Proceso asistencial integrado - Sepsis grave adultos
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Aspectos esenciales para el abordaje clínico
Definición funcional: Conjunto de actuaciones (preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de cuidados) dirigidas a la detección precoz de pacientes adultos con res-puesta inflamatoria sistémica (SRIS), asociada a una infección (SEP-SIS), como manifestación precursora de la SEPSIS GRAVE, mediante una evaluación sencilla y estructurada; y al establecimiento de medidas terapéuticas y de cuidados adecuadas al nivel de gravedad.
Límite de entrada:
Pacientes de cualquier ámbito asistencial que presenten infección con evolución desfavorable, con dos o más de los siguientes criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS):
• Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.• Frecuencia cardiaca > 90 lpm. • Frecuencia respiratoria > 20 rpm.• Leucocitosis > 12.000 cél/mm3, o leucopenia < 4000 cél/mm3, o formas inmaduras > 10%.
Y factores de riesgo o indicios de disfunción orgánica.
Límite final:• Curación o estabilización clínica. • Confirmación de etiología no infecciosa.• Exitus.
Límites marginales:• Pacientes con enfermedad en situación terminal con pronósti-co de vida limitado a corto plazo.
Observaciones: Se describen para facilitar su comprensión los elementos y caracterís-ticas diferenciadoras entre los siguientes términos:
• SEPSIS: Presencia de dos o más criterios de SRIS con infec-ción sospechada o confirmada. • SEPSIS GRAVE: Sepsis acompañada de datos de disfunción orgánica. • SHOCK SÉPTICO: Sepsis grave con disfunción cardiovascular tras correcta expansión de volumen.
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Nivel de gravedad SEPSIS
SEPSIS GRAVE PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO, 1ª edición, agosto 2010. Páginas 66-73
SCCU
T > 38,3 ºC ó < 36 ºCFC > 90 lpmFR > 20 rpm
ATENCIÓN PRIMARIA
NIVEL 3
- Foco infeccioso conocido
- Sin criterios de gravedad
- Ausencia de comorbilidad
NIVEL 2
- Foco infecciosodesconocido
- Comorbilidad
- FR > 30
- Alteración leve nivel conciencia
- Glucemia > 120 en no DM
NIVEL 1
- Hipotensión
- Alteración grave nivel conciencia
- Sat O2 < 92% en aire ambiente
CATEGORIZACIÓN DE LA GRAVEDAD
¿2 criterios de SIRS?
- Respiratorio: neumonía, empiema.
- Neurológico: meningitis.
- Urinario: infección tracto urinario.
- Cardiaco: endocarditis.
- Abdominal: infección abdominal aguda, perfora-ción, etc.
- Piel o partes blandas: infección de heridas.
- Hueso o articulación.
- Infección de catéter.
- Ambulancia asistencialmedicalizada
- Activación “códigosepsis grave”
Historia sugestiva de infección o focoinfeccioso evidente
Activación de Código de Sepsis Grave en AP
Áreas de Urgencias y activación “Código Sepsis Grave”
Puntuaciones/Parámetros
4 2 1 0 1 2 4
Frecuencia cardiaca
≥ 40 41-50 51-100 101-110 111-130 > 130
Pr. Arterial (sistólica)Con historia de HTA
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Frecuencia respiratoria
< 8 9-18 19-25 26-30 > 30
SatO2(< 60% O2)
<88 con 60% O2 o más
89-90 91-94 ≥ 95
Temperatura < 35 ºC 35,1-35,9 ºC
36-37,4 ºC
>37,5 ºC
Nivel de conciencia
No res-ponde
Respon-de a es-tímulos doloro-sos
Respon-dea la voz
Cons-ciente
Confusión Agitación
Dolor EVA > 7 EVA 5-7
Suma Escala
Si la persona presenta Sat O2 < 88% o ventilación mecánica no invasiva (CPAP), la puntuación en Sat O2 es siempre 4.Cualquier paciente que sume 5 ó más puntos conllevaría la activación del “Código Sepsis Grave”. Se avisará al médico de urgencias para prioridades II, si se confirma la sospecha de Sepsis grave / Shock sép-tico, se asignará prioridad 1 en la asistencia y se ubicará el paciente en la Sala de Críticos para iniciar medidas de resucitación (volumen, oxi-genoterapia, analítica, hemocultivo y antibioterapia) a la espera de ser trasladado a observación de camas y a valoración por UCI si procede.
