Proceso Evaluativo Musculoesquelético
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UNIVERSITY OF CANBERRAPhysiotherapy
© Chris Bacchus 2011
Proceso Evaluativo Musculoesquelético
Chris Bacchus
UNIVERSITY OF CANBERRAPhysiotherapy
© Chris Bacchus 2010
El CicloEIPIR de Evaluación
Enfoque centrado
en el paciente
Intervención
Revaluación
Evaluación/Exploración
Interpretación
Planificación
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Objetivos de Aprendizaje: Al final de esta serie de presentaciones el
estudiante estará listo para: Describir los principios del Proceso Evaluativo Describir los componentes del Proceso
Evaluativo Musculoesquelético. Identificar el enfoque sistemático usado al
recolectar información durante el proceso evaluativo.
Explicar los detalles que se tomarán del proceso evaluativo, comprendiendo por qué se realizan pruebas determinadas y qué significan los resultados específicos (interpretación de la información) para ayudar en la generación de la hipótesis o validación/eliminación de hipótesis potenciales.
E
E
I
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Usar los resultados del proceso evaluativo para generar una lista de problemas.
Usar los resultados del proceso evaluativo y la lista de problemas para facilitar (en colaboración con el cliente) el desarrollo de un manejo/plan de tratamiento- incluyendo el desarrollo de metas a corto y largo plazo.
Implementar un plan de tratamiento apropiado basado en la presentación de problemas y las metas deseadas.
Evaluar los logros del tratamiento para ayudar a confirmar el diagnóstico y la pertinencia del tratamiento.
P
P
I
R
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Por qué? El terapeuta debe ser capaz de sortear a través
de la cantidad de información generada(subjectivo/objectivo)
Para alcanzar un diagnóstico de trabajo provisional
Facilitar la formación de una plan racional de manejo
Plan colaborativo basado en la presentación clínica del paciente, la información basada –en la evidencia actual sobre la función corporal, los procesos patológicos que el paciente está pasando, la esperiencia de los terapeutas y el nivel de destrezas, y los anhelos y deseos del paciente
Facilitar el seguimiento y la evaluación
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Principios Generales
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El Evaluación del Sistema Musculoesquelético
A. El Evaluación Diagnóstico DiferencialB. La Evaluación Biomecánica
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Diagnóstico Diferencial Proceso Evaluativo
Historia Observación (inspección) Prueba de Tensión Selectiva del
tejido Pruebas especiales Proceso evaluativo diferencial
periférico (pruebas de descarte)
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Examen Biomecánico
Pruebas de evaluación biomecánica Movimientos fisiológicos pasivos
(MFP) Movimienos Accesorios Pasivos
(MAP) Pruebas de estabilidad
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Genera un afirmación del estado del movimiento de la articulación o articulaciones en cuestión
Examen Biomecánico
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Examen del Sistema Musculoesquelético
A. Proceso Evaluativo Diagnóstico Diferencial
B. Examen Biomecánico
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Proceso Evaluativo
El proceso evaluativo es una combinación de las pruebas de evaluación y las prueba de tensión selectiva del tejido permitiendo un examen comprehensivo clínico del sistema musculoesquelético que, si fuera positivo, rendirá un diagnóstico médico. Fue diseñado por Dr. James Cyriax MD y está basado en principios anatómicos.
