRAMA DE TURBO

Estructura un programa flexible de

incentivos para compensar el

desempeño efectivo de los empleados

y de los grupos de trabajo de la ESE y

promueve la participación de los

empleados en la formulación y

desarrollo de los proyectos

institucionales. Igualmente, busca

fortalecer la capacidad individual y a su

vez la colectiva del grupo de trabajo

institucional, para orientar la empresa a

su fortalecimiento integral



Calidad

Institucional

Mejorar la calidad en la prestación de los

servicios de salud y administrativos

Mediante el cumplimiento de

estándares de calidad, los resultados

insatisfactorios serán sometidos a

análisis y ajuste para evitar su

reincidencia.

Usuarios y

cliente interno

Satisfechos

Liderar con entusiasmo lealtad y

responsabilidad un trabajo eficiente,

honesto, lleno de calidez y humanidad

con nuestros usuarios.

El mejoramiento continuo de la calidad

de nuestros servicios estará basado en

la atención centrada en el usuario, pero

para ello es necesario que también se

encuentre satisfecho el cliente interno,

quien será el que provea el servicio

óptimo a nuestros usuarios.

TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO


Manual de Juntas

y Comités

Impartir principios básicos para la

organización y funcionamiento de las

diferentes Juntas y Comités de la

E.S.E Hospital Fco Valderrama de

Turbo, de conformidad con las

normas legales y los

El manual estará basado en una

cuidadosa revisión y recopilación de

Leyes, Decretos, Resoluciones y

Publicaciones para orientar el quehacer de

las diferentes reuniones (Juntas y

Comités) que debe realizar la E.S.E

Hospital

Manual de

funciones

Selección técnica y de orientación de

los procesos de inducción y re

inducción que se llevan a cabo en el

hospital

Para todos los cargos de la planta,

contiene los mapas funcionales, el

propósito principal, las normas de

competencia y las guías de evaluación.

Manual de

limpieza y

Brindar un instrumento guía y de

consulta que permita a todos los

Contendrá todas las actividades a llevar a

cabo para el aseo y desinfección de todas



desinfección

hospitalaria

funcionarios de la E.S.E conocer y

entender los mecanismos para

realizar la limpieza y desinfección de

todas las áreas de la institución,

mediante la adopción de los

protocolos del proveedor de los

productos para esto y las directrices

internacionales para realizar estas

actividades.

las áreas de la institución con los

protocolos específicos por producto de

acuerdo a lo estipulado por el proveedor.

Manual para la

elaboración,

revisión y

actualización de

las guías clínicas

institucionales

Brindar a los profesionales de la

salud una herramienta que les

permita elaborar y revisar

periódicamente las guías de manejo

institucionales y actualizarlas de

acuerdo a los avances científicos y a

las mejores recomendaciones de la

Describe el modelo para elaborar y

actualizar las guías clínicas con base en

evidencia

Científica por equipos de salud de una

manera estandarizada, multidisciplinaria y

concertada, por lo cual se constituye en un



evidencia clínica.

documento permanente de consulta para

el actuar de los profesionales asistenciales

de nuestra institución.

Manual de

inducción en la

E.S.E. Hospital

Fco. Valderrama

Brindar una herramienta para el

ingreso de los funcionarios por

primera vez a la institución.

Contiene la plataforma estratégica de la

institución, sus políticas, derechos y

deberes de los usuarios y de los

funcionarios

Manual de

procesos y

procedimientos

Servir como base para la prestación

de los servicios con organización,

eficiencia, eficacia, y efectividad.

Representan la secuencia y la forma como

deben realizarse las diferentes

actividades, para alcanzar los objetivos

propuestos en la entidad.

Manual de buenas

practicas de

esterilización

Contribuir a disminuir el riesgo de

infecciones nosocomiales, y sus

terribles consecuencias de costos

económicos y en vidas humanas.

Es un documento de consulta, para todos

los actores de la practica asistencial, con

el fin de evitar poner en riesgo la salud y la

vida de usuarios, trabajadores y visitantes



de la institución

TABLA 4. MODELOS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO


Modelo para la

gestión de

riesgos

Brindar una herramienta que permita a

los funcionarios de la E.S.E Hospital

Fco. Valderrama desarrollar en forma

clara y organizada, las etapas de la

gestión del riesgo en la institución.

