Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ Aids na infância Dra Susie A...
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Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Aids na infância
Dra Susie A NogueiraSMS-Programa DST/AIDS
Petrópolis,RJ/2014
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Brasil • Epidemia de AIDS em MulheresBrasil • Epidemia de AIDS em Mulheres• • Distribuição segundo a faixa etáriaDistribuição segundo a faixa etária • •
Fonte: Divisão DST / AIDS - MSFonte: Divisão DST / AIDS - MS
Faix
a E
tária
Faix
a E
tária
0 5 10 15 20 25
< 1 ano1 a 4 anos5 a 9 anos
10 a 14 anos15 a 19 anos20 a 24 anos
25 a 29 anos30 a 34 anos35 a 39 anos40 a 44 anos45 a 49 anos50 a 54 anos
> 55 anos
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Brasil • AIDS em CriançasBrasil • AIDS em Crianças• • Categorias de ExposiçãoCategorias de Exposição • •
Fonte: Divisão DST / AIDS - MSFonte: Divisão DST / AIDS - MS
0102030405060708090
100
Transmissão sangüíneaTransmissão perinatalIgnorado
Per
cent
ual
Per
cent
ual
Total de CasosTotal de Casos: : 5.7785.778
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Transmissão Vertical do HIVTransmissão Vertical do HIV
0
20
40
60
80
100
Intra-útero Intra-parto Pós-parto
Tax
a de
Tra
nsm
issã
o (%
)Ta
xa d
e Tr
ansm
issã
o (%
)
20-30%20-30%
60-80%60-80%
3-16%3-16%
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Risco de transmissão peri-natal do HIV pode variar Risco de transmissão peri-natal do HIV pode variar dependendo da duração da infecção materna. dependendo da duração da infecção materna.
InfecçãoInfecçãoAgudaAguda ““Latência”Latência” AIDSAIDS
Carga viralCarga viral Resposta imuneResposta imune Taxa de transmissãoTaxa de transmissão
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Fatores que afetamFatores que afetama transmissão vertical do HIVa transmissão vertical do HIV
• • Período intra-partoPeríodo intra-parto • •
Vírus no sangue e secreções maternas
Vírus associado a células IgG / A de mucosa
Transfusão sangue materno-fetal
Procedimentos invasivos
Duração de ruptura de membranas
Tipo de parto
Integridade da pele Papel da exposição
de mucosa Resposta imune
celular humoral
MÃEMÃE PLACENTAPLACENTA FETOFETO
Canal do Parto Parto Recém-nato
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Ordem de nascimento, tipo de partoOrdem de nascimento, tipo de partoe taxa de transmissão do HIV-1 em gêmeose taxa de transmissão do HIV-1 em gêmeos
Duliège AMDuliège AM et al. J.Pediatr, 1995 et al. J.Pediatr, 1995
Tipo de Estudo: prospectivo multicêntricoTipo de Estudo: prospectivo multicêntrico115 pares de gêmeos expostos ao HIV115 pares de gêmeos expostos ao HIV
0
10
20
30
40
1º gêmeo 2º gêmeo
Vaginal Cesáseo
Taxa
de
tran
smis
são
(%)
Taxa
de
tran
smis
são
(%)
35%35% 16%16% 15%15% 8%8%
n=65n=65
n=36n=36 n=65n=65
n=36n=36
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
HIV: Taxas de transmissão peri-natal, de acordoHIV: Taxas de transmissão peri-natal, de acordo com a duração da ruptura da membrana e o tipo de partocom a duração da ruptura da membrana e o tipo de parto
LandesmanLandesman et al., 1996 et al., 1996
0
10
20
30
< 4 horas > 4 horas
Cesareana Vaginal
Perc
enta
gem
de
tran
smis
são
Perc
enta
gem
de
tran
smis
são
