Prof. Dr Slobodanka Petrović

Institut za zdravstvenu zaštitu zdravlja dece i omladine, Vojvodine

Novi Sad

American Lung Association. Available at: http://www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvLUK9O0E&b=22782; Randolph C Curr Probl Pediatr 1997;27:53–77.

Deca sa astmom

Više od 80%ima NIB

Epidemiologija

• Naporom indukovan bronhospazam (EIB)

pogoršava stanje kod:

90% astmatičara

40-50% pacijenata sa alergijskim rinitisom

3-13% osoba opštoj populaciji

10-20% atletičara

• Često se vidja kod mlade dece i adolescenata

zbog veće fizičke aktivnosti

• Areatus – “nije lako opisati i raspoznati astmu indukovanu sportom” (100 g.pre n.e.)

• Definicija: naporom indukovani simptomi i znaci astme koji se javljaju nakon intenzivnog fizičkog treninga

• Smanjenje FEV1 koje se javlja nakon standardizovanog testa opterećenja se naziva naporom indukovani bronhospazam (EIB)

• Glavni riziko faktori za astmu kod sportista: atopija i vrsta sporta

2 fenotipa astme u atletičara:1. Astmatičari od ranog detinjstva sa često poznatom senzibilizacijom

na standardne alergene

2. Fenotip koji karakteriše:

• Početak simptoma tokom sportske karijere, za vreme izlaganja

fizičkom naporu u treningu i takmičenjima

• Hiperreaktivnost disajnih puteva na test eukapnijske ventilacije

• Varijabilna udruženost eozinofilne inflamacija disajnog puta i

zastupljenosti atopijskih markera

Haahtel T. Et. Al. Mechanisms of asthma in Olympic athlets-practical implications. Allergys 2008;63:387-403

Patofiziologija EIBStimulus and mechanisms of exercise-induced bronchoconstriction - Breathe 2010; 7: 25-33

Termalna teorija Osmotska teorija

1962 Jonas i saradnici su prikazali da je efekat opterećenja na disajni put astmatičara zavisan od

trajanja fizičke aktivnosti

Prolongirano vežbanje od 5-10-min uzrokuje bronhokonstrikciju

Jones RS, Br J Dis Chest 1962

Karakteristike prirodnog toka EIB

• Dilatacija disajnog puta tokom aktivosti

(FEV1 ↑ za 5% kod zdravih osoba)

• Nakon napora dolazi do progresije

opstrucije sa pikom 5-10 min.

• Spontani oporavak nakon 30-60 min.

Tendenca spontanog oporavka plućne funkcije nakon

napora je karakteristika EIA !

Uticaj napora na disajne puteve

zdravih i astmatičara

Kako dijagnostikovati EIA

• Simptomi: vizing, kašalj, kratkoća daha

i/ili teskoba u grudima

• Fizikalni nalaz: ekspiratorna dispnea,

ekspiratorni vizing, pukoti

• Postepena spontana regresija simptoma

5-10 min. nakon

intenzivnog treninga (retko tokom napora)

Redji simptomi EIA

kijanje, rinoreja, obostrana opstrukcija nosnica,hrkanje, slivanje

sekreta niz ždrelo, značajan gubitak čula mirisa (hiposmia, anosmia)

konjunktivitis, svrab, sekrecija

(atletičari)

Nazalni simptomi

Okularni simptomi

Temperatura

Svrab uha, grla, nos

Provokacija naporom kod dece sa

respiratornim

simptomima/oboljenjem

• Ciljevi testiranja

• Standardizacija testa

• Relevantnost /Klinička primena

Ciljevi provokacije naporom

1. Procena prisustva astme indukovane naporom

2. Plućna funkcionalna merenja tokom fizičke aktivnosti

3. Monitoring bolesti (stepenovanje težine astme)

4. Testiranja sportista sa respiratornim simptomima (korist u proceni funkcije pluća, fizičke kondicije i fizičke sposobnosti kod sportista sa astmom)

