Proč včasná diagnostika?
description
Transcript of Proč včasná diagnostika?
Laboratorní diagnostika pozdních sepsí
Slívová D., Matlochová R., Kordoš P., Podešvová H. Odd. neonatologie FNsPO
Proč včasná diagnostika?
• Sepse jedna z hlavních příčin morbidity a mortality novorozenců
• Časné určení diagnózy a zahájení odpovídající léčby zásadní pro prognózu pacientů
x empirické užívání ATB-» bakteriální rezistenci• Klinické příznaky sepse často diskrétní a
nespecifické• Rutinní metody CRP, KO+diff., I/T index, ne
vždy senzitivní pro určení dg, snaha zavádět nové vyšetř. metody
Definice sepse
• Klinický syndrom charakterizovaný systémovými příznaky infekce + bakteriémií u novorozence
• Výskyt 0,1-1 % všech novorozenců
• Incidence narůstá s klesajícím gestačním týdnem
• Pod 1000 g téměř 50%
Klinické známky infekce
• apnoe (55%)
• intolerance stravy a abdominální distenze (43%)
• vzrůstají respirační nároky (29%)
• letargie, hypotonie (23%)
Diagnostika sepsí
• Leukocyty, I/T index neutrofilů (cave neutropénie)
• CRP
• Trombocyty
• Cytokiny – IL - 6, IL - 8, TNF alfa, IL - 1 beta, E - selectin…
• Prokalcitonin
Proteiny akutní fáze – definice
• APP – sekreční proteiny jater. bb.• tvorba a uvolnění do cirkulace regulována
prozánětovými cytokiny• Pozitivní – uplatňuje se vliv IL - 1, TNF, IL - 6
nebo kombinace, plazm. hladina během zánětu stoupá a koreluje s aktivitou onemocnění a s koncentracemi prozánět. cytokinů (CRP, SAP, AAT, koagul. faktory, komplement)
• Negativní – albumin, strukturální proteiny
Proteiny akutní fáze
• modulují fce zánět. bb, tvorbu cytokinů, jejich efekty
• omezují rozsah poškození tkáně
• ! patofyziologický důsledek obranné odpovědi a její nerovnováha ohrožují pacienta výrazněji než probíhající infekce
Reakce akutní fáze
• uniformní adaptační odpověď na narušení integrity organismu
• děje imunitní povahy• systémové změny ve sféře endokrinní a
metabolické• syntéza APP v jater.bb• změny vodní a elektrolytové rovnováhy• pyretická reakce a další
Význam reakce akutní fáze
• udržení vodní, elektrolytové a teplotní homeostázy• protiinfekční děje• vnímání bolesti• odstranění irreverzibilně poškozené tkáně• dostatečná nabídka energie• nabídka stavebního materiálu pro tvorbu
protilátek, enzymů, hormonů, reparační a regenerační děje
Cytokiny v obranné odpovědi
• působí v koordinaci s klasickými hormony a hepatálními APP jako signální síť
• regulují chování řady bb. imunitního, hemopoetického, endokrinního, kardiovaskulárního a dalších systémů
Diagnostika I.
CRP• protein akutní fáze neimunoglobulinové povahy• syntetizován v játrech• účastní se opsonizace, fagocytozy a aktivace
komplementu alternativní cestou• zvýšený při akutním nebo chron. zánětu, při
resorbci nekrotické tkáně• maxima dosahuje 24 - 48 hod, návrat k normě do
5 dnů.
Diagnostika II.
• CRP – nejvyšší koncentrace u systém. bakt. infekcí. G negat. infekce vyšší hodnoty (lipopolysacharid. pouzdra)
• syntéza CRP u novorozenců a kojenců snížena
• velmi důležitý v diff. dg. meningitid
• zvýšen po operaci (1.-3. den).
Diagnostika III.
IL - 1 beta
• produkce MFS, B-lymf., endoteliemi, keratinocyty
• způsobuje horečku, hypotenzi, leukocytosu, aktivuje T lymf, stimuluje syntézu APP
Diagnostika IV.
IL - 6 • hepatocyty stimulující faktor, cytokin syntetizován
monocyty, endoteliemi, fibroblasty, T - lymf., PMN
• je stimulován TNF, IL - 1• sám indukuje syntézu proteinů akut. fáze• indukuje sekreci protilátek B lymf., diferenciaci T
cytotoxických lymf. • peak za 2-3 hod, pokles za 6-8 hod
Diagnostika V.
