Program symposium Sjukhusförvärvad pneumoni/VAP

Infektionsveckan och Mikrobiologiskt vårmöte i Karlskrona 17 maj 2017

Introduktion 08:30-08:35 Jonas Hedlund

Mikrobiologisk diagnostik 08:35-09:00 Christian Giske

Handläggning och behandling 09:00-09:25 Jonas Hedlund

Handläggning av immunsupprimerade 09:25-09:50 Karlis Pauksens

Frågor och diskussion 09:50-10:00 Alla

Icke samhällsförvärvad pneumoni

• Sjukhusförvärvad pneumoni

• Vårdrelaterad pneumoni

• Nosokomial pneumoni

• Ventilatorassocierad pneumoni

• Hospital-acquired pneumonia (HAP)

• Ventilator-associated pneumonia (VAP)

• Health-care associated pneumonia (HCAP)

Hospital-acquired pneumonia (HAP),ventilator-associated pneumonia (VAP)

• Incidens: 5-15/1000 vårdtillfällen.

• Tillsammans 22% av sjukhusförvärvade infektioner.

• VAP vanligaste IVA-förvärvade infektionen. Ungefär10% av patienter som vårdas i respirator drabbas avVAP

Magill SS. N Engl J Med 2014; 370:2542–3.

Wang Y. N Engl J Med 2014; 370:341–51.

Mortalitet VAP

• All-cause mortality 20-50%

• Attributable mortality 13%.

Melsen WG. Lancet Infect Dis 2013; 13:665–71.

Ventilator-associated pneumonia (VAP)

• Risken för pneumoni högst tidigt under respiratorvården: 3%/dag 1-5, 2%/dag 5-10, 1%/dag 11-.

• Hälften av fallen inträffar inom fyra dagar.

• Early-onset VAP < 5 d efter intubation .

• Late-onset VAP > 5 d efter intubation.

Cook, Ann Intern Med 1998;129:440

HAP – också ett allvarligt tillstånd

• Allvarliga komplikationer hos 50% av patienterna (respiratorisk svikt, pleurala effusioner och empyem, septisk chock, njursvikt).

• Hos pat med HAP som vårdas på IVA är mortaliteten nästan lika hög som vid VAP.

Sopena N. Multicenter study of hospital-acquired pneumonia in non-ICU patients. Chest 2005; 127:213–9.

Esperatti M. Validation of predictors of adverse outcomesin hospital-acquired pneumonia in the ICU. Crit Care Med 2013; 41:2151–61.

Mikrobiologisk diagnostik

Christian Giske

Sjukhusförvärvad pneumoni –handläggning och behandling

Jonas Hedlund 170517

Innehållsförteckning

• Definitioner

• Behandlingsrekommendationer nationellt

• Behandlingsrekommendationer internationellt

• Handläggning:

- klinisk diagnostik

- behandling

Internationella riktlinjer för handläggning och behandling av sjukhusförvärvad pneumoni

• Kalil AC. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associatedpneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious diseases society of America and the American thoracic society. CID 2016;63(5):e61-111.

• Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J, European HAPwg. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive caremedicine. 2009;35(1):9-29. (ERS, ESCMID och ESICM)

Sjukhusförvärvad pneumoni- behandlingsrekommendation

Ett konsensusdokument från expertmöte anordnat av Läkemedelsverket 5–6 maj 2015

Sjukhusförvärvad pneumoni -behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2016;27(1):17–30.

www.lakemedelsverket.se/hälso- & sjukvård/ behandlingsrekommendationer humanläkemedel/pneumoni, sjukhusförvärvad

Sjukhusförvärvad pneumoni. Nosokomial pneumoni, (hospital-acquired pneumonia – HAP)

• Definition: Pneumoni som debuterar > 48 h efter ankomst till sjukhus.

Sjukhusförvärvad pneumoni. nosokomial pneumoni, (hospital-acquired pneumonia – HAP)

• Definition: Pneumoni som debuterar > 48 h efter inkomst till sjukhus.

