Prof. Dra. Maria I. Vaccaro [email protected]

5/9/2016 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 1

Prof. Dra. Maria I. Vaccaro

[email protected]

mailto:[email protected]

Agentes nocivos para el hígado

• Metabólicos

• Tóxicos

• Microbianos

• Circulatorios

• Neoplásicos


Enfermedades más importantes del hígado

• Hepatitis víricas

• Hepatopatía alcohólica

• Hígado graso no alcohólico

(NASH = Non-Alcoholic Steato-Hepatitis)

• Carcinoma hepatocelular


• Degeneración de los hepatocitos y acumulaciones intracelulares. Ej: Esteatosis

• Muerte celular. Necrosis y apoptosis de los hepatocitos

• Inflamación. Lesión asociada a movilización de células inflamatorias agudas o crónicas, se denomina hepatitis.

• Regeneración. Los hepatocitos proliferan en respuesta a resecciones de tejido o la muerte celular.

• Fibrosis. Generalmente señala daño hepático irreversible (depósito de colágeno)


• Integridad del hepatocito

• Función excretora biliar

• Función de los hepatocitos


Enzimas citosólicas hepato-celulares

• Aspartato-aminotransferasa (AST – GOT)

• Alanina-aminotransferasa sérica (ALT – GPT)

• Lactato-deshidrogenasa (LDH)

La elevación implica hepatopatía


Sustancias secretadas normalmente por la bilis

• Bilirrubina sérica: Total; Directa

• Bilirrubina urinaria

• Acidos biliares séricos

Enzimas de las membranas plasmáticas (daño de canalículos biliares):

• Fosfatasa alcalina sérica

• Gama-glutamil transpeptidasa sérica

• 5’-nucleotidasa sérica

La elevación implica patología biliar


Proteínas secretadas a sangre:

• Albúmina sérica (el descenso implica hepatopatía)

• Tiempo de protrombina (factores V, VII, X, protrombina, fibrinógeno) (la elevación implica HP)

Metabolismo hepatocitario:

• Amoníaco sérico

• Prueba respiratoria de aminopirina exhalada (desmetilación hepática)

• Eliminación de galactosa inyectada


Clínica o Síndromes Hepáticos mas frecuentes

Insuficiencia hepática

Cirrosis

Hipertensión portal

Ictericia y colestasis


Insuficiencia Hepática

Es la consecuencia clínica más grave de una hepatopatía

Destrucción masiva del hígado

Representa la etapa terminal del daño crónico progresivo del hígado.

Implica la pérdida del 80-90% de la capacidad funcional hepática (80% de mortalidad sin trasplante).

Insuficiencia hepática aguda.

Hepatopatía crónica.

Disfunción hepática sin necrosis evidente.


Insuficiencia Hepática Aguda

Se asocia a encefalopatía en los 6 meses siguientes al diagnóstico inicial.

IHA Fulminante: la encefalopatía aparece a las 2 semanas siguientes al inicio de la ictericia.

IHA Sub-fulminante cuando la encefalopatía se desarrolla en los 3 meses siguientes al inicio de la ictericia.

Se debe a una necrosis hepática masiva, principalmente inducida por fármacos o toxinas.


Causas de Insuficiencia Hepática Aguda

• Intoxicación por paracetamol (50% de los casos)

• Halotano (anestésico)

• Antimicobacterianos: rifampicina o isoniacida,

• Antidepresivos inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO-enzima que degrada neurotrasmisores como serotonina y noradrenalina).

• Productos industriales: Tetracloruro de Carbono.

• Infección por virus de hepatitis (B, A, C)


Cirrosis Es la etapa final de la hepatopatía crónica

Abuso de alcohol

Hepatitis vírica

Esteatohepatitis no alcohólica (NASH)

La fibrosis es la principal característica del daño progresivo en el hígado


Características morfológicas principales

• Tabiques fibrosos en puentes. La fibrosis es un proceso dinámico de depósito y remodelación del colágeno.

• Nódulos parenquimatosos. Consecuencia de ciclos de regeneración y cicatrización de los hepatocitos

• Alteración de la arquitectura de todo el hígado. La lesión parenquimatosa y la fibrosis son difusas.


Patogenia de la cirrosis

• Muerte de los hepatocitos.

• Depósito de matriz extracelular.

