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PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL

SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD

Código: GBE.17

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE RINITIS

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Revisó Jefe SSISDP

Aprobó Rector

Fecha de aprobación Febrero 27 de 2008 Resolución N° 294

1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos que laboran en el servicio, puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones terapéuticas existentes en la actualidad.

2. ALCANCE

La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

RINITIS: Se define como una enfermedad crónica en la cual ocurre una inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales. Es un desorden heterogéneo que se caracteriza por múltiples síntomas. Su etiología es muy diversa y puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias cómo sinusitis, asma u otitis media. La más común es la rinitis alérgica. 4. CONTENIDO DE LA GUÍA

4.1 INDICACIONES

Comunidad Estudiantil.

4.2 ETIOLOGÍA

Las formas más comunes de la rinitis:

La rinitis alérgica Varias formas de rinitis no alérgica Rinitis debido a problemas estructurales nasales Rinitis atrófica Rinitis del embarazo La rinitis ocupacional

4.2.1 Rinitis alérgica

Epidemiología:

10-30% de los adultos. Hasta 40% de los niños la padecen. Puede aparecer a cualquier edad, pero la población más afectada son los niños y adultos jóvenes. Más del 40% de los afectados refieren alteración en el patrón de sueño y más del 75% informan sentirse

fatigados. Comorbilidades como aumento de la frecuencia de cefalea, rinosinusitis hasta en 40%, asma hasta en

35%.



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Es una reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal desencadenada por aeroalérgenos. Clásicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación (ARIA, 2001) con 2 grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. A su vez, según su gravedad ambas pueden ser leves, moderadas y graves. (Ver Figura 1).

Hablamos de rinitis intermitente cuando los síntomas están presentes menos de cuatro días a la semana o menos de cuatro semanas y de rinitis persistente cuando los síntomas están presentes más de cuatro días a la semana y durante más de cuatro semanas. En cuanto a su gravedad, leve si no altera el sueño, actividades diarias, deporte, trabajo, escuela y problema de los síntomas. Moderada o grave cuándo altera una o más de las actividades citadas.

Los alérgenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes domésticos, especialmente ácaros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc.), epitelio de animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc.), esporas de hongos (alternaría, cladosporium, aspergillus, etc.) y pólenes. En las intermitentes es más común la alergia a pólenes y esporas de hongos, mientras que las persistentes son debidas a ácaros y animales domésticos.

Rinitis ocupacionales: Son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no. Pueden causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, látex y agentes químicos entre otros.

4.2.2 Rinitis no alérgica

Es un diagnóstico de exclusión, y, por lo tanto, las etiologías específicas deben ser excluidas (como alérgica, infecciosa, farmacológico, estructurales, hormonales, vascular, metabólicas y las causas atróficas).

Clínicamente, se distingue de la rinitis alérgica por lo siguiente:

Inicio a edades más tardías. Ausencia de prurito nasal y ocular, estornudos prominentes. La congestión nasal y drenaje nasal son síntomas prominentes. Los síntomas son perennes.

Desencadenantes típicos de la rinitis no alérgica incluyen:

Olores irritantes y fragancias fuertes, tales como el humo del tabaco, los perfumes, olor a combustible, humo de los carros (es decir, los pacientes se congestionan cuando está sentado en el tráfico).

Productos de limpieza, papel de periódico, los cambios de temperatura, y las bebidas alcohólicas.

En este grupo se incluyen (Ver Figura 2):

Rinitis infecciosas: pueden ser virales o bacterianas. La rinosinusitis bacteriana puede ser aguda, recurrente aguda, crónica y exacerbaciones agudas de rinosinusitis crónica. Las rinitis infecciosas agudas son frecuentemente debidas a infecciones virales. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y presión, y derrame postnasal con tos, todo lo que implica la presencia de una sinusitis. Dentro de las causas virales están los rinovirus (con más de 100 tipos conocidos), coronavirus, parainfluenza y adenovirus.

Las rinitis pueden ser inducidas por medicamentos muy diversos, cómo aspirina y otros AINES, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, clorpromazina y contraceptivos. El término de rinitis medicamentosa sólo debe ser aplicado a la condicionada por el uso de vasoconstrictores nasales



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(fenilefrina, oximetazolina y cocaína). La intolerancia a la aspirina se caracteriza por la presencia de eosinofilia, pólipos nasales, sinusitis y asma.