• Patient som insjuknar i pneumoni efter < 48 h sjukhusvård definieras som samhällsförvärvad pneumoni (CAP) och ska behandlas enligt gällande rekommendationer

= Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. www.infektion.net

Ventilator-associerad pneumoni (VAP)

• Definition: HAP som debuterar under respiratorvård, > 48h efter intubation.

Ventilator-associerad pneumoni (VAP)

• Definition: HAP som debuterar under respiratorvård, > 48h efter intubation.

• Pat som respiratorvårdas på intensivvårdsavdelning sedan mindre än 48 h och drabbas av pneumoni har alltså HAP, men inte VAP.

Definition av sjukhusförvärvad pneumoni

(Hospital acquired pneumonia, HAP)(Ventilatorassocierad pneumoni, VAP)

HAP debuterar ≥48 timmar efter sjukhusinläggning.

American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-

associated, and healthcare-associated pneu-monia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.

Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, et al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2004;32(11):2183-90.

dag -3 dag -2 dag -1 dag 0 dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6 dag 7

00.00 24 tim 48 tim 72 tim 96 tim etc

inläggning

CAP CAP CAP CAP CAP CAP HAP HAP HAP HAP HAP

Samhällsförvärvad pneumoni Sjukhusförvärvad pneumoni

Inneliggande vård på sjukhuset

Subgrupp: VAP, ventilatorassocierad pneumoni = debut ≥48 timmar efter intubation/trakeostomi och start av invasiv ventilation.

Hur ställs diagnosen HAP/VAP?

Föreslagna kriterier :Nytt infiltrat på lungrtgoch minst 2/3:

Feber > 380 CPurulent luftvägssekretLeukocytos (LPK > 10)

Rello. Chest 2001;120:955-70.

VAP – kliniska kriterier/lungbiopsi

• 25 avlidna respiratorvårdade patienter studerades omedelbart post mortem.

• Lungbiosier för histologi/odling.• Infiltrat på lungrtg + 2/3 kriterier (leukocytos,

purulent sekret, feber)• Sensitivitet 69%, specificitet 75%.• Slutsats: Clinical criteria had reasonable diagnostic

values.

Fabregas, Thorax 1999;54:867-73.

US definition av VAP och HAP

Presence of “new lung infiltrate plus clinical evidence that the infiltrate is of an infectious origin, which include the new onset of fever, purulent sputum, leukocytosis, and decline in oxygenation.”

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

Kalil. ATS/IDSA. CID 2016;63:e61-111.

Hur ska patienter med sjukhusförvärvad pneumoni handläggas?

Var vårdas patienterna?

Vad säger litteraturen?

IVA

37%Ej IVA

63%

All sjukhusförvärvadpneumoni

Rotstein C et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19:19

Sjukhusförvärvad pneumoni – var vårdas patienterna?

IVA

37%Ej IVA

63%

VAP

86%

Ej VAP

14%

All sjukhusförvärvadpneumoni

Sjukhusförvärvadpneumoni på IVA

VAP = ventilatorassocierad pneumoni

Rotstein C et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19:19

Sjukhusförvärvad pneumoni - indelning

Sjukhusförvärvad pneumoni

Antal fall

Ventilator-associeradpneumoni

Sjukhusförvärvadpneumoni hos patientersom spontanandas

Denys. Clin Lab Med 34 (2014), 257-70.Barbier. Curr Opin Pulm Med 19 (2013), 216-28.

Sjukhusförvärvad pneumoni

Antal publikationer

Ventilatorassocieradpneumoni

Sjukhusförvärvadpneumoni hos patientersom spontanandas

”Most of our information is derived from those with VAP, but by extrapolation can be applied to all patients with HAP…” ATS 2005

HAP-handläggning, behandlingVilken patient ser ni framför er?

58-årig man med måttligt svårpneumoni på vårdavdelning efter mindre operation

Kritiskt sjuk 69-årig man på IVA medallvarlig pneumoni efter stortumörkirurgi.

