PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE

PSIQUIATRICO

I. VALORACIÓN

La valoración se realizo el 08 de julio del 2014, la información se obtuvo

directamente del paciente y algunos datos fueron recogidos de los familiares

cercanos (sobrinas y hermana), y algunos vecinos, lo que permitió hacer la

valoración.

1. DATOS GENERAL:

Nombre : J.V.R.

Edad : 29 años.

Sexo : masculino.

Lengua materna : castellano.

Lugar de nacimiento : Chota.

Religión : Católica.

Estado civil : Soltero.

Profesión : Profesor.

Dirección :

2. RECOLECCIÓN DE DATOS PERSONALES:

Historia de la salud. Paciente manifiesta que cuando era adolescente

llevaba una vida normal como cualquier joven, término su colegio bien y

luego ingreso ISPP “Nuestra Señora de Chota” Durante esta época

empezó a tener depresiones por la exigencia de sus estudios, problemas

económicos y familiares, debido a estas depresiones se desencadeno una

alteración de su estado mental hasta la actualidad y no ha recibido

ningún tipo de tratamiento.

3. NECESIDADES BÁSICAS Y ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

• AIRE: Paciente presenta patrón respiratorio normal. Se encuentra en un

ambiente cómodo.

• ALIMENTOS Y LÍQUIDOS: Paciente consume alimentos que le regalan en

la calle y a veces en casa y es a base de papas, arroz, fideos y productos de

la zona.

• ELIMINACIÓN: Paciente refiere que realizar sus necesidades fisiológicas

todos los días sin ningún problema.

• SUEÑO Y DESCANSO: Paciente refiere que tiene problemas para conciliar

el sueño por eso llega a su casa bien tarde y si se despierta ya no duerme

hasta que amanece.

• SEGURIDAD: Paciente refiere que tiene temor que otras personas le

hagan daño, manifestándose inflexible y desconfiado por lo cual presenta

aislamiento social, refugiándose en la soledad.

• MOVILIDAD: El paciente no tiene problemas para su desplazamiento.

• COMODIDAD: Paciente manifiesta encontrarse tranquilo y cómodo ya que

no tiene ningún problema que le aqueje en su desenvolvimiento diario.

• HIGIENE: Paciente muestra un aparente regular estado de higiene

corporal y de vestimenta. Menciona que su ropa lo lava sus familiares.

• SEXUALIDAD: Paciente refiere tener su esposa y un hijo de 8 años de

edad.

4. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

3.1. PORTE, COMPORTAMNIENTO Y ACTITUD

a. Apariencia general y actividad psicomotora

El paciente aparenta tener una edad de 45 años, lo que no

contrasta con su edad actual, porque el paciente fisiológicamente

tiene 29 años.

Su vestimenta es como de cualquier persona normal y se adapta a

la estación climática.

Su expresión facial es seria, su mirada lo dirige hacia arriba, tiene

tono de voz moderado.

Su postura para caminar es erguida y su marcha es normal.

Durante la entrevista se observa que constantemente juega con

las manos y mueve los pies.

a. Molestias y maneras de manifestarlos

Su molestia principal es la gente porque piensa que ellos le van hacer

daño manifestándose inflexible y desconfiado por lo cual presenta

aislamiento social, refugiándose en la soledad.

b. Actitud hacia el examinador

Paciente muestra cambios de actitud: confianza/desconfianza al

inicio de la entrevista pero luego se siente tranquilo y seguro de sí

mismo, ya que contesta con mucha seguridad todas las preguntas

que se le hace.

3.2. CONCIENCIA

El paciente presenta las siguientes dificultades:

Entorpecimiento y

Confusión por momentos.

3.3. CURSO DEL LENGUAJE.

Disturbios del pensamiento: Paciente no presenta incoherencias al

hablar, se muestra desconfiado al inicio de la entrevista.

3.4. ESTADO AFECTIVO.

Labilidad emocional: Los estados de ánimo, actitudes emocionales

son cambiantes el paciente se nota desconfiado en un inicio y luego

tranquilo, deprimido y poco comunicativo con el entrevistador solo

responde a las preguntas que se le hace. Su estado de ánimo

dominante es la tristeza el cual no concuerda muchas veces con la

realidad.

3.5. TEMAS DE PREOCUPACIÓN Y ACTITUDES DOMINANTES

Al realizar la entrevista observamos que si no le mostramos interés, o

le tratamos bien el cambia de humor rápidamente y es muy

desconfiado con nosotros. Dice estoy ocupado, no tengo tiempo otro

día hablamos. Presenta ideas confusas por momentos, también

manifiesta tener su esposa y su hijo de 8 años pero cuando le

preguntamos por el nombre de ella dice no acordarse.