Las rinitis hormonales son debidas a embarazo, menopausia, uso de anticonceptivos o alteraciones endocrinas

como hipotiroidismo o acromegalia principalmente.

Las rinitis inducidas por reflejos gustatorios son inducidas por comidas o bebidas alcohólicas por mecanismos no alérgicos desconocidos, por químicos o irritantes, postural, ciclo nasal.

Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el stress (ejercicio) y la estimulación sexual.

En la rinitis atrófica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor.

La rinitis no alérgica con síndrome eosinofilia (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y síntomas perennes con pruebas alérgicas negativas.

La rinitis vasomotora es una rinitis no alérgica persistente, con una hiperrespuesta nasal a desencadenantes no específicos, cómo cambios de temperatura, humedad, humo, tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas. Predomina la obstrucción y la rinorrea.

Síndrome de disquinesia ciliar

Rinitis atrófica.

4.2.3 Patologías relacionadas

4.2.3.1 Alteraciones estructurales o mecánicas:

Desviaciones septales y de la pared nasal. Hipertrofia de cornetes. Hipertrofia adenoidea. Cuerpos extraños. Tumores nasales benignos y malignos. Atresia de coanas.

4.2.3.2 Causas inflamatorias o inmunológicas:

Granulomatosis de Wegener. Sarcoidosis. Granuloma de la línea media. Lupus eritematoso sistémico. Síndrome de Sjogren. Poliposis nasal.



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4.2.3.3 Fístulas de líquido cefalorraquídeo

4. 3 PRESENTACIÓN CLÍNICA

Es muy importante tener en cuenta la realización de una historia clínica adecuada en donde se consignen todos los antecedentes importantes.

4.3.1 Anamnesis

4.3.1.1 Enfermedad actual

Síntomas nasales: obstrucción, aspecto rinorrea anterior y/o posterior, prurito, estornudos, cefaleas, dolor facial, epistaxis, etc. Uni o bilateralidad de los síntomas. Hay que valorar si los síntomas son persistentes o bien con carácter intermitente.

Otros síntomas ORL: hipoacusia, otalgia, adenopatías cervicales, molestias faríngeas, disfonía, etc.

Síntomas asociados: dolor y prurito ocular, síntomas respiratorios de vías bajas, tos, expectoración, etc.

Desencadenantes de los síntomas, cambios de temperatura, comida, esfuerzo, exposición, etc.

Tratamientos previos para la rinitis.

Afectación de su calidad de vida por el proceso, alteraciones del sueño, alteración, laboral, escolar, etc.

4.3.1.2. Antecedentes personales

Medicación habitual, tratamientos hormonales, B-bloqueadores.

Antecedentes de trauma o cirugía nasal, historia de intolerancia a ASA, de pólipos, o de enfermedades como dermatitis atópica, otitis, sinusitis, asma, etc.

Antecedentes a exposiciones laborales y ambientales.

4.3.1.3 Antecedentes familiares.

Principalmente de rinitis, asma y dermatitis atópica.

Al examen físico debe incluir una valoración nasal, ocular, oídos, pulmón, piel y cuello, en donde podemos encontrar:

Nasal: Inspección pirámide y vestíbulo nasal para apreciar posibles desviaciones y posible surco nasal transversal. La fosa nasal puede ser explorada con la ayuda del otoscopio o mejor con un rinoscopio con aplicación tópica de vasoconstrictor, realizándose una rinoscopia anterior donde podemos apreciar el aspecto de la mucosa nasal (cornetes pálidos, azulados, eritematosos), aspecto del moco (rinorrea clara mucosa o purulenta), existencia de pólipos, cuerpos extraños, costras nasales, perforación septal, estado de los cornetes, desviación septal o deformidad de los huesos o cartílago nasal, pliegue nasal, etc.



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Boca: Respiración oral, escurrimiento posterior, maloclusión, paladar alto, hiperplasia linfoidea de orofaringe.

Ojos: Edema periorbitario, conjuntivitis, líneas de Dennie (pliegue en parpado inferior).

Oídos: apreciación conducto auditivo externo y tímpano, otitis media aguda o con efusión por disfunción tubarica secundaria.