Strategi vid VAP och helst vid HAP, ”de-escalation strategy”

Adekvat diagnostik

Aggressiv behandling

Riktad behandling

Kort behandlingstid

Sätt ut om ej infektion

Viktigt,men ofta svårt

Tracheal culture

105-6

Blind protected brush

103

?

Bronchoalveolar lavage

(BAL) 104

Protected specimen brush via duble lumen catheter via

bronchoscope 103

Etiological Diagnostic Procedures VAP

Bronkoskopirekommendationer VAP Sverige

• Hos sjukhuspatienter, speciellt intensivvårdspatienter, är de nedre luftvägarna ofta koloniserade med potentiella luftvägspatogener utan att dessa orsakar infektion.

• För många luftvägsprover görs därför kvantitativ odling, vilket är ett verktyg för att skilja mellan kolonisation och infektion. Därmed kan onödig antibiotikabehandling undvikas.

• Luftvägsodlingar tagna med hjälp av bronkoskop samt blododlingar är optimalt för diagnostiken.

• Trakealodlingar har lågt bevisvärde om de inte utförskvantitativt.

Sjukhusförvärvad pneumoni- behandlingsrekommendation

Ett konsensusdokument från expertmöte anordnat av Läkemedelsverket 5–6 maj 2015

Vad bör styra behandlingsvalet?

• Hur lång vårdtid som föregått insjuknandet

• Eventuell invasiv ventilation

• Sjukdomens svårighetsgrad

• Om patienten är immunsupprimerad

• Eventuella riskfaktorer för resistenta bakterier

Riskfaktorer för antibiotikaresistens

• Vård utomlands senaste halvåret

• Antibiotikabehandling eller sjukhusvård inneliggande i ≥ 2 dagar under närmast föregående 90 dagar

• Eget bärarskap eller hushållskontakt som är bärare av multiresistent patogen

• Immunsupprimerande sjukdom och/eller behandling

Principer för behandlingsrekommendation

Expertgruppen har valt att dela in behandlingsrekommendationerna i tre nivåer där faktorer som påverkar risken för att infektionen är orsakad av mer resistenta bakterier och sjukdomens svårighetsgrad tas i beaktande.

Val av antibiotika

• En icke immunsupprimerad patient som insjuknar inom 4 dagar efter sjukhusinläggning och som inte respiratorbehandlas eller har riskfaktorer för infektion med resistenta bakterier rekommenderas i första hand cefotaxim

• För andra patienter kan en initialt bredare behandling, ibland kombinationsbehandling, vara motiverad

Insjuknande inom fyra dagar efter inläggning på sjukhus utan riskfaktorer för resistenta bakterier

Förstahandsval Cefotaxim 1-2 g x 3

Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika

Klindamycin 600 mg x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 2

Vid misstanke om Legionellaeller annat atypiskt agens

Tillägg av moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1 (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin) alternativt makrolid, t.ex. erytromycin 1 g x 3-4.

Insjuknande efter mer än fyra dagar på sjukhus eller riskfaktorer för resistenta bakterier (ej intensivvård eller kritiskt sjuk patient

på vårdavdelning)

Förstahandsval Piperacillin-tazobactam 4 g x 4. Vid misstanke om ESBL (ej ESBLCARBA) rekommenderas imipenem 1 g x 3-4/meropenem 1-2 g x 3

Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika Klindamycin 600 mg x 3 med tillägg avciprofloxacin 400 mg x 3

Vid misstanke om MRSA Tillägg av linezolid 600 mg x 2 eller vankomycin med laddningsdos 30 mg/kg (max 2 g) följt av 15 mg/kg x 3 alt. 20 mg/kg x 2 (max 1 g x 3 respektive 1,5 g x 2).

Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens

Tillägg av moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1 (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin) alternativt makrolid, t.ex. erytromycin 1 g x 3-4.

