Problematiche ortopediche nell’anziano: prevenzione e ... · La malattia Artrosica Incide...
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Problematiche ortopediche nell’anziano: prevenzione e cura
G. Cerulli
Universita’ degli Studi di Perugia
Scuola di Specializzazione Ortopedia e Traumatologia
Scuola di Specializzazione Medicina Fisica e Riabilitazione
Direttore: Prof G. Cerulli
Lab. di Biomeccanica clinica “let people move” - Perugia
Istituto Ortopedico Traumatologico Internazionale
San Giuseppe Hospital Arezzo
Anziano
Soggetto avanti con gli anni
>75 anni
L'invecchiamento è un processo che induce molteplici
modificazioni morfo-strutturali e funzionali a carico dei
diversi organi, sistemi ed apparati, con diminuzione della
quantità idrica cellulare, in conseguenza delle quali si ha
una progressiva perdita delle riserve funzionali e dei
meccanismi che l'organismo utilizza per mantenere stabile
il proprio equilibrio interno
Classificazione dell’OMS
Anziano
L'invecchiamento sebbene sia un processo: Universale,Continuo,Progressivo, Eterogeneo, Dinamico,
Modulabile
età anagrafica = età biologica
Fattori soggettivi e sociali influiscono sul grado e velocità
di invecchiamento
Patologie ortopediche nell’anziano
Artrosi:Malattia
dell’articolazione
Osteoporosi:Malattia dell’osso
Problematiche
Soggettive Oggettive
•Deterioramento psico/fisico
•Limitazione della qualità
della vità
•Diminuzione della quantità
di vita
•Familiari
•Sociali
BeneficiCosti
...In base a cio’ si puo’ affermare che
Artrosi
Osteoporosi
QUALITA’ della vita
QUANTITA’ della vita
“artropatia degenerativa cronica,
caratterizzata da alterazioni
anatomo-patologiche in cui
prevalgono i processi degenerativi
cartilaginei e l’ipertrofia ossea
subcondrale secondaria”
Artrosi
Kenneth in Harrison, Principi di Medicina Interna, 2000
Informazione erronea...
“Perdita di
cartilagine”
Criteri diagnostici e metodiche terapeutiche nè scientifici nè etici
Artrosi
•RMN
•Artroscopia
•Condroprotettori
•Terapie infiltrative (ac.Ialuronico)
•Artroscopia
OsteoartrosiNegli USA 20 millioni di individui sono affetti da
osteoartrosi e si prevede che nel 2025 il numero
degli affetti si raddoppi, per una spesa annua di
60 bilioni $
Maggior patologia cronica
articolare,con importante
compromissione della qualità
di vita Patologia a notevole
impatto socio-economico
Burnett.J.Knee Surgery
Patogenesi
Nell’osteoartrosi c’è una imbalance tra le
attività anaboliche e cataboliche del
condrocita e si determina una perdita netta
di matrice extracellulare cartilaginea e
deterioramento delle proprietà strutturali e
funzionali della cartilagine
Goldring et al. Clinic Orth.2004
La malattia Artrosica
Incide sull’economia del malato e della società
Rilevante problema sociale
FrequenzaImpegno terapeutico
Costi di gestione
Comportamento del Medico
Scientifico
Razionale
Etico
Localizzazione
- Rachide cervicale
- Rachide lombare
- Ginocchio
- Anca
-Tibio-tarsica
- Piede
- Mani
- Polso
- Spalla
- Altre sedi
mono, oligo o poliarticolare
Da tenere in considerazione in particolare
a livello diagnostico ma anche
terapeutico e di prevenzione
- L’apparato locomotore è una unità
funzionale
- Azione delle catene cinetiche
colonna pelviginocchio
Artrosi sintomatica di una sede
Ripercussione sulle restanti
porzioni dell’apparato locomotore
Necessità
Non limitarsi alla valutazione
dell’articolazione interessata dall’artrosi
Ma valutazione globale
dell’apparato locomotore
Anamnesi
Esame clinico
Esami strumentali
- morfologici
- funzionali biomeccanici
Corretta DiagnosiEziologica, Qualitativa e Quantitativa
Prevenzione dell’artrosi
Prevenzione Primaria: evitare che la malattia
si verifichi
Prevenzione Secondaria: impedire che la malattia
progredisca
Prevenzione Terziaria: evitare o limitare i danni
o i disturbi alla persona
derivati dalla malattiaNational Arthritis Action Plan:
a Public Health Strategy, 1999.