3.6. MEMORIA CAPACIDAD INTELECTUAL.

Recuerdos de hechos pasados: El paciente nos cuenta todo su

pasado con detalles pero se pone triste al recordar de la época de sus

estudios y de los problemas familiares que tenía.

3.7. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA.

El paciente en sus momentos de lucidez se expresa muy bien y no

tiene ninguna dificultad para comunicarse. Además manifiesta no

estar recibiendo tratamiento.

CONCLUSIÓN DEL EXAMEN MENTAL

El paciente presenta los siguientes trastornos de la personalidad:

1. Trastorno de la personalidad tipo A (Extraña: Paranoide),

manifestándose por desconfianza injustificada, y por miedo a las

personas que le hagan daño.

2. EXAMEN FISICO

a. Somatometría:

Talla de 1.62 cm

Peso de 65kg.

FC: 82 lat/min.

FR: 18 resp/min.

PA: 120/80 mmHg.

Tº 36.5 °C.

b. Apariencia general: Paciente en el transcurso de la valoración se

encuentra tranquilo, en regular estado de higiene, estados de ánimo

cambiantes.

Piel y cuero cabelludo: piel hidratada, cabello de color negro,

buena implantación.

Cabeza: no lesiones, no edemas, simétrico.

Ojos: Simétricos, buena visión.

Nariz: simétrica, no secreción, no lesiones.

Cuello: simétrico, buena flexibilidad, no adenopatías.

Tórax: Respiración normal, no hay dolor.

Abdomen: No hay masas palpables, ruidos hidroaéreos

presentes.

Extremidades: Simétricas, movilidad conservada.

Neurológico: desconfianza, ansiedad, tristeza.

c. Datos actuales:

Nutrición. Tiene apetito normal.

Eliminación: el paciente refiere que realiza sus necesidades

fisiológicas todos los días sin ningún problema.

Higiene: Su higiene personal es aparentemente adecuada.

Sueño: dificultad para dormir.

Uso de sustancias: ninguna

Comportamiento con la familia: hay una buena relación con sus

familiares.

II. DIAGNOSTICO.

1. Tipos de datos.

a. Subjetivos (Psiquiátricos):

1. Desconfianza injustificada por los demás.

2. Soledad.

3. Aburrimiento.

4. Intranquilidad.

5. Incoherencias al hablar por momentos.

6. Baja Autoestima.

7. Fobia.

8. Inquietud o impaciencia

b. Objetivos:

9. Tristeza.

10. Es colaborador.

c. Actuales:

11. Aislamiento.

12. ¡Miedo

2. Interpretación de datos.

( 1,2,5,6)

El paciente muestra desconfianza injustificada hacia los demás por temor a

ser lastimado por personas que lo rodean , todo esto como consecuencia de los

problemas que a tenido anteriormente en su familia como es la falta de

economía.

Su estado de ánimo dominante es la tristeza el cual no concuerda muchas

veces con la realidad, por lo que presenta sentimientos vacíos, este es un

síntoma que acompaña a la depresión el cual la persona deprimida se

caracteriza por que siente desanimado, pesimista, con desesperanza. la

soledad, pierde interés por cosas con las que antes disfrutaba, pierde

motivación por buscar amigos por temor al rechazo, sacando a flote

mecanismos de defensa “cólera” sobre su fracaso.

Todo esto influye a que el paciente presente el trastorno de personalidad

antisocial y evitación, ya que el paciente evita situaciones que puedan

generarle conflicto, esta reacción es impulsada por el temor injustificado que

el siente hacia los demás. Muchas veces se siente perturbado por su propio

aislamiento social lo cual le genera incapacidad de mantener vínculos

interpersonales estrechos.

Autoestima baja: Porque hay sensación de cansancio, nada entusiasmado, hay

sentimientos de inseguridad en las cosas que uno tiene que hacer,

sentimientos de valer poco, piensa que es insignificante, se pasa la vida

esperando que le ocurran las peores catástrofes hasta que le ocurre, vive sus

días aislado del mundo, tiene algunas dificultades para comunicarse.

(3,4,8)

Los estados de ánimo, emociones, actitudes emocionales son cambiantes

labilidad emocional, el paciente se nota tranquilo por momentos y exaltada

por ratos, deprimido y poco comunicativa entrando en aburrimiento e

intranquilidad .

