PROCALCITONINA Utilidad en SEPSIS Hospital Nacional Prof. A. Posadas Bioq. Benitez Rosalia Bioq....
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PROCALCITONINA Utilidad en SEPSIS
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Bioq. Benitez RosaliaBioq. Garcia Sergio
Bioq. Mendia Carolina31 de Octubre del 2011
1991-1992 Conferencia de Consenso American College of Chest Physicians ( ACCP ) Society of Critical Care Medicine ( SCCM )
2001 Conferencia Internacional Definiciones Sepsis SCCM / ACCP American Thoracic Society ( ATS ) European Society of Intensive Care Medicine ( ESICM ) Surgical Infection Society ( SIS )
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
Manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria
SIRS
INFECCIOSO
NO INFECCIOSO Quemaduras
TraumaPancreatitisOtras
Citoquinas TNF-α ,
IL-1, IL-6 ,IL- 8, IL-12Vasodilatación Incremento de la permeabilidad microvascular Activación y adhesión celularCoagulación
Desarrollo de SIRS
SIRS
INJURIA
Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatológicos I. Briceño. Medicrit 2005; 2(8):164-178
Liberan a circulación pequeñas cantidadesTNF-α , IL-1, IL-6Receptores solubles de TNF-α Antagonistas de receptores IL-1, IL-4,IL-10Signos clínicos Laboratorio
Criterios de SIRS 1. Temperatura corporal > 38°C ó < 36°C.
2. Frecuencia cardíaca > de 90 latidos /min.
3. Frecuencia respiratoria > 20 /min ó PaCO2 menor de 32 mmHg.
4. Recuento de leucocitos > 12.000 /mm3 ó < 4.000 /mm3 ó > 10% de formas inmaduras.
DOS O MÁS CRITERIOS DEBEN ESTAR PRESENTE PARA DIAGNÓSTICO DE SIRS
Sepsis
SIRS en respuesta a un proceso INFECCIOSO
SEPSIS
Sepsis
Proceso complejo
Origen en múltiples sitios
Multitud de signos y síntomas inespecíficosEtiología: bacteriana, fúngica, parasitaria, viral o por toxinas
Propaga red de mediadores de inflamación y
disfunción celular
SEVERA Efectos deletéreos
INFECCIÓN SEPSISBACTERIA
Células endoteliales
LIPOPROTEINAS
LPS
OmpFimbrias
ADN
PNGNeutrofilos
Mastocitos
Células epiteliales
Monocito/Macrófago
Linfocitos
Célulasdendriticas
Factor Tisular
COAGULACIÓN APOPTOSIS
C5a Reactantes fase aguda
SNP
Vía Neuro-endocri
na
SISTEMA COMPLEMENTO
LBP
sCD14
Nod
TLR
Criterios diagnóstico de Sepsis
Medicrit 2005; 2(8):164-178
Estratificación de Sepsis
Condiciones Predisponentes, naturaleza y extensión de la Infección, la magnitud y naturaleza de la Respuesta del huésped y el grado de disfunción Orgánica
PIRO
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II SCORE
APACHE II NO SIRVE PARA CLASIFICAR LA SEPSIS
Puntuación APACHE II
Suma de A + B + C
A Puntos de PFA:
B Puntos de edad:
C Puntos de salud crónica:
Total APACHE II:
Disfunción orgánicaHipotensión arterial:
TA < 90 mmHgTA < 40 mmHg a partir
de valores basalesHipoperfusión (acidosis
láctica, oliguria,
alteración del estado mental)
Hipotensión arterial que no responde a
reanimación adecuada con
líquidos , requiriendo drogas vasopresoras
Shock Séptico
Sepsis severa
Resumiendo
TraumaTrauma
Pancrea Pancrea titistitis
Quema Quema durasduras
OtrasOtras
Bacterie Bacterie miamia
Funge Funge miamia
ParásitosParásitos
ViremiaViremia
sepsis
Sepsis severa
Shock séptico
Epidemiología
SEPSIS BACTERIANA es la principal causa de mortalidad en los pacientes de UNIDAD de TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study.Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A, Sicignano A, Palazzo M, Moreno R, Boulmé R, Lepage E, Le Gall R.Intensive Care Med. 2002 Feb;28(2):108-21. Epub 2001 Dec 4. Erratum in: Intensive Care Med 2002 Apr;28(4):525-6
Intensive Care Med. 2002 Feb;28(2):108-21. Epub 2001 Dec 4.Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study.Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A, Sicignano A, Palazzo M, Moreno R, Boulmé R, Lepage E, Le Gall R.SourceDepartment of Biostatistics, Saint-Louis Hospital, Paris, France. [email protected]
Pacientes UTI
Las tasas de mortalidad son altas: 20% para la sepsis 40% para la sepsis gravemás de 60% para el shock séptico.