Describe el mecanismo para la

identificación de los eventos adversos que

se presentan en la institución y la forma

como la organización maneja estos

riesgos con el fin de que se mitiguen o

eliminen.

Modelo de

gestión de la

calidad

Ayudar en la organización y desarrollo

de la empresa con el fin de prestar

óptimamente los servicios

Forma de pensamiento gerencial

estructurado, que tiene como propósito

que una organización se desarrolle de

manera integral y armónica entendiendo

por ello, que logre el mayor beneficio y

satisfacción para sus usuarios, para sus

empleados, para sus dueños o dolientes, y

para la sociedad en general.



Modelo de

Mejoramiento

Continuo

Contar con un instrumento que nos

permita de manera seria, constante,

sistemática y organizada, mirar que el

mejoramiento continuo no solo aporta a

obtener resultados positivos en éste

sentido, sino que pretende estimular

una mirada crítica al interior de la

empresa, para garantizar con ello que

la labor emprendida no se detenga.

Establece una guía que resume el

planteamiento estratégico del sistema que

le será útil para aproximarse a los

problemas de calidad, para que las

acciones de evaluación y mejoramiento de

la calidad se lleven a cabo de manera

racional y metódica.

Modelo para la

estandarización

de la

documentación

en la E.S.E

hospital Fco.

Valderrama

Establecer los lineamientos y

procedimientos que permitan a las

unidades productoras de documentos

de la E.S.E, cumplir con los programas

de gestión documental para la

producción, recepción, distribución,

seguimiento, conservación y consulta

Contiene los lineamientos para la

generación y conservación así como la

organización de todos los documentos de

la E.S.E.



de los documentos.

Auditoria Interna: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa

al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.

Una vez definidos los procesos prioritarios por el Comité de Calidad, el gerente y los auditores internos de

seguimiento realizaran una priorización para definir la periodicidad de revisión de los procesos y con este criterio se

elabora el cronograma anual de auditorias.

La frecuencia de las auditorias internas se determina de acuerdo con el nivel de riesgo de los procesos; así, los

procesos con alto riesgo normalmente se controlaran con mayor frecuencia.

Para determinar el nivel de riesgo del proceso se adoptó la metodología propuesta por el ICONTEC (Manual de

Habilidades para Auditoría – David Mallen y Chistine Collins). Ver anexo 3

El modelo considera 3 variables: Criticidad, repetición y estabilidad

Criticidad: Nivel de impacto que el proceso tiene en los resultados de la organización. Calificándolo como 1 aquellos

procesos no críticos y 10 como aquellos procesos extremadamente críticos.

Estabilidad: Ausencia de problemas en un proceso 1= Inestable, 10= muy inestable

Repetición: La frecuencia con la que ocurre un proceso. Frecuente = muchas veces al día, Usual = Muchas veces al

mes, Ocasional = Algunas veces al año, Infrecuente = una vez al año o menos, o solamente en circunstancias

especiales.

Con estas tres variables se determina el riesgo que tiene el proceso en la organización, de la siguiente manera: bajo,

mínimo, normal, alto y extremo; así como el período de revisión que es el intervalo con base en el nivel de riesgo y

que se determina en número de meses en un rango que va desde 1 a 24.

Los auditores internos de calidad son los responsables de elaborar los planes de auditoria, ejecutar y documentar las

oportunidades de mejora de cada proceso, además verificar el cumplimiento de los planes de acción tendientes a

intervenir las posibles desviaciones. (Ver procedimiento para la realización de auditorias internas del proceso de

medición, análisis y mejora)

Auditoria Externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución, con base en

acuerdos previamente pactados.

Estos acuerdos podrán referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los usuarios, a los instrumentos e

indicadores que se van a utilizar para medir tales niveles, a los criterios, y métodos de evaluación, entre otros.