(5,7,10,12)

Paciente se muestra colaborador al momento de hacer las preguntas . a veces

su estado de ánimo se refleja con miedo y la preocupación del paciente, otra

actitud es que al momento de hablar expresa incoherencia al hablar. Esta es

la más frecuente y la que se considera como el modelo más típico de la

enfermedad, existe una preocupación por una o más ideas delirantes

estructuradas en ausencia de desorganización del pensamiento, de

sentimientos de grandiosidad ,paciente manifiesta tener fobias a la oscuridad.

Todo esto nos permite analizar que el paciente tiene el trastorno de

personalidad paranoide ya que el paciente esta absorta en sus propios

pensamientos

3. Diagnóstico de enfermería.

1. Trastorno de la personalidad R/C relaciones

antisociales manifestado por desconfianza injustificada hacia los demás.

2. Trastornos del estado de ánimo :Tristeza R/C falta de

aceptación por los familiares

3. Alteración cognitiva, percepción, memoria R/C ideas

delirantes visuales y auditivas manifestado por las incoherencias al hablar.

4. Alteración del patrón de sueño: insomnio R/C

pesadillas despertarse frecuentemente.

III. PLAN DE CUIDADOS.

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA

OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA. BASE CIENTÍFICA

1. Trastorno de la

personalidad R/C

relaciones

antisociales,

manifestado por

desconfianza

injustificada hacia

los demás.

- Después de acciones

de enfermería,

paciente recuperara

y mantendrá

relaciones sociales e

interpersonales.

- Ser honrado con el paciente y

comentar el tema de la

confidencialidad.

- Ayudar al paciente a sentirse

seguro y aceptado en la medida

posible.

- El enfermero(a) debe probarse así misma

como persona digna de confianza en

relación con el secreto profesional y poder

así mantener una relación terapéutica

eficaz.

- La paciente necesita ser capaz de

relacionarse en un mundo interpersonal

para aumentar sus sentimientos de

seguridad y pertenencia.

- La relación enfermero – paciente tiene

- Construir una relación de

confianza (Enfermero (a) –

paciente).

- Ayudar a la paciente a aumentar

su autoestima.

- Disminuir su ansiedad y

temores de la paciente.

como característica vital compartir

comportamientos, pensamientos y

sentimientos, permitiendo que la paciente

se exprese sin miedo, temor o ansiedad

ante la sociedad, corrigiendo así la

comunicación y los patrones de conducta.

- La autoestima es el requisito

indispensable para las relaciones

interpersonales y humanas, por lo que el

personal de enfermería debe dar una

retroalimentación positiva reconociendo y

apoyando el logro para sus éxitos.

- La ansiedad es un estado que se

caracteriza por un incremento de las

facultades perceptivas ante la necesidad

fisiológica del organismo, relacionada con

el miedo, la tristeza o la felicidad.

2. Trastornos del

estado de

ánimo :Tristeza R/C

falta de aceptación

por los familiares

Después de acciones de

enfermería, paciente

mantendrá su estado de

animo mas alegre.

-

- Ayudar a la paciente a

identificar los sentimientos de

resentimiento y enojo.

- Brindar a la paciente un

ambiente seguro y confiable.

- Identificarse y mirar

directamente a la paciente.

- Dirigirse a la paciente de forma

Identificar los sentimientos y emociones

del paciente permite al profesional de

enfermería a mantener la relación

terapéutica logrando que el paciente se

exprese y mejorar así sus cambios de

actitud y comportamiento.

- Permite la continuidad de la evaluación y

observación del paciente en la recolección

de datos.

- Durante la relación terapéutica el personal

de enfermería debe mantener congruencia

con el paciente, expresando la conducta

verbal y no verbal.

- Una comunicación eficaz va a permitir

abierta, amistosa y relajada. comprender las necesidades del paciente,

así mismo permite controlar su

comportamiento y sus repentinos cambios

de actitud.

3. Alteración

cognitiva,

percepción,

memoria R/C ideas

delirantes visuales

y auditivas

manifestado por las

incoherencias al

hablar.

- Paciente aumentara

el reconocimiento de

sus ideas delirantes y

tendrá capacidad

para enfrentarlas.

- Ayudar a la paciente a

reconocer sus ideas delirantes

como tales.

- Orientar a la paciente en la

realidad (llamarlo por su

nombre, etc).

- Incentivar a la paciente para

realice y mantenga técnicas de

control mental.

- El delirio es una confusión severa y

repentina, así como cambios rápidos en la

función cerebral, que ocurren con

enfermedad física o mental, son creencias

falsas y fijas que no tienen ninguna base en

la realidad.