Quienes se recuperan pueden tener algunos daños permanentes en los órganos.
UTI
Hospital Posadas
26 camas UTI-UTIM
8OO pacientes anuales UTI-UTIM476 ingresos últimos 8 meses : 178 CUADRO INFECCIOSO O QUIRURGICO al ingreso 37,4% del total
SHOCK SEPTICO al ingreso 22,6% , de los cuales FALLECIERON 57,8%
Gentileza Dr. Bienzobas DarioMédico terapista del Hospital Posadas
Pacientes con Sepsis
Proceso continuoLa rápida iniciación del tratamiento correcto es de vital importancia para la probabilidad de sobrevida
Rápido diagnóstico
Dificultad diagnóstico
DIAGNÓSTICO DE SEPSIS
Diagnóstico de sepsis
CULTIV
OS
Marcadore
s
biológicos
Confirmatorio para infección sistémica (hemocultivo)
Tiempo ( requiere min. 24-48 hs)Recuperación
Solo cerca del 60 % de las sospechas clínicas de sepsis son confirmadas por cultivos.
Un resultado negativo no excluye infección
French C. Crit. Cave Resusc 2006; 8; 219-22
CULTIVOS
Más de 100 moléculas han sido propuestas como marcadores biológicos.
Características del marcador ideal de inflamación:
Marcadore
s
biológicos
• Acortar el tiempo de diagnóstico (precoz) • Específico (permita diferenciar infección viral de una bacteriana)
• Refleje la severidad de la infección (valor pronóstico) • Debe reflejar la efectividad del tratamiento • Propiedades metodológicas ( ej. vida media del analito)
Recuento de Leucocitos
Eritrosedimentación
Proteína C Reactiva (PCR)
Citoquinas ( IL-6 )
Procalcitonina (PCT)
Marcadore
s
biológicos
CINÉTICA
PCRIL-6PCT
Adaptado de Crit Care Clin 22 (2006) 503-519
Adaptado de Crit Care Clin 22 (2006) 503-519
Marcadore
s
biológicos
Tiempo (hs)
concentración
PCR vs PCT
Intensive Care Med 2007 33:477-84
IL-6 vs PCT
Am J Respir Crit Care Med 2001.Vol 164:396-02
POR LO TANTO PODEMOS CONCLUIR QUE LA
PROCALCITONINA ES EL QUE MÁS SE ACERCA
AL MARCADOR IDEAL PARA DIAGNÓSTICO DE
SEPSIS.
PROCALCITONINA Es la prohormona de Calcitonina, codificada por el gen
CALC-1, cromosoma 11.Sintesis:
En condiciones fisiológicas se sintetiza en células C de la tiroides.
En condiciones patológicas se origina en tejidos extratiroideos.
Eliminación: Degradación proteolítica, en menor medida excreción renal.
Regulación:
Celula C de la tiroides
Secreción regulada (Ca2+ , gastrina)
ProCT
ProCT
Secreción constitutiva
Aparato de GolgiCT
CT-mRNA
CT-mRNA
Infección bacteriana
IL-1βTNFα
Infección viral
IFNγ
Células parenquimatosas (pulmón, hígado,grasa…)
citoquinas
Endocrino
En condició
n
fisiológica
En condici
ón
Patológica
Aparato de Golgi
Cuando medimos PCT??Diagnóstico de sepsis.