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Proceso Evaluativo
Parte de este Examen Diagnóstico Diferencial
Posiblemente la mayoría del examen clínico racional y comprehensivo del sistema musculoesquelético en uso en la actualidad
Basado en el conocimiento de la anatomía y patología del sistema musculoesquelético
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Proceso Evaluativo Confirma la pertinencia de la referencia Diferenciación de una patología seria o inapropiada Demuestra la presencia de contra-indicaciones al
tratamiento Regionalización del problema Indica la severidad, irritabilidad, y naturaleza de la
condición (SIN) Determina los planes de manejo inmediato Indicaría la dirección que debiera tomar el tratamiento Indica la intensidad del tratamiento (precauciones) Indica la necesidad de mayor examen (ej. Si se
requiere examen biomecánico o mayor investigación)
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SIN S = Severidad
I = Irritabilidad
N= Naturaleza
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Severidad
La Severidad del dolor puede ser difícil de establecer
EVA – escala de 0 al 10 puntos (cm) Medición de logros Restricción en las AVD
Leve – Moderado - Severo
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Irritabilidad Factores Agravantes y Factores que
lo alivian (constante/intermitente/continua)
Leve/Moderado/Severo
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Naturaleza Constante/Intermitente/Continua Tipo de Dolor
Radicular (neurológico)• Lancinante (disparo)
Somático (no neurológico)• Dolor sordo
• Localización• De poca utilidad para el dolor referido
somático dada la multiplicidad de los niveles que suplen la mayoría del tejido y el número de tejidos que podrían ser la fuente
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Naturaleza Comportamiento del Dolor:
Constante• Sugiere irritación química, cáncer óseo o algunas lesiones
viscerales• Aún al reposo, el paciente no encuentra una posición que
reduzca el dolor• Preocupante ya que requiere referirlo de vuelta a su médico
si se espera una enfermedad seria o el tratamiento con AINES en lugar de técnicas manuales
Intermitente• Dolor que está completamente ausente o presente de
acuerdo a la presencia de factores de estrés• Dolor mecánico
Continuo• Dolor que está siempre presente pero varía en intensidad por
un término corto y largo• Nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se
agrava/alivia por la postura, actividad, momento del día• Sugiere cierto nivel de dolor químico asociado con el nivel de
dolor mecánico• Relacionado a irritabilidad
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Diagnóstico Diferencial Proceso Evaluativo
Subjetivo Observación Estrés Dural Dermatoma Miotoma Reflejos Pruebas especiales (Arteria V, PTNMS, cuadrantes
etc.)
PASO: llene el espacio
Cuáles son los 3 que faltan?
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Diagnóstico Diferencial Proceso Evaluativo
Subjetivo Observación Movimientos Activos Movimientos Pasivos Movimientos Resistidos Estrés Dural Dermatoma Miotoma Reflejos Pruebas especiales (Arteria V, PTNMS, cuadrantes
etc.)
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El Proceso EvaluativoObservación
(entrada de paciente – marcha, comportamiento)
Subjetivo
Objetivo
Observación(De pie & sedente – deformidades obvias & defectos posturales, cicatrices, pliegues, marcas de nac., etc.)
Pruebas Articulares/Musculares (Pruebas de tensión Selectiva del Tejido)(pruebas activas, pasivas, resistidas, compresión, tracción )
Pruebas Neurológicas(dermatomas, miotomas, reflejos, pruebas NMS, pruebas de mov. Neural )
Pruebas Vascular (pulsos periféricos, contracciones repetidas y/o sostenidas)
Especiales (Pruebas Indicadas)(pruebas arteria vertebral, ligs. vertebrales, cuadrante, pruebas isquémicas & fracturas, etc.)
+ve = diagnóstico médico -ve = examen biomecánico
Tratamiento Correspondiente
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Pruebas de Tensión Selectiva del Tejido
Ayudan a enfocar en el problema Sólo Incluye no Excluye Si es positiva hace el diagnóstico y
actúa sobre ello Si es negativo necesita mayores
exámenes ej. Un examen biomecánico el cual puede ser específico a la función y al tejido
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Valora 4 subsecciones del sistema musculoesquelético
1. Tejido Inerte2. Tejido Contráctil3. Sistema Neurológico4. Sistema Vascular5. (Control Motor)
Pruebas de Tensión Selectiva del Tejido
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INERTE - cápsula articular, ligamento, hueso, sinovia,
cartílago, piel, bursa, vaina dural, fascia Probado mediante estiramiento pasivo Incluye:
• Mov Fisiológicos Pasivos (MFP)• Pruebas de estrés Ligamentario• Pruebas de estrés No-específico
(compresión/tracción)• Pruebas Dural• Pruebas de tensión/provocación del tejido
neural del Miembro superior
Pruebas de Tensión Selectiva del Tejido
