Problematiche connesse al coinvolgimento osseo ... 2) Dr Salerno.pdf · cirrosi epatica...
Transcript of Problematiche connesse al coinvolgimento osseo ... 2) Dr Salerno.pdf · cirrosi epatica...
Problematiche connesse al coinvolgimento osseo (osteoporososi e conseguenteaumento del rischio di frattura) nelle MASTOCITOSI
Dr. Roberto SalernoSOD Endocrinologia
OSTEOPOROSI
CONDIZIONE DI FRAGILITA’ SCHELETRICA IN CUIL’OSSO E’ DEBOLE A TAL PUNTO CHE SI POSSONOVERIFICARE FRATTURE PER TRAUMI MINIMI ,SPESSO NON SUPERIORI A QUELLI CHE SIVERIFICANO CON LA NORMALE ATTIVITA’QUOTIDIANA .
ellZ-scZ-sco numero di deviazioni standard dal valore di densitàosOSTEOPOROSI : DEFINIZIONE BASATA SULLA BMD(WHO ,1994 )
T-Score : numero di deviazioni standard dal valore del piccodi massa ossea
di una giovane donna adulta ( 25 -30 anni )
Z-score : numero di deviazioni standard dal valore di densitàossea di soggetti
dello stesso sesso e della stessa etàsea di soggetti
dello stesso sesso e della stessa etàore : numero di deviazioni standard dal valore di densità i soggetti
Tscore : > - 1 SD = NORMALEtra - 1 e -2.5 SD = OSTEOPENIA
< -2.5 SD = OSTEOPOROSIdello stesso sesso e della stessa etàdello stesso sesso e della stessa età
stesso sesso e della stessa età
LA PREVALENZA DELL’OSTEOPOROSI NELLA MASTOCITOSIE’ STIMATA TRA IL 14 E 66%
MANCANO DATI DEFINITIVI SULL’INCIDENZA DELLEFRATTURE
nei pazienti affetti da mastocitosi sistemica indolenteSe si utilizza il criterio diagnostico dello Zscore , una bassa densità ossea(BMD)suggestiva di osteoporosi (-2 SD ) :Donne : 9%Uomini : 28%I pazienti con MS senza interessamento cutaneo hanno lo stessorischio di osteoporosi dei pz con interessamento cutaneo
Rossini M. immunology Allergy Cl N Am, 34, 383, 2014
Osteoporosi secondarie
MALATTIE ENDOCRINE
ipertiroidismoiperparatiroidismoipercortisolismoipogonadismo
ALTRE MALATTIEcirrosi epatica
malassorbimentoinsufficienza renale cronicaartrite reumatoide
PROLUNGATA IMMOBILIZZAZIONEFARMACI
cortisoniciormoni tiroidei a dosi “soppressive” (
TSH < 0.1 )eparinaanticonvulsivantichemioterapici
in più della metà dei pazienti affetti da mastocitosi senza interessamentoCutaneo c’è osteoporosi
Rossini M. immunology Allergy Cl N Am, 34, 383, 2014
L’osteoporosi può essere l’unica manifestazione di unamastocitosi sistemica indolente latente
Nella mastocitosi la perdita di massa ossea e’ dovuta all’aumentatoriassorbimento osseo osteoclastico secondario al rilascio da parte
dei mastocitidi istamina, triptasi, eparina e citochine pro-riassorbitive (IL-1, IL-6
,TNF alfa
Theoharides,Biochim Biophys Acta, 1822, 21,,2012
La presenza in molti pazienti di evidenze rx di osteopetrosi suggerisce cheL’aumentata attività osteoclastica possa essere associata ad alterazioni delProcesso di neoformazione ossea
?
DIAGNOSTICA
MINERALOMETRIA OSSEA ( MOC ):Metodica DEXA (GOLD STANDARD )
SITO FEMORALEE VERTEBRALE (L1-L4 )
RX SCHELETRO “IN TOTO”
Esami ematici e urinari
Proteine TotaliCalcemiaCalcio urinarioFosforemiaFosfaturiaFosfatasi alcalina osseaPTH
TSHTESTOSTERONESHBGLHFSH
Vitamina DCreatininemia
Come affrontare il problema terapeuticodell’ osteoporosi nella mastocitosi
NON CI SONO A TUTT’OGGI LINEE GUIDA UNIVOCHE
Come affrontare il problema osteoporosi nella mastocitosi
La riduzione delrischio di frattura
è l’unico REALE obiettivo di una terapiaper l’osteoporosi
NON CI SONO A TUTT’OGGI LINEE GUIDA UNIVOCHE MA DIVERSIREPORTS E QUALCHE “CONSENSUS STATEMENT”
Terapia osteoporosi nella mastocitosi
LINEE GENERALI DI UNA CONSENSUS STATEMENT EUROPEA(Eur J. Clin Invest, 37 435, , 2007)
Osteoporosi ( T-score < 2,5 – Zscoe < 2)
Raccomandata somministrazione giornaliera di calcio (1-1,2g/die) e VITAMINA D3 in dose di 400-800UI.
