Dott . Luca Cindolo U.O.C. Urologia , Ospedale “ S.Pio da Pietrelcina ” Vasto - Italia
Prof. Dott. Luigi Schips UO Urologia Ospedale San Pio da Pietrelcina-Vasto.
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Prof. Dott. Luigi SchipsUO Urologia
Ospedale “San Pio da Pietrelcina”-Vasto
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CHIRURGIACHIRURGIA
unica terapia curativa per i pazienti con carcinoma renale
(RCC) localizzato
Ljungberg B, Eur Urol 2010
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
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Management RCC T1 - Ideal Scenario -
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
TrattamenTrattamentoto
Terapia in Terapia in base base all’istologiaall’istologia
DiagnosiDiagnosi
Identificare il Identificare il sottotipo sottotipo istologicoistologico
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Management RCC T1 - Current Status -
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
IstologiaIstologia•Ematossilina-Ematossilina-EosinaEosina
•ImmunoistochimImmunoistochimicaica
•GeneticaGenetica
TrattameTrattamentonto ChirurgiaChirurgia
DiagnosiDiagnosi Imaging Imaging
(US,TC,RM)(US,TC,RM)
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
SCELTE
Nefrectomia Radicale
Nefrectomia Parziale
Chirurgia open
Chirurgia laparoscopica
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Tradizionalmente, la Nefrectomia Radicale (NR) open è stata considerata la cura standard
Tuttavia, negli ultimi anni, l'impatto della laparoscopia è cresciuto tanto rapidamente che la nefrectomia radicale laparoscopica è diventato uno standard riconosciuto dall'EAU guidelines dal 2006
Ljungberg B, Eur Urol 2010
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC
Nefrectomia radicale VLP migliore della open per: minore perdita ematicaminor dolore postoperatorioconvalescenza migliore e più brevemigliore recupero e risultato cosmeticoefficacia oncologica a lungo termine
sovrapponibile (se non migliore) 10-anni disease free, cancer specific, actuarial
survival: 94%, 97%, 76% LRN
87%, 86%, 58% ORN
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Al-Qudah , Canc Control 2007
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Nefrectomia VLP: le raccomandazioni EAU 2007 e 2010
2007 2010T1a Open NSS Open NSS
T1b-T2 VLP RN VLP RN
T3-4 Open RN Open RN
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC
2010
2007
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Oggi la nefrectomia radicale (open o VLP) è raccomandata solo nei pazienti per i quali la parziale non è fattibile:
• neoplasia localmente avanzata• localizzazione sfavorevole del tumore• deterioramento delle condizioni generali di salute
In tutti gli altri casi, la nefrectomia è un over-treatment
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Luo JH, J Urol 2010Simmons MN, Urology 2009
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Uso estensivo di eco + TC + RMN: aumento piccole masse
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Indicazioni alla NSS
Assolute: pz con un rene unico (anatomico o funzionale)
Relative: pz con rene controlaterale affetto da una condizione che potrebbe compromettere la funzione renale in futuro o in caso di malattia concomitante che potrebbe ridurre la funzione renale in futuro
Elettive: RCC unilaterale e localizzato con rene controlaterale funzionante
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Perché la chirurgia conservativa?
•25% delle masse renali: istologia benigna
•Bilateralità fino al 4%
•Rischio cumulativo neoplasia nuova controlaterale ~3%•IRC alla diagnosi ~25% (se RCC<4cm) fattore di rischio di eventi cardiovascolari e di morte•Rischio di sviluppare IRC elevata % •NR = fattore di rischio per IRC e ridotta OS•OS maggiore se NSS
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Weight CJ, J Urol 2010Pasticier G, Eur Urol 2006
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Svantaggi della NSS
•Recidiva locale se RCC <4 cm 0-6% dopo NSS •Chirurgia più complessa•Incidenza e gravità di complicanze più alto
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Thompson RH, J Urol 2007
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Le raccomandazioni per la terapia del RCC
CAMBIANOin favore della Nefrectomia
Parziale (NSS)
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Zini L, Cancer 2009
In 7.769 pz confrontati per età, dimensioni del tumore, anno di chirurgia, la NR è associato ad un tasso di mortalità superiore di 1,23 volte (p = .001) alla NSS. A 10 anni di follow-up, il tasso di sopravvivenza dei pz sottoposti a NSS vs NR è 71,3% vs 68,2%, per una differenza assoluta di 3,1% a favore della NSS.