Auscultación pulmonar: presencia de sibilancias.

Piel: lesiones de eccema, piel seca o dermatitis atópica.

Cuello: palpar en busca de adenopatías.

En caso de sospecha de etiología estructural el paciente debe ser enviado a ORL. Cuadros destacables:

Presencia de rinorrea purulenta y obstrucción nasalunilateral en el niño que sugiere la presencia de un cuerpo extraño.

Rinorrea purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y pistaxis: tumor de fosa o seno.

Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofaríngeo.

Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum.

La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación septal.



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4.4 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza basado en los hallazgos de la historia clínica y lo encontrado durante el examen físico al paciente. 4.5 COMPLICACIONES

Se pueden producir infecciones del tracto respiratorio superior con sinusitis, otitis media crónica y asma. 4.6 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

No es preciso realizarlos siempre, depende de la sospecha diagnóstica.

4.6.1 Pruebas de mayor utilidad

RAST (Radioallergosorbent test) identificación de anticuerpos IgE para un alérgeno especifico.

Test cutáneos mediante técnicas de prick (técnica de aplicación subcutánea) de extractos alergénicos. Se aplica al paciente y se evalúa la aparición de una pápula 15 a 20 minutos después de aplicación en el sitio prueba.

4.6.2 Pruebas de menor utilidad

IgE específica. Valores altos como 50ui/mL en niño y200ui/mL en adolescentes o adultos son muy sugestivas de atopia.

Citología nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia; sin embargo, esta puede estar presente en rinitis alérgica y no alérgica.

Recuento de eosinofilos séricos.

4.6.3 Otras

Pruebas radiológicas. En ocasiones será necesario el estudio de tórax para buscar patología pulmonar asociada o TAC de senos paranasales ante la sospecha de poliposis u otros procesos.

Otras pruebas de uso exclusivo del especialista: - Prueba sacarina. Se realiza para el estudio de la motilidad ciliar, en caso de sospecha de una disquinesia ciliar. - Biopsia mucosa nasal. Para examen de los cilios, en caso de sospecha de alteración de la motilidad, o para visualización de lesiones compatibles con enfermedades de granulomatosas.

4.7 MANEJO Y TRATAMIENTO

4.7.1 Control de Factores desencadenantes

Medidas de protección laboral y en casos severos el cambio de actividad, evitar la exposición a factores desencadenantes tabaco, perfumes, cosméticos, atomizadores y otras fuentes de olores fuertes.



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4.7.2 Tratamiento farmacológico

La elección del tratamiento depende generalmente de la severidad y duración de los síntomas, así como del síntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto a terapia local o general. Las medicaciones principales son los Antihistamínicos orales y tópicos, Corticoides tópicos, descongestionantes intranasales y cromoglicato sódico.

Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica:

Los Antihistamínicos orales son principalmente eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea, con escaso efecto sobre la obstrucción nasal. En el momento actual se emplean principalmente los antihistamínicos de primera generación (Hidroxicina y clorfeniramina, astemizol) los cuales no son la droga de elección en rinitis alérgica. Antihistamínicos de segunda generación tienen poco efecto sedante (cetirizina, fexofenadina, loratadina, desloratadina, levocetirizina. Todas tienen metabolismo hepático, excepto la cetirizina y la fexofenadina, por lo que en caso de alteración de la función hepática o toma de antifúngicos o macrólidos, estos últimos son los más seguros. Todos son efectivos, pero la respuesta individual varía entre los diferentes pacientes. Los de segunda generación producen menor sedación y trastornos psicomotor, permitiendo usualmente además una dosis diaria. Los efectos cardiotóxicos han sido referidos a la terfenadina y astemizol, con prolongación del intervalo QT.

El uso de descongestionantes tópicos, tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina entre otros, pueden ser útiles en un principio en el control de la obstrucción nasal y rinorrea, especialmente en rinitis vasomotora, rinitis eosinofilica y cuadros infecciosos del tracto respiratorio superior, pero presentan el efecto creciente de rebote y dan lugar a una rinitis medicamentosa en un uso prolongado de más de 7 a 10 días, por lo que su uso debe quedar limitado a los primeros días.