En la E.S.E Hospital Fco Valderrama Turbo, esta auditoria es llevada a cabo por las ARS y EPS con las cuales se

tiene contrato para la atención de afiliados del Régimen Subsidiado, contributivo y por el Municipio de Turbo en el

marco de la atención a la población pobre no afiliada a la seguridad social. Se ha pactado que estos entes externos

enviarán los planes de auditoria externa con ocho días de anticipación, los cuales deben detallar el objetivo, los

criterios, el equipo auditor y el cronograma, de esta forma la institución garantizará que siempre habrá un auditor

interno disponible para recibir la auditoria y aclarar todas las inquietudes que se vayan presentando.

TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORÍA

El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad define que la auditoria para el mejoramiento de la calidad se lleva a

cabo a través de tres tipos de acciones: Acciones Preventivas, Acciones Coyunturales y de Seguimiento, según la

parte del ciclo de mejoramiento donde actúan.

ACCIONES PREVENTIVAS: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de

auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en

forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Las acciones preventivas tienen

como propósito establecer de manera explícita los criterios de la calidad deseada por la organización que serán la

base para el actuar del autocontrol y de las auditorias internas.

Dentro de las acciones preventivas de la E.S.E Hospital Fco Valderrama de Turbo se encuentran:

Estandarización, divulgación e implementación de procesos y procedimientos

Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Declaración de derechos y deberes de los usuarios

Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de Capacitación, Estímulos e Incentivos

Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política del buen trato

Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de seguridad de los usuarios

Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de confidencialidad.

Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de priorización.

Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de protección de los recursos físicos

Diseño e implementación del programa de uso racional de medicamentos.

Diseño e implementación del programa de estrategias de fidelización

Diseño e implementación del programa de apoyo, espiritual, cognitivo y emocional.

Diseño e implementación del programa de Inducción y Reinducción

Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías clínicas de manejo basadas en la evidencia.

Concertación, diseño, divulgación e implantación del tablero de mando integral.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de

auditoria, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos

definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

Dentro de esta categoría se incluyen todas las actividades de control que se realizan para valorar la ejecución de los

procesos definidos como prioritarios, con el objeto de conocer su desempeño. Estas acciones son realizadas tanto

por el personal que interviene en los procesos (autocontrol), como por los grupos de auditoria interna para velar que el

autocontrol se esté llevando a cabo.

Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identifican brechas de desempeño sobre las cuales la

organización formula los planes de mejoramiento.

Una de las herramientas fundamentales para hacer seguimiento a los procesos prioritarios son los indicadores del

sistema de gestión de calidad de la institución; para ello, se elaboró el tablero de mando integral, herramienta que

permite hacer seguimiento al cumplimiento de los objetivos de cada proceso y su contribución al cumplimiento de los

objetivos de la institución.

A su vez, se determinó cuáles indicadores evalúan alguna o varias de las características de calidad contempladas en

el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y sólo aquellos indicadores que daban cuenta de alguna de ellas, se

seleccionaron como indicadores PAMEC para la institución (Ver tabla 5).

TABLA 5. INDICADORES PAMEC

INDICADORES

I O D I C I

PROCESOS Características de Calidad

Oportunidad

Acc

esibilidad

Pertinenc

ia

Continuidad

Segurida

d

Satis

facción

del Usu

ario

Proporción de usuarios

satisfechos con los

servicios ofrecidos por la

institución

Trimestral X

Índice Combinado de

Satisfacción Trimestral X

Proporción de incidencia

de Eventos Adversos Trimestral

Atención en

Hospitalización

Atención en Urgencias

Atención en Consulta

médica general

Atención en Programas

de P y P

Atención en Odontología

Atención en Laboratorio

clínico

X

Proporción de reingresos

causados por la no

adherencia al tratamiento

Trimestral

Atención en urgencias

Atención en

Hospitalización

X X

Características de Calidad

INDICADORES

PERIO

DICID

AD

PROCESOS

PRIORITARIOS

Oportunidad

Acc

esibilida

d

Pertinenc

ia

Continuidad

Seguridad

Satis

facción

del Usu

ario

Porcentaje de adherencia

a las guías de atención y

normas técnicas.