Standardizacija testa• Okruženje

– Temperatura okoline u prirodnoj okolini

– Vlažnost ambijentalnog vazduha

– Kontaminacija vazduha okoline

• Tipovi napora

– Trčanje

• Slobodno

• Traka

– Vožnja biciklom

– Plivanje

– Drugo

• Dužina i trajanje opterećenja naporom

– Protokol

Objektivna merenja kod dece

• Plućna funkcija– FEV1 ; FEF50 pre i posle napora

– Tidal-ovo disanje tokom napora

• Puls

• SaO2

• Potrošnja O2 i izdahnutog Co2 tokom

napora

• Repiracije

• TA

Tipovi protokola

• “FRAST”: free running asthma screening

test

• Test opterećenja trčanjem na traci

• Korišćenje bicikla

• Hiperventilacioni protokol – koristi se u

sportskoj medicini- testiranje elitnih

sportista

• Manitol protokol (nije u rutinskoj upotrebi)

FRAST test (ordinacije primarne zdr. zaštite)

• Najjednostavniji za skrining

NIB kod dece1. Odrediti bazične vrednosti PEF-a za dete (u odnosu na pol, uzrat i visinu, ili najbolje vrednosti)

2. Zadati da se kontinuirano trči u trajanju od 7 min. (Modifikovana verzija:trčanje do pojave simptoma)

3. Provera vrednosti PEF-a. Pad za više od 15% od početne vrednosti PEF-a,ukazuje na astmu indukovanu naporom

Test opterećenja trčanjem

(ordinacije primarne zdr. zaštite)

• Za mladu decu koja nisu u stanju da prihvate traku, ili nedostatatk opreme

• Korišćenje aktivnosti koje liče na igru

– Trčanje

– Skakanje

– Igranje loptom

– Brzo hodanje stepenicama

• SF 190-200

• Merenja

– Simptomi

– Stetoskop

Test naporom- Bruce protokolexercise cardiac stress test

• Pokretna traka

• Povećanje brzine trčanja

• 6-8 min. napora

• Submax SF (puls) poslednje 4 min.

– 95% od maksimuma za uzrast

• Spirometrija

– Pre napora

– FEV1<60% apsolutna KI, a <70% relativna

– 0-3-6-15 min posle napora

– Pad FEV1 za 10% je patološka vrednosti ali za dijagnozu treba da je FEV1 manji za 15%

Carlsen KH, Engh G, Mørk M. Respir Med 2000; 94: 750-755

Test opterećenja biciklom

• Bazična spirometrija ( FEV1 min. 70%

predv. vred.) i gasne analize

• Opterećenje 2W/kg TM u trajanju od

6 min, uz postepeno povećenje

opterećenja

• SF do 95% max. za uzrast

• II gasne analize (hiperventilacija,

acidoza)

• Spirometrija II (pad FEV1 preko 12-15%

pozitivan nalaz)

• Kontrolna plućna funkcija nakon 2

sata i 4 sata

Test opterećenja naporom i BD test

• EIA/EIB- Teskoba, vizing, kašalj- 5-30 min. Nakon napora.- Fizikalni znak- ekspiratorna dispnea, vizing, eksp. Pukoti- Reverzibilnost plućne funkcije, povećana preosetljivost dis. puteva na

provokaciju- Poboljšanje spontano ili nakon davanja BD

• Disfunkcija glasnica - Ispoljavanje: pri maks. naporu. Simptoms nestaju ubrzonakon prestanka napora(osim ako dete ne hiperventilira)

- Simptomi: inspiratorni stridor, čujni inspiratorni zvuci iz laringealne regije.- Nema znakova bronhijalne obstrukcije.- Davanje BD pre izlaganja naporu, bez efekta.- Karakteristična zaravnjena inspiratorna flow kriva tokom stridora

• Loša fizička kondicija– Dispnea i mišićni zamor – izraženije u odnosu na očekivano– Visoka SF posle malog opterećenja– Normalna plućna funkcija i negativni provokacioni test– Vežba ili trening može poboljšati fizičku spremnost

Diferencijalna dijagnoza astme

indukovane naporom

Diferencijalna dijagnoza• Vežbom indukovana hiperventilacija (pseudoastma)

– Dispnea i teskoba u grudima– Hiperventilacija – Povećano izbacivanje C02– Simptomi nisu posledica bronhalne opstrukcije već hipokapnije i verovatno

abnormalne ventilacionione hemostaze tokom vežbe.• Naporom indukovana arterijska hipoksija