The Cochrane Collaboration
Prevenzione Primaria
“Core Treatment”
Linee guida del National Institute for Health and
Clinical Exellence, NHS London 2008
•Educazione e informazione del paziente
•Controllo del peso ponderale BMI
•Esercizi ginnici di rinforzo muscolare e
fitness aerobico
Mc Connel et al 2006
Controllo BMI
Riduce la probabilità di essere colpiti dall’artrosi di
ginocchio
Diminuisce la progressione dell’artrosi degli arti
inferiori
Migliora la funzionalità dei soggetti affetti da
artrosi degli arti inferiori e riduce la
sintomatologia dolorosaNHS 2008
Fransen e al. 2006
Lanyon e al. 2000
Prevenzione Primaria
“Approccio Olistico al paziente con
osteoartrosi”
Linee guida del National Institute for Health and
Clinical Exellence, NHS London 2008
•Condizioni sociali
•Conoscenze attuali
•Attività lavorativa
•Stato dell’umore
•Qualità del sonno
•Rete di assistenza
•Altre patologie
muscoloscheletriche
•Atteggiamento verso l’esercizio
•Commorbidità
•Valutazione del dolore
Trattamento Artrosi
• Risoluzione del dolore
• Ripristino della funzione
• Miglioramento dello stato di salute e della qualità di vita
CONSERVATIVO CHIRURGICO
OBIETTIVI
Prevenzione Secondaria e Terziaria
Trattamento Conservativo vs Chirurgico
Stadio
Sintomatologia Soggettiva
Reperti Obiettivi
Eta’ del Soggetto
Livello di Attivita’
Morfotipo
Condizione Funzionale
Terapia Conservativa
Consigli Pratici
Terapia Ginnica
Terapia Medica
Terapia Fisica
Terapia Ortesica
Indicazione negli Stadi Iniziali
Consigli pratici
Modificazioni dello stile di vita Peso
Attivita’ lavorativa
Attivita’ sportiva compatibile
Precauzioni
Bici, Nuoto…etc
Educare il paziente ad evitare attivita’ che sovraccaricano le
articolazioni come il salire o scendere le scale, evitare lunghe
camminate, limitare gli sforzi, non sollevare pesi e dimagrire se
sovrappeso
Terapia GinnicaEs. Artrosi di ginocchio
Programmi di educazione specifica per
migliorare il tono del m. quadricipite,
conservare l’articolarità
ridurre la contrattura dei flessori
una adeguata analisi del passo ed un miglioramento della
propriocettività
perdita di peso
possono determinare un importante controllo della
sintomatologia e permetterci di dare INDICAZIONI
CHIRURGICHE NON AFFRETTATE
Terapia Medica FANS
Inibitori della Ciclossigenasi
Condroprotettori per os
Quasi mai
• Condroprotettori ?
Steroidi
Infiltrazioni intrarticolari
IN CASI RARISSIMI
Kobayashi K, 2008
Fitzgerald J, 2008
William GM, 2007
Terapia Fisica
Antalgica: • Ultrasuoni
• Ionoforesi
• Tens
• Tecar
• Mesoterapia
• Termoterapia
• Crioterapia
• …………..
AL MOMENTO SCARSA EVIDENZA SCIENTIFICA DI
EFFICACIA. NECESSITA’ DI STUDI PROSPETTICI
RANDOMIZZATI
•Stimolazione Muscolare:
–Correnti di Kotz
–Compex
Terapia Ortesica
Plantari con cuneo correttivo
Azione cinetica sul ginocchio
attraverso una modifica nella
distribuzione del carico
Keating et al (1993)Miglioramento statisticamente
significativo del dolore ad un f.u.