Effetto della NSS Vs NR sulla sopravvivenza totale
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Zini L, Cancer 2009
La NR è associata ad un più alto tasso di mortalità non cancro-correlata rispetto alla NSS (P <.001). A 10 anni di follow-up, il tasso di mortalità non cancro-correlata della NSS vs NR è del 27,1% vs 31,6%, per una differenza assoluta del 4,5 % a favore della NSS.
Effetto della NSS Vs NR sulla mortalità non cancro-correlata
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J.Urol. Nov. 2006
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Negli RCC <4 cm (T1a) la NSS ha dimostrato risultati oncologici (recurrence-free and long-term CSS rates) paragonabili alla NR
Campbell SC J Urol 2009Van Poppel H, Eur Urol 2011Peycelon M, J Urol 2009
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2010
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
NSS versus NR
Dash A, BJU Int 2006;Mitchell RE, Urology, 2006
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2010T1a T1b
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Pertanto le indicazioni per la conservativa NSS si sono ampliate a masse renali di 4-7 cm
Per i tumori di dimensioni maggiori (≤7 cm), la NSS è fattibile e oncologicamente sicura in pz selezionati
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Leibovich BC, J Urol 2004 Patard JJ, J Urol 2004
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Eur Urol 2008, 53; 691-693
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Urology 2008, 73; 481
Spesso casi aneddotici
Nefrectomie di necessità
Serie limitate
Nessun confronto prospettico
Altissima esperienza VLP
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
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NSS Open vs Laparoscopica ?
Open: resta il gold standard per le masse più complesse
Laparoscopica: ottima alternativa, in masse piccole, minore sanguinamento, centri con esperienza
Risultati oncologici e funzionali identici
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Gill IS, J Urol. 2007Huang WC, J Urol. 2007Ficarra V. Eur Urol 2007
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La NSS eseguita per via laparoscopica è da considerare una tecnica fattibile ma complessa per la difficoltà di mantenere il T di ischemia calda inferiore a 30 min 30 min dovuta alla difficoltà nell’eseguire una emostasi adeguata e suture intracorporee.
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Se caratteristiche di Se caratteristiche di imagingimaging
-D max < 4 cm-D max < 4 cm
- sede centrale, periilaresede centrale, periilare
- Sviluppo endorenale > 50%Sviluppo endorenale > 50%
Se caratteristiche di imagingSe caratteristiche di imaging
-D max < 4 cmD max < 4 cm
-sede perifericasede periferica
- Sviluppo esofitico ≥ 50%Sviluppo esofitico ≥ 50%
NSS NSS OPENOPEN
NSS NSS VLPVLP
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Risultati oncologici per RCC T1 e T2
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
VLP Open
5y CSS for T1 95-98% 90-95%
5y CSS for T2 92% 74-88%
Local recurrence
~4% ~4%
Lee et al. J Urol. 163: 730, 2000Gogus et al. Urology 61: 926,
200 Tsui et al. J Urol. 163: 1090,
2000 Javidan et al. J urol. 162: 730,
1999 Portis et al. J Urol. 167:1257,
2002
Ono et al. J Urol. 169: 77, 2003
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LESS: LaparoEndoscopic Single-Site
Lo sviluppo di nuovi dispositivi con accesso multicanale e strumenti articolabili hanno portato alla nascita della chirurgia laparoscopica a singola incisione, attraverso cui accedere con tutto lo strumentario
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NSS robotica
E’ una procedura in rapida ascesa:•ottimi risultati oncologici e funzionali•curva di apprendimento più breve rispetto alla NSS laparoscopica
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11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
La NSS ha un ruolo anche nei tumori > di 7 cm???
Se fattibile, ha complicanze accettabili, risultati oncologici sovrapponibili alla chirurgia radicale con minor perdita di parenchima renale
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Conclusioni
Pazienti con tumori asintomatici T1a, anche T1b dovrebbero essere trattati con la chirurgia conservativa (open o VLP)
La NR rimane purtroppo la forma più comune di trattamento per i T1a: solo 1 su 5 è trattato con la NSS
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Conclusioni
Pazienti non candidabili alla conservativa dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP
Pazienti con malattia non resecabile o localmente avanzata o a scopo citoriduttivo dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP
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Take Home Messages
•Identificare l'istotipo al momento della diagnosi
•Ricorrere alla nefrectomia parziale, il più possibile
•Accesso Lap vs Open: a seconda delle competenze dell'operatore, con meno complicanze e più rapido ritorno al lavoro con la Lap
11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI