Progetto S.O.L.A.R.I.S.Screening dell’OSAS nei Lavoratori ad Alto Rischio di

Infortuni e/o Incidenti Stradali

Coordinamento:

Franco Traversa Sergio Garbarino

Medicina del Lavoro Centro di Fisiopatologia del Sonno

Università degli Studi di Genova Università degli Studi di Genova

INFORTUNI - INCIDENTI STRADALI

AMBIENTE LAVORATIVO

PERCORSO

VEICOLO

STRUMENTAZIONE

guasto meccanico,

Elettrico ..

FATTORE UMANO

livello di vigilanza/attenzione deficit

sensitivo-sensoriali

The work-related Road Safety Task Group in the UK estimated that,

25% of all road traffic crashes involve someone driving in a

work-related capacity.

Furthermore, traffic crashes comprise the largest category of

workrelated deaths, accounting for 25–60% of these fatalities.

Most of these are commuter deaths, which are also likely to be

underestimated as they are not typically ascribed to a work-

related journey.

CAUSE DI ECCESSIVA SONNOLENZA DIURNA (EDS)

Prevalenza ~ 20% (Guilleminault & Brooks Brain 2001,

Ohayon MM Sleep Med Rev 2008)

DEPRIVAZIONE

DI SONNO

ALCOLICI

DROGHEDISORDINI

PSICHIATRICI

PATOLOGIE

NEUROLOGICHE

INFEZIONI

IPERSONNIA

POSTTRAUMATICA

NARCOLESSIA

CATAPLESSIA

NARCOLESSIA

ATIPICA

IPERSONNIA

ATIPICA

RLS e PLMs

S. DA FASE DI

SONNO RITARDATA

S. DA FASE DI

SONNO ANTICIPATA

S.

IPERNICTEMERALE

S. DEL TURNISTA

Da: M. Billiard, Le sommeil normal et

pathologique

SLEEP. 24, 2, (2001)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

pro

po

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ati

o

n. o

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ep

rela

ted

accid

en

ts

Time of the day

Effect of time of day (p<0.001)

Sleep-related accidents Traffic density

Relative hourly probability risk

Distribuzione nel tempo degli incidenti stradali (IS)

correlati al sonno, densità del traffico nelle 24 ore,

rischio relativo degli IS correlati al sonno.

Effect of time of day (p<0.001)

Accident Analysis and Prevention 41 (2009)

ECCESSIVA

SONNOLENZA

PERFORMANCE

RIDOTTE

DISTRAZIONE-DISATTENZIONE

RIDOTTE CAPACITA’ DI REAZIONE

ERRATA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

DI SONNO

MICROSONNO

COLPO

3.2%

ISTAT

1-3%

NHTSA

Lyznicki

JAMA 1998

21.9% Garbarino et al

Sleep 2001

MAX VIGILANZA

MIN VIGILANZA

Gli autisti professionali riportano proporzionalmente un maggior

◦ debito di sonno

◦ numero di IS (13.8% vs 8.6%) p< 0,0001

rispetto all’autista privato

Transportation Research Part F 10 (2007)

Heavy trucks were

markedly more likely in

fatigue crashes whether

work-related or not (OR =

4.3 for work-related; OR =

2.9 for nonwork-related).

Light trucks were also

more likely in fatigue crashes

in both

working and nonworking

crashes, but the effect was

not as strong as for heavy

trucks

INDUSTRY OF

FATIGUE AND NON-

FATIGUE INVOLVED

WORK-RELATED

CASUALTY

CRASHES

Infortuni in itinere (IIT)

Infortuni in itinere

22%

Infortuni mortali nel 2006

IIT nel 2006:

91.000 casi, di cui 255 mortali

(Rapporto annuale INAIL 2006)

Oltre il 50% delle morti bianche sono causate da incidenti stradali

Garbarino S. et al G Ital Med lav Erg 2007

Relazione altamente

significativa

(test χ2, p<0.0001)

Relazione al limite

della significatività

(test χ2, p=0.06)