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CONTRACTIL -músculo, tendón, uniones
tenoperiosticas, (bursas comprimidas sub musculares o sub-tendinosas)
Probados mediante resistencia (contracción isométrica) y estiramiento (lejos)
Pruebas de Tensión Selectiva del Tejido
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NEUROLÓGICO -vías aferentes y eferentes del cerebro,
médula espinal, raíz nerviosa, nervio vertebral, nervio periférico
Probado por contracción isométrica sostenida o repetida (eferente), prueba de sensibilidad (aferente), reflejos tendinosos profundos (inhibición eferente, aferente y SNC), clonus, Babinski, Oppenheimer, y Hoffman (inhibición del SNC)
Pruebas de Tensión Selectiva del Tejido
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VASCULAR -arterias y venas Probado mediante contracciones
sostenidas o repetidas por claudicación o por estiramiento pasivo para TVP
Pulsos
Pruebas de Tensión Selectiva del Tejido
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Resumen
Comprobado por:
1. Movimientos Activos(tejidos contráctiles e inertes)
2. Pruebas Pasivas (tejidos inertes y contráctiles (lejos))
3. Movimientos Resistidos (tejidos contráctiles)
4. Pruebas de Miotomas, dermatomas, y reflejos (función neurológica)
5. Contracciones repetidas o sostenidas, pulsos (vascularización)
Pruebas de Tensión Selectiva del Tejido
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Movimientos ActivosPrueba tanto tejidos inertes como contráctiles ya que estira algunos tejidos y llama a otros para contraerseInformación obtenida:
1.dolor y su comportamiento (SIN) 2. voluntad del paciente para moverse,
habilidad para moverse y cantidad/patrón de movimiento
3.ROM general (limitación) y fuerza (Grd 3) 4.inicio de los síntomas en ROM (cuándo y
dónde), cambio en síntomas (incrementa/disminuye), y tipo de síntomas (descripción subjetiva)
5. da una indicación de cuán suavemente Ud debe actuar con las siguientes pruebas
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Pruebas Pasivas
Prueba de estructuras inertes mediante estiramiento pasivoInformación obtenida:
1. dolor y su comportamiento (SIN) 2.asociación entre inicio de síntomas y el inicio de la
resistencia del tejido 3. resistencia que siente al final del rango pasivo =
end feel o tope (sensación final) 4. ROM: ROMP normalmente un poco más que en
ROMA• Si no es completo Ud debe medirlo y notar
si el patrón de restricción es:• Capsular• No capsular
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Pruebas Pasivas
Incluyen:• Movimientos Fisiológicos (MPF)• Pruebas de Estrés ligamentario• Pruebas de Estrés No específico
(compresión/tracción axial)• Pruebas Durales• Pruebas de tensión/provocación del
Miembro Superior
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Pruebas PasivasTopes o End Feel (Sensación Final)
Definidos como la sensación impartida al examinador al extremo del rango de movimiento pasivo disponible (MFP o MAP).
Indica las estructuras que limitan el movimiento articular
El tope es blando, capsular, óseo, firme, duro, espasmo, elástico, o no hay?
Qué es Normal (fisiológico) o Anormal (patológico) ?
No hay ejemplo normalatascado, parada abrupta, rejaDuro (Patomecánica)
No hay ejemplo normalRespuesta reactiva en dirección op.
Espasmo
Flexión de rodillaDos superficies corporales juntándose – compresión blanda
Interposición de tejido blando
No hay ejemplo normalEsponjosoBlando
No hay ejemplo normalReboteElástico
No hay ejemplo normalLimitado por dolor severo y la renuencia de los examinadores a continuar
Vacío
Extensión de codo en pronación
Abrupto e inflexibleDuro (Óseo)
Flexión de muñeca (blando)Extension de muñeca (medio)Extension de rodilla (duro)
Elongable en grado variableCapsular
Dorsiflexión Pasiva tobillo
Sensación Tensa o elásticaFirme (estiramiento blando)
Cyriax 82, Meadows 99
Tope Característica Ejemplo Normal
No hay ejemplo normalDetención dura cediendo algo (spring)
Firme
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Pruebas Pasivasy
Patrón de Restricción
Es restricción
Capsular o No capsular ?
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Patrón Capsular Todas las cápsulas están cubiertas con una sinovia
y cualquier lesión de la sinovia o de la cápsula causa un patrón característico de limitación proporcional del movimiento para esta articulación en particular.
Este es llamada PATÓN CAPSULAR Cada articulación tiene su propio patrón capsular y
este patrón es universal entre todos los individuos para esa articulación.
Las articulaciones, sin embargo, muestran diferentes patrones de limitación.
Las proporciones de la limitación diseñan si o no el patrón es capsular, por lo tanto Ud debe medir todos los movimientos de una articulación para asegurarse que es capsular.
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Patrón Capsular La presencia de in patrón capsular es el
resultado de una reacción articular total (inflamación/artritis).