Cuando medimos PCT??
Diagnóstico diferencial de infección viral o bacteriana.
Punto de corte: 0,8 ng/mlSensibilidad: 100 %Especificidad: 83 %Valor Predictivo Positivo: 0,75Valor Predictivo Negativo: 0,90
Cuando medimos PCT??Estimación de la gravedad de la infección.
Guía de la administración de antibióticos. Excelente valor predictivo negativo para infecciones bacteriana y sistémica.
Tener en cuenta….En pacientes politraumatizados, quemados, cirugias mayores se
encuentran valores aumentados de PCT.En infecciones fúngicas invasivas se obtienen valores elevados. En neonatos se observa un aumento fisiológico debido a cambios
proinflamatorios perinatales.
Tumores neuroendocrinos.No se observan aumentos en infecciones locales o subagudas.
El momento de la toma de muestraPara una correcta interpretación es necesario determinaciones seriadas de
PCT junto con el contexto clínico del paciente.
DETERMINACIÓN DE
PCT
Técnicas de medidas de PCT
PCT-Q
LUMITest/LIAISON
KRYPTOR
ELECSYS
VIDAS PCT
Comparación de métodosPTC-Q LIAISON KRYPTOR ELECSYS VIDAS
Volumen de muestra
200 l 50 l 50 l
30 l 200 l
Tiempo de incubación
30 min 30min 19 min 18 min 20min
Intervalo de medición directa
0,5-10 ng/ml
0,25-500 ng/ml
0,02-50 ng/ml 0,02-100 ng/ml
0,05-200 ng/ml
Intervalo de medición con dilución
--------- Dilución manual
0,02-1000ng/ml
Dilución manual
Dilución manual
Tipo de muestra
Suero o plasma (EDTA, heparina, citrato)
suero o plasma EDTA, heparina, citrato)
Suero o plasma (EDTA o heparina)
Suero o plasma (EDTA o heparina de litio)
Suero o plasma (heparina de litio)
Principio del ensayo
sándwich sándwich sándwich sándwich sándwich
PCT-Q
Inmunoensayo cromatográfico en fase sólidoEnsayo manualMedida semicuantitativaTest rápido: 30 min.Muestra: suero o plasma (heparina, EDTA, citrato)
Sensibilidad diagnóstica 90 – 92 % y una especifidad 92 – 98 %
PCT-QEl test utiliza:
TRAZADOR: anticuerpos monoclonales de anti-catacalcina de ratón conjugada con oro coloidal
FASE SOLIDA: anticuerpos policlonales de anti-calcitonina de oveja
PCT-Q
Pto de
Siembra
Zona de control
Ac. policlonales anti-calcitonina
de oveja
Ac. marcado (Ac*)
Ac*-PCT + Ac*
Ac*-PCT-Ac
Ac*-CONTROL
Ac* + MUESTRA (200l)
Visibilidad [PCT]> 0,5ng/ml
PCT-QLa intensidad del color de la banda es
directamente proporcional a la concentración de PCT, se asigna a las siguientes gamas de concentración de PCT
< 0.5 ng/ml
0.5 -2ng/ml
≥ 2-10 ng/ml
≥ 10 ng/ml
LUMITest/LIAISONEnsayo inmunoluminométrico de doble sitioMétodo semiautomatizado (LUMITest PCT) o automatizado (LIAISON-PCT)
Determinación cuantitativaMuestra suero y/o plasma (heparinizado, citratado y con EDTA)
Se emplean dos anticuerpos monoclonales:Trazador: Ac. anticalcitonina marcado con isoluminolFase sólida (partículas magnéticas): Ac.