Paciente con historia clínica de proceso infeccioso que acude a Ur-gencias por sus propios medios, o derivado desde AP en el área de clasificación se valorará la prioridad en su atención. Esta tabla recoge los valores de los parámetros a evaluar lo que originará una puntuación orientando hacia el nivel de gravedad de la sepsis.
Hospitalización y activación “Código Sepsis Grave”
En pacientes hospitalizados con sospecha de infección (neumonía, in-fección por catéter, infección urinaria, o de herida quirúrgica etc.) habrá que estar alerta ante la posibilidad de una sepsis grave. Los parámetros que orientarán a enfermería serán fundamentalmente la temperatura corporal, la tensión arterial (sistólica) y la valoración del estado cognitivo.
Se consideraran signos anormales: la presencia de hipertermia (T > 38,3 ºC) o hipotermia (T < 36 ºC), la hipotensión arterial, diferencian-do el paciente previamente normotenso la cifra es TAS < 90 mmHg o hipertenso un descenso de la TAS≥40 mmHg por debajo de su TA habitual. Si hipotensión arterial medimos la frecuencia cardiaca (FC) y la respiratoria (FR), si los valores son iguales o superiores a 90 y 20 respectivamente, se considerarán valores anormales. A nivel del estado mental se considerará anormal la presencia de agi-tación, ausencia de colaboración o tendencia al sueño no justificada.El personal de enfermería, avisará al médico de referencia del paciente o al de guardia, ante la presencia de un mínimo de 3 situaciones de las expuestas como anormales a nivel de T, TA, FC y FR o, alteración de la conciencia o, si el paciente está sondado y presenta una diuresis inferior a 0,5 ml/Kg/h durante más de 2 horas. El médico confirmará la sepsis grave y la atención ajustada a la categorización de la gravedad.
TOMA DETEMPERATURA
CORPORAL
VALORACIÓNESPECÍFICA
DE LA TA
VALORACIÓNDEL ESTADO
MENTAL
- T > 38,3 ºC- T < 36ºC
Previamentenormotenso conTAS < 90 mmHg
Previamentehipertenso con
TAS ≥ 40 mmHgpor debajo de su
TA habitual
Frecuencia cardiaca > 90 lpm
Frecuencia respiratoria > 20 rpm
TRATAMIENTO DE 1ª a 6ª HORA: Personal Médico y Personal de Enfermería
Resucitación:
Recepción.Monitorización < 1h Pruebas Complemen-tarias < 1h:∙ Hemocultivo∙ Lactato∙ Hemograma∙ Bioquímica
Diagnóstico focoinfeccioso Antibioterapia de amplio espectroResucitación si TAS<65 mm Hg ó Lactato 4mmol/lExpansión de volumen <1h:
Salino 0,9% ó Ringer Lactato (20 ml/Kg) ó su equivalente en coloides en 30 min.
Vasopresores < 1h + Ex-pansión de volumen: Salino 0,9% ó Ringer Lactato(20 ml/Kg) ó su equivalente en 60 min. Medir PVC y evaluar Hematocritos
TAM >65mmHg y Lactato > 4mmol/l
TAM <65mmHg y Lactato >4mmol/l
PVC sin VM <8mm Hg PVC con VM< 12-15 mmHg
Hematocrito <30% + Bajo Gasto ó Sat Venosa Mixta <65% ó SVC <70%
Transfundir
Valorar Drenaje Foco Infeccioso si procede <6h.
Volumen ±Aminas
Vasoactivas
Transfundir +Aminas
Vasoactivas
AminasVasoactivas
Hematocrito >30% + Bajo Gasto ó Sat Venosa Mixta <65% ó SVC <70%
Hematocrito >30% + Bajo Gasto ó Sat Venosa Mixta <65% ó SVC <70%
Hematocrito <30% + Bajo Gasto ó Sat Venosa Mixta <65% ó SVC <70%
PVC sin VM >8mm Hg PVC con VM >12-15 mmHg
Reevaluar cada hora
TAM <65mmHg y Lactato < 4mmol/l
Registro
Garantizar en la 1ª hora
SEPSIS GRAVE PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO, 1ª edición, agosto 2010. Páginas 89-100
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