Insjuknande efter mer än 4 dagar på sjukhus ochintensivvård eller kritiskt sjuk patient på vårdavdelning

Förstahandsval Piperacillin-tazobactam 4 g x 4 ellerimipenem 1 g x 3-4 eller meropenem 1-2 g x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 3. En aminoglykosid är ett alternativ till ciprofloxacin, särskilt vid septisk chock eller vid utbredd kinolonresistens.

Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika Klindamycin 600 mg x 3 med tillägg avciprofloxacin 400 mg x 3

Vid misstanke om MRSA Tillägg av linezolid 600 mg x 2 eller vankomycin med laddningsdos 30 mg/kg (max 2 g) följt av 15 mg/kg x 3 alternativt 20 mg/kg x 2 (max 1 g x 3 respektive 1,5 g x 2).

Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens

Tillägg av moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1 (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin) alternativt makrolid, t.ex. erytromycin 1 g x 3-4

ERS, ESCMID, ESICM 2009

Faktorer av betydelse för val av antibiotika

• Hur länge patienten har vårdats på sjukhus före insjuknandet i pneumoni

• Behandling i respirator eller ej

• Förekomst av definierade riskfaktorer för resistenta bakterier

Torres A. Intensive Care Med 2009;35:9-29.

Förekomst av definierade riskfaktorer som:

– Ålder

– Strukturell lungsjukdom (= bronkiektasier, CF)

– Tidigare antibiotikabehandling

– Tidigare kolonisering av nedre luftvägar

– Svårighetsgrad av pneumoni

Antimicrobial treatment of early onset pneumonia without any additional risk factorsa

Aminopenicillin plus β-lactamase-inhibitorAmoxicillin–clavulanic acid 3 × 2.2 g

Ampicillin–Sulbactam 3 × 3 g

Or

Second Cefuroxime 3 × 1.5 g

Or

Third generation cephalosporin Cefotaxime 3 × 2 g

Ceftriaxone 1 × 2 g

Or

“Respiratory” quinolone (not ciprofloxacin)

Levofloxacin 1 × 750 mg

Moxifloxacin 1 × 400 mg

Antimicrobial treatment of late onset pneumoniab

Piperacillin/tazobactam 3 × 4.5 g

Or

Ceftazidime 3 × 2 g

Or

Imipenem/cilistatin 3 × 1 g

Or

Meropenem 3 × 1 g

Plus

Ciprofloxacin 3 × 400 mg

Or

Levofloxacin 1 × 750 mg

Addition of coverage for MRSA if suspected

Vancomycin 2 × 1 g

Or

Linezolid 2 × 600 mg

Bronkoskopirekommendationer i Europa

• Tillgänglig evidens talar för att använda kvantitativ odling för att fastställa behov av antibiotikabehandling.

• Vid provtagning av sekret från de nedre luftvägarna för kvantitativ odling är tillförlitligheten vid användande av icke-bronkoskopisk teknik likvärdig med bronkoskopi.

Viktiga ändringar/nyheter i nya IDSA/ATS dokumentet

• HAP och VAP två olika grupper. VAP inte längre en subgrupp av HAP.

• Begreppet HCAP (Health Care AssociatedPneumonia) utgår.

• Varje sjukhus rekommenderas göra egna antibiogram för att vägleda kliniker i val av antibiotika.

• Kort antibiotikabehandlingstid för de flesta patienter med HAP/VAP oberoende av etiologi.

• Rekommendation om non-invasiv provtagning av luftvägssekret.

Mikrobiologiska metoder för att diagnosticera HAP/VAP

• Rekommenderas non-invasiv provtagning med semikvantitativ odling för både HAP och VAP.

Mikrobiologiska metoder för att diagnosticera HAP/VAP

• Rekommenderas non-invasiv provtagning med semikvantitativ odling för både HAP och VAP.

Invasiv provtagning för pat med VAP inkluderar olika typer av bronkoskopiska tekniker (BAL, lågvolymsBAL, PSB). Icke invasiv provtagning för VAP = endotrakealaspiration.

Mikrobiologiska metoder för att diagnosticera HAP/VAP

• Rekommenderas non-invasiv provtagning med semikvantitativ odling för både HAP och VAP.

