9. GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ YILLIK TOPLANTISI

Girişimsel İşlemlerin Karaciğer Fonksiyonları Üzerine Etkisi

Prof. Dr. Birol ÖZERBaşkent Üniversitesi

Gastroenteroloji Bilim Dalı

Antalya 2014

• Karaciğerin Girişimsel İşlemler Üzerine Etkisi

• Girişimsel İşlemlerin Karaciğer Üzerine Etkisi

WHO / WB

50 milyon ölüm39 milyonu gelişmekte olan ülkelerde 2 milyon ölüm siroz ve HCC

Kronik InfeksiyonKronik Infeksiyon

Kronik HepatitKronik Hepatit

SirozSiroz

HCCHCC

Kronik Karaciğer Hastalığı

SteatosisSteatosis

SteatohepatitisSteatohepatitis

CirrhosisCirrhosis

Hepatocellular carcinomaHepatocellular carcinoma

Multidisipliner Yaklaşım

Patoloji Hepatoloji

Radyoloji Onkoloji

Primer doktoru

Hasta

CerrahiGirişimsel Radyoloji

Karaciğer Fonksiyon Testleri

• Aminotransferaz

• Bilüribin

• Alkalen Fosfataz

• Gamaglutamil transferaz

• Albumin

• Protrombin zamanı

• Karaciğer hastalığı varlığı

• KC hastalıklarında tedavi etkinliği

• Hastalık progresyonunu

• Hastalık şiddetinin tayini (Child-Pugh Class)

Child-Pugh Sınıflaması

Pugh RN, et al. Br J Surg. 1973;60:646-649. Lucey MR, et al. Liver Transpl Surg. 1997;3:628-637.

Parametre 1 Puan 2 Puan 3 Puan

Bilirubin, mg/dL < 2.0 2.0-3.0 > 3.0

Albumin, g/dL > 3.5 2.8-3.5 < 2.8

Prothrombin zamanı, saniye < 4.0 4.0-6.0 > 6.0

Asit yok Hafif Orta

Ensefalopati, grade Yok I-II III-IV

Grade Total Puan Cerrahi Risk 2-Y, Sağkalım, %

A (well-compensated disease) 1-6 İyi 85

B (significant functional compromise) 7-9 Orta 60

C (decompensated disease) 10-15 Kötü 35

MELD Score

• 10x ((0.97x In (Creatinin))+ ((0.378xIn (bilüribin))+(1.12xINR)+6.43

• Yaş

• Kreatinin

• Bilüribin

• INR

• Hemodiyaliz

Hepatosit Hasarı

• Aminotransferazlar• ALP• GGT• Bilüribin• Bromsulphalein• Indocyanin green

ALT; kadın ve kahve içenlerde düşük

AST: kalp, iskelet kası, böbrek, beyin,

pankreas, akciğer, lökosit, eritrosit

AST; sitosol, mitokondriya

AST, ALT >8xNUS nonspesifik olabilir

ALT; kadın ve kahve içenlerde düşük

AST: kalp, iskelet kası, böbrek, beyin,

pankreas, akciğer, lökosit, eritrosit

AST; sitosol, mitokondriya

AST, ALT >8xNUS nonspesifik olabilir

Kolestaz

• Alkalen fosfataz• GGT• 5-nükleotidaz

KC Biyosentetik Kapasitesi

• Albümin

• PTZ

• Lipoprotein

• Seruloplazmin

• Ferritin

• Alpha-1 antitripsin

Vücutta 300-500 gr albüminGünlük sentez 15 grİki kat artırılabilirYarı ömür 20 günGünlük %4 degredasyon

Vücutta 300-500 gr albüminGünlük sentez 15 grİki kat artırılabilirYarı ömür 20 günGünlük %4 degredasyon

Faktör I,II,V,VII,IX,X,XII,XIII

K vit eksikliği

Ileri KC hastalığı

Faktör I,II,V,VII,IX,X,XII,XIII

K vit eksikliği

Ileri KC hastalığı

KC’de Kronik İnflamasyon

• Ig

• Hepatit serolojisi

• Otoantikorlar

Test Sonuç YorumHBsAgAnti-HBcAnti-HBs

NegatifNegatifPozitif

Aşılama

HBsAgAnti-HBcAnti-HBs

NegatifPozitifPozitif

Doğal bağışık

HBsAgAnti-HBcAnti-HBc IgMAnti-HBs

PozitifPozitifPozitifNegatif

Akut infeksiyon

HBsAgAnti-HBcAnti-HBcIgMAnti-HBs

PozitifPozitifNegatifNegatif

Kronik infeksiyon

Anti-HCV pozitif, HCV RNA negatif

• Viral RNA klerensi sonrası HCV antikoru

• Yanlış pozitif sonuç (teknik neden)