Esto no implica que clase: Traumática Reumática Osteoartrítica Sinovitis
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Patrón No capsular
Si la limitación articular no encaja dentro del patrón capsular entonces es un PATRÓN NO-CAPSULAR
1. Adherencias ligamentarias2. Desarreglos Internos3. Lesión extra-articular
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Patrón No-capsular
Adherencias Ligamentarias
La articulación estará limitada sólo en la dirección en la cual se estira el ligamento, todas las otras estarán en rango completo e indoloro
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Desarreglo Interno
Algunas articulaciones tienden a desarrollar fragmentos óseos o cartilaginosos intra-articulares (cuerpos sueltos, desgarros meniscales/labrales)
La limitación depende de dónde yace el fragmento en la articulación
No es tanto una limitación de estiramiento, sino por una compresión o pinzamiento
Patrón No-capsular
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Lesiones Extra-articulares
Una lesión en un tejido que cruza una articulación o yace cerca de la articulación puede afectar el movimiento articular: Bursitis Aguda Lesión Muscular (desgarros, adherencias) Cambios en el Tendón (tendinitis aguda,
cicatrización) Patología del tejido Neural Cicatrización de la piel
Patrón No-capsular
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Dolor y Tope (End Feel)Sensación Final
El dolor no está sólo en el tope -end feel- (a menos que un dolor severo limite la prueba = vacio)
La relación ente el inicio del dolor y el tope- end feel- ayuda a determinar lo agudo de la condición
Relacionado al SIN
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Artritis subaguda traumática, tendinitis subaguda
Subagudo (quimiomecánico)
Dolor con resistencia
Par usualmente observado, generalmente mec. disfun, cambios colágenicos, cicatriz/adherenc.
Crónico no agudo (mecanoquímico)
Dolor sentido después de la resistencia
Típico después de la lesión, artritis aguda traumática, tendinitis aguda
Agudo (principalmente inflamación)
Dolor sentido antes de la resistencia
Inusual de presentarse así, pero durante el tratamiento el par puede pasar de dolor después de resistencia a resistencia y no dolor
Rígido (mecánico)Resistencia sin dolor
Artritis muy aguda, artritis sistémica, fractura, cáncer, problemas viscerales, dolor crónico
HiperagudoDolor Constante
Usualmente serioTope vacioDolor y no resistencia
Posible PatologíaAgudezaRelación Dolor/Resistencia
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Lesiones Tejido InerteCuatro Patrones Clasicos
ROM completo No dolor
Dolor y limitación o movimiento
excesivo en algunas direcciones pero no
en otras
Movimiento Limitado sin
dolor
Dolor y limitación de movimiento
en todas direcciones
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Lesiones del Tejido Inerte
Cuatro Patrones Clásicos
Toda la articulación está afectada indicando artritis o capsulitis
Presencia de un Patrón Capsular
Dolor y limitación de movimiento
en todas direcciones
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Lesiones de Tejido InerteCuatro Patrones Clásicos
Esguince de Ligamento Adeherencia Local
capsular Desarreglo Interno Lesión Extra-articular
Dolor y limitación o movimiento excesivo en
algunas direcciones
pero no en otras
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Osteoartritis Asintomática End feel = anormal hueso a hueso Debiera dejarse sólo ya que no causa
problemas (excepto restricción ROM) y tratar con él podría conducir a mayores problemas
Movimiento Limitado libre
de dolor
Lesiones de Tejido InerteCuatro Patrones Clásicos
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No hay lesión del tejido inerte que esté siendo probado por ése movimiento.
Habría lesiones del tejido inerte en otras direcciones o alrededor de otras articulaciones. ROM completo
No hay Dolor
Lesiones de Tejido InerteCuatro Patrones Clásicos
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Pruebas Pasivas
Prueba de Estrés Ligamentario Es un tipo especial de prueba
pasiva El ligamento es estresado en
paralelo a sus fibras y se valora el tope -end feel.
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Resultados: Sin Dolor con tope ligamentario = normal Doloroso con tope ligamentario =
lesión Grado I (estable) Doloroso con tope ligamentario tardío =
lesión grade 2(inestable) Sin Dolor sin tope ligamentario =
lesión grado 3 (inestable, ruptura completa)
? Qué es un tope ligamentario = capsular
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Compresión/Tracción
Compresión: Estrés al disco,
cuerpo vertebral , y placa terminal.
También problemas agudos de facetas articulares
Cierra el FIV
Tracción:Postulado para estresar el fibrosis del anillo, cápsulas de las facetas articulares, ligamentos largos, lig. interspinosos.Abre el FIV
*Dolor *Alivio del dolor
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Interpretación del Movimiento Diagnóstico
UNA ESTRUCTURA INERTE ESTÁ AFECTADA
Los movimientos activos y pasivos son dolorosos en la misma dirección
Las Contracciones Resistidas son indoloras (generalmente)
El dolor aparece al alcanzar Ud. el límite del movimiento
Debe decidir si la limitación del ROM es en un patrón capsular característico para ésa articulación
Qué es un tope- End Feel ? Cuál es la relación entre el inicio del dolor y la resistencia?
