Prof. Dr. Nejat AkarTOBB-ETÜ Hastanesi

TROMBOZ ve MOLEKÜLER GENETİK

Prof. Dr. ORHAN ULUTİN anısına...

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

VWF-VIII VIIIa

X

Xa

VIIa

VIIDoku Faktörü

Doku Hasarı

Protrombin (II) Trombin ( IIa )

V Va

Fibrinojen

Fibrin

monomer

Fibrin polimerXIIIa

Fibrin tıkacı

APC

PC

IIa

Plasminojen

PAI-1

Plazmin

FibrinYıkım Ürünleri

UK,SK,t-PA

α-2 antiplazmin

IIa

FİBRİNOLİZİS

IIa

Kallikrein, platelet kollajen

AT-III

TFPI

IIa

IL-1,TNF-

HomosisteinNOLipoproteinTrombosit

PCIEPCR

PAR

AT eksikliği 0.02 1Protein C eksikliği (PC)

0.2

3Protein S eksikliği (PS)

0.1

1.2APC direnci/FV 1691 G-A

7-10

20FV 4070 G-A 7

10 Protrombin 20210 A alleli

1-2

6Disfibrinojenemi

< 0.01

< 0.1 Homosistinüri

< 0.01

< 0,1 *Thrombomodulin defekti

< 0.01 < 0.01 Plasminojen eksikliği ? +Heparin kofaktör II eksikliği ?

+Faktör XII eksikliği ? +Faktör VIII yüksekliği 11 ?Faktör IX yüksekliği 2

?Faktör XI eksikliğiLipoprotein (a) yüksekliği 13 ?

*

Kalıtsal Thrombotik Risk Faktörleri

Copyright ©2009 American Society of Hematology..

Makris, M. Blood 2009;113:5038-5039

VTE Genetics

Gene SNP OR

FV 1691 G-A 9.45FV 4070 G-A 1.24PT 20210 G-A 3.17PT 11991 G-A 1.17PAI-1 5G/4G 1.62Alpha Fibrinojen 312 Thr-Ala 1.37MTHFR 677 C-T 1.57MTHFR 1298 1.08ACE I/D 1.5FXIII 34 Val-Leu 0.80Beta-fibrinojen 455 G-A 0.84

Gohil et al, Thromb Hemost 2009

126525 patient / 184068 healthy > meta analyses

FV PROTEİNİ

•

2,224 a.a.•

330 kDa

•

glycoprotein

•

Plasma →

Karaciğer•

Trombocyte → MegakaryocyteVascular harabiyet FV

NH2

A1 A2 B A3 C1 C2 COOH

FV GENİ

FAKTÖR V GENİ 1q 21-25

A1 A2 B A3 C1 C2

Asp Arg Arg Gly Ile 506

GAC AGG CGA GGA ATA

CAA

Gln1691

-426 306 G-A ARG

GLYTHR

1254 HIS

ARG

1299 HIS

ARG

2194 ASP

GLY

1702 TYR

CYS

485 R

K

FV 1601 G>A (Leiden) ~

APC Resistance

(Dahlbäck. Blood 1995)

G1691AArg506Gln FV Leiden

•

Caucasian →

%2-10

•

Italy and Spain →

%2 •

Holland, England and Germany →

%3-5

•

Sweeden

→

%15

•

Saudi Arabia, Arab ve Israel•

Japan, China, Africa, Australia and USA

•

Anatolian Turks →

%8•

Iraqi Turkomans % 4.5

•

Turkish Cypriots →

%12,2

(Dahlbäck B. Semin Hematol. 1997)

(Rees DC. Br J Haematol. 1996)

(Akar ve ark.Thromb Haemost. 1997)(Akar. Turk J Hematol 2009,2011)

(Rees ve ark. Lancet 1995)

•

368 sağlıklı

bireyin Faktör V 1691A taramasında :

•

32 (8.7 %) taşıyıcı•

1 homozigot

•

1 PT20210G-A ile kombine

Demir çağı

KrallığıURARTULAR

Demir Çağı

KrallığıKüçük Asya ve Mezepotamya’da yer almışVan Gölü çevresinde merkezileşmiş

Arkeolojik örnekler Van, Yoncatepe kazısındanalınmıştırİÖ 1000 ‘e tarihlenmiş

(Alakoç,Aka, Eğin,  Akar, Clin Apll Tromb Hemost,  2010

Factor V Leiden in an Urartian, dating back to 1000 BC

Amelogenine gene // one male tooth sample

Factor V Leiden determined with LC-RT PCR

1 / 60

Faktör V Leiden’ın Venöztromboembolizmde rolü : Türkiye’den yapılan Çalışmaların Meta Analizi

Published studies in Turkish population were retrieved from Pubmed and Science Citation Index/ Expanded.