• Kan tx ile passif geçen antikorlar

• Anneden bebeğe geçen anti-HCV antikorlar

• Viremi intermittent olabilir

• HCV RNA düzeyi ölçülebilir limitlerin altındadır

HCV RNA pozitif, anti-HCV negatif

• Immunocompromised hasta

Hemodiyaliz, transplant alıcısı, ileri evre HIV

• Akut HCV infeksiyonu

Eritrosit

Miyeloid öncülü Lenfoid öncülü

HEMAPOETİK KÖK HÜCRE

PLURİPOTENT KÖK HÜCRE

Trombosit

Bazofil Eozinofil NötrofilMonosit

B lenfosit T lenfosit

Megakaryosit

NK

TİMUS

Trombositler• Çekirdeksiz hücre parçacıkları• Kemik iliğinde megakaryositlerden oluşur

(Sitoplazmik pseudopod oluşumu ile)• Ortalama ömür 6- 10 gün • 1/3’ü dalak kırmızı pulpasında bulunur

Kan sinüsoidleri TROMBOSİT

Megakaryosit

Endotel

Trombosit İşlevleri

• ADEZYON: Endotele yapışma

• AGREGASYON: Birbirlerine yapışma (Trombin, Kollajen, ADP)

• SALGI: TxA2, Serotonin

• PROKOAGÜLAN: Protrombinaz aktivitesi (FX ve IX akt.)

Prevalans

• İleri evre fibrozis ve sirozu olan hastaların %15-70’inde trombositopeni mevcut

Giannini EG, Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1055-65

Prevalans

• Trombosit <150 000 mm³ %76

• Trombosit 75 000 - 50 000 mm³ %13

• Trombosit <20 000 mm³ %1

• Trombosit ömrü sirotiklerde 6.5 gün Kontrollerde 9.3 gün

• Trombosit agregasyonunda bozulma

Patofizyoloji

• Splenomegali

• İmmun trombositopeni

• Trombopoietin yapımının azalması

• Myelosüpressif viruslar (HCV)

• Toksik maddeler (alkol)

• İnterferon tedavisi

Portal Hipertansiyon ve Splenomegali

• Dalakta göllenme ve yıkım

• Normalde trombositlerin %30’u

• SM’de %90’ı dalakta göllenir

• Total trombosit sayısı normal, yarı ömrü göreceli normal

Aster RH, J Clin İnvest 1966;45:645-57

Trombositopeniden TPO eksikliğine bağlı yetersiz trombopoezis değil hızlanmış trombosit turnoveri sorumlu

Sirotik ITP Normal P değeri

Reticulated PLT % 2.4±2.2 2.5±1.5 1.0 ±0.6 p=0.0002

Reticulated PLT sayısı 17.7±20.4 9.4±6.5 23. 8±14.6 P=0.02

Plazma TPO (pg/ml) 105.8±70.6 111.5±73.3 81.7±18.3 NS

KI megakaryosit dansit 1.6±0.6 2.1±1.2 NS

Kajihara M, J Gastroenterol Hepatol 2007;22:112-18

Klinik Önemi ve Yönetimi

• KC fibrozisi/sirozu ve büyük özofagus varislerini predikte etmesi

• Tanısal ve tedavi amaçlı invaziv işlemlerin ertelenmesi

• IFN-RBV bazlı tedavilere geç başlanması ya da daha erken doz azaltılmı ve tedavi sonlandırılması

Özofagus varisleri

• Platelet < 118 000 ise özofagus varisleri

• Platelet <88 000 ise large özofagus varisleri

Thomopoulos KC, Dig Liver Dis. 2003 Jul;35(7):473-8

Zaman A, Am J Gastroenterol. 1999 Nov;94(11):3292-6

Klinik Önemi ve Yönetimi

• Trombositopeni sirotik hastalarda majör bir

cerrahi yapılmadıkça kanama riskinde anlamlı

artışa neden olmaz

• Nadiren trombosit transfüzyonu gerekir

Karaciğer Biyopsisi

• KC bx bağlı kanama %0.3

• Kör KC bx PLT > 80 000 ise güvenli

• Laparaskopik ve transjuguler KC bx

PLT >50 000 ise güvenli

Afdhal N, J Hepatol 2008;48:1000

Parasentez / Torasentez

• Büyük hacimli parasentez, torasentez güvenli (orta şiddetli trombositopeni ve hafif koagülopati de bile)