• Reorganización vascular.


Hígado fibrótico y nodular, en el que la llegada de la sangre a

los hepatocitos esta gravemente comprometida al igual que la

capacidad de los hepatocitos de secretar sustancias hacia el

plasma. La alteración también oblitera los conductos biliares,

lo que determina la ictericia.

Reorganización y síntesis de colágeno

• En el hígado normal, el colágeno tipo I y III se concentra en los espacios porta y alrededor de las venas centrales y el colágeno tipo IV en el espacio de Disse.

• En la cirrosis, el colágeno tipo I y III se deposita en el espacio de Disse, creando tractos septales fibróticos.

• La fibrosis se produce principalmente por proliferación y activación de las células estrelladas a células altamente fibrógenas y contractiles (miofibroblastos).


Activación de células estrelladas y fibrosis


Las células estrelladas se convierten en miofibroblastos que se contraen

(endotelina), constriñen los canales vasculares y aumentar la resistencia

vascular dentro del parénquima hepático.

Hepatocito

apoptotico Normal Fibrosis

Arquitectura vascular alterada por daño y cicatrización del parénquima

• Se forman nuevos canales vasculares en los tabiques fibróticos que conectan los vasos de la región portal con la vena hepática produciendo un cortocircuito para la sangre del parénquima.

• Pérdida de fenestraciones de los sinusoides por deposito de colágeno en el espacio de Disse, con deterioro de la función.

• Los hepatocitos sobrevivientes regeneran y proliferan formando nódulos.


F: Bandas fibrosas

P: Áreas portales

H: Nódulos de

células hepáticas

In: Inflamación

A

C

B

A. Alcohólica

B. Criptogénica o

idiopática

C. por Hepatitis

crónica

Cirrosis


Hipertensión portal

Es el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal.

Hipertensión portal Intra-hepática

La causa predominante es la Cirrosis, responsable de la

mayoría de los casos de hipertensión portal.


Fisiopatología de la hipertensión portal

Aumento de la resistencia del flujo portal en los sinusoides se debe:

• a la contracción de las células del músculo liso vascular y miofibroblastos

• a la alteración del flujo sanguíneo por la cicatrización y la formación de los nódulos parenquimatosos.


Otras causas de hipertensión portal

• Prehepática: Trombosis obstructiva, estrechamiento de la vena porta antes de su ramificación dentro del hígado o la esplenomegalia masiva con aumento del flujo sanguíneo en la vena esplacnica.

• Posthepática: insuficiencia cardíaca derecha grave, pericarditis constrictiva y obstrucción en la salida de la vena hepática


Consecuencias clínicas de la hipertensión portal

• Ascitis: acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Se detecta cuando se han acumulado al menos 500 ml.

• Derivaciones venosas porto sistémicas: Se invierte el flujo procedente de la circulación portal a la sistémica mediante la dilatación de los vasos colaterales y el desarrollo de nuevos vasos. Las várices esofagogástricas aparecen en el 40% de los casos de cirrosis avanzadas.

• Esplenomegalia congestiva.


Consecuencias clínicas de la hipertensión portal


COLESTASIS

Retención sistémica de los componentes de la bilis


• Retención sistémica de bilirrubina y otros

solutos que se eliminan por la bilis.

• Se debe a alteraciones funcionales de los

hepatocitos o a obstrucción de la vía biliar.


• Los hepatocitos están aumentados de tamaño y los espacios canaliculares dilatados

• Se ven células apoptóticas

• Las células de Kupffer contienen pigmentos biliares.

• Espacio porta: proliferación ductular, edema, infiltrado.


Morfologia de la colestasis


Acumulación de pigmento biliar dentro del parénquima.

A: colestasis intracelular, pigmentos biliares en el citoplasma.

B: Obstrucción biliar con expansión de canalículos por la bilis

Signos de colestasis


Ictericia. Cambio de color amarillento en la piel y la esclerótica (ictericia e icterus, respectivamente) debido a la retención de bilirrubina en plasma mayor a 2mg/dl.

Prurito. Producido por el aumento de ácidos biliares en circulación que se depositan en la piel.

Xantomas. Acumulaciones focales de colesterol.

Prof. Dra. Maria I. Vaccaro [email protected]

Documents

Transcript of Prof. Dra. Maria I. Vaccaro [email protected]