Descongestionantes orales, el empleo de agonistas adrenérgicos sistémicos, tipo pseudoefedrina, empleados asociados a antihistamínicos, tienen valor discutido, ya que pueden producir efectos adversos a nivel del SNC y cardiovasculares, estando contraindicado en la presencia de arritmias, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma, diabetes, retención urinaria y patología psiquiátrica.

Antihistamínicos nasales (Azelastina): útiles para los síntomas de rinorrea severa, medicamento aun no disponible en Colombia.

Los esteroides tópicos controlan especialmente la obstrucción nasal de modo superior a los antihistamínicos. Se dispone en solución acuosa de diversos corticoides dipropionato de beclometasona, triamcinolona acetónido, budosenida, mometasona fuorato y fluticasona propionato. Los corticoides tópicos son la medicación más eficaz para el control de los síntomas en la rinitis alérgica y no alérgica, considerándose en primera línea de terapia en caso de síntomas moderados o severos y persistentes. Se recomienda dos aplicaciones al día para la beclometasona y budesonida, y una dosis para la fluticasona y mometasona. Su efecto no es inmediato alcanzando su máxima eficacia a partir de 2 a 6 semanas. Los efectos secundarios son escasos, formación de costras, irritación, sequedad local y epistaxis en ocasiones por mala aplicación sobre el tabique. La dosis terapéutica debe ser la menor que controle los síntomas.

La Beclometasona es el esteroide de mayor absorción sistémica su uso en niños puede provocar retardo del crecimiento; las presentaciones nuevas son más recomendadas porque no afectan el eje hipotálamo-hipófisis.



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Corticoides sistémicos: indicados en casos severos que no mejoran con tratamiento médico, se prefiere la terapia oral donde se pueda ajustar la dosis según el peso.

Antileucotrienos (Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast) útiles en pacientes quienes presentan cuadros asociados de asma bronquial adultos con poliposis nasal y rinitis alérgicas severa.

Las cromonas, cromoglicato disódico y nedocromil sódico son muy bien tolerados, pueden ser de elección

en mujeres embarazadas y niños. Su eficacia es menor que los Corticoides tópicos, pero tienen su indicación en los casos que éstos estén contraindicados o en rinitis leves. No se ha demostrado que su uso reduzca la presentación de los síntomas

En la rinitis no alérgica el tratamiento debe ir dirigido a la causa, si la etiología es evidente, y asociarse a tratamiento sintomático. Para la obstrucción nasal el tratamiento de elección lo constituye los corticoides nasales, siendo a veces necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7 días a descongestionantes nasales tópicos u orales. En caso de rinorrea continua pueden utilizarse los corticoides nasales o el bromuro de ipratropio. En la rinitis no alérgica con eosinofilia el tratamiento de elección son los corticoides nasales. Aumento del consumo de líquidos, disminuir el consumo de cafeína y alcohol y realizar irrigaciones nasales con solución salina. Utilizar ungüento nasal o vaselina para prevenir costras. Humidificadores en ambientes con humedad menor al 50%.

En las rinitis inducidas por drogas, especialmente tratamientos antihipertensivos, es preciso cambiar la medicación. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o agravar a otra rinitis. El tratamiento debe iniciarse con corticoides nasales asociados en ocasiones a un episodio corto de corticoides oral para retirar posteriormente cuando estén controlados los síntomas los vasoconstrictores locales. No debemos olvidar el estudiar una posible rinitis subyacente.

En la rinitis vasomotora el tratamiento de elección son los Corticoides tópicos, siendo a veces necesario valorar la utilización en periodos cortos de descongestionantes nasales, tres a cinco días, o de bromuro de ipratropio en caso de rinorrea no controlada.

Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la patología causante.

En los casos que hay pólipos nasales el tratamiento es con Corticoides tópicos y en episodio cortos corticoides sistémicos. En caso de mala evolución está indicado el tratamiento quirúrgico, seguido de Corticoides tópicos.

En las rinitis atróficas se aconseja lavados nasales y aplicación tópica de lubricantes. Determinar si el paciente toma alguna medicación que pueda causar sequedad de mucosas.