Duração da rupturaDuração da ruptura
RISCO RELATIVORISCO RELATIVO
Duração da ruptura > 4 hDuração da ruptura > 4 hRR 1,81 (1,25-2,64)RR 1,81 (1,25-2,64)
CesarianaCesarianaRR 1,13 (0,73-1,75)RR 1,13 (0,73-1,75)
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Fatores que afetamFatores que afetama transmissão vertical do HIVa transmissão vertical do HIV
• • Período pós-partoPeríodo pós-parto • •
Duração da amamentação Colostro Duração e quantidade de vírus no
leite IgG / A / M no leite materno Fatores anti-virais não-específicos
(Ex: glicosaminoglicans)
Imaturidade do TGI Integridade da mucosa Papel da imunidade de
mucosa
LEITE MATERNOLEITE MATERNO NEONATO / LACTENTENEONATO / LACTENTE
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Estudo da transmissão do HIVEstudo da transmissão do HIVno Rio de Janeirono Rio de Janeiro
Rubini NRubini N et al. Int. AIDS Conf, Vancouver, 1996 et al. Int. AIDS Conf, Vancouver, 1996
Tipo de Estudo: prospectivoTipo de Estudo: prospectivo Hospital Gaffrée GuinleHospital Gaffrée Guinle 103 crianças acompanhadas: 103 crianças acompanhadas:
TT 39,8% (41:103)TT 39,8% (41:103) Assintomáticas: TT 32%Assintomáticas: TT 32% Gestantes com AIDS: TT 62%Gestantes com AIDS: TT 62% Ta
xa d
e tr
ansm
issã
oTa
xa d
e tr
ansm
issã
o0
10
20
30
40
50
60
Aleitamento materno Sem aleitamentomaterno
49,3%49,3%
18,8%18,8%
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Transmissão Vertical do HIVTransmissão Vertical do HIVUso de Zidovudina (AZT) na GravidezUso de Zidovudina (AZT) na Gravidez
• • Protocolo ACTG 076Protocolo ACTG 076 • • Ensaio clínico fase III
Estudo multicêntrico, placebo controlado, randomizado e duplo cego
Objetivo: avaliar a eficácia, segurança e tolerância do AZT para a prevenção da transmissão materno-fetal do HIV
Protocolo 076Protocolo 076
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Uso de AZT na GravidezUso de AZT na Gravidez• • Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão • •
Gravidez - da 14a à 34a semana de gestação
Ausência de terapia anti-retroviral nesta gestação
Nenhuma indicação clínica prévia à gestação para o uso de anti-retroviral
CD4 > 200 ao entrar no estudo
Protocolo 076Protocolo 076
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Uso de AZT na GravidezUso de AZT na Gravidez• • Regime TerapêuticoRegime Terapêutico • •
Uso materno
Uso Intra-parto
Uso Neonatal
Protocolo 076Protocolo 076
Pré-natal - 100mg • 5 X ao dia • VO
Dose de ataque - 2mg/kg durante 1 hora • IV Dose de manutenção - 1mg/kg/h enquanto durar o parto
2mg/kg a cada 6 horas durante 6 semanas (deve ser iniciado 8 a 12 horas pós-parto)
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Probabilidade de Transmissão do HIV-076Probabilidade de Transmissão do HIV-076
Kaplan-Kaplan-MeierMeier
Connor e cols., 1994Connor e cols., 1994
SemanasSemanas
Prob
abili
dade
Prob
abili
dade
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJPrograma de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Abstracts brasileiros naAbstracts brasileiros naII Conference on Global Stategies for the Reduction on II Conference on Global Stategies for the Reduction on
Transmission of HIV from Mother to InfantsTransmission of HIV from Mother to Infants - Montreal, 1999. - Montreal, 1999.