Invasiv provtagning för pat med VAP inkluderar olika typer av bronkoskopiska tekniker (BAL, lågvolymsBAL, PSB). Icke invasiv provtagning för VAP = endotrakealaspiration.

Non-invasiv provtagning för pat med HAP = spontant expektorat, inducerat sputum, nasotrakealt sug.

Argument för non-invasiv provtagning med semikvantitativ odling

• Tillgänglig evidens tyder på att utfallet blir detsamma oavsett om provmaterial tas invasivt eller non-invasivt och oavsett om odlingar görs kvantitativt eller semikvantitativt.

(Studier som jämför noninvasiv provtagning med kvantitativ odling respektive semikvantitativ odling saknas.)

Argument för non-invasiv provtagning med semikvantitativ odling

• Noninvasiv provtagning kan kan göras snabbare än invasiv provtagning med färre komplikationer och mindre resurser.

• Semikvantitativa odlingar kan göra snabbare än kvantitativa odlingar med mindre laboratorieresurser och lägre behov av expertis.

Berton 2014. Authors’ conclusions

• There is no evidence that the use of quantitative cultures of respiratory secretions results in reduced mortality, reduced time in ICU and on mechanical ventilation, or higher rates of antibiotic change when compared to qualitative cultures in patients with VAP.

• We observed similar results when invasive strategies were compared with non-invasive strategies.

Principer för empirisk behandling av suspekt VAP+HAP-1

1) Antibiotika ska täcka S. aureus, Pseudomonasaeruginosa och andra gramnegativer.

Principer för empirisk behandling av suspekt VAP+HAP-1

1) Antibiotika ska täcka S. aureus, Pseudomonasaeruginosa och andra gramnegativer.

Alternativ monoterapi: piperacillin-tazobactam, cefepim, imipenem, meropenem, levofloxacin.

Principer för empirisk behandling av suspekt VAP+HAP-1

1) Antibiotika ska täcka S. aureus, Pseudomonasaeruginosa och andra gramnegativer.

Alternativ monoterapi: piperacillin-tazobactam, cefepim, imipenem, meropenem, levofloxacin,

2) Ett medel med effekt mot MRSA ska inkluderas i behandlingsregimen på enheter där > 10-20% av S. aureus isolaten är meticillinresistenta. För empirisk behandling av MRSA rekommenderas vancomycineller linezolid.

Principer för empirisk behandling av suspekt VAP+HAP-2

• Rekommenderas två antibiotika med effekt mot pseudomonas från två olika antibiotikaklasser om:

Principer för empirisk behandling av suspekt VAP+HAP-2

• Rekommenderas två antibiotika med effekt mot pseudomonas från två olika antibiotikaklasser om:

- Enhet där > 10% av gramnegativer är resistenta mot ett medel som övervägs för monoterapi

- IVA där lokal antibiotikakänslighet är okänd

Principer för empirisk behandling av suspekt VAP+HAP-2

• Rekommenderas två antibiotika med effekt mot pseudomonas från två olika antibiotikaklasser om:

- Enhet där > 10% av gramnegativer är resistenta mot ett medel som övervägs för monoterapi

- IVA där lokal antibiotikakänslighet är okänd

- Lungsjd med ökad risk för gramnegativ infektion (= bronkiektasier eller CF)

- Pat med HAP och hög risk för mortalitet = behov av respiratorvård beroende på HAP och septisk chock

- Förekomst av riskfaktor för antibiotikaresistens

Riskfaktorer för MDR patogener –två antibiotika med effect mot pseudomonas

• Riskfaktorer for MDR VAP:- Septisk chock vid tidpunkten för VAP- ARDS som föregår VAP- > 5 dagar sjukhusvård före VAP- Akut dialys före VAP

Risk faktorer för:• MDR HAP• MRSA VAP/HAP• MDR Pseudomonas VAP/HAP- Tidigare iv antibiotika inom 90 d

VAP/HAP - Dubbel antipseudomonas/gramnegativ täckning

Betalaktamantibiotika Icke betalaktamantibiotika

piperacillin-tazobactam ciprofloxacin/levofloxacin

cefepim/ceftazidim amikacin/gentamicin/tobramycin

imipenem/meropenem colistin

aztreonam

Undvik aminoglykosid och colistin om alternativa antibiotika med adekvat gramnegativ aktivitet finns tillgängliga

Monoterapi eller kombinationsterapi vid konstaterad P. aeruginosa?