IL - 8 – cytokin, produkován Mo, makrofágy, lymf., hepatocyty, endoteliemi
• způsobuje chemotaxi neutrofilů a jejich aktivaci • maxima dosahuje za 2-3 hodTNF alfa – kachektin, produkován MFS, lymf.,
mastocyty aj. buňky (selh. myokard)• účinky podobné IL - 1• maxima dosahuje za 1 hod po inzultu, plazm.
poločas volné formy 5-20 min
Diagnostika VI
Prokalcitonin – prekurzor kalcitoninu• produkován C-buňkami št. žlázy a konvertován
specifickou proteázou na kalcitonin (nedetekovatelný v plazmě)
• při patolog. stavech produkován extrathyreoidální tkání
• nejvyšších hladin dosahuje u akutních bakter. infekcí s celkovou zánět. odpovědí
• normální koncentrace v séru do 0,5ug/l, poločas 55 hod
Ideální marker zánětuKlinická charakteristika3. Dobře definovatelné rozmezí, srovnatelné mezi
jednotlivými pracovišti4. Preferované diagnostické vlastnosti: 5. sensitivita (okolo 100%)6. specificita (>85%)7. Pozitivní prediktivní hodnota (>85%)8. Negativní prediktivní hodnota (okolo 100%) 9. Detekce infekce v časném stadiu10.Rozlišení mezi různými typy patogenů (viry x bakterie)11.Usměrňuje ATB léčbu (typ a trvání)12.Monitorace průběhu zánětu13.Prognoza
Ideální marker zánětu
Laboratorní charakteristika1. Stabilní složení
2. Časové rozmezí pro odběr materiálu (vzestup nebo pokles hladiny nejméně 48 h po objevení prvních příznaků)
3. Kvantitativní měření
4. Malé množství vzorku na vyšetření
5. Jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika
6. Výsledky srovnatelné mezi jednotlivými laboratořemi
7. Nízká cena
Vývoj laboratorní diagnostiky
• 80.léta: KO, leukocyty, I/T index, absolutní počet neutrofilů, morfologické a degenerativní změny neutrofilů (vakuolizace, Döhle bodies, intracelulární baktérie, toxické granulace), trombocyty
• Senzitivita 17-90%, specificita 31-100%
Vývoj laboratorní diagnostiky II
• Přelom 80.-90. let – proteiny akutní fáze a ostatní proteiny
• CRP – na počátku sepse senzitivita 60%, za 24-48 hod od prvních příznaků senzitivita 82-84%, specificita 93-100%
• PCT – senzitivita 58-77%, specificita 62-84 %
Vývoj laboratorní diagnostiky III.
• Konec 90.let - chemokiny, cytokiny, adhezivní molekuly a složky imunitního systému
• Il - 6 – senzitivita 89%, negativní prediktivní hodnota 91% (IL - 8 a TNF alfa podobná charakteristika a kinetika jako IL - 6)
Vývoj laboratorní diagnostiky IV.
• Konec 90.let – současnost – ve stádiu výzkumu povrchové buněčné antigeny (neutrophil CD 11b exprese a CD 64)
• Detekce do několika minut po kontaktu s infekčním agens
• Stanovení průtokovou cytometrií• Senzitivita a specificita velmi vysoká 96 - 100%• Kombinace s IL - 6, CRP a CD 64 senzitivita a
negativní prediktivní hodnota 100%
Cenová dostupnost jednotlivých vyšetření
• CRP 154 bodů
• Prokalcitonin 800 bodů
• Interleukiny 2,6,8,10… 1100 bodů
Srovnání diagnostické výtěžnosti cytokinů a APP
• IL - 6 – časnější informace o počínající bakteriální infekci (6 -12 h před vzestupem CRP)
• Řádově kratší poločas cytokinů -» falešně negativní výsledky v pozdějších fázích zánět. odpovědi x dřívější záchyt časné změny
• Rozdílná dynamika jednotlivých APP, časných a pozdních reaktantů, spolu s rozdílnými poločasy eliminace -» plastičtější obraz o průběhu zánětu a doprovodných dějích (hemolýza, nutrice..)
Srovnání diagnostické výtěžnosti cytokinů a APP
• CRP - při prvních příznacích i negativní, může nastoupat až za 24-48 hod.
• Sledovat pokles CRP- zvolit délku léčby ATB-» snížení možné rezistence a délky hospitalizace (poločas je 19 hod, při eliminaci zdroje klesá rychle)
• Senzitivita 40%, 60% sepsí iniciálně normální hladiny CRP (+I/T ratio 80% senzitivita)