- Reorientar a la paciente en persona, lugar

y tiempo según sea necesario, permite

eliminar ideas delirantes patológicas y

resumir responsabilidades.

- Las técnicas de control mental nos ayudan

al control de estado emocional, técnica

variada o conjunto de técnicas

- No dar a entender a la paciente

que se aceptan sus ideas

delirantes como parte de la

realidad.

- Interactuar con la paciente con

base en cosas reales.

encaminadas a suprimir la personalidad de

la persona, controlando y anulando su

libre albedrío, para hacerla dependiente

de lo dictado por otra persona u

organización.

- Permite que el paciente reconozca sus

ideas delirantes, las cuales son un

problema en su vida con afectando sus

relaciones interpersonales y conducta.

- Permite disminuir la ansiedad y temores

del paciente, ayudar a sentirse con mayor

tranquilidad.

- Después de acciones

de enfermería,

paciente disminuirá

sus ideas obsesivas –

- Establecer una relación

adecuada entre: paciente y

especialista.

- Permite trabajar juntos de manera

eficiente: reconocimiento mutuo,

comunicación eficaz, confidencialidad,

compulsivos.

- Brindar a la paciente técnicas de

relajación y asertividad.

seguimiento de prescripciones etc.

- La asertividad y la autoestima se

desarrollan formas más efectivas de

conseguir los objetivos y deseos (laborales

y, sobretodo, sociales), sin tener que usar

la queja y los síntomas como forma de

comunicación.

Alteración del patrón del

sueño: insomnio

relacionado con dolor en

miembro inferior

izquierdo asociado a

depresión y ansiedad.

Paciente logrará conciliar

el sueño, luego de las

acciones de enfermería.

- Valorar tipo, intensidad y

localización del dolor.

- Administrar analgésicos según

- El dolor es una sensación desagradable

localizada en una parte del cuerpo, en

trastornos oculares es causada por una

estimulación de carácter nocivo de las

terminaciones nerviosas sensoriales. Es un

síntoma cardinal de la inflamación y es

valorable en el diagnóstico de gran número de

trastornos y procesos. Puede ser leve o grave,

crónico, agudo, punzante, urente, sordo o vivo,

localizado, difuso o irradiado.

- El ibuprofeno es un analgésico, antipirético,

prescripción médica (ibuprofeno).

- Vigilar efectos secundarios del

Ibuprofeno.

antiinflamatorio no esteroide que inhibe a la

enzima ciclooxigenasa; da lugar a una

disminución de la formación de precursosres

de las prostaglandinas y de los tromboxanos a

partir del ácido araquidónico.

- Sus efectos secundarios que puede acarrear el

ibuprofeno son: epigastralgia, pirosis, diarrea,

distensión abdominal, náuseas, vómitos,

mareos, rash, prurito, disminución del apetito,

edema, cólicos abominales, etc.

IV. EJECUCION

Para el desarrollo de las intervenciones de enfermería (plan de cuidados), se utilizó los

siguientes recursos:

1. HUMANOS:

- Paciente.

- Alumnos del IX ciclo de Enfermería.

- Familiares del paciente: Hermana y sobrina.

- Vecinos que colaboraron

2. MATERIALES:

- Plan de cuidados.

- Útiles de escritorio.

- Equipo de control de funciones vitales.

V. EVALUACIÓN.

Evaluación Formativa: Se realizará de manera permanente, a lo largo del desarrollo

de las intervenciones de enfermería, para poder determinar si se esta logrando los

objetivos trazados, así mismo, identificar limitantes y fortalecer aquello que

contribuye al desarrollo de lo propuesto.

Evaluación Sumativa: Se llevará acabo en dos oportunidades durante el desarrollo del

plan de intervención de enfermería para evaluar los logros alcanzados en ese periodo

de tiempo.

Evaluación De Impacto: Evaluará el cambio de actitudes y/o hábitos de

comportamiento luego de las actividades programadas, basándose en los siguientes

indicadores: grado de desenvolvimiento de la paciente ante cualquier situación, la

superación de aquellos síntomas de depresión

BIBLIOGRAFÍA

- COOK, J, S. FONTAINE: Enfermería Psiquiátrica Interamericana. Mc Graw. Hill. 2da

Edición. España.1993.

- GOLDMAN.H: Psiquiatría general Editorial El Manual Moderno 2da Edición. México

1989.

- CARPENITO, L: Planes de Cuidado y Documentación en Enfermería Editorial

Interamericana, Madrid 1994.

- MIJICA R. : “Psiquiatría Clínica Terapéutica y Social”

Lima 1987

- www.psiquiatria.com/buscador/proxy.ats.