Procjena kardiovaskularnog rizika

Davor Miličić

Klinika za bolesti srca i krvnih žila,Medicinski fakultet i KBC Zagreb, Rebro

Procjena kardiovaskularnog rizika

1. U “zdravih” – rizik obolijevanja ili smrti od KVB u 5-10 g.

2. U bolesnika s povišenim rizikom za KVB (adipozni, dijabetičari, itd...)

3. U bolesnika s poznatom KVB

Procjena/stupnjevanje rizika u kardiovaskularnih bolesnika

HipertenzijaKoronarna bolestKoronarna bolestZatajivanje srcaZatajivanje srca

Valvulna bolest srcaAritmije

Aortne i periferne žilne bolestiOperacijski rizik

Odluke u svezi s dijagnozom i terapijom morajuOdluke u svezi s dijagnozom i terapijom morajuse temeljiti na procjeni rizikase temeljiti na procjeni rizika

Koji su problemi u procjeni Koji su problemi u procjeni kardiovaskularnoga rizikakardiovaskularnoga rizika??

• “Cut off” vrijednost kao indikacija za intervenciju?

• Pojačan napor pri prepoznavanju multiplih čimbenika

• Prednosti i manje pojedinih shema – koju odabrati?

• Kako usporediti različite sheme/”alate”?

• Smanjuje li uporaba ovih “alata” kardiovaskularnirizik?

PRINPRINCIPI PROCJENE RIZIKA CIPI PROCJENE RIZIKA RAZVOJA BOLESTIRAZVOJA BOLESTI

• Definirati strategiju probira i intervencije

• Smanjenje rizika smrtnosti i pobola

• Cijena probira i intervencije je opravdanau odnosnu na primjerene rezultate

David Wood, 1999.

Razumijevanje rizikaRazumijevanje rizika(1)(1)

Relativni rizikKoliko je puta neki događaj vjerojatniji u jednojgrupi u odnosu na drugu

Absolutni rizikVjerojatnost određenog događaja u određene jedinketijekom određenog vremenskog razdoblja

MeReC Bulletin, 2000; vol. 11, 7: 25-28

Razumijevanje rizikaRazumijevanje rizika(2)(2)

AtributAtributivni rizikivni rizik

Pripisuje se određenoj populaciji – broj pojediniacaniskoga ili srednjeg rizika nadmašuje udio

pojedinica visoka rizika i dominantno utječe naatributivni rizik

M. Higgins, Eur Heart J 2001; 22: 1682-90

Smrt ili kardiovaskularna Smrt ili kardiovaskularna hospitalizacijahospitalizacija

KarvedilolKarvedilol(n=696)(n=696)

PlaceboPlacebo(n=398)(n=398)

danidani

00 5050 100100 200200 250250 300300 350350 400400

KarvedilolKarvedilol(n=696)(n=696)

PlaceboPlacebo(n=398)(n=398)

MortalitetMortalitet

danidani00 5050 100100 150150 200200 250250 300300 350350 400400

1.01.0

0.9 0.9

0.8 0.8

0.7 0.7

0.6 0.6

0.5 0.5

1.01.0

0.9 0.9

0.8 0.8

0.7 0.7

0.6 0.6

0.5 0.5

Reducija rizikaReducija rizika = 65% = 65%pp<0.001<0.001 p<p<0.0010.001

USUS Carvedilol Carvedilol Heart Failure Study Heart Failure StudyGLAVNI UČINCIGLAVNI UČINCI

Packer et al (1996)Packer et al (1996)

Redukcija rizikaRedukcija rizika = 38% = 38%

ββ--blokatoriblokatori u u zatazatajivanjujivanju srcasrcaGODIŠNJI MORTALITETGODIŠNJI MORTALITET

StopaStopa mortalitetamortalitetaplacebo ( % )placebo ( % )

StopaStopa mortalitetamortalitetaβ β blokatoriblokatori ( % )( % )

US US CarvedilolCarvedilol 15.0*15.0* 6.0*6.0*

CIBISCIBIS--IIII 13.213.2 8.88.8

MERITMERIT--HFHF 11.011.0 7.27.2

**procjenaprocjena iziz podatakapodataka dobivenihdobivenihtijekomtijekom 7 7 mjesecimjeseci

Many clinical studies present the benefits of interventionsin terms of relative risk reduction. However, it is a good general principle that “all policy decisions should be based on absolute measures of risk.”

Rose G. J R Coll Physicians Lond 1991; 25: 48-52

A general goal is to match the intensity of intervention to the level of absolute risk.

Morrow DA, Ridker PM. Med Clin North Am 2000; 84: 149-61, ix

ABSOLUABSOLUTNI TNI vs. vs. RELATIVNI RIZIKRELATIVNI RIZIK

POSTUPNICI ZA PROCJENU RIZIKAPOSTUPNICI ZA PROCJENU RIZIKARisk assessment toolsRisk assessment tools

• Procjena pojedinačnog rizika za budući kardiovaskularni događaj

• Intuitivni pristup je necjelovit, neprecizan

• Izračuni i tablice rizika:procjena mogućnosti da pojedinacrazvije kardiovaskulnu bolest –od 70-tih godina ....