Globalmente il

36% dei soggetti

riporta EDSEDS

ATTACCHI DI

SONNO

T 43.4 % 11.4 %

NT 23.5 % 7.5 %

Garbarino S. et al G Ital Med lav Erg 2007

IIT

TOTALI

SERA

(19-01)

POMERIGGIO

(13-19)

MATTINO

(07-13)

NOTTE

(01-07)

T 51.9 %21.2 %

Andando: 93.7 %

Tornando: 6.3 %

33.1 %Andando: 64.4 %

Tornando: 35.6 %

26.0 %Andando: 36.4 %

Tornando: 63.6 %

19.7 %Andando: 47.0 %

Tornando: 53.0 %

NT48.1 %

Andando: 60.2 %

Tornando: 39.8 %

Garbarino S. et al G Ital Med lav Erg 2007

Impairments, diseases, age and their relative risks of accident

involvement: Result from meta-analisys

Oslo, December 2003

OSAS

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a common chronic disorder that often

requires lifelong care.

Cardinal features of OSAS in adults include:

◦ Obstructive apneas, hypopneas, or respiratory effort related arousals.

◦ Daytime symptoms attributable to disrupted sleep, such as sleepiness, fatigue, or poor

concentration.

◦ Signs of disturbed sleep, such as snoring, restlessness, or resuscitative snorts.

OSA is an important disorder because patients are at increased risk for

◦ poor neurocognitive performance and organ system dysfunction, due to repeated arousals

and/or hypoxemia during sleep over months to years.

◦ The severity and duration of OSA necessary for development of these sequelae likely varies

among individuals.

ICSD diagnostic and coding manual

Last literature review version 18.3: september 2010

OSAS

EPIDEMIOLOGY

It is estimated that 26 % of adults are at high risk for OSA.

The prevalence of OSA in the general population is approximately 20 % if defined

as an apnea hypopnea index (AHI) greater than 5 events/hour (the AHI is the

number of apneas and hypopneas per hour of sleep).

In contrast, it is 4 to 9 % if defined as an AHI greater than five events per hour

accompanied by at least one symptom that is known to respond to treatment (eg,

daytime sleepiness) = OSAS.

◦ Epstein, LJ et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in

adults. J Clin Sleep Med 2009

◦ Punjabi, NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008.

◦ Jennum, P, Riha, RL. Epidemiology of sleep apnoea/hypopnoea syndrome and sleep-disordered breathing. Eur Respir J

2009

ICSD diagnostic and coding manual

Last literature review version 18.3: september 2010

SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO - OSAS

Un soggetto adulto soffre di OSAS

quando il numero medio di eventi

respiratori ostruttivi (apnee o

ipopnee), rilevati attraverso uno

strumento di monitoraggio

(polisonnografia o monitoraggio

cardiorespiratorio) per una intera

notte, risulta uguale o superiore a 5

per ogni ora di sonno.

Mandibola

piccola o

retratta

Valori stabiliti (Guilleminaut et al Chest 1996) per il livello della gravità dell’OSAS

(basati sull’AHI o Apnoea-Hypopnoea Index= RDI Respiratory Disorder Index):

5 ≤ AHI ≤ 15 lieve

15 ≤ AHI ≤ 30 medio

AHI > 30 grave

Sintomi associati all’OSAS

Notturni Diurni

Russamento

Apnee riferite da partner

Choking

Dispnea notturna

Eccessivi movimenti

Nicturia

Diaforesi

Reflusso gastroesofageo

Sonnolenza

Astenia

Cefalea mattutina

concentrazione

libido o impotenza

attenzione

Depressione

Modificazioni personalità

destrezza manuale

Aumentato rischio di incidenti stradali ed infortuni

(da 3.5 a 8 volte maggiore della popolazione di controllo)

O.S.A.S.