Cada cuatro

meses

Atención en

Hospitalización

Atención en Urgencias


Externa


de P y P



X X

Estancias prologadas Trimestral Atención en

Hospitalización X X

Demanda no Atendida Trimestral Atención en Consulta

Externa X


INDICADORES

PERIO

DICID

AD

PROCESOS

PRIORITARIOS

Oportunidad

Acc

esibilida

d

Pertinenc

ia

Continuidad

Seguridad

Satis

facción

del Usu

ario


Atención en programas

de P y P


Oportunidad en la

atención Mensual


Externa

Atención en odontología

Atención en urgencias

Atención en programas

de P y P

X

Continuidad en la

atención de citas

odontológicas

Trimestral Atención en Odontología X


INDICADORES

PERIO

DICID

AD

PROCESOS

PRIORITARIOS

Oportunidad

Acc

esibilida

d

Pertinenc

ia

Continuidad

Seguridad

Satis

facción

del Usu

ario

Mortalidad Perinatal Anual General X

Mortalidad Materna Anual General X

Giro de Cama Trimestral X X

Porcentaje ocupacional Trimestral

Atención en

Hospitalización X

Porcentaje de

cumplimiento de metas en

cada programa

Mensual X X

Coberturas Útiles en

Vacunación Trimestral


de P y P

X X

Extensión de Uso Anual X

Intensidad de Uso Anual


Externa

Atención en Odontología X


INDICADORES

PERIO

DICID

AD

PROCESOS

PRIORITARIOS

Oportunidad

Acc

esibilida

d

Pertinenc

ia

Continuidad

Seguridad

Satis

facción

del Usu

ario

Porcentaje de resolución

de insatisfacciones Trimestral Atención al Usuario X

Cobertura de usuarios del

servicio de asesoría

farmacológica

Trimestral Atención en

Hospitalización X

Proporción de usuarios

que presentan adherencia

al plan de cuidados a los

8 días del egreso

hospitalario

Trimestral

Atención en

Hospitalización

X X

Dentro de las acciones de seguimiento de la E.S.E Hospital Fco Valderrama se encuentran:

Modelo para la Evaluación de Guías y Normas Técnicas

Modelo de Evaluación de Historia Clínica

Encuestas de Satisfacción de los Usuarios

ACCIONES COYUNTURALES: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de

auditoria que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la

ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones

orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia. Este tipo de

acciones se consideran alertas que indican la necesidad de tomar intervenciones inmediatas de la institución. Dentro

de las acciones coyunturales de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama se encuentra:

Los Comités Institucionales: A medida que una empresa crece, resulta más difícil que un solo directivo haga frente

a todos los problemas que puedan surgir.

Una de las maneras con las que la Gerencia resuelve esta dificultad es estableciendo Comités y confiándoles

problemas y cuestiones específicas que de ningún modo puedan ser atendidos eficazmente por una sola persona.

Los Comités de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama, están conformados por grupos interdisciplinarios y se constituyen

en el medio más importante para analizar desviaciones de las tendencias de calidad y tomar las medidas que sean

necesarias para acercarnos cada día más a los estándares establecidos.

La periodicidad de las reuniones y la conformación de los comités, obedecen tanto a la reglamentación vigente como

al análisis exhaustivo de las necesidades propias de la institución, por ello se realizará un cronograma de reuniones

anual que permita estudiar en forma regular los resultados de los procesos institucionales.

Eventos adversos: Existe un modelo de gestión de riesgos donde por etapas se identificaron los eventos adverso

más frecuentes en los procesos prioritarios, se les hizo una caracterización y clasificación para definir su tratamiento y

así mitigar o eliminar su impacto tanto para el usuario como para la institución.

La Tabla 7 presenta un resumen de las acciones preventivas, de seguimiento, y coyunturales que integran el PAMEC

de la E.S.E Hospital Fco Valderrama de Turbo.