anticatacalcina
LUMITest/LIAISON
Cálculo de los resultadosuna curva de calibracióngenerada por un procedimiento de curva patrón con
calibración de 2 puntos Los resultados se expresan en ng/ml
Incubación
10 minPCT Ac* PCT-
Ac*
KRYPTOREnsayo inmunofluorescente (tecnología TRACE)Ensayo automatizado cuantitativoMuestra: suero o plasma (EDTA, heparina)Mide de la señal emitida desde un inmunocomplejo con retardo del tiempo
Se basa en la transferencia de energía no radiante entre dos trazadores fluorescentes, el criptato de europio (donante) y el XL665 (receptor). Formación de un inmunocomplejoSolapamiento espectral Intensificación de la señal del criptatoExtensión de la señal del receptor
EXCITACIÓN
337nm
337nm
337nm
receptor Emisión de corta duración (nanoseg)
Emisión de larga duración (miliseg.)
Emisión de larga duración (microseg)
620nm
665nm
665nm
EMISIÓN
Ac anti-catacalcina
Ac antiPCT
Donante
señal proporcional a la [PCT]
Tecnología TRACE
Amplificación por transferencia de energía
Elecsys Inmunoensayo quimioluminiscente (ECLIA)Ensayo automatizado cuantitativoMuestra: suero o plasmaConsta de:
Ac anti-PCT biotiniladoAc anti-PCT marcado con quelato de rutenioMicropartículas recubiertas de estreptavidina.
Elecsys
incubar
electrodo
Aplicación de corriente eléctrica
Medida de luz quimio
luminiscente
Resultados obtenidos por curva de calibración de 2
puntos
Ac biotinilado
Ac* PCT
Micropartículas con estreptavidina
VIDAS PCT
ELFA
Método automatizado
Medida cuantitativa
Muestra : suero o plasma con heparina de litio
VIDAS PCT
Sistema de pipeteoMuestra
Vacíos
Conjugado Ac. anti-PCT marcada con FAL
Tris
VacíoSustrato (compuesto fosforado) Medida a 450nm
Fase sólida: sensibilizado con Ac. monoclonal anti-PCT
VIDAS PCT
Detección mediante una curva de calibración
Concentración del Ag es proporcional a la intensidad de la fluorescencia
Linealidad hasta 200 ng/ml
Como interpretar los
resultados?????
Application of available PCT assays for various clinical settings (adapted from Christ-Crain & Müller (2005))
Diagnóstico de sepsis bacterianaPCTng/ml
< 0,5 Posible infecciónbacteriana local
Infección generalizada en etapa inicial (< 6hs)
Sin signos sistémicos
Valorar entre las 6-24hs siguientes
0.5 a < 2 Posible sepsis Moderado riesgo deprogresión a sepsis severaMonitorear clínicamente y por medida de PCT en las siguientes 6-24hs
2 a < 10 Sepsis Alto riesgo de progresión asepsis severa
≥ 10 Sepsis severa o shock séptico
Alta probabilidad de unasepsis severa o de unshock séptico
Diagnóstico de infección del tracto respiratorio
PCT ng/ml Análisis
< 0,1 Indica ausencia de infección bacteriana. Se desaconseja fuertemente el uso de antibióticos, incluso en presencia de una reserva pulmonar dañada en exacerbación aguda de EPOC
0,1 a < 0,25 Infección bacteriana improbable. Se desaconseja el uso de antibióticos
0,25 a < 0,5 Es posible una infección bacteriana. Se aconseja a iniciar una terapia antimicrobiana
> 0,5 Sugiere la presencia de infección bacteriana. Tratamiento antibiótico fuertemente recomendado
Niveles de PCT en sepsis y shock séptico en UTI del
Hospital Nacional A. Posadas
Objetivo
Evaluar si existen diferencias significativas de valores de PCT en pacientes de UTI que presentaron Sepsis-Shock séptico de otros diagnósticos
Evaluar si existe correlación entre valores de PCT y puntos del score APACHE II
Pacientes y métodosDiseño experimental: estudio retrospectivo, transversal y
descriptivoSe revisaron 409 registros de PCT desde enero de 2009 a
septiembre de 2010 206 pacientes UTI-UTIM y sus registros clínicos de la base de