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4.7.3 Inmunoterapia

Consiste en la inyección subcutánea de extractos alergénicos para disminuir la severidad de los síntomas, en dosis semanales con concentraciones incrementadas por un periodo de cuatro a seis meses, seguidas de inyecciones de mantenimiento cada 2 a 4 semanas por 3 a 5 años.

Es útil en pacientes que persistan con síntomas moderados a severos a pesar de un tratamiento médico adecuado además en los siguientes casos:

Cuando la terapia medica ha producido efectos secundarios importantes.

En aquellos que han requerido terapia con corticoides sistémicos.

Pacientes con comorbilidad como asma, otitis, sinusitis, que no mejoran con tratamiento médico.

4.7.4 Cirugía

Es útil en los casos en los que se presenta obstrucción nasal que no mejora con tratamiento médico o en problemas estructurales. Sus indicaciones son:

Hipertrofia de cornetes.

Variaciones del septum nasal.

Poliposis nasal uni o bilateral.

Sinusitis fúngica.

Patologías no relacionadas con alergias (fístula de LCR, tumores benignos o malignos de la nariz y SPN.

Enfermedades granulomatosas.

4.8 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES

Es fundamental evitar los factores desencadenantes, como medicamentos, irritantes o alérgenos y las sustancias desencadenantes de tipo Ocupacional. En las rinitis alérgicas hay que disminuir la exposición al alérgeno y mejorar las condiciones medioambientales.

Se debe educar al paciente sobre su enfermedad y que esta puede presentar una mejoría en sus síntomas si se siguen todas las indicaciones sugeridas.

La supresión total del alérgeno es imposible, pero la reducción a su exposición puede disminuir drásticamente la gravedad de los síntomas.

No olvidar las medidas de higiene personal (lavado de manos, cubrirse la boca al toser y estornudar) y evitar el hacinamiento. 4.9 DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

La derivación al especialista se recomienda en los siguientes casos:



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Rinitis que no mejora con el manejo medico pesa a un adecuado a adherencia adecuada por parte del paciente.

Hallazgos de alteración estructural durante el examen físico o mediante un estudio imagenológico.

Sospecha de afección sistémica como un LES o enfermedades granulomatosas.

Cuando existan complicaciones propias de la enfermedad o factores coexistentes que impidan un manejo por médico general.

5. BIBLIOGRAFÍA

Agency for Healthcare Research and Quality. Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Summary. [Internet] [Fecha de consulta 20 de mayo de 2002]Evidence Report/Technology Assessment. 2002. Number 54. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/rhinsum.pdf

ARIA (2001). Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. [Internet]. [Fecha de consulta 16 de junio de 2002] J Allergy Clin Inmunol. 2001;108: s147-336.Disponible en: http://www.whiar.com/pocketguide/one.html

British Society for Allergy and Clinical Immunology. Paediatric rhinitis. [Internet] 2000. [Fecha de consulta 12 de mayo de 2002]. Disponible en: http://www.eguidelines.co.uk/

COBO S, Roxana y MEJIA P, Luis Jorge. GUIAS OFICIALES de ACORL, Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacila y estética facial. Bogota. Colombia 2007; 35-48.

QUILLEN, David y FELLER, David. Diagnosing Rhinitis allergic Vs nonallergic. Am Fam Physician 2006;73:1583-90.

Pharmacotherapy of allergic rhinitis Authors Richard D de Shazo, MD Stephen F Kemp, MD All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Aug 2016. | This topic last updated: Aug 29, 2016. An overview of rhinitis. Author David Peden, MD All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Aug 2016. | This topic last updated: Jun 16, 2016.

http://ezproxy.uis.edu.co:2125/contents/pharmacotherapy-of-allergic-rhinitis/contributors

http://ezproxy.uis.edu.co:2125/contents/an-overview-of-rhinitis/contributors



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6. ANEXOS

6.1 CLASIFICACIÓN ARIA DE LA RINITIS ALÉRGICA

6.2 SÍNTOMAS DE LA RINITIS



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6.3 ALGORITMO DE MANEJO



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CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN

FECHA DE

APROBACIÓN

DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS

01 Febrero 27 de 2008 Creación del documento.

02 Febrero 16 de 2018

- Modificaciones en los numerales: Etiología, Rinitis no alérgica, Diagnóstico, Tratamiento farmacológico y medidas preventivas y recomendaciones.

- Inclusión de bibliografía.

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