0 10 20 30 40 50
Antes do AZTCom AZT
Belo Horizonte
Ribeirão Preto
Rio de Janeiro
São Paulo
TransmissãoTransmissãovertical do HIVvertical do HIV
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Cuidados com o Recém-Cuidados com o Recém-NascidoNascido
na Sala de Partona Sala de Parto Clampeadura imediata do cordão
Lavar o bebê com água e sabão, retirando todo o sangue e secreção
Aspirar secreções de vias aéreas e gástrica, gentilmente
Posteriormente, manter o bebê com a mãe / Contra-indicar amamentação
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Prevenção da transmissãoPrevenção da transmissãovertical do HIVvertical do HIV
1 -1 - Oferecimento do teste anti-HIV a todas as Oferecimento do teste anti-HIV a todas as gestantes no pré-natalgestantes no pré-natal
2 -2 - Oferecimento do teste rápido anti-HIV no parto às Oferecimento do teste rápido anti-HIV no parto às gestantes que não fizeram pré-natal ou não foram gestantes que não fizeram pré-natal ou não foram testadastestadas
3 -3 - Atendimento multiprofissional à gestante e ao seu Atendimento multiprofissional à gestante e ao seu filhofilho
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Prevenção da transmissãoPrevenção da transmissãovertical do HIVvertical do HIV
4 -4 - Tratamento antiretroviral combinado Tratamento antiretroviral combinado (AZT/3TC/kaletra) na gestação, AZT parto e no pós-(AZT/3TC/kaletra) na gestação, AZT parto e no pós-parto ao recém nascidoparto ao recém nascido
5 -5 - Cuidados específicos durante o parto Cuidados específicos durante o parto
6 -6 - Contra-indicação do aleitamento materno Contra-indicação do aleitamento materno
7 -7 - Fornecimento do leite artificial com instruções Fornecimento do leite artificial com instruções para seu preparo adequadopara seu preparo adequado
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Cesareana eletiva e Transmissão verticalCesareana eletiva e Transmissão verticalTipo de parto e risco de transmissão vertical numa Tipo de parto e risco de transmissão vertical numa
metanálise de 15 estudos de coorte.metanálise de 15 estudos de coorte.
Read J. et al.,1999Read J. et al.,1999
Taxa
de
tran
smis
são
vert
ical
Taxa
de
tran
smis
são
vert
ical
0
5
10
15
20
CE sem TARV PV sem TARV CE + TARV PV + TARV
2,0%2,0%
7,3%7,3%10,4%10,4%
19%19%
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Atualmente está estabelecido que o tipo de parto deverá ser escolhido baseado na carga viral no terceiro trimestre: Se CV> 1000 ou desconhecida: parto cesáreo eletivo
Se CV com 34 semanas indetectável , em uso de TARV combinada : parto normal ou a critério do obstetra e gestante.
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Assistência multidisciplinar e Assistência multidisciplinar e integradaintegrada
no atendimento de pré-natal à gestante no atendimento de pré-natal à gestante HIV positivaHIV positiva
Obstetra Infectologista Enfermeira PsicólogoPsicólogo Assistente SocialAssistente Social PediatraPediatra
0
10
20
30
40
50
< 1994 > 1995-99 2001/2002
39,8%39,8%
4,3%4,3%
Taxa
de
Tran
smis
são
(%)
Taxa
de
Tran
smis
são
(%)
Taxa de transmissão no Rio de Janeiro ( Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - HUCFF-UFRJ)
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Para o recém nascido, se a mãe usou antiretroviral durante a gestação dar zidovudina (4mg/kg a cada 12 horas por 4 semanas VO) .Se a mãe não usou ARV na gestação, além da zidovudina dar nevirapina 1,2 mls primeira dose após o parto , segunda dose 48h após a primeira dose e terceira dose 96 h após a primeira dose.
Após a suspensão da zidovudina administrar SMX/TMP (750 mg/m2) dia por 3 dias por semana até ser afastada a infecção pelo HIV com carga viral negativa, para profilaxia da pneumonia por PneumocystisO esquema de vacinação do lactente exposto ao HIV é igual ao dos lactentes não expostos ao HIV.
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