– Primarno posledica ograničenja u difuziji i nejednakodsti ventilaciono/perfuzionog odnosa. Poremećaj difuzije u osoba sa zdravim plućima može biti uzrokovan brzim prolaskom eritrocita kroz plućne kapilare

– Javlja se kod dobro treniranih atletičara sa visokim vrednostima max. VO2

• SIPE: Plivanjem indukovan plućni edem- kratak dah i kašalj tokom ili neposredno posle plivanja uz znake plućnog edema.- iskašljavanje, hemoptizije,znaci RDS-a- uredna ili restriktivna spirometrija koja može biti patološka i 7 dana

• Druge hronične bolesti (srčane bolesti , neuromišićne,CF i dr.)

Mapa dijagrama EIA

Preventivne strategije

• Izbegavanje alergena i iritanata

• Imunoterapija kod pacijenata sa

specifičnim alergijama

• Stavljanje zaštitnih maski na hladnoći

(zagrejavanje vazduha)

• Zagrevanje pred trening, 10-15 min.

• Otkrivanje i lečenje komorbiditeta

• Dobra hidratacija

Lekovi za brzo otklanjanje simptomaß₂ agonisti

•Upotrebiti 10-15 minuta pre početka

zagrejavanja, profilaktički

•Uzeti 1 puff, zadržati dah 10 sec., izdahnuti

•Sačekati 1-2 min. i ev. ponoviti dozu

•Kod intermitetnih simptoma

•Efikasnost optimalna nakon 20 min, trajanje

dejstva nekoliko sati

• Kardiovaskularni nuzefekti (posebno kod

pacijenata koji uzimaju dugodelujuće ß₂ agoniste kao redovnu terapiju)

• Tahifilaksa (kod pacijenata koji uzimaju inhalatorne ß₂ agoniste kao redovnu terapiju- smanjenje efekta uzetog leka)

Montelucast (anti-leukotrijeni)• Cysteinyl leukotrieni su najvažniji medijatori u EIB-e kod pacijenata sa

astmom

• Antagonisti LTR blokiraju dejstrvo leukotriena ili preveniraju njihovo

oslobaĎanje; mogu da smanje jačinu i trajanje NIB-e.

• O’Byrne PM Am J Respir Crit Care Med 2000;161:S68–S72;

• Anderson SD Med J Aust 2002;177:S61–S63.

• Redovni tretman montelucast-om ( 4 ned. min.)obezbedjuje signifikantnu zaštitu

od EIB kod dece sa astmom

• F.M. De Benedicts. Lack of tolerance to the protective effect of montelukast in exercise-induced

bronchoconstriction in children. Eur Respir J 2006; 28:2 291-295

• Montelukast + IKS može pružiti bolju zaštitu kod astme izazvane naporom u

odnosu na kombinaciju LABA + IKS. ( Deca 6-14 godina, koji su bili na terapiji IKS za

perzistentnu astmu (N=154)

• Pediatric excersise challenge stady. The effect of Montelucast vs. Salmetrol in Children aged 6-14

years. 1. Fogel RB et al. Poster presented at: 19th Annual Congress of the European Respiratory

Society; 12–16 September 2009; Vienna, Austria. Poster 1217.

Terapijske mogućnosti: aktivni sportisti

1. Lekovi za brzo otklanjanje simptoma• Inhalatorni beta 2 agonisti ( zabranjeni izuzev salbutamol-a,formoterol-a )

max. doza salbutamola 1600 µg za 24 h i formoterola 36 µg; prisustvo u urinu salbutamola >1.000 ng.mL ili formoterola >30 ng.mL smatra se nedozvoljenim (2012 World anti-Doping Agency rules)

• Oralni beta 2 agonisti

• Oralni KS

• Antihistaminici

• Inhalatorni ili nalazalni ipratropium bromid

• Epinefrin,pseudoephedrin, methylephedrine

2. Kontrolori (anti-inflamatorni lekovi)• Inhalatorni KS

• Anti leukotrijeni

• Nazalni kortikosteroidi

• Alergen imunoterapija

Jackie Joyner-Kersee

posle trke na 800-metara,

Svetsko takmičenje u

atletici, Stuttgart,

Nemačka, July 17, 1993.

Mogens Jensen,

Danska,jun

2005,Himalaji