Proces verbal de cercetare a unui accident de munca

Proces-verbal de cercetare a evenimentului

1) Data incheierii procesului-verbal: ...................................

2) Numele si calitatea persoanelor care efectueaza cercetarea evenimentuluiCercetarea a fost efectuata de catre comisia numita prin Decizia nr. ....... din data de .............., avand urmatoarea componenta:....................................................... Presedinte....................................................... Membru....................................................... Reprezentant al serviciului extern de prevenire si protectie

3) Perioada de timp si locul in care s-a efectuat cercetareaCercetarea a fost efectuata in perioada ....................................Locul in care s-a efectuat cercetarea: SC ................................ SRL

4) Obiectul cercetariiCercetarea evenimentului produs are ca scop stabilirea imprejurarilor si a cauzelor care au condus la producerea acestuia, a reglementarilor legale incalcate, a raspunderilor si a masurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor cazuri similare si, respectiv, pentru determinarea caracterului accidentului.

5) Data si ora producerii evenimentului: ............................ ora ...................

6) Locul producerii evenimentului: ...............................................................

7) Datele de identificare a angajatorului la care s-a produs evenimentul si numele reprezentantului sau legalSC ............................... SRL, adresa .........................................................................................................., inregistrata la Registrul Comertului J......./........../.........., Cod Unic de Inregistrare RO ............................. Reprezentant legal: .................................................. Administrator

8) Datele de identificare a accidentatului/accidentatilor (numele, domiciliul, CNP)

9) Descrierea detaliata a locului, echipamentului de munca, imprejurarilor si a modului in care s-a produs evenimentulLocul de munca unde s-a produs evenimentul: ............................... ....................................................................................................... (denumirea firmei, adresa)Echipamentul de munca: ..............................................................................................................................In timpul indeplinirii atributiilor de serviciu ............................................................. (de ex.: executantul se pregatea sa ................................, acesta a fost lovit de .......... si a fost accidentat la ..........................).

10) Urmarile evenimentului si/sau urmarile suferite de persoanele accidentateDiagnostic:....................................................................................................................................................Adeverinta medicala/scutire pentru a servi la serviciu ................................................................................

11) Cauza producerii evenimentuluiCauza producerii accidentului a fost: ................................................................................. (de ex.: neatentia manifestata de executant in indeplinirea atributiilor de serviciu).

12) Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: .............................................................

13) Alte constatari facute cu ocazia cercetarii evenimentului: ..............................................................

14) Persoanele raspunzatoare de incalcarea reglementarilor prevazute la lit. 11), 12), 13) sunt: .............................................................................................................................................................

15) Sanctiunile contraventionale aplicate: ............................................................

16) Propuneri pentru cercetare penala: ...........................................................

17) Caracterul accidentului: ......................................................................... (de ex.: accident care a produs incapacitate temporara de munca de cel putin 3 zile calendaristice).

18) Angajatorul care inregistreaza accidentul de munca sau incidentul periculos: ............................

19) Masuri dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare si persoanele responsabile pentru realizarea acestora:

Masuri propuse Responsabil TermenInstruirea la locul de munca si periodica efectuata de catre conducatorul locului de munca in conformitate cu prevederile Normelor metodologice din 11 octombrie 2006 de aplicare a prevederilor Legii securitatii si sanatatii in munca nr. 319/2006.Conducatorul locului de munca La angajare/ periodicRespectarea instructiunilor de lucru primite de la conducatorul locului de munca. Executantul PermanentAtentie marita din partea executantului. Executantul PermanentSupravegherea executantului de catre conducatorul locului de munca. Conducatorul locului de munca Permanent

20) Termenul de raportare la Inspectoratul teritorial de munca privind realizarea masurilor prevazute la lit. 19):....................................................................................................................................

21) Numarul de exemplare in care s-a incheiat procesul-verbal de cercetare si repartizarea acestora: ......................................................................................................................................................

22) Numele si semnatura persoanei/persoanelor care a/au efectuat cercetarea

23) Avizul inspectorului-sef adjunct securitate si sanatate in munca;

24) Viza inspectorului-sef/inspectorului general de stat