• Monoterapi (inte aminoglykosid) för patienter med HAP/VAP som inte är i septisk chock eller med hög risk för död (>25%).

• Kombinationsterapi vid kvarstående septisk chock eller med hög risk för död.

Kort antibiotikabehandlingstid för de flesta patienter med HAP/VAP

oberoende av etiologi.

Duration av antibiotikabehandling vid VAP?

Design: Prospektiv, randomiserad, dubbel-blind multicenter.Patienter: n= 401. Bronkoskopi, kvantitativ odl.Intervention: 197 pat 8 dagar, 204 pat 15 d

antibiotikabehandling.

Chastre. JAMA 2003;290:2588-98.

Duration av antibiotikabehandling vid VAP?

Design: Prospektiv, randomiserad, dubbel-blind multicenter.Patienter: n= 401. Bronkoskopi, kvantitativ odl.Intervention: 197 pat 8 dagar, 204 pat 15 d

antibiotikabehandling.

-Ingen skillnad avseende mortalitet, recidiv, antal dagar i respirator, antal dagar med organsvikt, vårdtid på IVA.-Större antal recidiv bland patienter med ”icke-jäsande gramnegativa bakterier” (P. aeruginosa, A. baumanni, S. maltophilia) som beh 8 dagar.-Fler multiresistenta patogener efter behandling hos patbehandlade 15 dagar.

Chastre. JAMA 2003;290:2588-98.

2015

We conclude that:

• For patients with VAP not due to NF-GNB a short, fixed course (seven or eight days) of antibiotic therapy appears not to increase the risk of adverse clinical outcomes, and may reduce the emergence of resistant organisms, compared with a prolonged course (10 to 15 days).

• However, for patients with VAP due to NF-GNB, there appears to be a higher risk of recurrence following short-course therapy.

Argument för kort behandlingstid vid HAP/VAP

• Kort behandlingstid (7-8 dagar)- minskar risken för recidiv orsakat av MDR

patogener- ingen skillnad i mortalitet, recidiv,

behandlingssvikt, vårdtid, dagar i respirator- bland pat med VAP orsakade av icke-jäsande

gramnegativa bakterier sågs ökning av recidiv vid kort behandlingstid men ingen ökning av mortalitet eller andra kliniska skillnader.

- Kvarstående kolonisering?

Behandlingstid. Grundtips:7 dagar

• CAP

• HAP

• VAP

Legionella: Minst 10 dagar

S. aureus med bakteriemi: Minst 14 dagar, varav 7 dagar parenteralt

Stenotrophomonas maltophiliaoch MRSA

Två problempatogener

Stenotrophomonas maltophilia

• Pneumoni är den vanligaste kliniska manifestationen

• Typiskt ”late onset”

• Odling från luftvägssekret representerar oftast kolonisering

• Naturligt multiresistent

• Oklar korrelation in vitro data-

klinisk effekt

Trimetoprim-sulfa för behandling av S. maltophilia

• Förstahandsval

• Enda antibiotikum med definierade brytpunkter enligt EUCAST (S < 4 mg/L)

• Bakteriostatiskt

• Rekommenderas högdosbehandling 15 mg /kg/dag av trimetoprimkomponenten, fördelat på 3 doser per dag

Behandling av S. maltophilia -andrahandsalternativ

• Moxifloxacin/levofloxacin

• Colistin

• Ticarcillin-klavulansyra

• Minocyklin

Behandling av S. maltophilia -kombinationer

• Trimetoprim-sulfa + något andrahandsalternativ

• Trimetoprim-sulfa + ceftazidim

• Ticarcillin-klavulansyra + aztreonam+moxifloxacin/levofloxacin

Abbott. Semin Respir Crit Care Med 2015;36:99-110.