di 12 mesi
Trattamento Chirurgico
Artroscopia
efficacia dubbia, inutile e anzi quasi
sempre controproducente
RITENIAMO SIA UNA CHIRURGIA
INAPPROPRIATA PER L’ARTROSI
Trattamento Chirurgico: Artroprotesi
OsteoporosiDiminuzione della massa ossea che
comporta un aumento della fragilità e
un incremento del rischio di fratture
World Healt Organization
T-score < -2.5
Frattura da fragilità
Osteoporosi severa o conclamataDefinizione OMS
Prevalenza osteoporosi
In Italia i malati di osteoporosi sono
circa 5 milioni
In Italia una donna su 3 e un uomo su 10 con età
superiore ai 50 anni sono affetti da osteoporosi
Fratture vertebraliIncidenza
700.000 / anno negli USA(Riggs & Melton, Bone, 1995)
1.400.000 / anno in Europa(studio EPOS, J Bone Miner Res, 2002)
Le fratture osteoporotiche
Tra i principali problemi per la
salute degli ultrasessantenni
> frequenza nei bianchi
> frequenza nelle donne
d:u = 6:1
Nelle donne ad 80 anni
il 33% frattura collo femore
il 24% frattura di colles
il 15% fratture vertebrali
Nei pazienti ≥ 65 anni
l’osteoporosi e’ un fattore contribuente nel 75%
delle fratture causate da cadute a bassa energia
il 50% delle donne e il 18% degli uomini
di eta’ > 50 anni
subiscono una frattura su base osteoporotica
Le fratture osteoporotiche
Una donna su 2 andra’ incontro ad una di
queste fratture nella vitaAlonso-Coello2008,BMJ
La prevalenza delle fratture vertebrali
osteoporotiche è in forte aumento
nell’U.E.
2000 : 23.7 milioni
2050 : 37.3 milioni
Fonte: CE rapporto sull’ osteoporosi nella comunità europea
Epidemia silente
In Europa costi economici notevoli
41.000 ricoveri all’anno
10-30 giorni: durata media del ricovero
95.6 giorni di disabilità
(anca: 99.1 giorni di disabilità )
costi aggiuntivi dei tutori, medicazioni, antidolorifici e
terapie fisicheRapporto della commissione europea sull’ osteoporosi nella CE
In U.S.A. le fratture osteoporotiche
spesa > 13.8 miliardi di dollari / anno
Ruolo dell’ortopedico- Contribuire alla prevenzione
- Formulare una diagnosi precisa e precoce
- Effettuare un trattamento “ specifico”
Studi epidemiologici
- tipo ed incidenza
- studio dei fattori di rischio e delle
condizioni determinanti
Diagnosi precoce
Trattamenti mirati-conservativi
-chirurgici
- precisi criteri clinici
- esami strumentali
adeguati
Recupero dello stato di salute e della
qualita’ di vita
“ antecedente alla frattura”
Attraverso la guarigione della frattura,
eliminando il dolore, recuperando le
funzioni dell’apparato locomotore,
evitando le recidive o analoghe fratture
nelle altre sedi a rischio
Prevenzione dell’osteoporosi
Fattori di RischioFattori non
modificabili
Fattori parzialmente
modificabili
Fattori modificabili
Età Peso corporeo (BMI) Apporto calcico con
la dieta
Razza Malattie
concomitanti
Attività fisica
Familiarità Uso di farmaci ad
azione sull’osso
Fumo
Alcool
Fattori MAGGIORI
Fattori MINORI
Fattori non modificabili
Fattori modificabili
Prevenzione dell’osteoporosiFattori modificabili
BMI: un basso BMI è considerato un indice di bassa densità
minerale ossea BMD
Fumo: riduzione del BMD del 2%; > rischio di fratture del
femore
Alcool: maggiore tendenza all’osteoporosi
Dieta corretta: riduce il rischio di osteoporosi
Attività fisica: riduce il rischio di osteoporosi e incrementa la
BMD
Linee guida della Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003
Prevenzione dell’osteoporosi
Esercizio fisico
Fase di riscaldamento: generale e stretching
Fase centrale: esercizi aerobici sottocarico ( Jogging o
passeggiate) o contro resistenza ( pesi)
Fase di defaticamento: stretching
Raccomandata: 30’ di attività fisica 3
volte alla settimanaCanadian Consensus Conference on Osteoporosis, 2006
Dal sospetto
di frattura
osteoporoticaDiagnosi precisa
Trattamento mirato
• anamnesi
• esame clinico
• esami strumentali
- rxgrafie
- tc
- rmn
- scintigrafia ossea
- conservativo
- chirurgico
Diagnosi precoce e precisaTalora diagnosi tardiva di frattura vertebrale
o di collo femore
Protesi
- fratture mediali di collo femore
- fratture a 4 frammenti metaepifisi
prossimale di omero
Sintesi interna
Altri trattamenti
Trattamento
• Conservativo
• Chirurgico
gessi nelle fratture di polso
bendaggi o tutori nelle fratture di
omero
- fratture laterali di femore
- talune fratture di
polso e di omero- cifoplastica nelle fratture vertebrali
busti nelle fratture
vertebrali
Le fratture dell’osso osteoporoticoPossono avere un esito peggiore per vari motivi :
-Fratture più complesse
-Minore tenuta dei mezzi di sintesi
- I processi di guarigione sono
più lenti
Fratture estremo
prossimale di femore
Nelle fratture mediali
Protesi cefalica Artroprotesi
In entrambi i casi mobilizzazione immediata
post-operatoria e carico precoce
fratt. laterale
in rapporto alla sede
della frattura, alla qualita’
dell’osso, alla situazione
dell’acetabolo e all’eta’
del pz.