• Şiddetli trombositopenide Hb düşme %8

• Orta şiddette trombositopenide %3

• Ciddi kanama <%0,2 (PLT sayısı ve INR ile ilişkisiz)

Pache I, Alim Pharmacol Ther, 2005;21:525

Platelet 50 000 ise

• KC bx, torasantez, parasentez, diş müdahalesi

KC Biyopsisi

• Antiplatelet 10, antikoagülan 5 gün önce kesilmeli

• Makro: En az 2-3 cm, 16-gauge caliber• Portal alan >11• Trucut tercih edilmeli• Antiplatelet 48-72 , antikoagülan 24 saat sonra

başlanabilir

S T 53 erkek

• HBsAg+

• 33 yıldır taşıyıcı olarak biliniyor

• AntiHBe+, 2007 de ALT yüksek, KC Bx: HAI: 6, stage 1

• USG normal. İlaçsız izlem kararı

• Hasta 4 yıl takipsiz

• 7/2011 sarılık yakınması nedeniyle doktara başvuru

• Bil: 23, Alb. 2.3, KCFT yüksek, AFP: 1387

• USG: KC de multıpl kitle lezyonları

TIPS (varis kanaması, asit)

• Hepatorenal sendrom

• Budd-chiari sendromu

• Hepatik sinüzoidal obstrüksiyon sendromu

• Hepatik hidrotorax

• Portal HT gastropati

• Abdominal cerrahi öncesi

• Varis kanamalarında primer proflaksi için• Prehepatik portal HT• Hipersplenizm ve trombositopeni tedavisi için• Pulmoner HT, HPS• Polikistik karaciğer hastalığı ve PHT

TIPS• HCV sekonder S Cr:1.0 mg/dL, Bil:1.1 mg/dL, INR:1.2, MELD skoru:9 TIPS sonrası 3 aylık mortalite %33

• Alkolik S Cr:2.3 mg/dL, Bil:17 mg/dL, INR:3.4MELD skoru:39 TIPS sonrası 3 aylık mortalite %94

TIPS

• MELD <8 sonuçlar iyi

• MELD>18 sonuçlar kötü

• UNOS MELD <14 en iyi sonuçlar

• MELD>24 TIPS ten kaçınılmalı

• MELD 15-24 arası vakaya göre karar

TIPS Kontrendikasyonları

• Mutlak• KY• Ciddi TY• Şiddetli PHT• Multıpl hepatik kist• Sistemik inf ve sepsis• Düzeltilemeyen biliyer

obstrüksiyon

• Rölatif• Hepatoma• Tüm HV obstrüksiyon• Portal ven trombozu• Ciddi koagülopati• Trombositopeni (<20 000/mL)

• Moderate pulmoner HT

TIPS Komplikasyonları

• PSE %30-35

• Genellikle ilk 2-3 haftada,

• 6 haftadan sonra ise GIS kanamaya sekonder

• KMP, Portopulmoner HT kötüleşme

• Hemolitik anemi (7-14 gün, 8-12 hafta)

• Ciddi hiperbilüribinemi >10 mg/dL, kötü prognoz

(NAFLD, PTZ >17 sn)

Hepatosellüler Karsinoma

• USG • AFP

Multidisipliner Yaklaşımda Anahtar Sorular

• Bu lezyon HCC mi? En iyi tanıyı nasıl kesinleştiririm?

• Eğer HCC ise, cerrahi ya da RFA ile kür şansı var mı?

• Hastanın tx şansı var mı? Eğer tx gerekli ise bu primer

mi yoksa opsiyonel mi?

• Lezyon kürabl değilse palyatif TACE fayda sağlar mı?

• Sistemik tedavi sorafenib endikasyonu var mı?

• Önceden tedavi almış hastada tedavi başarılı mı ya da

hastalıkta ilerleme var mı?

• Hasta araştırma protokollerine aday mı?

AASLD – HCC Tanı Algoritması

Adapted from Bruix J, et al. Hepatology. 2011;53:1020-1022.