TABLA 7. ACCIONES PREVENTIVAS, DE SEGUIMIENTO Y COYUNTURALES EN FUNCIÓN DE LOS PROCESOS

SELECCIONADOS COMO PRIORITARIOS POR LA E.S.E HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DE TURBO

PROCESOS

PRIORITAR

IOS

ACCIONES PREVENTIVAS

ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Atención en

Hospitalizaci

ón

Estandarización, divulgación e implementación de procesos y

procedimientos

Concertación, diseño, divulgación e implementación de la

Declaración de derechos y deberes de los usuarios

Concertación, diseño, divulgación e implantación de la

Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos


Política del buen trato


Política de seguridad de los usuarios

Desarrollo, implementación y seguimiento al programa de las

9 ESES

Diseño e implementación del programa de Inducción y

Reinducción

Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de

enfoque

Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa

Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías

clínicas de manejo basadas en la evidencia


Modelo

para la

Evaluación

de Guías y

Normas

Técnicas

Modelo de

Evaluación

de Historia

Clínica

Encuestas

de

Satisfacción

de los

Usuarios

Trámite de

Reclamacione

s

Comité de

ética

Comité de

Historias

Clínicas

Comité de

Vigilancia

Epidemiológic

a e infecciones

intra-

hospitalarias

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Atención en

Urgencias


procedimientos










9 ESES


Reinducción


enfoque





Modelo

para la

Evaluación

de Guías y

Normas

Técnicas

Modelo de

Evaluación

de Historia

Clínica

Encuestas

de

Satisfacción

de los

Usuarios

Auditorías

Trámite de

Reclamacione

s

Comité de

ética

Comité de

Historias

Clínicas

Comité de

Vigilancia

Epidemiológic

a e infecciones

intra-

hospitalarias

Comité de

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Atención en

Consulta

Externa


procedimientos










9 ESES


Reinducción


enfoque



clínicas de manejo

Modelo

para la

Evaluación

de Guías y

Normas

Técnicas

Modelo de

Evaluación

de Historia

Clínica

Encuestas

de

Satisfacción

de los

Usuarios

Auditorías

internas de

Trámite de

Reclamacione

s

Comité de

ética

Comité de

Historias

Clínicas

Comité de

Vigilancia

Epidemiológic

a e infecciones

intra-

hospitalarias

Comité de

Control Interno

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Atención en

Odontología


procedimientos










Reinducción


enfoque



clínicas de manejo


Política de confidencialidad de la información

Diseño e implementación del consentimiento informado

Modelo

para la

Evaluación

de Guías y

Normas

Técnicas

Modelo de

Evaluación

de Historia

Clínica

Encuestas

de

Satisfacción

de los

Usuarios

Auditorías

internas de

Trámite de

Reclamacione

s

Comité de

ética

Comité de

Historias

Clínicas

Comité de

Vigilancia

Epidemiológic

a e infecciones

intra-

hospitalarias

Comité de

Control Interno

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Atención en

laboratorio

clínico


procedimientos










Reinducción


enfoque



clínicas de manejo



Encuestas

de

Satisfacción

de los

Usuarios

Auditorías

internas de

calidad

Trámite de

Reclamacione

s

Comité de

ética

Comité de

Historias

Clínicas

Comité de

Vigilancia

Epidemiológic

a e infecciones

intra-

hospitalarias

Comité de

Control Interno

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Atención en

Programas

de

Promoción y

Prevención


procedimientos










Reinducción


enfoque



clínicas de manejo



Diseño e implementación programa de estrategias de

Modelo

para la

Evaluación

de Guías y

Normas

Técnicas

Modelo de

Evaluación

de Historia

Clínica

Encuestas

de

Satisfacción

de los

Usuarios

Auditorías

internas de

Trámite de

Reclamacione

s

Comité de

ética

Comité de

Historias

Clínicas

Comité de

Control Interno

Comité de

Dirección

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Atención en

servicio

farmacéutic

o


procedimientos










Reinducción


enfoque






Diseño e implementación del programa de intervención

Encuestas

de

Satisfacción

de los

Usuarios

Auditorías

internas de

calidad

Trámite de

Reclamacione

s

Comité de

ética

Comité de

Vigilancia

Epidemiológic

a e infecciones

intra-

hospitalarias

Comité de

Control Interno

Comité de

Dirección

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Atención al

Usuario


procedimientos










Reinducción


enfoque




Diseño e implementación programa de estrategias de

fidelización

Encuestas

de

Satisfacción

de los

Usuarios

Auditorías

internas de

calidad

Trámite de

Reclamacione

s

Comité de

ética

Comité de

Control Interno

Comité de

Dirección

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Gestión del

Recurso

Humano


procedimientos










Reinducción