fratt. mediale
Il recupero funzionale dell’anziano
osteoporotico richiede una
osteosintesi solida o una sostituzione
protesica stabile ed un rapido inizio
della riabilitazione
Sintesi inadeguata o prolungata immobilizzazione
> il rischio di malattia tromboembolica,complicanze
polmonari, ulcere da decubito e decadimento generale
muscolo scheletrico, da cui e’ improbabile guarire
completamente
Mortalità annua delle fratture di
femore prossimalemaggiore rispetto a quella dei carcinomi
gastrico e pancreatico
Life-time risk di una donna >50 aa = 17%
International Osteoporosis Foundation. Osteoporosis in the
European Community: a call for action. IOF 2002
5% in fase acuta
15-25% entro un anno
Fratture vertebrali osteoporotiche
Trattamento conservativo• riposo a letto aumenta la perdita ossea
• analgesici possono fallire
• tutori possono non dare miglioramenti
funzionali a lungo termine
Trattamento chirurgico:
1.Stabilizzazione
2.Vertebroplastica / Cifoplastica
Fratture del polso
- riduzione “anatomica”
- mobilizzazione precoce
Trattamento chirurgico
Trattamento conservativo
Associare trattamenti farmacologici
per stimolare l’attività osteoblastica
- Migliore formazione del callo osseoDobnig,2005
- Riduzione del rischio di lisi
periprotesica e di scollamento asettico
Dan, 2006
- Riduzione del rischio di nuove fratture vertebrali
Harris,1999 Roux,2004
- Riduzione del rischio di fratture dell’anca
McClung, 2001
Risedronato
Risedronato riduce il rischio di fratture vertebrali cliniche fin dal 6° mese
Roux et al. CMRO 2004;4:433-439
Controllo Risedronato 5 mg
0
1
2
0 3 6 9 12
Mesi
69%p=0,01
**
*
Pe
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azi
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ti (
%)
0
1
2
3
4
5
6
* Riduzione del rischio relativo, e Intervalli di Confidenza 95%
20%*IC=(-20,40%)
p=0,35
Pa
zie
nti
co
n f
ratt
ura
all’a
nca
(%
)
Placebo Risedronato
Riduzione significativa del rischio di frattura all’anca con risedronato
Donne con età superiore a 80 anni (gruppo 2, 80-100 anni)
Popolazione non osteoporotica dovuta ai criteri di inclusione.
La maggioranza delle pazienti è stata reclutata sulla base
dei soli fattori di rischio
McClung, et al. N Engl J Med 2001;344(5):333-340
Grande sfida per l’ortopedia-traumatologia nel futuro
La maggiore longevità dell’uomo
Incremento delle
patologie articolari
degenerative
in crescita gli anziani
fratturati
ConclusioniLe problematiche ortopediche
nell’anziano sono molto frequenti
Problema sociale
• Elevati costi per la comunita’
• Possibile compromissione dello stato di
salute, della qualità e della quantita’ della
vita dei pazienti
Quale deve essere il comportamento di noi medici?
Essere etici e professionali
Ma soprattutto....
Essenziali!!!Cioè fare solo, quando necessario, cio’ che
serve realmente al malato!