COLPO DI SONNO - MICROSONNO

ECCESSIVA SONNOLENZA

PERFORMANCE RIDOTTE

DISTRAZIONE -DISATTENZIONE

RIDOTTE CAPACITA’ DI

REAZIONE

ERRATA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

SIN

TO

MI

DIU

RN

I

E

N

OT

TU

RN

I

•Russamento

•Apnee riferite dal partner

•Choking

•Dispnea notturna

•Eccessivi movimenti

•Nicturia

•Diaforesi

•Reflusso gastroesofageo

•Astenia

•Cefalea mattutina

•↓ libido o impotenza

•Depressione

•Modificazioni di personalità

•Sonnolenza

•↓ concentrazione

•↓ attenzione

•↓ destrezza manuale

•↓ memoria e funzioni

cognitive

Relationship Between Obstructive Sleep Apnea Severity and Brain

Activation During a Sustained Attention Task

RT

Distraibilità

latenza dei potenziali cognitivi eventocorrelati P300

capacità di sostenerel’attenzione

di processazione

vigilanza

Ayalon L et al SLEEP, 32, 3, 2009

↑AHI

no

n è

asso

cia

toa v

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dell’a

ttivazio

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cere

bra

le

70% OSAS sono obesi

ideale)

Disposizione adipe

Circonferenza del colloPer gentile concessione del

Dott. A.Foresi e Dott. B. Mastropasqua

© C

opyr

ight

2000

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BIs

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Supported by Tyco Healthcare

Per gentile concessione del Dott. A.Foresi e Dott. B. Mastropasqua

© C

opyr

ight

2000

QU

BIs

oft

Supported by Tyco Healthcare

Sorveglianza Sanitaria – OSAS: Cause di EDS

errata igiene del sonno

lavoro a turni – lavoro notturno

lavoro straordinario – orari prolungati o irregolari

disturbi del sonno:

◦ insonnia cronica, narcolessia, RLS (restless legs syndrome - sindrome delle gambe senza riposo),

PLM (periodic limb movements- movimenti periodici degli arti inferiori), etc.

patologie psichiatriche

farmaci

◦ benzodiazepinici e ipnotici, antidepressivi ipnoinducenti, antiistaminici, depressori il SNC

alcool

sostanze d’abuso

Sorveglianza Sanitaria - OSAS:

Fattori aggravanti gli effetti sulla vigilanza e la prognosi

severità del quadro OSAS e/o presenza di insufficienza

respiratoria ipossiemica e/o ipercapnica (BPCO)

altre comorbidità (patologie cardiovascolari, obesità, diabete,

sindrome metabolica)

occupazioni e professioni che richiedono elevati livelli di vigilanza

(a rischio di incidenti/infortuni)

anamnesi di infortuni sul lavoro o incidenti stradali con il

sospetto di essere dovuti ad EDS

Sorveglianza Sanitaria – OSAS: Comorbidità

ipertensione arteriosa essenziale

dislipidemie

diabete mellito tipo II

patologia aterosclerotica, cardiopatia ischemica, ictus etc.

obesità

sindrome metabolica

BPCO

CARATTERISTICHE WHO

Ipertensione Terapia antiipertensiva e/o PAO > 140/90

Dislipidemia Trigliceridi > 1.7 mmol/L (150 mg/dl) e/o HDL < 0.9 mmol/L (35 mg/dl) nei ♂ e < 1.0

mmol/L 8<40 mg/dl) nelle ♀

Obesità BMI > 30 e/o rapporto circonferenza addominale e fianchi > 0.9 per ♂ e > 0.85 per ♀

Diabete Diabete tipo 2 o alterata tolleranza al glucosio

Altro Microalbuminuria = frazione di escrezione urinaria notturna di albumina > 20 mcg/min (30 mg/g Cr)

Criteri diagnostici Diabete tipo 2 o alterata toleranza al glucosio e altri 2 dei criteri sopracitati. Se la glicemia è nella norma, almeno altri 3 criteri

Criteri diagnostici della sindrome metabolica secondo le

indicazioni della WHO

Cascata di eventi che porta ad un incremento del rischio di patologie cardiovascolari nei pazienti

con apnee in sonno.

Prevalenza dei vari componenti della sindrome metabolica e la patologia

cardiovascolare nei pazienti con diagnosi di OSAS.

Sleepiness and sleep-related accidents in

commercial bus drivers.

…… This study shows a concerningly high rate of sleepiness and

sleep-related accidents among bus drivers. Screening for

OSAS among commercial drivers needs to be seriously

evaluated with some urgency.