Osteopenia : nessuna terapia farmacologica , ma valutareattentamente i singoli casi
Bisfosfonati farmaci di prima scelta. Preferire molecole maggiormente studiatee con documentazione di efficacia (prevenzione primaria e secondaria e su tutti i
distretti scheletrici)
TERAPIA FARMACOLOGICA FINALIZZATA ALLAPREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI E DELLE FRATTURE
FARMACI ANTI-RIASSORBIMENTO
FARMACI CHE STIMOLANO LA FORMAZIONE OSSEA
Estrogeni / TestosteroneBisfosfonatiModulatori selettivi dell’azione estrogenica (SERMs)CalcitoninaDenosumab
Ormone della crescita (GH )Paratormone ricombinante( PTH )Anabolizzanti steroideiFluoruri
Nelle mastocitosi ma in generale nelle malattie mieloproliferativeI farmaci di scelta sono quelli antiriassorbitivi ,Specificamente i bisfosfonati
POTENZA ANTI-RIASSORBIMENTO DEI VARI BISFOSFONATINEL RATTO
Etidronato 1
Clodronato 10
Tiludronato 10
Pamidronato 100
Alendronato 1000
Risedronato 5000
Ibandronato 10000
Zoledronato > 10000
Fleish , Endocr. Review , 19 ,80 ,1998
CONSENSUS STATEMENT EUROPEA(Eur J. Clin Invest, 37 435, , 2007)
In caso di eventi fratturativi in pazienti in terapia con INFalfa
Pamidronato mensile (90 mg ) per 2 anni e poi ogni 3 mesi circa
Dati da tener presente per l’orientamento terapeutico-farmacologico :
Dimostrata efficacia sulla riduzione del rischio di frattura ( sia vertebraleche femorale )ComplianceEffetti avversicosti
POTENZA ANTI-RIASSORBIMENTO DEI VARI BISFOSFONATINEL RATTO
Etidronato 1
Clodronato 10
Tiludronato 10
Pamidronato 100
Alendronato 1000
Risedronato 5000
Ibandronato 10000
Zoledronato > 10000
Fleish , Endocr. Review , 19 ,80 ,1998
PAMIDRONATO
UN SOLO STUDIO CON SOMMINITRAZIONE MENSILE INSIEME AINFalfa in pazienti con fratture secondarie a mastocitosi
Laroche , Am J. Med., 124, 776, 2011
zoledronato
25 pazienti trattati con una singola somministrazione di5 mg di acido zoledronico
Periodo di followup 1 annoNessun evento fratturativo –vertebrale olombare;Aumento della BMD
Problematiche con i bisfosfonaticon alto potere anririassorbitivo
Aumentato rischio di fratture atipiche (fratture subtrocanteriche )Osteonecrosi mascellare
Problema dell’osteonecrosi della mmandibola
Area di esposizione dell’osso nella regione maxillo-mascellare che non guarisceentro 8 settimane dal suo riscontro in un pz con storia di assunzione di farmaciantiriassorbitivi
J. Bone Mineral res , 2015, 30, 3-23
ONJ : rischio con uso di bisfosfonati
Alle dosi usate per l’osteoporosi : 1/10000 _ 1/100.000
Pz oncologici trattati con alte dosi : aumento del rischio di 1-2%/anno ;Nel pz con malattia mestastatica l’ac zolendronico 4 mg/meseL’incidenza di ONJ è 1-2%/anno
Raccomandazioni per la prevenzione dell’ONJ
Completamento degli interventi necessari di chirurgia odontoiatrica primadi iniziare il trattamento con bisfosfonati , con somm.ne di antibiotici primae dopo la procedura
Appropriata guarigione dei siti di estrazione dentaria
Mantenimento di un’adeguata igiene orale
Quando e per quanto tempo vanno sospesi i farmaci antiriassorbitiviIn occasione di procedure invasive ?Non ci sono dati a riguardo Ma bisogna tener presente che i bisf. restanoNell’osso per un numero imprecisato di anni
J. Bone Mineral res , 2015, 30, 3-23 Task force on osteonecrosis of the jaw
Quali bisfosfonati utilizzare mella mastocitosiPer la prevenzione delle fratture?
Blood, 2013 , 121, 3085
Quali bisfosfonati utilizzare mella mastocitosiPer la prevenzione delle fratture?
Purtroppo mancano studi di confronto sull’efficacia di uno dei precedenti farmaciSulla riduzione del rischio di frattura in questa specifica patologia
L’utilizzo dell’acido zoledronico 5 mg/anno - schema terapeutico molto diffuso-è mutuato dalle linee guida del mieloma multiplo.La praticità ne ha diffuso l’utilizzazione ma mancano studi di confronto con altriBisfosfonati (sia x os che per infusione ) per quanto riguarda la riduzione dell’incidenzadelle fratture nella mastocitosi
Programma terapeutico sulla base dei dati disponibili ,tenendo conto degli effetti collaterali e del rapporto costi/benefici
consensus statement ( Eur J. Clin Invest, 37,435,2007 )
Terapia con bisfosfonati per osAlendronato 70/mg /settRisedronato 35 mg/sett
In caso di intolleranza o scarsa compliance , terapia infusionale – zoledronato?Pamidronato? , eventualmente associati a farmaci citoriduttivi se si verificanoOsteolisi e/o fratture
conclusioni
L’osteoporosi è presente in circa il 60% dei pazienti affetti da mastocitosi
E’ necessario un percorso diagnostico specifico che includa innanzituttoUn esame di densitometria ossea DEXA –femore e rachide lombare –e un RX sheletro in totoEsami ematici e urinari del metabolismo fosfo-calcico, compresedeterminazioni degli ormoni calciotropi e degli ormoni sessuali
La scelta di eventuali farmaci deve essere mirata alla riduzionedel rischio di frattura.
Resta da definire il farmaco più appropriato , il regime di trattamento ottimale(dose, intervallo tra le somministrazioni , tempo del trattamento ) che diai migliori risultati in termini di riduzione del rischio di frattura e
con minimi effetti avversi.