Diapositiva Resumen
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ResumenPrueba de Tensión Selectiva del Tejido
Probado con:
1. Movimientos Activos (tejidos contráctiles e inertes)
2. Pruebas Pasivas (tejidos inertes y contráctiles - lejos)
3. Movimientos Resistidos (tejidos contráctiles)
4. Pruebas de Miotomas, dermatomas, y reflejos (función neurológica)
5. Contraccíones Repetidas o sostenidas, pulsos (vascularización)
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Prueba de Tensión Selectiva del Tejido
CONTRÁCTIL -uniones musculares, tendinosas,
tenoperiosticas, bursa sub muscular o sub- tendinosas comprimida
Probados tanto por resistencia (contracción isométrica) y estiramiento (lejos)
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Movimientos Isométricos Resistidos
Pruebas de estructuras contráctiles – tanto como hueso y bursa (compresión)
Información obtenida: 1. voluntad y habilidad del paciente para
resistir una fuerza específica 2. Sin dolor/Doloroso (dirección de la
fuerza que produce dolor) 3. Fuerza/Debilidad (cantidad de fuerza
que el paciente puede resistir)
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TIEMPO DE PASO
Fortaleza/Debilidad y No Dolor/Doloroso – dan cuatro variables –
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Débil y
Doloroso
Débil y
Pain free
Fuertey
Doloroso
Fuertey
Sin Dolor
Fortaleza/Debilidad y No Dolor/Doloroso – dan cuatro variables –
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Fuerte y
Sin Dolor
Normal
Fortaleza/Debilidad y No Dolor/Doloroso – dan cuatro variables –
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Fuertey
Doloroso
Presencia de una lesión contráctil menor
Tendinitis Desgarro Grado 1 Bursitis
Fortaleza/Debilidad y No Dolor/Doloroso – dan cuatro variables –
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Débily
Sin Dolor
Parálisis Neurológica Desgarro Grado 3
(completa) De-condicionamiento Inhibición indolora de un
problema articular (cuadríceps/meniscos)
Fortaleza/Debilidad y No Dolor/Doloroso – dan cuatro variables –
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DébilY
Doloroso
Más preocupante Desgarro Grado 2 Artritis Aguda Cáncer óseo Fractura * Demanda examen
muy cuidadoso
Fortaleza/Debilidad y No Dolor/Doloroso – dan cuatro variables –
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Movimientos Isometricos Resistidos Lesiones del tejido contráctil y no-contráctil
que mostraría positividad para dolor o debilidad a las pruebas isométricas incluye:
Desgarros Grado 1-3 del vientre o tendón Tendinitis (a menudo considerado como
desgarro grado 1 ) Tenoperiostitis Bursitis Fractura cerca de la inserción de un tendón Artritis aguda (AR y artritis infecciosa) Cáncer Óseo cerca a la inserción tendinosa
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UNA ESTRUCTURA CONTRÁCTIL ESTÁ AFECTADA
Los movimientos Activos y Pasivos son dolorosos en direcciones opuestas
Pruebas resistidas Anormales Al hacer las pruebas resistidas Ud debe
valorar tanto el dolor como la fuerza
Interpretación del Movimiento Diagnóstico
Diapositiva Resumen
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Resúmen Prueba de Tensión Selectiva del Tejido
Probada mediante:
1. Movimientos Activos (tejidos inertes y contráctiles)
2. Pruebas Pasivas (tejidos inertes y contráctiles - lejos)
3. Movimientos Resistidos (tejidos contráctiles)
4. Pruebas de Miotomas, dermatomas, y reflejos (función neurológica)
5. Contracciones Repetidas o sostenidas, pulsos (vascularización)
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Resúmen Prueba de Tensión Selectiva del Tejido
Enfoque sistemático para ayudar a diferenciar cuál tipo de tejido podría estar afectado. Viene de un Modelo de Terapia Manual/Biomecánico.
Esto no significa necesariamente que hay un tejido afectado en cada caso.
Hay sólo un componente de un modelo clínico mayor. Tenga cuidado en no quedar demasiado atrapado en “encontrar el tejido afectado”.
Los mecanismos del Control Motor, Sensorial, Inmunológico, Endocrino, Respiratorio, Control Autonómico, Dolor Complejo – todos necesitan ser considerados.
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Gracias