Stable > 18-24 mos Enlarging

Return to surveillance

every 6-12 mos

Proceed according to lesion size

Nondiagnostic of HCC

Repeat imaging and/or biopsy + -

Other diagnosis

Diagnostic of HCC

Typical vascular pattern

Atypical vascular pattern with both

techniques

Atypical vascular pattern

Typical vascular pattern on dynamic

imaging

Treat as HCC

Biopsy

> 2 cm

1 dynamic imaging technique

< 1 cm

Repeat USevery 3-4 mos

1-2 cm

1 dynamic imaging study

Repeat biopsy or imaging follow-up

Change in size/profile

Mass on surveillance US or high AFP in a cirrhotic liver

Liver transplantation RFA/PEI

Curative treatments (30%); 5-yr survival: 40%-70%

TACE

Single

Increased Associateddiseases

Normal No Yes

Sorafenib

Portal pressure/bilirubin

3 nodules ≤ 3 cm

Resection Symptomatic (20%); survival <

3 mosRCTs (50%); 3-yr survival: 10%-40%

Terminalstage (D)

Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B

Intermediate stage (B)

Multinodular, PS 0

Okuda 3, PS > 2,Child-Pugh C

Very early stage (0)Single < 2 cm

Carcinoma in situ

Early stage (A)Single or 3 nodules

< 3 cm, PS 0

Advanced stage (C)Portal invasion, N1,

M1, PS 1-2

PS 0, Child-Pugh A

HCC

BCLC Stage ve Tedavi Stratejisi

Llovet JM, et al. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100:698-711.

TACE Kontrendikasyon

• Ana portal ven trombüsü• Ensefalopati• Biliyer obstrüksiyon• Child-Pugh C siroz

TACE Relatif Kontrendikasyonlar

• Serum bil >2 mg/dL• LDH >425 U/L• AST>100• Tümör boyutu > %50 KC• Kalp veya bb yetmezliği• Asit, varis kanaması veya trombositopeni• TIPS

TACE Komplikasyon

• AST/ALT ve bilüribin yükselmesi 3-4 günde azalır , 7-

10 günde tam düzelir

• KC yetmezliği %7.5 (0-49), %15 irreversbl

• Hepatik abse, kolesistit %2

• Safra yolu hasarı %0.5-2

Pre-TACE

Bilüribin>4 mg/dL,

Uzamış PTZ,

Alb<2g/L,

Cre >2 mg/dL,

Massif asit,

HE veya

MELD > 19

Pre-TACE

Bilüribin>4 mg/dL,

Uzamış PTZ,

Alb<2g/L,

Cre >2 mg/dL,

Massif asit,

HE veya

MELD > 19

RFA Adayları

• Unresectable,

• En iyi: < 3 lezyon < 3 cm

• Lokalizasyon: subkapsüler olmayan,

subdiaphragmatik olmayan, major

damarlara uzak

• US/non-contrast CT ile görülebilen

• Pıhtılaşma fonksiyonları yeterli

RFA - Komplikasyon

• Ağrı• Ateş• Vasovagal/

Hipotansiyon• Plevral Effuzyon

(0.6%)• Pneumothorax• Kanama (0.5%)

Asit

Kolanjit

Abse

Hepatik Infarct

Biliyer Darlık

Tumor Seeding

Cilt Yanıkları

Sonuç

• Erken evre HCC’de belki kür için – Termal ablasyon

– Rezeksiyon

– KC transplantasyon

• İleri evre HCC’de palyasyon için– TACE veya XRT

– Sorafenib

– Deneysel tedaviler

• Lokal ölçümler agressif

biyolojili tümörlerde

sıklıkla yetersiz

• Uygulanan tedaviler

ileri evre siroz

nedeniyle sınırlanmakta

• Optimal tedavinin

belirlenmesinde ekip

çalışmasına ihtiyaç var

TDTD,, 46 46y,y, K (Kasım 2011) K (Kasım 2011)

• HBsAg +, 7 yıldır biliniyor

• Anti-Hbe +

• Delta Ab –, HCV -

• HBV DNA: 619 IU/mL

• AFP: 43 ng/mL, ALT: 13, AST: 18 IU/L,

• Alb: 4.1 gr/dL

• Batın CT normal

• 3 ay sonra kontrol

Agustos 2012Agustos 2012

• AST: 38, ALT: 70 IU/L

• Alb: 3.7 gr/ dL

• INR:1.1

• AFP: 32.519 ng/mL

• Batın MR: Multıpl kitle lezyonları, portal venöz

sisteme invazyon, tümör trombüsü, batın içi

LAP, Dalak 151 mm

• Bx: HCC

TEŞEKKÜRLER