datos de la UTI (gentileza del doctor Darío Bienzobas)Los datos demográficos se obtuvieron a través del sistema de
gestión hospitalaria DATAFOXSe midió procalcitonina en suero por el método PCT MiniVIDAS Para el análisis estadístico se utilizó Estadística Descriptiva,
ANOVA y Correlación de Spearman, del programa estadístico SPSS17.0
Se consideró un nivel de significación de 0,05
Resultados Grupos diagnósticos (GDx)
1. Cirugía y politraumatismos
2. Infecciones locales (neumonías y otros)
3. Sepsis-Shock Séptico
4. Otros diagnósticos no infecciososMedia de edad: 50 ± 19 años, sin diferencias
significativas por GDx (ANOVA)Género: 58,5% masculino sin diferencias significativas
(Test de Chi²)Mortalidad : GDx Sepsis-Shock Séptico 29,6% con
diferencia significativa (Test de Chi²) GDx Infecciones locales 41,7%
PCT según GDx
ANOVA, Pos Hoc Tukey Bonfferrini, p<0,05
PCT según score APACHE II
n=128 ANOVA, Pos Hoc Tukey Bonfferrini, p<0,05
Conclusiones Se observaron:
Diferencias significativas en la media de PCT del GDx Sepsis-Shock séptico comparado con el resto de los GDx
Una tendencia a valores mayor de PCT en el grupo de infecciones localizadas, sin ser estadísticamente significativas
La media de los valores de PCT fue mayor en los grupos de mayor puntaje de score APACHE
Los valores de PCT correlacionan significativamente en forma positiva con los puntos de score APACHE (correlación de Spearman)
Conclusiones generalesLa sepsis es un proceso continuo y complejo, de díficil
diagnóstico debido a la inespecificidad de la clínicaLa PCT permite diferenciar entre una infección bacteriana de
una viral; una inflamación infecciosa de una no infecciosaLa determinación de PCT es un método rápido que tiene un
alto valor predictivo negativo de infección bacteriana.La determinación seriada de PCT junto con la clínica del
paciente permite el diagnóstico, pronóstico y monitoreo de la sepsis
Es un marcador de efectividad en el tratamiento antimicrobiano, lo que permite disminuir la resistencia antimicrobiana y los costos en el tratamiento
Bibliografía Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in
critically ill patients admitted with suspected sepsis. Stephan Harbarth. Am J respir crit care med 2001.Vol 164:396-02
Procalcitonin and C-reactive protein as markers of systemic inflammatory response syndrome severity in critically ill children. Intensive Care Med (2007) 33:477–484
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med (2003) 29:530–538
Markers for Sepsis Diagnosis: What is Useful? Konrad Reinhart, MD, Michael Meisner, MD, Frank M. Brunkhorst, MD. Crit Care Clin 22 (2006) 503–519
Procalcitonin as a Marker of Severe Bacterial Infection in Children in the Emergency Department Jamie N. Deis, MD, Clarence B. Creech, MD, MPH,Þ Cristina M. Estrada, MD, and Thomas J. Abramo, MD. Pediatr Emer Care 2010;26: 51Y63
Procalcitonin as a biomarker of bacterial infection in patients with influenza H1N1 2009 in UCI. B. Maskin
Physiology and Genetics of Procalcitonin. P. Maruna, K. Nedelnikova, R. Gurlich. Physiol. Res. 49 ( Suppl. 1): S57-S61, 2000.
Procalcitonin Algorithms for Antibiotic Therapy Decisions. Arch Intern Med. 2011;171(15): 1322-133
Intensive Care Med (2003) 29:530–538DOI 10.1007/s00134-003-1662
Evolving Concepts in Sepsis Definitions Jean-Louis Vincent, Sepsis: definiciones y aspectos fisiológicos. Indira Briceño M.D.
Medicrit 2005; 2(8):164-178. Sepsis: etiología, manifestaciones clínicas y diagnosticas. Indira
Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(9): 203–213
Bibliografía
Muchas Gracias!!!