• Načela su ostala nepromijenjena

POSTUPNICI ZA PROCJENU RIZIKAPOSTUPNICI ZA PROCJENU RIZIKA ::ŠŠto ulazi u to ulazi u ““raraččunun??””

• Spol• Dob• Rasa• Pušenje• Dijabetes• Arterijski tlak

• Ukupni kolesterol(TC)

• HDL kolesterol• TC : HDL omjer

Framingham Heart StudyFramingham Heart Study(1)(1)

• Početak 1948.• 50 g observacijska studija• Populacija >10.000• Stanovnici Framinghama, Massachusets• Pretežito bijelci• Prethodna kardiovaskularna bolest

Messerli FH, Mittler BS. Framingham at 50. Lancet 1998; 352: 1006

Framingham Heart StudyFramingham Heart Study(2)(2)

• Praćenje:KT; Dijabetes; Pušenje; Uzroci smrti

• Definiranje/kvantificiranje rizika za:koronarnu bolest, CVI i općenito kardiovask.bolesti

• Jednadžbe za procjenu rizika:Smanjenog dosega s obzirom na etničke razlike

• Pouzdano predviđanje rizika:Za sjevernu Europu i UK

• Potkrijepljenost intervencijskim studijama:Modifikacija rizika može biti učinkovita

The European Coronary Risk ChartThe European Coronary Risk Chart1010--year absolute risk for CHD a healthy individualyear absolute risk for CHD a healthy individual

Joint British Societies Coronary Risk ChartJoint British Societies Coronary Risk ChartNO DIABETESNO DIABETES

British:Cardiac Society, Hyperlipidemia Association, Hypertension Society, Diabetis Association

Joint British Societies Coronary Risk ChartJoint British Societies Coronary Risk ChartDIABETESDIABETES

British: Cardiac Society, Hyperlipidemia Association, Hypertension Society, Diabetis Association

The Seven Countries StudyThe Seven Countries Study

• Zašto se koronarna smrtnost razlikuje među populacijama?• Serumski kolesterol – odrednica razvoja KVB/KBS?• Populacijska studija, 16 kohorti• 1958-64, 12763 muškaraca, 40-59 g, 25 g follow-up

• Sjeverna i južna Europa + Japan• Nekoliko puta različite stope smrtnosti

u Sj. Europi i Japanu pri istim vrijednostima kolesterola

On the waves of the Seven Countries Study:On the waves of the Seven Countries Study:Tablice rizika za S i J EuropuTablice rizika za S i J Europu

Heart 2000; 84:243

ProcjenaProcjena 1010--godigodiššnjeg njeg rizikarizikaodod kardiovaskularnekardiovaskularne bolestibolesti sasa smrtnimsmrtnimishodomishodom

EuropskoEuropsko kardiolokardiološškoko drudrušštvotvo i i prevencijaprevencija

Ciljevi prevencije

• Povećati očekivanje trajanja života bez obolijevanja• Poboljšati kvalitetu života

Činjenica

• Kardiovaskularne bolesti vodeći su uzrok smrtimuškaraca starijih od 45 godina i žena starijihod 65 godina

SCORESCOREBelgijaBelgija, , FrancuskaFrancuska, , GrGrččkaka,,ItalijaItalija, , ŠŠpanjolskapanjolska, , ŠŠvicarskavicarska,,Portugal, Portugal, LuksemburgLuksemburg

Ostale europske zemlje

10-godišnjirizik od KV bolesti sasmrtnim ishodom

• Spol

• Pušenje

• Dob

• Vrijednost SKT

• Ukupni• kolesterol

Snažna ilustracija prevencijeSCORE jasno pokazuje:

Primjer: 50-godišnji muškaracprestaje pušiti

• Utjecaj izloženosti čimbenicima rizikatijekom života• Kako zadržati status niskog rizika• Kako promjena čimbenika rizika utječe na

↓ rizika od KV bolesti sa smrtnim ishodom

SpolDob

Pušački statusSistolički krvni tlak

Ukupni kolesterol

Qualifiers

Preklinički dokazi prisustva ateroskleroze (npr. CT, UZV)

Obiteljska anamnezarane KV bolesti

Niske vrijednosti HDL-a Približavanje starijoj dobi

Oštećena tolerancija glukoze Debljina i sedentarni način života↑ CRP, fibrinogen, homocistein,apo B ili Lp(a)

↑ razinatriglicerida

Rizik od razvoja KV bolesti sa smrtnim ishodom

Službeno predstavljanjeu Europi:

→ 02. travnja 2004.