The meta-analysis consisted of 10 studies including 1202 patients with VTE and 1283 controls.

The pooled frequency of FVL was significantly higher in patient with VTE (22.8 %) than controls (7.6 %).

The pooled OR was 3.4 (95 % CI, 2.6-4.5).

The study showed homogeneity (Q value, 9.955).

(Eroğlu A & Akar N., Clin Apll Thromb Hemost 2011)

HOMOZİGOT FAKTÖR V 1691 A MUTASYONU TAŞIYAN BİR OLGUDA CİS POZİSYONDA FV A4070G POLİMORFİZMİ

(Clin Apll Thromb Hemost 2012)

FV A4070G (His1299Arg)

B domaini

R2 polimorfizmi

Plazmada dolaşan FV düzeylerini etkiler APC direncini

R2 taşıyıcısı

olan bireylerde, FVIIIa’in APC-aracılı

degredasyonu için FV kofaktör aktivitesi

Venöz tromboembolide, FV1691A ve FV4070G birlikteliklerinin, tek başına FV1691A taşıma ile karşılaştırıldığında 3-4 kat

(Lunghi ve ark. Thromb Haemost. 1996)

(Scanavini ve ark., Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004)

(Castaman G,Haematologica. 2003)

(Faioni ve ark. Blood 1999)

* VTE ile yaptığımız çalışmada, FV His1299Arg gen değişiminin sıklığı sağlıklı

Türk toplumunda %8.5 olarak bulunmuş

ve VTE oluşumunda

tek başına bir etkisinin olmadığı

gösterilmiştir.

•

Türk pediatrik inme hastalarında ise, FV A4070G gen değişiminin tromboz açısından 2.5 kat , FV G1691A ve PT G20210A mutasyonlarını

taşıyan hastalar çıkartıldıktan sonra ise tek başına 3.9

kat

(Akar ve ark. Am J Hematol. 2000)

(Akar ve ark. Haemostasis 2000, Akar ve ark. Am J Hematol. 2000)

A B

A

B

cis trans

kromozom kromozom

Castaman G, Faioni EM, Tosetto A, Bernardi F.

The factor V HR2 haplotype and the risk of venous thrombosis: a

meta-analysis.

Haematologica. 2003;88(10):1182-9.

1691G>A 4070A>G Sağlıklı(n:7)

Hasta (n:89)

R1R1 7 88

AA

R1R2 - 11

A/A

H.D

M.D

K.K M.K Ü.K

Ş.KA.D

Ş. K. / Kadın1970 / Çankırı

/rDVT

A/AR1R2

H.D

M.D

K.K M.K Ü.K

Ş.KA.D

FVL’nin DOĞAL SELEKSİYONDA ROLÜ VAR MI?

Age n: FV1691A: %:

Newborn 73 9 12.3

10-18 84 5 5.9

18-45 207 17 8.2

45 161 16 9.9

Akar N et al. Turkish Journal Hematology,2000

Akar, Clin Apll Tromb Hemost, 2011

Çocuklarda Trombüs Geçirme Yaşı Dağılımı

0

20

40

60

80

Yaş

Kişi S

ayısı

Seri 1 31 76 27 16 19 15 21 20 21 16 23 9 19 16 16 12 7 4 4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Yaş Hastalık%

0 8,33

1 20,43

2 7,25

Yaş

Birey Sayısı

Pediatrik trombozda riskli yaş

grupları?

Kontrol grubuHasta grubu

FVL taşımak, istatistiksel olarak morbiditeye anlamlı

ölçüde etki etmektedir

FVL

1691

n

(Hasta)

n

(Kontrol)

G/G 312 296

G/A 55 37

A/A 5 3

Σ 372 336

FV 1691 G – A

Güngör, Akar, Tez verileri, 2009

FV 1691 G – A mutasyonunu taşımayan , MTHFR 677 C – T mutasyonunu taşıyan hastaların analizi

Hasta MTHFR C/C C/T – T/T

FVL G/G 128 139

G/A - A/A 29 24

Kontrol MTHFR C/C C/T – T/T

FVL G/G 107 103

G/A - A/A 18 10

MTHFR 677 C - T etkisi ?

MTHFR C/C

MTHFR C/T – T/T

Hasta olma olasılığı: 139/242=0,574 (p1 )

Hasta olmama olasılığı:1-0,574=0,426 (p2 )

P1 - p2 = 0,148

MTHFR 677 C – T and FV 1691 G – A Birlikteliği Hastalık riskine Etkisi ?