Araoka. Int J Infect Dis 2017;58:18-21.

Looney. Lancet Infect Dis 2009;9:312-23.

Wang. AAC 2014;58:176-82.

Behandling av pneumoni orsakad av MRSA

• Två rekommenderade alternativ: linezolid och vancomycin

• Två färska metaanalyser: Kalil 2013 och Wang 2015

Kalil. BMJ Open 2013;3:e003912.

Wang. Eur J Clin Pharmacol 2015;71:107-15.

Metaanalyser

Kalil 2013

• 9 randomiserade studier

• 4026 patienter

• Ingen skillnad i mortalitet, kliniskt svar, mikrobiologisk eradikering.

• GI biverkningar vanligare med linezolid

• Inga skillnader för njursvikt, trombocytopeni eller avbrytande av behandling pgabiverkningar

Wang 2015• 12 randomiserade studier• 2618 patienter• Ingen skillnad i mortalitet,

kliniskt svar, mikrobioliskeradikering

• Nefrotoxicitet vanligare med vancomycin.

• Ingen skillnad för trombocytopeni, GI biverkningar eller avbrytande av behandling pgabiverkningar

Behandling avMRSA pneumoni?

• Vancomycin eller linezolid framför andra antibiotika eller antibiotikakombinationer

• Valet mellan dessa alternativ kan avgöras av patientspecifika faktorer som B-celler, pågående medicinering med SSRI-preparat, njurfunktion och kostnader.

Extra material

Måste vi följa behandlingsrekommendationer?

It is important to realize that guidelines cannotalways account for individual variation amongpatients. They are not intended to supplant physician judgment with respect to particularpatients or special clinical situations.

Kalil. CID 2016.

Kombinationsbehandling eller monoterapi vid empirisk behandling, ”late onset”?

• I en metaanalys (Aarts 08) av antibiotikabehandling av vuxna pat med kliniskt suspekt VAP fann man ingen skillnad i mortalitet eller i behandlingssvikt vid jämförelse mellan monoterapi och kombinationsbehandling.

• Internationella riktlinjer förespråkar dock kombinationsbehandling vid ”late onset” VAP såväl i Europa som i USA för att bredda antibakteriellt spektrum.

• Europa – betalaktamantibiotika+ kinolon, båda med pseudomonasaktivitet• USA - betalaktamantibiotika+ kinolon, båda med pseudomonasaktivitet

alternativt betalaktamab+aminoglykosid.• Tillägg av linezolid eller vancomycin om MRSA är en potentiell patogen

(USA+Europa).

Aarts. Crit Care Med 2008;36;108-17.

Torres A. Intensive Care Med 2009;35:9-29.ATS/IDSA. CID 2016;63:e61-.

Acinetobacter känsliga endast för colistin?

• Colistin intravenöst + inhalation.

• Ej tillägg av rifampicin (bättre eradikering, men inte bättre outcome)

• Använd inte tigecyklin – ökad mortalitet, sämre utläkning i två studier

Ska vi ge kortikosteroider till patienter med CAP?

• A Chatterjee: Metaanalyserna påverkas (confounding) av de heterogena populationerna, (ex andelen pat med COPD), metodologier och utfallsvariabler. Hur ska vi kunna selektera patientpopulationer och doser?

• ESCAPe studien. Patientrekrytering är avslutad 2016. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01283009

ESCAPe – Extended Steroid in CAP(e)

• Dubbel-blind randomiserad kontrollerad multicenter studie.

• Allvarlig samhällsförvärvad pneumoni (CAP).

• 1450 pts i USA.

• Metylprednisolon/placebo 20 dagar. Dag 1-7 40 mg/dag, dag 8-14 20 mg, dag 15-20 12-4 mg.

• Primärt utfallsmått: 60 dagars mortalitet.