Vennelle M et al Sleep Breath. 2009 Jul 9

Il polisonnigrafo è composto da 8 canali che

consentono la rilevazione dei seguenti 13 segnali:

◦ Saturazione

◦ Frequenza polso

◦ Curva pletismografica SaO2

◦ Qualità del segnale SaO2

◦ Sensore Flusso con nasocannula o termistore

◦ Fascia Toracica con tecnologia pletismografica induttiva

◦ Fascia Addominale con tecnologia pletismografica induttiva

◦ Russamento

◦ Posizione corporea

◦ Pressione CPAP/AutoCPAP/BiLevel

◦ Sensore flusso e russamento e/o Pressione di

CPAP/AutoCPAP/BiLevel

◦ Sensore Gambe (LEG)

◦ 2 canali EXG (ECG, EEG, EOG, EMG)

Polisonnografia (PSG)

Schema anatomico delle prime vie aeree ed

utilizzo della CPAP

Delta simulato vs. empirico,

normali

Elevated risk of Motor Vehicle Accodent for Male Drivers with

Obstruttive Sleep Apnea Syndrome in the Tokyo Metropolitan Area

Y Komada et al, Tohoku J Exp Med, 2009; 219: 11-16

p< 0,01

Potenziali benefici del trattamento dell’OSAS

Nuovo modello di screening OSAS (sensibilità 0.99, specificità 0.78)

L’OSAS può essere sospettata:

parametri antropomorfici misurati durante la visita medica:

indice di massa corporea (BMI > 29) (Maycock J Sleep Res 1997)

circonferenza collo (♂> 43 cm) (Davies Thorax 1992)

misurazione dell’angolo collo-mento (Ricketts; Am. J. Orthod. 1972)

classificazione di Mallampati (> 2) (Liistro et al Eur Respir J 2003)

punteggio di indicatore di OSAS calcolato dalle risposte

ottenute dal questionario (4 items)

BMI L'indice di massa corporea (IMC o BMI) è un dato biometrico, espresso come rapporto tra massa

(kg) e altezza al quadrato di un soggetto :

peso kg

BMI = ----------- = ----------

altezza 2 m2

MISURAZIONE CIRCONFERENZA COLLO

circonferenza collo

• ♂ > 43 cm

• ♀ > 41 cm

MISURAZIONE ANGOLO COLLO-MENTO

Rappresentazione anatomica

della modalità semeiotico-

cliniche di misurazione

angolo collo-mento

mediante un compasso e

gognometro

α < 100° nella norma,

100° < α < 110° presenza

di rischio per ostruzione

prime vie aeree,

α > 110° presenza di

rischio medio-grave

CLASSIFICAZIONE DI MALLAMPATI:

ESECUZIONE: SI SISTEMA IL SOGGETTO IN POSIZIONE TALE CHE LA SUA BOCCA SIA ALL'ALTEZZA

DELL'OSSERVATORE. SI FA APRIRE AL PAZIENTE LA BOCCA IL PIÙ POSSIBILE, GLI SI FA MOSTRARE LA LINGUA

E SI GUARDA LA FARINGE POSTERIORE.

Classe I: visibili il palato molle, l'ugola,

le fauci ed i pilastri tonsillari.

Classe II: visibili il palato molle, l'ugola,

le fauci (e la parte alta delle tonsille).

Classe III: visibili il palato molle e la base

dell'ugola.

Classe IV: visibile solo il palato duro

(osseo).

I soggetti di classe I e II sono a basso rischio

di ostruzione delle prime vie aeree;

quelli di classe III e IV sono da

considerare a rischio aumentato.

Epworth Sleepiness Scale - ESS

Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla

sensazione di stanchezza?

La domanda si riferisce alle usuali abitudini di vita nell'ultimo periodo. Qualora non si sia trovato di recente in alcune delle situazioni elencate sotto, provi ad immaginare come si sentirebbe.