MTHFR C/C

MTHFR C/T – T/T

Hasta MTHFR C/C C/T – T/T

FVL G/G 128 139

G/A - A/A 29 24

Kontrol MTHFR C/C C/T – T/T

FVL G/G 107 103

G/A - A/A 18 10

FV 1691 G – A ve MTHFR 677 C - T mutasyonunu birlikte taşıyan hastalarda risk var

1. Anneleri doğumda kanamadan koruyor2. Savaşçıların kanamadan ölmesine engel oluyor3. Sepsisten koruma (?)4. Şimdi Tromboz oluşmasına yol açan risk

faktörleri o dönemler yoktu !

* Yenidoğan ve çocuklukta selektif bir dezavantaj mı

sağlıyor ?

* Yaşlılarda sıklığın artmasının altında yatan etmenler neler olabilir ?

Factor V Leiden and Prothrombin 20210AMutations among Turkish Pediatric Leukemia Patients

Akın, AkarLeukemia Research and Treatment, 2012,

FVL 1691A TAŞIYICISI İKİ

PEDİATRİK İNMELİ OLGUDA PROTEİN C İNHİBİTÖR GENİNDE

İLK KEZ TANIMLANAN BİR GEN DEĞİŞİMİ:

S188N (c.6760 G>A, p.Ser188Asn)

EPCR

Protein C İnhibitör Geni (PAI-3)

57kDa ağırlığında tek zincirli glikoprotein

Serpin A5 (serin proteaz ailesi)

Aktive Protein C inhibitörü

Koagülasyon ve Fibrinoliziste inhibitör

Doku rejenerasyonu

Vasküler permeabilite

Tümör gelişimi, invazyon, metastaz ve anjiyogenezin düzenlenmesi

14 q 32.13 de lokalize5 ekzon406 aminoasit45702 Da

Protein C İnhibitör Geni

AGC CAG AGC ATC CCCS        Q     

S     I       F

AACN

Nükleotid:   6760 G>A

Protein Değişimi:  AGC………AAC

S……….N

Serin….Asparajin

Y.K./ped inme olgusuPCI- Ekzon 2

II. OLGU : B.S.

5 yaşında erkek hastaFV 1691 A heterozigotPediatrik inme tanısı

aldığından araştırma

için gönderilen bir hastaKemik iliği transplantasyonu geçirmiş

PCI-Ekzon2 /Transplantasyon Sonrası-Çocuk (B.S.)

PCI +FVL +B.S. Nükleotid:  6760 G>A

Protein Değişimi:  AGC………AAC

S……….N

Serin….Asparajin

Dizi: AGC CAG AGC ATC TTCAminoasit:     S       Q      S     I        F  

Transplantasyon öncesi herhangi bir değişim saptanmamıştır.

PCI -FVL -

B.S.

PCI-Ekzon2 /Transplantasyon Öncesi - Çocuk (B.S.)

PCI +FVL +

PCI +FVL +

Nükleotid:  6760 G>A

Protein Değişimi:  AGC………AAC

S……….N

Serin….Asparajin

Dizi: AGC  CAG  AGC   ATC   TTCAminoasit:      S       Q      S          I        F 

AACN 

PCI-Ekzon2 / Donör (F.S.)

F.S.

Sonuçlar

• Pediatrik İnmeli olgularda yaptığımız Protein C İnhibitörü geni taramasında, 90 olgunun ikisinde İLK KEZ TANIMLANAN S188N (c.6760 p.Ser188Asn) mutasyonu G>A, belirlenmiştir. Bu çalışma Protein C inhibitör geni ile Pediatrik inme arasındaki olası

ilişkiyi ortaya koyan ilk çalışmadır.

• İkinci inmeli olgu klinik açıdan ilginçdir.Transplantasyon öncesi mutasyon taşımayan olgu,

transplantasyon sonrası

donörden (babası), hiperkoagülabiliteye yol açabilecek iki farklı

genden mutasyon almıştır.

Koagülasyon kaskadında yer alan proteinlerde meydana gelen defektlerin transplantasyonla donörden alıcıya geçmiş

olabileceği akla gelmelidir.

Ayşenur Öztürk, Yonca Eğin,

Didem Torun

Gülhis DedaZümrüt Uysal Selçuk Öztürk, Muzaffer Demir Hakan Gürkan

Hilmi TozkırReyhan Diz Küçükkaya

Ender AltıokFerit Avcu

Solaf M. Elsayed