enfoque



Política de contratación

Auditorías

internas de

calidad

Comité de

Salud

Ocupacional

Comisión de

Personal

Comité de

Control

Interno

Comité de

Dirección

PROCESOS

PRIORITAR

IOS


ACCIONES

DE

SEGUIMIE

NTO

ACCIONES

COYUNTURA

LES

Gestión de

Bienes,

Insumos y

Servicios


procedimientos










Reinducción



clínicas de manejo



Diseño e implementación del programa de intervención

farmacéutica


Encuestas

de

Satisfacción

de los

Usuarios

Auditorías

internas de

calidad

Comité de

Compras

Comité de

Control Interno

Comité de

Dirección

ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC

La E.S.E Hospital Fco. Valderrama de Turbo ha desarrollado tres tipos de

estrategias, las cuales forman un conjunto de lineamientos sinérgicos que

permiten orientar los esfuerzos de la organización en la implementación del

Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Se presentan, a

continuación, las estrategias aplicadas.

ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN

La implementación y actualización que se realice al PAMEC, requiere que la

institución diseñe e implemente una campaña de lanzamiento, con el fin de

orientar los esfuerzos de la organización en un mismo sentido para que los

responsables conozcan el contenido del PAMEC.

Se garantizará que las versiones actualizadas se encuentren disponibles

mediante el Administrador de Documentos, para garantizar así el acceso

oportuno a todo el personal de la institución.

ESTRATEGIAS DE CAPACITACIÓN

La resolución interna, aún pendiente de elaboración y promulgación, por la

cual se reglamenta el Plan de Capacitación, Estímulos e Incentivos de la

institución, contempla las siguientes modalidades de capacitación, dentro de

las cuales se incluye el despliegue del PAMEC:

Inducción: Se le brindará información al empleado sobre las funciones

generales del Estado y las específicas de la Entidad. Se garantiza que en

esta modalidad de capacitación, el empleado que ingresa a la institución

conozca el funcionamiento del Sistema de Gestión de Calidad de la

empresa, del cual hacen parte el PAMEC y los programas relacionados.

Reinducción: Permite actualizar al empleado en las políticas, planes y

programas de la entidad y a la vez renovar el compromiso institucional.

Actualización: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados

con las funciones y el oficio que desempeña. En cuanto al PAMEC, esta

actualización se brindará de acuerdo al plan de capacitación anual y

mediante boletín informativo bimestral de avances del Sistema de Gestión

de Calidad. Igualmente, en las reuniones de personal se incluirán

capacitaciones anuales en temas relacionados con el PAMEC.

Adiestramiento: Complementa los conocimientos y desarrolla las

destrezas, con el fin de que se adquieran las habilidades necesarias para

adaptarse a nuevas situaciones técnicas, administrativas y sociales.

ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN

Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados para cerrar

las oportunidades de mejora detectadas en las diferentes auditorias

El Comité de Calidad realizará el monitoreo del funcionamiento del PAMEC

en la institución y hace seguimiento a las acciones de mejoramiento

realizadas y cumplimiento de planes de mejoramiento y cronogramas

establecidos.

Anualmente, se realizará una jornada de trabajo en la cual se evalúa el

impacto del PAMEC como herramienta de mejoramiento continuo y se

implementarán los correctivos que sean necesarios.

MECANISMOS DE MEJORA DE PAMEC

La organización contará con un modelo de mejoramiento que busca estar

presente en el día a día empresarial, para garantizar que el sistema de

calidad avance ininterrumpidamente y logre cada vez mejores desempeños.

Ver Modelo de mejoramiento organizacional

El PAMEC actúa de igual forma dentro del modelo de mejoramiento, debido

a que es sensible ante cualquier cambio que se presente en las entradas

del proceso de atención y por lo tanto es dinámico y garantiza su

mejoramiento continuo.

BIBLIOGRAFÍA

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de abril de

2006. Sistema obligatorio de garantía de calidad en salud.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de auditoría para el

mejoramiento de la calidad en atención en salud. 2007.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la

implementación de las pautas de auditoria para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Anexo Técnico No. 2 de la

Resolución 1043 de 2006 la cual establece el Programa de Auditoria para

el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, PAMEC.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445 de 2006,

Estándares de acreditación. Resolución 1446 de 2006, Indicadores del

Sistema de Información para la calidad.

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