0 = non mi addormento mai

1 = ho qualche probabilità di addormentarmi

2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi

3 = ho un'alta probabilità di addormentarmi

Situazioni

Seduto mentre leggo |____|

Guardando la TV |____|

Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza) |____|

Passeggero in automobile, per un'ora senza sosta |____|

Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione |____|

Seduto mentre parlo con qualcuno. |____|

Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici |____|

In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico |____|

SOMMA |____|

Punteggio totalizzato > 10: indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva.

Versione italiana della Epworth Sleepiness Scale, Johns MW, 1991

Criteri diagnostici

L’OSAS deve essere sospettata quando sono presenti:

almeno 1 parametro positivo fra i parametri antropomorfici misurati

durante la visita medica:

◦ indice di massa corporea (BMI > 29)

◦ circonferenza collo (♂ > 43 cm; ♀ > 41 cm)

◦ misurazione dell’angolo collo-mento (100° < α < 110° presenza di rischio per

ostruzione prime vie aeree, α > 110° presenza di rischio medio-grave )

◦ classificazione di Mallampati (> 2)

almeno 2 risposte positive alla Scala dei disturbi del sonno (positività = X)

La griglia per la registrazione dei dati

DIAGRAMMA DI FLUSSO: STUDIO MULTICENTRICO “SOLARIS”

PARTECIPANO:

UNIVERSITÀ DI BRESCIA-BERGAMO,

FIRENZE, GENOVA, PAVIA, PISA,

PERUGIA, ROMA, TORINO

Progetto

“SOLARIS”

Studio Multicentrico S.O.L.A.R.I.S.:

il sito web

Studio Multicentrico S.O.L.A.R.I.S.:

il sito web

La Sorveglianza Sanitaria Degli Autisti: non è solo un problema di

sostanze stupefacenti.

descrizione di un’esperienza

(Riva et al Med Lav 2010)

“…Stante la normativa vigente, un lavoratore giudicato non

idoneo alla guida di mezzi pesanti per seri motivi di salute, che

comprometterebbero la sua ed altrui sicurezza, si trova nella

possibilità di svolgere la medesima attività come artigiano, non

soggetto ad obblighi di sorveglianza sanitaria e senza che si di inneschi

un procedimento di revisione della patente di guida, che dovrebbe

invece verificarsi come automatismo. rilevante problema del

passaggio di informazioni tra Medico del Lavoro

Competente ed Ufficiali Medici che si occupano dell’idoneità

psicofisica alla guida, figure professionali che ad oggi non hanno

alcuna possibilità “lecita” di comunicare”.

Medicina del Lavoro - Medico Competente (MC)

Sorveglianza sanitaria:

EDS con sospetto disturbo del sonno

Medicina Legale - Medico C. M. L.

Servizio Medico-legale provinciale ASL

Idoneità psico-fisica patente guida (II° livello)

Medico “Centro specialistico”

Disturbi del Sonno ed EDS

(Diagnosi –Trattamento – Prognosi)

Medico di Medicina Generale (MGG)

a) Soggetto con EDS e sospetto disturbo del sonno

b) Paziente con EDS e disturbo del sonno

Medico monocratico

Servizi Sanitari: ASL, Militari, Polizia di Stato, FSI, etc.

Idoneità psico-fisica patente guida (I° livello)

EDS con sospetto disturbo del sonno

Obbligo certificato anamnestico MMG

• neopantentati

• Soggetti > 80 aa?? *

D.lgs. 81/08

D.lgs. 106/09

L. 120 29.07.2010 “Disposizioni in materia di Sicurezza Stradale”(G.U. n. 175, 29.7.2010)

* D.L. n.5 9.02.2012 in vigore dal 10.02.2012 (G.U. n. 33, 9.02.2012)

“Disposizioni Urgenti in materia di semplificazione e di sviluppo”

AIMS

Commissione Sonnolenza, Sicurezza Stradale e Trasporti

Sito: http://www.simlii.it/it/p-8.fad.html

“LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA

SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI

TRASPORTI TERRESTRI”

GRUPPO DI LAVORO SIMLII

Coordinatore A. Cristaudo,

G. Ceccarelli, F. Cosentino, G. Costa, S. Garbarino, A. Magrini, A.

Messineo G. Mosconi, N. Murgia, L. Parrini, M. Riva, G. Saffioti, E. Vanni