→ Program temeljen na najnovijimEuropskim smjernicama za prevencijukardiovaskularnih bolesti

Od SCORE-a do - a• Jednaki čimbenici rizika, ciljevi i boje• Interaktivnost i personalizacija• Program temeljen na PC-u

Elektronska, interaktivna verzijaSCORE-a:

Omogućuje brzu i jednostavnu procjenu rizika

Daje slikovni prikaz apsolutnog rizika smrti od KV bolesti

Određuje relativni utjecaj promjenjivih čimbenika rizikPomaže u optimiziranju mogućih koristi od intervencije

Ispisuje savjete za smanjenje čimbenika rizikaprilagođene rizičnom profilu svakog bolesnika

Potiče na promjene u načinuživota i na pridržavanjepropisane terapije

Omogućuje pristup bitnim podatcima u važećimsmernicama

Trenutna procjena apsolutnogkardiovaskularnog rizika

Bolesnikov rizik premadanašnjim čimbenicimarizika

Bolesnikov rizikukoliko se postignuželjeni učinci terapije

NNT= 18 ; Predviđanje = 10 godinaDa bi se izbjegla 1 smrt od KV bolesti, 18 bolesnika sa jednakimprofilima rizika mora biti liječeno i iste ciljne vrijednosti moraju biti postignute

Grafički prikazbolesnikovogprofila

Ističe područjemoguće intervencije

DistribucijaDistribucija promjenjivihpromjenjivih ččimbenikaimbenika rizikarizika

Budućnost i mogućnostiHeartScore je napravljen samogućnošću razvoja!Slijedeći koraci...

• Verzije prilagođene nacionalnim specifičnostimauz pomoć Nacionalnih Koordinatora za prevencijukardiovaskularnih bolesti

• Mogućnost prijevoda

• Obnavljanje programa usporedo s razvojem novihznanja (nove kohortne studije, čimbenici rizika)

• Centralizirano prikupljanje podataka i analiza za budućeaktivnosti u cilju daljnjeg razvoja preventivnih aktivnosti

Razvoj HeartScore programa

Temeljen nastudiji SCORE i danskom PRECARD programu

SadržiEuropske smjernicame za prevenciju

kardiovaskularnih bolestiRazvijen od strane• Research Centre for Prevention and Health, Glostrup,Danska; Troels Thomsen, Knut Borch-Johnsen, Hans Ibsen,Michael Davidsen, Torben Jorgensen

• Royal College of Surgeons, Dublin, IrelandIan Graham, Tony Fitzgerald

Budućnost i mogućnostiHeartScore je napravljen samogućnošću razvoja!Slijedeći koraci...

• Verzije prilagođene nacionalnim specifičnostimauz pomoć Nacionalnih Koordinatora za prevencijukardiovaskularnih bolesti

• Mogućnost prijevoda

• Obnavljanje programa usporedo s razvojem novihznanja (nove kohortne studije, čimbenici rizika)

• Centralizirano prikupljanje podataka i analiza za budućeaktivnosti u cilju daljnjeg razvoja preventivnih aktivnosti

SaSažžetaketak

Procjena rizika+

Praktičnisavjeti za bolesnika

Optimalno “skrojena”prevencija kardiovaskularnihbolesti

Novi, jedinstveni “alat”

Znanstvena podloga

Lako dostupan

InteraktivanBrz i jednostavan zauporabu

Prilagođen bolesnikuMogućnost nadogradnjeprograma

NOVI NOVI ČČIMBENICI PROCJENE RIZIKAIMBENICI PROCJENE RIZIKA::Otkrivanje visokoriziOtkrivanje visokoriziččnihnih

• Standardni RF• Homocysteine,

CRP,BNP etc. • Okolišni čimbenici

rihzika• Genetički čimbenici

rizika

• Tijekom vremena različiti u različitim skupinama/populacijama

• Produbljuju se razlike između skupina s malim i velikim rizikomM. Higgins. Eur Heart J 2001; 22:1682-90

Trendovi

EEkologijski kologijski ččimbenici rizikaimbenici rizikaSociSocijalno okrujalno okružžjeje Physical environmentPhysical environmentNezaposlenostNezaposlenost KlimaKlimaPrihodi/TroPrihodi/Trošškovikovi Nadmorska visinaNadmorska visinaObrazovanjeObrazovanje TvrdoTvrdoćća vodea vodePopulaPopulacijska mobilnostcijska mobilnost MoguMoguććnosti rekreacijenosti rekreacijeSocijalna podrSocijalna podršškaka Zanimanje

ZagađenjeZagađenjeUvjeti stanovanjaUvjeti stanovanja

BioloBiološško okruko okružžjeje Zdravstvena skrbZdravstvena skrbGenGenske/alelske osobitostiske/alelske osobitosti Sestre i lijeSestre i liječčniciniciDostupnost hraneDostupnost hrane KakvoKakvoćća uslugea uslugeInfeInfekcijekcije Stavovi i praksaStavovi i praksa

Eur Heart J 2001; 22:1682-90